Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch trên bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện phục hồi chức năng điều trị bệnh nghề nghiệp thành phố hồ chí minh năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN HOÀI NAM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2021 LUẬN VĂN THẠC SĨ CẦN THƠ – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN HOÀI NAM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2021 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 8720701 LUẬN VĂN THẠC SĨ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRUNG KIÊN CẦN THƠ, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận văn Nguyễn Hồi Nam LỜI CẢM ƠN Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học, Thầy Cô trường Đại học Y dược Cần Thơ tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành chương trình học PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, người Thầy đầy nhiệt huyết hướng dẫn từ xác định vấn đề nghiên cứu đến viết luận văn để tơi hồn thành luận văn Các bác sĩ, Kỹ thuật viên, Điều dưỡng, bệnh nhân Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị bệnh nghề nghiệp, đặc biệt anh chị em nhóm nghiên cứu tạo điều kiện giúp đỡ tham gia vào nghiên cứu Các bạn bè, đồng nghiệp khuyến khích tơi đường học tập bạn bè đồng khóa cao học Y tế Công cộng học tập, chia sẻ kinh nghiệm suốt năm qua Cuối cùng, với kết nghiên cứu này, tác giả mong muốn lãnh vực phục hồi chức năng, lãnh vực tim mạch Thành phố Hồ Chí Minh nước có thêm bước tiến ban đầu để tiếp cận với kỹ thuật phục hồi chức nước tiên tiến, đồng thời bệnh nhân tim mạch sau phẫu thuật cung cấp dịch vụ kỹ thuật nâng cao sức khỏe chất lượng sống cho họ Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2022 Tác giả luận văn Nguyễn Hoài Nam i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ii DANH MỤC CÁC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ v MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát bệnh tim mạch phẫu thuật bắc cầu mạch vành 1.2 Phục hồi chức tim mạch 1.3 Các yếu tố liên quan dến phục hồi chức cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 16 1.4 Các nghiên cứu phục hồi chức cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung 39 3.2 Hiệu điều trị sau chương trình can thiệp 42 3.3 Các yếu tố liên quan đến hiệu phục hồi chức tim mạch 45 Chương BÀN LUẬN 57 4.1 Về đặc điểm chung tính tương đồng hai nhóm nghiên cứu 57 4.2 Kết Phục hồi chức sau can thiệp 60 4.3 Các yếu tố liên quan đến hiệu phục hồi chức tim mạch bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 68 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi PHỤ LỤC xiv ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BV Bệnh viện ĐMV Động mạch vành ĐTBNN Điều trị bệnh nghề nghiệp KTV Kỹ thuật viên LGCN Lượng giá chức PHCN Phục hồi chức TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh VLTL Vật lý trị liệu Tiếng Anh ACS Acute coronary syndrome Hội chứng mạch vành cấp AT Anaerobic threshold Điểm ngưỡng hơ hấp yếm khí ATP Adenosine triphosphate CABG Coronary artery bypass graft Phẫu thuật bắc cầu mạch vành CAD Coronary artery disease Bệnh động mạch vành CPET Cardiopulmonary exercise testing Lượng giá hô hấp tim mạch gắng sức DALY Disability-adjusted life year Số năm sống