Sub lâm sàng y6 dot 3 aki cô bích hương

CLÂM SÀNG Y6- 2021-2022 (CHÚ THÍCH: MÀU XANH DƯƠNG: K TIN MÀU VÀNG: HƠI TIN MÀU XÁM: TIN) Tình 1: Bệnh nhân (BN) nữ 57 tuổi, nhập viện mệt, chóng mặt BN khỏe mạnh cách nhập viện ngày, buổi trưa, bn ăn cơm với thịt xào ngày trước để tủ lạnh Đến 18h chiều, bn đau bụng quanh rốn, kèm tiêu phân lỏng toàn nước 5-6 lần, khoảng 250-300 ml/1 lần ?, sau đó, bn ói lần nước, 200mL/lần Tiêu chảy xong giảm đau bụng Bn uống nước cháo loãng khoảng lần, lầu 200mL Trưa hôm sau người nhà phát bn mệt nhiều, than chóng mặt, nước tiểu ghi nhận 300mL/18h, vàng sậm vào nên đưa nhập bệnh Khám: BN mệt, vã mồ hôi, tay chân lạnh Mạch 110 lần/phút Huyết áp 90/60 mmHg Không phù Bụng mềm, ấn đau vùng quanh rốn, không đề kháng thành bụng Khơng dấu thần kinh định vị Cân nặng 50Kg (bình thường bn khoảng 52Kg) � Thực tế không , chóng mặt đẩy bệnh nhân cân � Thêm , Delta sụt cân 2kg nước mà HA 90/60, khả sai lúc nghi ngờ : đề nghị Đo huyết áp tư Xét nghiệm: Công thức máu: Hb 12g/dL, Hct 40%, Bạch cầu 14G/L, Neutrophil 90%, tiểu cầu 170G/L BUN 40 mg/dL, Creatinine máu 1,5 mg/dL Đường huyết 100mg/dL.(vì bn có cường GC mà khả nhịn ăn gây hạ đường) Ion đồ (mMol/L): Na 140, Kali 3, Calci 2,2, Chlor 100 TPTNT: pH 6,5, d 1,030, glucose (-), protein 100mg/dL, Blood (-), Leukoesterase (-), nitrit (-) Hỏi: 1- Lý giải thích tình trạng chóng mặt bn ? cần bổ sung lâm sàng cận lâm sàng nào? 2- Ghi chẩn đoán sơ dựa vào lâm sàng cận lâm sàng cấp cứu 3- Cần điều trị 48h đầu sau nhập viện? theo dõi đáp ứng điều trị sao? 4- Cần hướng dẫn dự phịng cho bn để tránh bệnh tái phát? Cơ phân tích: Mệt, chóng mặt : liên quan não khơng Kêu khoẻ mạnh khơng đồng nghĩa khơng có bệnh thận ? Khoẻ mạnh = chưa khám, chưa xét nghiệm “ bệnh khoẻ mạnh ngày trước nhập viện” 🡪 bệnh cấp tính ( 24-48h ) “ đĩa thịt xào ngày trước tủ lạnh” 🡪 ổ lây nhiễm nằm tủ lạnh ( nhà phải clean up nó) ,khơng phải đĩa thịt xào Phải coi lại nhiệt độ set up Ăn lúc trưa , tới 18h chiều : 🡪 6h mốc thường gặp ngộ độc Nếu 6h nghĩ tới ngộ độc Đau quanh rốn 🡪 thức ăn ngộ độc tới ruột non Tiêu phân lỏng toàn nước 5-6 lần, khoảng 250-300 ml/lần 🡪 ý, ước đốn 250-300ml/lần sai , họ thấy Cịn lượng ói may có nhiều ng thấy ( trường hợp vào bơ cân tã) nước cháo lỗng khoảng lần, lầu 200mL : khả cao nước tiểu ghi nhận 300mL/18h, : khả chưa , 300ml thể tích bang quang, người chóng mặt khơng có nhìn vơ ước tính Phân : 250 x = 1250 300 x = 1800 🡪 qua phân tầm 1250-1800ml ( số ước lượng -> nhiều/ít hơn) NT: 300ml Ĩi : 400ml Mất không nhận biết: 500ml ( không sốt) � Tổng suất : 2450-3000 ml Tổng nhập 400ml Bilan -2050 ml -2600ml 🡪 nước độ : tử vong cao xử trí khơng kịp thời mà khơng khai thác rõ lượng nhập , sang có uống khơng ? 