Sub bệnh án y6 cô bích hương aki

BỆNH ÁN BN nữ, 54 tuổi, Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: huyện Cần Giuộc Khám bệnh ngày 22/4/2016 Lý đến khám: nơn ói tiêu chảy Bệnh sử: Bệnh ngày bệnh thận mạn năm, creatinine 1,1mg/dL • Ngày 1, BN sau ăn tiệc buổi tối, đến khoảng 23h thấy đau bụng quặn cơn, đau quanh rốn, không lan, kéo dài khoảng 20 phút • Ngày 2: Bn nơn ói lần/ngày (lượng khoảng 100ml/lần) chất nôn ?, tiêu chảy lần/ngày (lượng khoảng 200ml/lần), phân tồn nước, khơng lẫn máu Bụng giảm đau sau nôn tiêu chảy BN mệt, khát nước, nằm chỗ ăn cháo lần, lần 1/2 chén (khoảng 200ml/chén), kèm uống nước ấm (khoảng 300ml) cảm giác buồn nơn Bn tiểu lần, lần 250mL (sốt ?), chóng mặt, vã mồ ? • Ngày 3: bn ói thêm lần, cầu lần (lượng tiểu), bn mệt, nên đưa đến bệnh viện huyện • tiếp tục dùng thuốc huyết áp ?? • Bilan xuất nhập • Xuất = 2300 ~ 500 • nhập 600 • Bilan : - 1700ml ( lâm sàng nặng lắm phải so với LS ) • Lâm sàng tiltest (+) ,…  bilan 1000- 160 - 10ml/ph/1,73m2 ; >140- 5ml/ph/m2 có người 30 độ lọc, có người 40 lấy 30 tuổi cho xấu tính : 54 tuổi – 30 = 24 Gia đình ngoại khoa tiêu hố BN tỉnh, mệt, tiếp xúc Không phù Nằm : Mạch 110l/p, Huyết áp 140/90 mmHg, Nhiệt độ 37oC, nhịp thở 18 lần/phút Ngồi : mạch 125 ? huyết áp ? 120/80 CN 50 kg CC 160 cm , tay chân lạnh ? dấu véo da(+) ? Môi khô, lưỡi khô ? TM cảnh xẹp 45o , khát nước Tim đều, khơng âm thổi, khơng tiếng tim bất thường • • Phổi gõ trong, không ran, rung bên Bụng mềm, ấn đau quanh rốn, không đề kháng thành bụng Không sờ thấy gan, lách Chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-) Nhu động ruột 20 lần/phút, tăng âm sắc Tóm tắt bệnh án • BN nữ, 54t, nhập viện nơn ói tiêu chảy, bệnh ngày Triệu chứng • Tiêu chảy cấp , ngày • Nơn ói • Đau bụng cấp Triệu chứng thực thể Mạch 110l/p, Huyết áp 140/90 mmHg , dấu nước trung bình  Bụng mềmấn đau quanh rốn Tiền • THA điều tr furosemide 40mg ẵ viờn x 2, lisinopril 5mg ã Bệnh thận mãn Creatinine HT 1,1 mg/dL , BTM : C G3a A) Hỏi 1- Bệnh án có điểm cần bổ sung chỉnh sửa? 2- Đặt vấn đề chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt 3- Bn có cần nhập viện khơng? Lý giải 4- Đề nghị cận lâm sàng.Đọc biện luận kết cận lâm sàng 5- Chẩn đoán xác định 6- Trình bày xử trí cấp cứu 48h bệnh nhân dùng furo có tác dụng lợi tiệu, dùng thời gian lâu tác dụng liệu khơng cịn nhiều ( tiểu bình thường) Sử dụng lợi tiểu cần loại trừ yếu tố làm giảm tác dụng lợi tiểu : “ Chế độ ăn mặn” Thường bệnh nhân có chế độ khơng ăn mặn : “ Không ăn chung “ VN Thiazide hiếm, thường ẩn vào thuốc ACEi, nên tuyến thường dùng Furo thơi Nên họ phối hợp Lisinopril & Furo ( tăng, giảm K+) Furo thuốc đầu điều trị THA người “ Không giảm mặn” Có bệnh nhân “Khơng phù” mà sử dụng Furosemide : - Tăng K+ máu Trong thuốc điều trị tăng K+, đề cập đến Furosemide , mà ngời ta đề cập đến Insulin , Ca ( ổn định màng tế bào), Resin trao đổi ion (trao đổi K+ với Na+, tỉ lệ 1:1), SABA, Furo ( có dư dịch), NaHCO3, Lọc máu Tại người ta dùng Lợi tiểu ? Có dùng lợi tiểu mà khơng có tác dụng? - Vì thực tế , Kaylexalat khơng phải lúc có.Nhưng Ca , Insulin,SABA lúc có, Lợi tiểu chắn tuyến có - Lợi tiểu có tác dụng có lọc qua thận Furo có tác dụng độ lọc giảm, tác dụng lợi tiểu giảm độ lọc giảm Nên tổn thương thận cấp, vai trò tác dụng Lợi tiểu thấp - CKD có thời gian cho Furo AKI khơng có thời gian Làm chưa kịp đo Creatinine mà biết Độ lọc giảm nặng ?  Dựa vào thể tích nước tiểu Chỉ cần Tilt test (+) đủ biết thiếu dịch ( giá trị ) Đặt vấn đề : Đau bụng cấp Ói cấp + tiêu chảy cấp nước trung bình Tăng huyết áp dùng Lisinopril 5mg & Furosemide 40mg Bệnh thận mạn gđ 3a Thể tích nước tiểu : 500ml/24h = 0,42 ml/kg/h Các thuốc UCMD có khác không ? - Thời gian bán huỷ Lisinopril : VN sản xuất Bn dùng 5mg nên kéo dài không 12h , dùng liều cao (>20mg) cần dùng lần Ngắn Enalapril Ngắn : Captopril – dùng 3-4 lần/ ngày Lisi: 10-12h- 24h (liều cao) Ena : 8-12h Capto : 6-8h Telmisartan : 24-32h Những thuốc tan nước, thải qua thận  tác dụng bảo vệ lại gây độc thận Tiểu 200ml , mà bàng quang tầm 300-350ml  giảm CHẨN ĐOÁN Tiêu chảy nhiễm trùng Biến chứng nước TB theo dõi AKI trước thận + THA dùng Lisinopril 5mg furosemide 40mg + bệnh thận mạn C(HTN) G3a A2 Người trẻ chắn trước thận Nhưng người lớn tuổi + bệnh , khơng LS thấy nước nặng chắn Suy thận, gặp nước trung bình, ? Cái nước trước thận thận , lý “ bệnh bệnh thận mãn “ Không đc chủ quan CẬN LÂM SÀNG BUN : tăng Delta creatinine : 0,4 = 1,5-1,1 ( so với tháng trước, 1,1 mg/dL )  Có tổn thương thận cấp Có số sai không ? nghĩa gần giảm  Bằng cách : lặp lại BUN, Creatinine sau 24h.( 48h nghĩa lặp lại lần , giả sử chưa làm 24h tới 48h ) đặt Sonde tiểu ( người lớn tuổi nhiều tiểu khơng hết ,nên sonde tiểu có cơng dụng : chẩn đốn AKI sớm nhanh 6h ,chứ không đợi 24h Creatinine Loại trừ AKI sau thận Theo dõi điều trị- sau truyền dịch vô,HA lên, sonde tiểu nhiều)  Cô dặn : nghĩ tới chẩn đốn AKI phải “ Đặt sonde tiểu “ Một người bình thường , 1h tiểu 1ml/kg/h  người 50kg tiểu 1,2-2,4L nước tiểu ( người lớn tuổi uống nước 1L/24h) Vd ca : trước tiểu 0,42ml/kg/h mà đặt sonde tiểu xong 6h sau cịn 0,42ml/kg/h chẩn đốn Vậy theo dõi tới nào, mức độ nước tiểu để 6h sau nói ok ? ( chả lẽ làm creatinine hoài, nhớ Creatinine giảm trễ tăng nước tiểu) - 1ml/kg/h  phải nói số cụ thể cho điều dưỡng biết Nếu điều trị vịng 12h mà nước tiểu có 300ml ? - Xem lại bilan - Đánh giá nguồn - Xem lại bệnh K+ giảm nhẹ Phân độ AKI : chọn theo nặng  ca chẩn đốn : Độ ( độ chả làm gì) Suy thận trước thận chuyển thận , chưa dám nói đến Toxin Trước mắt nhìn : Tỉ trọng, BCR , cặn lắng  so sánh với giá trị tính tốn, xem tương xứng? Trụ hạt nâu bùn : Là liquid biopsy  có giá trị cao ( nghĩa giá trị lệch ,mà có nâu bùn thận , nhiều người trẻ , chưa có bệnh bảng khơng cịn nữa) TPTNT : khơng có hết : hạt nâu bùn /40x , nhân sậm nên gợi ý : tb chết trẻ 2: HC + biểu mô âm đạo ( âm đạo thường nhân nhỏ, bào tương rộng) nâu bùn /10x : trụ sáp (washing cast) , trụ rộng ( trụ rộng) bn có có bệnh thận mãn , bờ nham nhở  suy thận lâu , rộng so với HC 5: trụ 6: trụ hồng cầu Nên bệnh nhân nước tiểu nhìn sậm (khi cô đặc) Na niệu nhiều Dựa vào Na+ niệu FE Na : bệnh nhân chưa dùng lợi tiểu  vào viện phải lấy nước tiểu trước cho lợi tiểu BN dùng lợi tiểu làm ảnh hưởng giá trị FE Na Khi khơng xài phân suất thải Ure ??? - Ure sản phẩm thoái hoá protein Có trường hợp ure khơng tăng “ bệnh gan, SDD nặng “ Thiểu niệu tựa đề có chưa  phải kiểm chứng lại đầu thường gặp người nước tiểu NEU ưu CTM  nghi NT  phải lặp lại (nhưng mà ngộ độc thực phẩm nên sử dụng kháng sinh sớm , sử dụng kháng sinh uống đc ) Kiểm tra phổi để đánh giá tình trạng dư dịch ( xíu cịn truyền dịch nữa) 1L NaCl 0,9% có : 150 mmol/L Na , 150 mmol/L Cl Nên phải xài 1L ( dự đốn 1L ) TTKG : để đánh giá xem bệnh nhân tăng hạ K+ có liên quan tới thận khơng ( bạn đọc thêm) đơi khơng cần đâu ( tìm : Hạ mãn , Hạ nặng ) , cịn khơng mang tính nghiên cứu Thêm nữa, Hạ K+ không cấp cứu nội khoa Ca muốn ghi “ THEO DÕI “ chẩn đoán “ hạ K+ máu NHẸ “ , nhiều K+ hạ theo Na+  điều trị K+ theo hiệu ứng domino  ngưng furo- lisi , truyền NaCl Atropine : làm nhịp tim nhanh, khô miệng  theo dõi khó , điều trị trch quan trọng ( ổn định mặt tâm lý) Y văn: ngộ độc khơng dùng KS , VN cho dùng, dùng ngắn thôi, đường uống Cái suy thận nghĩ trước thận, Lisinopril NSAID : cô đm vào ACEi : dãn ĐM Nhưng ca AKI trước + thêm dùng  AKI nặng Nếu bn nói thuốc dùng lâu r dùng bảng ứng dụng ca : Theo dõi mạch, HA , sonde tiểu XN khác làm sau, không bắt buột Chỉ cần bước đầu giảm từ gđ cịn Nếu cịn tiếp tục làm bước tiếp tới HA 140 , nước  theo dõi ( khơng chữa hết) Cầm tiêu tiêu chảy mãn ( ca ngày nên không ) Cipro không cần chỉnh theo độ lọc , giảm