điều chỉnh theo mức độ khuyết tật COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắt ngẽn mạn tính ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EF Ejection fraction Phân xuất tống máu HDL-c High-density lipoprotein cholesterol Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao HRQOL Heart Related Quality of Life Scale Thang điểm chất lượng sống liên quan tim mạch LDL-c Low-density lipoprotein cholesterol Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp LV Left ventricle Thất trái iii MET Metabolic equivalent of task Đương lượng chuyển hóa 6MWT 6-minute walking test Thử nghiệm phút NYHA New York heart association Hiệp hội Tim mạch New York PCI Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da Peak VO2 Peak of oxygen consumption Lượng oxy đỉnh tiêu thụ VE Ventilation Thơng khí phút WHO World health organization Tổ chức y tế giới iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại nguy bệnh nhân tim mạch thực tập hệ thống CPET 13 Bảng 2.1: Chương trình can thiệp cụ thể cho nhóm 25 Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=66) 39 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu (n=66) 41 Bảng 3.3 Kết theo số khoảng cách phút sau chương trình can thiệp (n=66) 42 Bảng 3.4: Kết theo số MET sau chương trình can thiệp (n=66) 42 Bảng 3.5: Kết theo số lượng oxy đỉnh iêu thụ (Peak VO2) sau chương trình can thiệp (n=66) 43 Bảng 3.6: Kết theo điểm chất lượng sống HRQOL sau chương trình can thiệp (n=66) 44 Bảng 3.7: mối liên quan đặc điểm hiệu can thiệp 6MWT 45 Bảng 3.8: Mối liên quan đặc điểm lâm sàng hiệu qua điều trị theo số 6MWT 46 Bảng 3.9 So sánh thay đổi khoảng cách phút nhóm theo EF 47 Bảng 3.10: Mối liên quan đặc điểm dân số hiệu theo số PEAK O2 48 Bảng 3.11: Mối liên quan đặc điểm lâm sàng hiệu qua điều trị theo số PEAK O2 49 Bảng 3.12 So sánh thay đổi Peak VO2 nhóm theo EF 50 Bảng 3.13: Mối liên quan đặc điểm dân số hiệu điều trị theo số MET 51 Bảng 3.14: Mối liên quan đặc diểm bệnh lý hiệu điều trị theo số MET 52 Bảng 3.15 So sánh thay đổi số MET nhóm theo EF 53 Bảng 3.16: Mối liên quan đặc điểm dân số điểm chất lượng sống 54 Bảng 3.17: Mối liên quan đặc điểm lâm sàng điểm HRQOL 55 Bảng 3.18 So sánh thay đổi chất lượng sống nhóm theo EF 56 v DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu 30 Hình phụ lục Hệ thống CPET (a-c) Hình phụ lục Bệnh nhân thực nghiệm pháp chức tim phổi hệ thống CPET MỞ ĐẦU Bệnh lý tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới làm giảm chất lượng sống người bệnh [19] Trên toàn cầu, tổng số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 đến năm 2019 (từ 271 triệu ca tăng lên 523 triệu ca) có số ca tử vong 18.6 triệu ca (năm 2019) [43] Bệnh mạch vành vấn đề van tim bệnh lý tim mạch phổ biến, tập trung nước có thu nhập thấp trung bình [53] Phẫu thuật xem phương pháp hữu hiệu để tránh dẫn đến suy tim biến chứng nặng nề khác bệnh nhân [38] Bệnh nhân định nhằm mục đích ngăn ngừa tổn thương tim lâu dài không đáp ứng với phương pháp điều trị nội khoa Tuy nhiên, việc thực hoạt động ngày bệnh nhân sau phẫu thuật bình thường thách thức lớn thể chất, tinh thần xã hội [33],[11] Trải qua hầu hết thời gian hậu phẫu nằm giường đa số bệnh nhân thường bị suy giảm hoạt động thể chất Phục hồi chức (PHCN) tim mạch thiết