🡪 nước tầm độ 2-3 Bilan “âm” mà Phân& nước tiểu chưa rõ 🡪 phải khám lại xem có thực nước khơng ? Khám LS : vã mồ hôi, tay chân lạnh, mạch nhanh , HA tương đối thấp Vã mồi hôi tay chân lạnh : - Tiền sốc 🡪 nghĩ đến nặng để xử trí tốt Cường giao ( đau quặn bụng , dịch, hạ đường ,… nhiều nguyên nhân) Mạch nhanh , HA tương đối thấp : 🡪 người nước độ mà HA không tuột, lẽ Mạch 110, tay chân lạnh, vã mồ HA cỡ đâu 50mmHg, HA lại thấp bình thường 🡪 phải nâng giường lên : đánh giá “ hạ huyết áp tư “ xác định thực có thiếu nước mà huyết áp ,thì có lẽ tiền THA ( bình thường HA người ta 130-140mmHg, cịn 90 tuột ) Vậy nên bn phải hỏi “ chóng mặt có liên quan tư khơng ? “ 🡪 kiểm chứng “ Hạ huyết áp tư , bn khả nằm mà HA 90, cho ngồi dậy tụt 10mmHg” 🡪 xác định chứng “ Hạ huyết áp tư “ (ở người bình thường-khơng thiếu nước , ngồi lên có bù trừ , HA nằm 90 ngồi 100 ) cịn người có “ Hạ HA tư “ 🡪 tầm 20-25% thể tích ~ ≥ 1L nước 🡪 phải bồi phục nhanh cho bệnh nhân nghĩa gặp trường hợp phải :Intravenus Bolus 500ml NaCl 0,9% 15’ (!) không chọn Glucose : sau khoảng thời gian tầm 2-3h, nước kéo theo glucose vào lòng mạch vào mơ kẽ, mà muốn tăng thể tích tuần hoàn ( intravascular volume) (!!) làm Tilt test đánh giá “ Hạ huyết áp tư “ có đường truyền cho bệnh nhân HA 80/50 nguy hiểm cho bệnh nhân, lúc vein lặn hết 🡪 khó khăn cho lấy vein Ai người đo “ HA tư “ : ? phải hỏi HA ( thường bn không đo ) đáp án : mức HA , ngoại trừ người có HA thấp Nhưng có 130/80 không đo ?? phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng , liệu huyết áp có thật khơng ? xem tiền sử nước ,mất máu - 160/100 : đo ( HA 160/100 + nước 🡪 bù nước , k phải thuốc hạ áp) 130/80 : đo 80/0 : không đo Sau đánh giá “ Hạ HA tư “ 🡪 đánh giá dấu nước 10 dấu nước : - - Bứt rứt , vật vã , chóng mặt : nước nặng Dấu véo da : trước xương ức , trán ( nhéo vng góc nếp nhắn) ( Âm giả : béo phì, phù –HCTH, dù ấn nhắn cầu mềm) Mắt trũng, nhắn cầu mềm : dễ thấy trẻ em , khó thấy người già.( bà 80 mắt trũng) Khám nhắn cầu mềm : nhạy hơn, cách khám: tay đè nhắn cầu mình, tay nhấn nhắn cầu họ 🡪 thấy nhắn cầu họ mềm, tạm coi mắt làm chuẩn Mơi khơ, lưỡi khơ : ( người già môi khô,lưỡi khô không nước ) Khát nước : mức độ nước (khát nước không nước: rối loạn tiết ADH người có thói quen uống ít) TM cổ xẹp (tư đầu ngang 45 độ ) nước nặng , tư ngang mà xẹp Hõm nách khô nước nặng ( nhiều người ta lăn lên khô queo) Hạ huyết áp, huyết áp tư : nước nặng ( huyết áp tư giúp gợi ý HA tụt nữa) Nước tiểu giảm nước nặng (~ 1ml/kg/h : bình thường , STC 90/60 đề có nước độ (vì số 90/60 đề điều dưỡng đo) vấn đề quan tâm nước không ( 100% nước ) mà phân vân độ hay độ thơi Phân tích CLS : Công thức máu: Hb 12g/dL, Hct 40% 🡪 nữ chấp nhận Hb 11g/dL ( tới 12 g/dL), nghi ngờ , khơng nói “ đặc” khơng biết số trước 🡪 phải đưa CTM vào CLS theo dõi : Hb Stable Hct giảm ( sau truyền bù đủ dịch) A.Uric máu tăng BUN, Creatinine huyết tương : lặp lại + Ion đồ ( hậu quả) Soi cặn lắng NT : ( Ls không nói được, sậm thiếu nước hay ATN) : Ion đồ nước tiểu: FE Na ( phân suất thải Na) , FE Ure Osmolality máu, nước