kế để giúp bệnh nhân cải thiện sức khỏe phục hồi bệnh lý mạch vành sau hậu phẫu [23] Chương trình PHCN tồn diện theo quy trình gồm bốn phần đánh giá y tế, hoạt động thể chất, giáo dục lối sống hỗ trợ [32, 52] Các tập vận động tác động cải thiện sức khỏe tim mạch phù hợp với thể lực cá nhân [40] Một nghiên cứu cho thấy có cải thiện chất lượng sống sau can thiệp, điểm chất lượng sống tăng lên nhóm thực nghiệm (19,99±1,11) nhóm chứng (18,49±1,48) [30] Tuy nhiên, cần xem xét nguy tiềm ẩn biến chứng tim mạch máu tập vận động Xây dựng phương pháp hiệu có thời lượng cường độ tập phù hợp bệnh nhân kết hợp bới thiết bị chuyên dụng Quy trình thực hiện: Nếu làm test nhiều lần nên thực vào thời điểm ngày để giảm thiểu sai số gây nhịp ngày đêm Khơng cần có giai đoạn khởi động trước thực test Cho bệnh nhân ngồi nghỉ ghế gần vị trí xuất phát trước tham gia test 10 phút Trong thời gian đó, kiểm tra lại chống định, đo mạch, huyết áp, trang phục hồn thành đầy đủ thơng tin trang đầu bảng kiểm Đo bão hòa oxy mao mạch thời điểm trước Cho bệnh nhân đứng dậy, đánh giá mức độ khó thở mức độ mệt mỏi chung bệnh nhân thời điểm xuất phát theo thang điểm Borg Cài đặt thiết bị đếm số vòng giá trị đồng hồ đếm ngược giá trị phút Tập hợp tất phương tiện cần thiết đến vạch xuất phát Giải thích cách thực test cho bệnh nhân: “Mục tiêu test bạn cố gắng quãng đường dài tốt vòng phút Bạn bắt đầu điểm xuất phát đến vị trí cột mốc 30m, sau nhanh chóng quay ngược lại trở lại vị trí xuất phát Tiếp tục lặp lại quãng đường vừa hết thời gian Trong q trình bộ, bạn tăng giảm tốc độ, dừng lại nghỉ, cần nhanh chóng trở lại để đảm bảo quãng đường dài Bạn dừng hẳn thấy khơng đủ sức tiếp tục đi" Sau dó kỹ thuật viên mẫu vòng cho bệnh nhân xem Cho bệnh nhân đứng vị trí xuất phát Kỹ thuật viên nên đứng gần vị trí xuất phát q trình thực test Khơng nên bệnh nhân Bấm bệnh nhân bắt đầu xuất phát Khơng nói chuyện với bệnh nhân trình thực test Tập trung theo dõi bệnh nhân để đếm số vòng bệnh nhân Khuyến khích bệnh nhân câu chuẩn hứa với giọng nói thích hợp, khơng nên sử dụng cụm từ khác ngôn ngữ thể để cổ vũ bệnh nhân trình ảnh hưởng đến quãng đường được: Sau phút đầu tiên: “Bạn làm tốt, bạn phút nữa" Sau phút thứ hai: “Hãy tiếp tục bộ, bạn phút nữa" Sau phút thứ ba: “Bạn làm tốt lắm, bạn hoàn thành nửa thời gian" Sau phút thứ tư: “Hãy tiếp tục việc bạn, bạn hai phút nữa” Sau phút thứ năm: “Bạn làm tốt, bạn cịn phút thơi" Nếu bệnh nhân thấy cần dừng lại nghỉ thực test, nói với bệnh nhân họ ngồi nghỉ nhanh chóng đứng lên tiếp đồng thời tiếp tục bấm bệnh nhân ngồi nghỉ Nếu bệnh nhân ngừng hẳn chưa hết phút, ghi vào bảng kiếm thời điểm dừng, lý dừng quãng đường Nếu bệnh nhân tiếp tục đi, đồng hồ báo 15 giây, nhắc bệnh nhân sau: "Chỉ giây lát bảo bạn dừng bộ, tơi nói dừng lại đứng ngun vị trí, tơi lại chỗ bạn đứng" Khi đồng hồ hết giờ, hiệu cho bệnh nhân đứng lại đồng thời lại phía bệnh nhân Nếu thấy bệnh nhân mệt mang cho bệnh nhân ghế ngồi Đánh dấu vị trí đứng bệnh nhân 10 Đánh giá lại mức độ mệt mức độ khó thở dựa bảng điểm Borg, đồng thời hỏi bệnh nhân "Có điều cản trở làm bệnh nhân không xa thêm được” 11 Nếu có thiết bị đo độ bão hịa oxy, đo lại bão hòa oxy mao mạch tần số tim bệnh nhân sau kết thúc test 12 Ghi lại số vòng bệnh nhân quãng đường thêm vòng cuối cùng, quy số mét phút 13 Chúc mừng bệnh nhân cố gắng hoàn thành test mời bệnh nhân uống nước có nhu cầu Lập tức dừng test bệnh nhân có triệu chứng sau: (1) đau ngực, (2) khó thở khơng dung nạp được, (3) chuột rút chân, (4) choáng, (5) vã mồ hôi, (6) vẻ mặt tái nhợt Những vần đề lưu ý Tại thời điểm đánh giá, nên cho bệnh nhân thực test hai lần lấy kết lần tốt (thường lần sau) phản ánh khả gắng sức bệnh nhân Nên sử dụng câu nói chuẩn hóa câu động viên khích lệ có ảnh hưởng lớn đến quãng đường bệnh nhân Nếu bệnh nhân cần thở oxy hỗ trợ q trình bộ, đồng thời bệnh nhân có kế hoạch thực test nhiều lần sau đợt điều trị, nên cho bệnh nhân thở oxy theo phương thức Phụ lục Ý NGHĨA VÀ LỢI ÍCH VIỆC XÁC ĐỊNH ANAEROBIC THRESHOLD POINT CỦA HỆ THỐNG CPET Sơ lược hô hấp hiếu khí yếm khí Carbohydrate nguồn lượng vận Cơ thể đốt carbohydrate để sinh lượng theo hai cách: hiếu khí (aerobic) có đủ oxy yếm khí (anaerobic) tình trạng thiếu oxy Cả hai loại chuyển hoá sản sinh ATP ATP làm co cơ, tim đập, hoạt động sinh lý khác để trì sống Một đơn vị glucose chuyển hố theo đường hiếu khí sinh 34 ATP, đường yếm khí sinh đơn vị ATP Tuy nhiên, đường yếm sinh ATP nhanh nhiều Khi thể vận động, chuyển hóa lượng gia tăng tương ứng với gia tăng cường độ vận động Khi nhu cầu chuyển hóa lượng gia tăng vượt giới hạn tổng hợp ATP theo đường hiếu khí chuyển hóa chuyển từ chế hiếu khí sang chế yếm khí Bên cạnh đó, đường yếm khí sinh axit lactic máu Đây thủ phạm dẫn đến chuột rút, cứng đau mỏi bắp Sự chuyển đổi chế chuyển hóa làm sản sinh acide lactic mô khuếch tán vào máu đưa đến gia tăng lượng CO2 Lợi ích vận động điều kiện hiếu khí Sự vận động điều kiện yếm khí gây tăng thêm mệt mỏi tăng nguy xảy biến chứng khơng có lợi cho bệnh nhân tim mạch , bệnh nhân tim mạch thực tập vận động ngưỡng hiếu khí tăng cường dẻo dai hạn chế tai biến mức thấp Để thực PHCN tim mạch cần phải đánh giá xác chức hơ hấp, tim mạch người bệnh cần phải xác định xác ngưỡng hơ hấp yếm khí qua xác định điểm hơ hấp yếm khí (AT) Lợi ích việc xác định điểm hơ hấp yếm khí AT Khác với nghiệm pháp tim mạch gắng sức thông thường sử dụng để chẩn đoán bệnh lý tim mạch tiềm ẩn, thực nghiệm pháp tim mạch gắng sức bệnh nhân phải vận động thảm lăn (treadmil) đạp xe đạp gắng Việc vận động gắng sức dẫn đến nguy làm gia tăng bệnh lý, đặc biệt bệnh nhân thiếu máu tim, làm tăng độ rủi ro, tai biến thực nghiệm pháp Bệnh nhân thực vận động thảm lăn (treadmil) đạp xe đạp hệ thống CPET khơng cần phải vận động mà cần vận động tăng dần đạt đến ngưỡng hơ hấp yếm khí biểu đồ hiển thị hình: Khi bệnh nhân bắt đầu thực vận động hệ thống CPET đường biểu diễn VO2 (L/phút) hình tăng dần Bên cạnh đường biểu diễn VCO2 (L/phút) tăng dần song song với VO2 (L/phút) Bệnh nhân tiếp tục vận động đến hình xuất đường biểu diễn VCO2 (L/phút) tiếp tục tăng đường biểu diễn VO2 (L/phút) không tăng tương ứng (hai đường biểu diễn tách rời ra) điểm AT Khi kỹ thuật viên bác sĩ cho bệnh nhân ngưng vận động kết thúc nghiệm pháp Máy tồn thơng số cần thiết để phân tích chức hơ hấp tuần hồn bệnh nhân Hình 1: Bảng kết hệ thống CPET sau bệnh nhân ngưng vận động (thời điểm đạt đến điểm AT) Chú thích: Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt HR Heart Rate Nhịp tim BP Blood Pressure Huyết áp VO2 Oxygen