tiểu Tốc độ nước : -2050ml /18h ~ 114ml/h ( nghĩa bù 500ml Nacl rồi, phải theo dõi xem có cịn nước khơng ) 🡪 sau phải bù : 100 + 20ml/h (không nhận biết) = 120 ml/h -150ml/h ( nghĩa chia theo gđ một, 15 phút đầu, 8h sau, 12h sau, 6h ) Kháng sinh : kháng sinh phối hợp ( mà cho Aminoglycoside sai , đẩy bn suy thận nặng hơn) ( bn có nhiễm trùng nên phải lặp lại CTM, vừa để theo dõi BC , vừa để theo dõi Hct sau bù dịch) AKI : - dựa vào Thể tích nước tiểu qua sonde tiểu /h - Delta tăng Creatinine huyết tương Bạch cầu 14G/L, Neutrophil 90% : BC tăng nghĩ pứ thiếu nước , khơng lý cho NEU 90% 🡪 nghĩ tới : nhiễm trùng nhiễm độc , không 🡪 lặp lại , tiểu cầu 170G/L BUN 40 mg/dL, Creatinine máu 1,5 mg/dL 🡪 BCR (bun:creatinine) >20 🡪 Pre-renal Creatinine máu 1,5mg/dL : ( bình thường người nữ : 0,9 mg/dL , Nam 1,1 mg/dL) (Cơ tìm điểm cắt đồ thị Creatinine huyết tương ~giao~ Cl creatinine 24h 60ml/ph/1,73) Đường huyết 100mg/dL Ion đồ (mMol/L): Na 140 : nước , khơng muối ( dự đốn ETEC) , Kali : khả qua nơn ói 🡪 giảm K+ nhẹ ~ theo dõi điều trị đc Phân tích: K+ có đường thải thận, nước tiểu thấp mong chờ tăng K+ lại giảm , mà giảm v mừng , tăng K+ phải can thiệp nhanh ( tử vong cao) Muốn bù K+ phải có điều kiện : - Phải có nước tiểu ( tăng K+ khẩn cấp nội hạ khơng khẩn) - Phải có Creatinine máu , mà giá trị AKI , Calci 2,2 : thấp, khơng biết có liên quan đến CKD ( nên phải làm lại để biết) Chlor 100 TPTNT: pH 6,5, d 1,030, glucose (-), protein 100mg/dL, Blood (-), Leukoesterase (-), nitrit (-) 1 Vì khơng tiền căn, lâm sang không dấu tk định vị 🡪 nguyên nhân nghĩ nhiều : Choáng nước dựa vào bệnh sử: độ Lâm sang : vã mồ hôi tay chân lạnh Xử trí : - Intravenous bolus 500ml Natriclorua 0,9% 15 phút - Oxy - Đặt sonde tiểu: theo dõi nước tiểu : 17ml/h ~ 0,34ml/kg/h - Đánh giá Hạ HA tư ( phải ghi rõ HA tư vào hồ sơ – Record) Không có tổn thương thận hồi phục, ngoại trừ : tổn thương thận cấp Sau bệnh nhân khoẻ nên làm lại Creatinine Có trường hợp phải làm Creatinine nhiều lần ( Creatinine nền), lúc phải lấy kết thấp thời gian nội viện làm nền, so với cao để xem tăng lần Vd: bà 1,5 mg/dL , chữa tốt vài bữa , xuống 0,8mg/dL ( xuống 50%) , lúc nói bả AKI gđ Nếu nước tiểu 30ml/36h coi Vô niệu ~ giai đoạn 🡪 phải chạy thận phù phổi tới nơi (vì ,vì người ta lo hồi sức mổ lấy ra, mà bả bình thường , bù thêm OAP) Sonde tiểu để đạt chẩn đốn cần tầm 6h ⬄ 6h hồi sức Ca tăng ≥ 0,3mg/dL Khơng có Creatine để so ( tăng 1,5 lần ngày) Lượng nước tiểu 0,34ml/kg/h x 18h ( < 0,5ml/kg/h >6h ) 🡪 nói Nhưng nghi ngờ số nước tiểu nên tốt nhât phải theo dõi nước tiểu qua sonde Đối với bệnh nhân tổn thương thận cấp, nghi ngờ phải lặp lại định nghĩa : - Tốc độ tăng creatinine HT ( động học Creatinine ) Nước tiểu Sonde tiểu trường hợp có ý nghĩa : - Chẩn đốn Theo dõi : đáp ứng với bù dịch theo dõi choáng giảm thể tích Loại trừ tắc nghẽn đường tiểu Sonde tiểu gây nhiễm trùng tiểu bệnh nhân 🡪 Thời gian lưu : ≤ 48h Nghĩa : sau rõ rang chẩn đoán & điều trị hồi phục 🡪 rút Chỉ HA bệnh nhân không lên 🡪 phải theo dõi qua Sonde tiểu Nhưng 24h đầu, không thấy nước tiểu, rõ chẩn đốn rút thơi (ở 48h), không lưu ( chờ theo dõi điều trị bù dịch ) Ca nước tiểu < 0,5ml/kg/h 18h , thoã giai đoạn mà chưa giá trị nước tiểu Gđ bắt đầu có AKI, Khi bệnh nhân giảm nước tiểu độ lọc giảm Nhưng mà Creatinine chưa tăng Phải thời gian sau Creatinine tăng ( cửa sổ tuỳ thuộc già hay trẻ , trẻ nhiều tới 48h tăng, già cần 8h Creatinine tăng , cửa sổ 8-48h) Nhớ mục tiêu phải cải thiện 6h số : Hct , Creatinine, lactate ,… Giờ người ta sử dụng KIN1, ENGAL ( chất phóng thích AKI, lúc thay đổi cấu trúc ống thận, chưa có hoại tử ) để xem có AKI gđ cửa sổ Trong trường hợp BUN tăng sớm ~ 40 ( bình thường 10-20) , nghĩa tăng từ 2-4 lần, BUN tăng lần Creatinine tăng 2-4 lần ( Creatine mà tăng lần Creatine baseline tầm 0,6 suy kiệt , nên tăng lần) 8-48h cửa sổ cho phép khơng có tương hợp Creatinine nước tiểu Tại cần phải lập lại BUN, Creatinine vào ngày hôm sau ?? để đánh giá Delta tăng Nếu Creatinine 2mg/dL tử vong tăng gần 50 lần Ca cần phân biệt, đơn nước qua đường tiêu hoá hay choáng nhiễm trùng ( dãn mạch) Phải cận sử dụng thông số Vd: SG >1,018 ( tăng) Protein làm tỉ trọng nước tiểu tăng Nếu tuyến huyện , khơng làm 🡪 tối thiểu phải tìm “ Trụ trong” , khơng có trụ nâu bùn Nếu có “ trụ nâu bùn “ nghĩa bệnh diễn tiến thiểu niệu 🡪 trễ ( nghĩa lượng nước tiểu thời gian bệnh nhân khai lâu , tình trạng thiểu niệu diễn kéo dài ) chứng để nói “ thiểu niệu “ suy thận cấp trước thận hay hoại tử ống thận cấp dựa vào “ Trụ , không trụ nâu bùn “ Bởi “ trước thận “ , bù nước có ý nghĩa chờ đáp ứng truyền nước mà khơng đáp ứng , nghĩa chuyển sang tổn thương thận cấp thận Nghi theo dõi, không theo dõi đáp ứng mà phải theo dõi “ dấu nước biến khơng có dấu dư nước ‘’ Bảng phải để ý : - Nước tiểu bệnh nhân Bilan xuất nhập Bun, creatinine , CTM Dịch truyền : bolus 500ml/15’ ( nước nặng🡪 STC) , 200ml/h dành cho bệnh nhân cần làm “Test nước “ ( test nước có nghĩa khơng biết truyền nước vô hay sai, sau truyền đánh giá lại ) POC testing ( Point of care testing) : huyết áp, đường huyết , thai, tổng phân tích nước tiểu (dipstick), test nhanh covid , Siêu âm ( POC testing) : Suy thận cấp gđ dựa vào Nước tiểu ( Creatinine khơng có ) Hạ K + máu Nhẹ giúp định mức độ điều trị Theo dõi cre Nếu rơi vào đường màu đen khả hồi phục không hồi phục ( vĩnh viễn không hồi phục) Mà bà vào Creatinine bả 1,5mg/dL ( đường xanh) , qua ngày hơm sau khả bả tăng tới 1,5 khơng hồi phục thêm Mọi bệnh nhân có dấu hiệu nước, dấu hiệu suy tim , dấu bụng chướng tắc ruột 🡪 nên nghĩ nước gđ 🡪 phải đánh giá LS dựa vào Động học ... Nhưng có 130 /80 khơng đo ?? phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng , liệu huyết áp có thật khơng ? xem tiền sử nước ,mất máu - 160/100 : đo ( HA 160/100 + nước