Consumption Thể tích oxi tiêu thụ VCO2 Carbon Dioxide Output Thể tích CO2 thải VE Ventilation per minute Thơng khí phút RR Respiration rate Nhịp thở TV Tidal volume Thể tích khí lưu thơng VE/VO2 Oxygen ventilation equivalent Tỉ số thơng khí phút lượng oxi tiêu thụ VE/VCO2 Carbon dioxide equivalent Tỉ số thơng khí phút khí CO2 thải METs Metabolic equivalent Đương lượng chuyển hóa ETO2 End Tidal Consumption ETCO2 WR Oxygen Áp suất oxi cuối thở End Tidal Carbon Dioxide Áp suất CO2 cuối Output thở Ergometer work rate Cơng thực đạp xe Hình 1: Bảng biểu diễn số hình bệnh nhân thực vận động hệ thống CPET Hình 2: Xác định điểm AT hình Chú thích biểu đồ B: Ngoài sử dụng đường biểu diễn VO2 (L/phút) VCO2 (L/phút) (biểu đồ A) sử dụng tỉ lệ VE/VO2 VE/VCO2 Việc xác định AT point hệ thống CPET làm giảm tần suất biến chứng thực tập Tần suất xảy biến chứng thực tập theo hướng dẫn điều trị Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2002 0,04% 1/2500 lần thực nghiệm pháp [10] Phụ lục Ý NGHĨA VÀ LỢI ÍCH VIỆC XÁC ĐỊNH METABOLIC EQUIVALENCE OF TASK (MET) CỦA HỆ THỐNG CPET Định nghĩa MET Chỉ số MET đơn vị ước tính lượng lượng mà thể sử dụng trình hoạt động thể chất so với trình trao đổi chất nghỉ ngơi cho biết mức độ khả tập luyện Hoạt động thể chất định lượng dạng đơn vị chuyển hóa tương đương (MET) nhân với lượng oxy tiêu thụ trạng thái nghỉ; MET (ở trạng thái nghỉ) tương đương khoảng 3,5 ml/phút O2 MET chế độ làm việc Tại Mỹ: - Những BN mức >7 METs trở lại với hầu hết công việc, trừ công nghiệp nặng - Những BN mức > METs < METs, tiếp tục làm công việc ngồi 01 chỗ (ví dụ: cơng chức) việc lặt vặt gia đình - Trái lại bệnh nhân mức từ – METs khơng thích hợp để quay trở lại làm việc Tại Châu Âu: Mức nhu cầu lượng số loại công việc: - Cơng tác quản lý, thư ký văn phịng: không METs - Công tác giúp việc: từ – METs - Công việc sản xuất theo dây chuyền: – METs - Công việc xây dựng cơng nghiệp nặng ngồi trời: – 10 METs - Công việc sản xuất nông nghiệp: – METs Ý nghĩa lợi ích việc xác định MET Trong lĩnh vực PHCN, việc điều trị phục hồi tối đa chức cho bệnh nhân Việc tái hòa nhập với xã hội, cộng đồng giúp cho bệnh nhân tự tin, độc lập, giảm phụ thuộc gia đình, giảm gánh nặng cho xã hội quan trọng Trong lĩnh vực nội khoa bác sĩ cần điều trị bệnh nhân cho ổn định, cấp toa tiếp tục theo dõi bệnh nhân đủ Trong lĩnh vực PHCN, bác sĩ cịn có trách nhiệm phần hướng nghiệp trị liệu, đề nghị bệnh nhân lại làm việc với công việc phù hợp với sức khỏe họ Muốn đạt điều người bác sĩ phải dựa vào số MET để đề xuất chế độ vận động hợp lý cho bệnh nhân Do đó, cho bệnh nhân vận động hệ thống CPET kết MET bệnh nhân sở để bác sĩ thực nhiệm vụ hướng nghiệp trị liệu (A) (B) Hình phụ lục Hệ thống CPET (a-c) Hình phụ lục Bệnh nhân thực nghiệm pháp chức tim phổi hệ thống CPET ... sau tuần bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh năm 2021 Tìm hiểu mối liên quan đến hiệu phục hồi chức tim. .. tim mạch bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành Bệnh viện Phục Hồi Chức Năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh năm 2021 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát bệnh tim mạch. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN HOÀI NAM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI