Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH BO LIấN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, yếu tố nguy đột quỵ nhồi máu nÃo cấp bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim TểM TT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Phạm Quốc Khánh PGS.TS TRẦN ĐĂNG KHOA Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 201 Có thể tìm luận án thư viện: Thư viện Quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ rối loạn nhịp thường gặp có tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi với tần suất khoảng 1% người trưởng thành tăng tới 9% bệnh nhân 80 tuổi Gánh nặng bệnh tật liên quan đến rung nhĩ bao gồm lần nhập viện rối loạn huyết động, biến cố tắc mạch, suy tim, đột quỵ tử vong Bệnh thường xuất có bất thường cấu trúc điện sinh lý nhĩ gây xung động và/hoặc đường dẫn truyền bất thường, đặc trưng khử cực nhanh không tâm nhĩ với khơng xuất sóng P điện tâm đồ, thúc đẩy hình thành cục máu đông gia tăng nguy đột quỵ Tỷ lệ ghi nhận xuất bệnh nhân rung nhĩ 7,04% Trung Quốc; Đài Loan 4,9%, Nhật Bản 13,3/1.000 dân Nguy đột quỵ hàng năm bệnh nhân rung nhĩ từ nghiên cứu dựa vào cộng đồng giới 1,09% Nghiên cứu Framingham chứng minh tỷ lệ xuất đột quỵ tổng thể tăng lên gấp lần bệnh nhân có rung nhĩ Tại Việt Nam, chưa có thống kê hệ thống nước, nhiên qua số nghiên cứu báo cáo, tần suất xuất rung nhĩ bệnh nhân đột quỵ não khoảng 5%/năm (Phạm Quốc Khánh-2010) lên tới 17,3% (Nguyễn Đức Long-2014) Tính cấp thiết luận án Rung nhĩ làm hình thành huyết khối buồng nhĩ, thường khởi phát từ tiểu nhĩ trái, bắt buộc phải điều trị dự phòng Đối với rung nhĩ bệnh van tim (van tim nhân tạo, phẫu thuật sửa van, hẹp van hai mức độ vừa đến nặng) - thuốc định kháng vitamin K với INR (International Normalised Ratio) cần đạt 2,0 đến 3,0 Đối với rung nhĩ không bệnh van tim, chiến lược dự phòng huyết khối dựa hệ thống phân tầng nguy đột quỵ thang điểm Cha2DS2-VASc thuốc định có thêm kháng đông đường uống (NOACs-New oral anticoagulants) Trong nhồi máu não rung nhĩ bệnh nhân mắc bệnh van tim mơ tả rõ ràng, cịn nhiều câu hỏi cần làm sáng tỏ nhồi máu não có rung nhĩ không bệnh van tim Trong số mơ hình tiên lượng đột quỵ, yếu tố dự báo thường xuất thêm rung nhĩ nguy quan trọng bên cạnh điểm đột quỵ NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) Bayesian Model Averaging (BMA - Mô hình tiên lượng theo suy luận Bayes) phương pháp phổ biến áp dụng giới thay cho phương pháp “Hồi quy bước” (stepwise) Cơ sở phương pháp việc lựa chọn mơ hình tối ưu dựa tương tác nhóm biến quan trọng đồng thời lựa chọn mơ hình phù hợp với điều kiện thực tế lâm sàng thay cho mơ hình cuối Việc xây dựng mơ hình hồi quy đồng thời với việc phát triển toán đồ (nomogram) nhằm dự báo nguy tử vong nhóm bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ khơng bệnh van tim hướng nhiều tác giả quan tâm tiện dụng tính linh hoạt Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu não cấp bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim Tìm hiểu số yếu tố nguy đột quỵ bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ khơng bệnh van tim Xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ khơng bệnh van tim Đóng góp luận án Xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không bệnh van tim Cấu trúc luận án Luận án dày 99 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (3 trang); Tổng quan (36 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (12 trang); Kết (23 trang); Bàn luận (21 trang); Kết luận (3 trang); Kiến nghị (1 trang) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan rung nhĩ không bệnh van tim 1.1.1 Khái niệm rung nhĩ Rung nhĩ rối loạn nhịp thất với đặc trưng tình trạng đồng điện học co bóp tâm nhĩ với đặc điểm điện tâm đồ: Các khoảng R-R không (khi dẫn truyền nhĩ thất cịn tốt), khơng cịn dấu hiệu sóng P, hoạt động bất thường sóng nhĩ Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường (quá nhanh chậm) đồng nhĩ thất Rung nhĩ gây triệu chứng khác bệnh nhân: từ không triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở triệu chứng nặng tụt huyết áp, ngất suy tim Rung nhĩ làm tăng nguy đột quỵ và/hoặc tắc mạch ngoại vi hình thành huyết khối buồng nhĩ, thường khởi phát tiểu nhĩ trái 1.1.2 Phân loại rung nhĩ Năm 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam đưa phân loại rung nhĩ dựa vào thời gian xuất gồm: - Rung nhĩ cơn: kết thúc nhanh chóng tồn vòng ngày kể từ xuất Các xuất trở lại với tần suất khác - Rung nhĩ bền bỉ: xuất liên tục kéo dài ngày - Rung nhĩ dai dẳng: xuất kéo dài liên tục 12 tháng - Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ khơng thể chuyển nhịp và/hoặc trì nhịp xoang - Rung nhĩ khơng bệnh van tim: rung nhĩ xuất hẹp van thấp, khơng có van tim học sinh học sửa hẹp van 1.2 Đột quỵ nhồi máu não bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim 1.2.1 Khái niệm Đột quỵ: Là tình trạng chức thần kinh khu trú nguyên nhân Thường sử dụng tương đương với đột quỵ cấp thiếu máu nuôi Đột quỵ cấp thiếu máu nuôi: Là khiếm khuyết thần kinh khu trú xuất cấp tính thiếu máu ni Nhồi máu não: Một vùng mơ bị chết hậu việc thiếu máu nuôi 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh đột quỵ nhồi máu não 1.2.2.1 Cơ chế bệnh sinh Giai đoạn đầu lớp áo thành mạch bị xơ vữa trở nên thô ráp tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào Vì cục máu tắc cấu tạo tiểu cầu nên khơng bền dễ vỡ, tự tan tuần hồn bàng hệ hình thành kịp thời tưới bù cho vùng thiếu máu, nên lâm sàng nhận thấy số trường hợp phục hồi hoàn toàn 24 Giai đoạn sau, chỗ vữa xơ tiểu cầu cịn có hồng cầu, sợi tơ huyết bám vào nên cục máu tắc bền bong trôi lên não làm tắc mạch gây thiếu máu não cục 1.2.2.2 Cơ chế phục hồi Khi đột quỵ xảy ra, trung bình phút, vùng não tổn thương động mạch bị tắc có hàng triệu tế bào não chết Tổn thương nghiêm trọng vùng hoại tử vùng não khơng cịn khả hồi phục Các tế bào xung quanh vùng tổn thương đột quỵ gọi “tranh tối tranh sáng” (hay “vùng điều trị”) - chưa chết giảm chuyển hóa đến mức tối thiểu gần chức Mục tiêu điều trị hồi phục vùng bình thường hóa hoạt động chúng 1.3 Các mơ hình tiên lượng yếu tố nguy rung nhĩ không bệnh van tim 1.3.1 Các nghiên cứu tiên lượng liên quan đến đột quỵ và/hoặc kèm/không kèm rung nhĩ số bệnh viện nước Năm 2016, Đặng Việt Đức cộng tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát mối liên quan giá trị dự báo bệnh động mạch vành thang điểm Cha2DS2-VASc Cha2DS2VASc-HS 94 bệnh nhân có định chụp động mạch vành có tổn thương cho thấy điểm trung bình Cha2DS2-VASc 3,55±1,29 điểm trung bình Cha2DS2-VASc-HS 5,13 ± 1,46 Trên kết chụp động mạch vành: điểm Gensini tổn thương trung bình là: 22,7 ± 20,5; có 73 bệnh nhân (77,7%) hẹp có ý nghĩa (≥ 50% đường kính lịng mạch) Biểu đồ ROC đánh giá giá trị dự báo bệnh lý động mạch vành điểm Cha2DS2-VASc Cha2DS2-VASc-HS có diện tích đường cong (AUC) tương ứng 0,77 0,81; điểm cắt tương ứng thang điểm 3,5 4,5 với độ nhạy 57,5%-72,6% độ đặc hiệu 81%71,4% Thang điểm Cha2DS2-VASc Cha2DS2-VASc-HS có mối tương quan chặt với tổn thương động mạch vành tính theo thang điểm Gensini với r = 0,64 0,69 với p 25 18,1 25 16,6 p=0,776 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian can thiệp từ đến 4,5 cao (45,7% nhóm nghiên cứu 31,8% nhóm chứng), thấp nhóm can thiệp (11,6% nhóm rung nhĩ) (16,6% nhóm khơng rung nhĩ) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm can thiệp 4,5 (p0,05) 3.2.1.5 Số ngày nằm viện trung bình Bảng 3.8 Số ngày nằm viện trung bình (n=289) Số ngày Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng pNNC-NC ( ) nằm viện trung bình (n=138) (n=151) 27,11 ± 12,34 20,49 ± 9,87 p=0,025 ± SD (ngày) Nhận xét: Số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê 12 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.2.1 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính Bảng 3.9 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (n=62) Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng pNNC-NC (n=35) (n=27) Hình ảnh học ( ) N % n % Xóa rãnh vỏ não 15 10,9 6,0 p=0,089 Vùng giảm đậm độ vỏ 5,1 4,0 p=0,078 Hiệu ứng choán chỗ 0 6,6 Dấu hiệu “điểm chấm” 5,8 10 6,6 p=0,108 Dấu hiệu “tăng đậm” 6,5 11 7,3 p=0,088 Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu nhóm đối chứng phim chụp cắt lớp vi tính 3.2.2.2 Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ Bảng 3.10 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (n=228) Nhóm nghiên Nhóm chứng pNNC-NC cứu (n=111) (n=117) Hình ảnh học ( ) n % n % Tắc động mạch não đoạn M1 Tắc động mạch não đoạn M2 46 32 41,4 28,8 38 24 32,5 20,5 p=0,021 p=0,045 Tắc động mạch não đoạn M3 Tắc động mạch cảnh đoạn sọ Tắc động mạch não trước Tắc động mạch não sau Tắc động mạch thân Tắc động mạch đốt sống Tắc động mạch nhỏ lều Tắc động mạch nhỏ lều 34 11 16,2 30,6 6,3 4,5 16,2 8,1 9,9 6,3 18 20 26 15,4 17,1 3,4 2,6 6,0 2,6 22,2 7,7 p=0,086 p=0,045 p=0,077 p=0,085 p=0,065 p=0,078 p=0,013 p=0,098 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tắc động mạch não đoạn M1 cao nhóm nghiên cứu nhóm chứng, thấp nhóm tắc động mạch não sau 13 3.3 Yếu tố nguy đột quỵ nhồi máu não cấp bệnh nhân nghiên cứu 3.3.1 Yếu tố liên quan đến bệnh 3.3.1.1 Thời gian địa điểm khởi phát đột quỵ nhồi máu não cấp Biểu đồ 3.1 Thời gian địa điểm khởi phát đột quỵ (n=289) Nhận xét: - Thời gian khởi phát đột quỵ vào ban đêm cao gấp lần ban ngày, tương đồng hai nhóm (p>0,05) - Địa điểm khởi phát có phù hợp nhóm đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ khơng rung nhĩ với 63%; tỷ lệ nhỏ khởi phát quan nơi khác (p>0,05) 14 3.3.1.2 Tiền sử bệnh Bảng 3.11 Liên quan tiền sử bệnh đột quỵ (n=289) Nhóm nghiên Nhóm chứng Tiền sử OR (95%CI), p cứu (n=138) (n=151) Có ≥ bệnh kèm theo 29 18 1,53 (0,781-0,987) p0,05) Thơng thường trường hợp đột quỵ ổ khuyết, bệnh nhân khơng có định dùng thuốc chống đông mà điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng tiểu cầu kiểm soát tăng huyết áp Trong số trường hợp khác bệnh nhân nghi ngờ có hẹp huyết khối động mạch lớn không phù hợp với định tiêu huyết khối, bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu heparin Chỉ định sử dụng thuốc kháng tiểu cầu định trường hợp bệnh nhân có kết siêu âm Doppler (cổ xuyên sọ, hệ tuần hoàn trước sau)/chụp cộng hưởng từ mạch/chụp cắt lớp vi tính mạch cho kết hẹp mức độ không cao 21 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Trong số 289 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, định chụp phim cộng hưởng từ 228/289 bệnh nhân định chụp cắt lớp vi tính đưa 62 bệnh nhân Hình ảnh điển hình phim chụp cắt lớp vi tính chúng tơi quan sát dấu hiệu xóa rãnh vỏ não với tỷ lệ 10,9% nhóm nghiên cứu 6% nhóm chứng; tỷ lệ hình ảnh “tăng đậm”, “điểm chấm” vùng giảm đậm độ vỏ tương đồng với khoảng 4% đến 6,6% Trên phim chụp cộng hưởng từ, hình ảnh có tỷ lệ xuất cao tắc động mạch não đoạn M1 M2, tắc động mạch cảnh đoạn sọ So sánh với Mai Duy Tôn, nhận thấy kết phim chụp tác sau: Phim chụp cắt lớp vi tính: xóa rãnh vỏ não 13,9%; dấu hiệu “điểm chấm” 11,1%; dấu hiệu “tăng đậm” 13,9%; vùng giảm đậm độ vỏ 8,3% Phim chụp cộng hưởng từ: tắc động mạch nhỏ lều 28,8%; tắc động mạch não đoạn M1 27,3%; tắc động mạch não đoạn M2 13,6%; tắc động mạch cảnh đoạn sọ M1 13,6%; Đào Việt Phương tắc M1 động mạch não (48%); động mạch cảnh (36%) tắc động mạch cảnh kết hợp động mạch não (16%) Vị trí tắc động mạch quan trọng chiến lược điều trị thuốc tiêu huyết khối nhìn chung có hiệu cao nhồi máu não, nhiên với động mạch lớn động mạch cảnh trong, động mạch thân nền, gốc động mạch não đoạn M1, hiệu tái thông thường không cao (khoảng 10%) Kết số cơng thức máu, sinh hóa máu, đơng chảy máu trước can thiệp khơng có khác biệt đáng kể nhóm nghiên cứu nhóm chứng phần lớn dao động giá trị bình thường 4.3 Yếu tố nguy gây đột quỵ bệnh nhân nghiên cứu 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến đột quỵ nhồi máu não Yếu tố liên quan ghi nhận có ý nghĩa bệnh nhân mắc bệnh kèm theo Điều thực có ý nghĩa với bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt tăng huyết áp tâm thu tâm trương đơn độc Bệnh nhân có nhiều bệnh mạn tính kèm theo dẫn đến việc tuân thủ điều trị phải dùng nhiều thuốc phối hợp, điều dễ dẫn đến “quên” thuốc uống nhầm thuốc vào thời điểm khác ngày 4.3.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân Nhiều nghiên cứu rằng, tuổi cao, nguy xuất rung nhĩ lớn, đặc biệt trường hợp đột quỵ nhồi máu não chưa rõ nguyên nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ nhóm bệnh nhân 75 tuổi cao gấp lần nhóm 75 tuổi, phù hợp với y văn Tuổi cao kéo theo nhiều nguy bệnh lý mạn tính khó kiểm sốt đồng thời với việc suy giảm chức quan, phận dẫn đến việc hấp thu thuốc có hạn chế Hơn nữa, việc sử dụng thuốc kéo dài nguyên nhân xuất thêm số tác dụng không mong muốn-mặc dù lợi ích lớn nguy Bên cạnh đó, bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh mạn tính thường tuân thủ điều trị không nghiêm ngặt phải sử dụng thuốc nhiều lần ngày Chế độ ăn uống họ khó kiểm sốt liên quan đến chăm sóc người nhà thói quen sinh hoạt gia đình 22 Thời gian mắc bệnh kèm theo năm việc không tuân thủ điều trị bệnh lý nguy dẫn đến đột quỵ nhồi máu não bệnh nhân nghiên cứu Yếu tố tác động phần không nhỏ đến hiệu can thiệp vấn đề dự phòng sau can thiệp Những bệnh nhân tuân thủ điều trị tái khám định kỳ thường có khả kiểm sốt yếu tố nguy tốt hơn, xử trí kịp thời với biến chứng diễn biến bất thường bệnh lý, đồng thời có tương tác tốt với cán y tế Đặc biệt với bệnh nhân rung nhĩ, việc chẩn đốn khơng dễ dàng có lượng lớn bệnh nhân không phát bệnh (rung nhĩ thầm lặng) Bệnh nhân đến viện xuất đột quỵ nhồi máu não Chính điều làm gia tăng nguy để lại thương tật di chứng nặng nề tử vong cho bệnh nhân nghiên cứu 4.3.3 Các yếu tố liên quan đến điều trị Một yếu tố tiên phác đồ điều trị đột quỵ não thời gian tính từ lúc khởi phát đến nhập viện can thiệp định Điều trị thuốc tiêu huyết khối cửa sổ tối đa đến 4,5 đầu coi biện pháp có hiệu tốt phục hồi, đặc biệt phục hồi chức vận động bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Đối với phương pháp can thiệp, chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa Tuy nhiên, với tiền sử đột quỵ cũ, yếu tố tiên lượng tăng cao gấp 2,3 lần so với nhóm khơng có tiền sử Điều cho thấy việc kiểm sốt bệnh kèm theo yếu tố dự phịng đột quỵ tái phát cịn chưa cao Điều xảy hai lý do: Một bệnh nhân không tuân thủ điều trị dẫn đến việc gia tăng nguy tiến triển khó kiểm sốt bệnh mạn tính yếu tố nguy cơ; hai nguy bỏ sót dự phịng cho bệnh nhân có nguy thấp không rõ ràng Điều phổ biến với trường hợp đột quỵ nhồi máu não khơng tìm thấy ngun đặc biệt nguy hiểm với trường hợp rung nhĩ thầm lặng không triệu chứng 4.3.4 Yếu tố nguy đánh giá theo thang điểm Cha2DS2-VASc Điểm ChaDS2 Cha2DS2-VASc cao có liên quan với tăng nguy đột quỵ thiếu máu cục bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Tuy nhiên, khơng có số liệu đề cập thương tổn thần kinh khu trú sớm sau đột quỵ theo mức độ nguy Trên 289 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não nhập viện nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân có từ yếu tố nguy trở lên chiếm tới 72,5% (bảng 3.22); khơng có khác biệt điểm Cha2DS2-VASc trung bình nhóm nam nữ Trên thực tế, bệnh nhân nữ với đặc thù giới cao nam giới điểm cấu phần thang đánh giá, vậy, việc định sử dụng kháng đơng đường uống có khác biệt nam nữ 4.4 Mơ hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ khơng bệnh van tim Sau 30 ngày can thiệp, nghiên cứu viên người trực tiếp gọi điện thoại thăm hỏi tình hình diễn biến bệnh nhân (với trường hợp viện trước 30 ngày) nhằm xác định kết cục điều trị Trong số này, tỷ lệ bệnh nhân tử vong nhóm đột quỵ rung nhĩ cao nhóm đột quỵ không rung nhĩ (13% với 8,6%) Kết có phù hợp với nghiên cứu Việt Nam giới Thống kê năm 2015 Việt Nam Hội tim 23 mạch học Quốc Gia Việt Nam cho thấy, rung nhĩ làm tăng nguy đột quỵ lên gấp lần, suy tim tăng gấp lần nguy tử vong cao gấp lần Tại Châu Á, khảo sát từ phân tích tổng hơp Bai Y cộng năm 2017 cho thấy nguy diễn tiến thành đột quỵ thực bệnh nhân rung nhĩ từ quốc gia 3,0% Mặc dù nghiên cứu xây dựng mô hình tiên lượng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp theo phương pháp suy luận Bayes chưa thực phổ biến Việt Nam, nhiên, với đặc tính ưu việt việc phân định mơ hình tốt dựa thực tế lâm sàng can thiệp đơn vị tuyến sở, phương pháp dễ dàng đơn giản Khác với phương pháp thống kê truyền thống, suy luận Bayes đưa nhiều mơ hình để người làm nghiên cứu lựa chọn, đồng thời xét đến tồn tương tác nhóm biến số nghiên cứu mà khơng “nhặt” biến có ý nghĩa thống kê Điều liên quan đến tượng đa cộng tuyến phổ biến mô hình hồi quy tuyến tính bao gồm đa biến logistic Việc xét tương tác nhóm biến giống có ý nghĩa quan trọng việc đặt nhiều biến nguy làm thay đổi mơ hình số dự báo Mức ý nghĩa mơ hình đánh giá thơng qua xác suất hậu định Xác suất cao, mơ hình có ý nghĩa BIC số dự báo mức “phạt” cho biến có tương tác cộng gộp đảo chiều dự báo tùy vào mức lượng giá nghiên cứu viên Với xây dựng nomogram tiên lượng tử vong, dựa vào khả nghiên cứu viên, tính đến thời điểm tại, chúng tơi tìm thấy nghiên cứu có xây dựng biểu đồ Hà Tấn Đức năm 2015 nhóm bệnh nội khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Nghiên cứu số lượng mẫu lớn thời gian ngắn đảm bảo chặt chẽ thiết kế xây dựng tiêu, biến số rõ ràng Trong nhóm bệnh tác giả mơ tả, có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ (nằm cấp cứu Nội khoa) Một số yếu tố tiên lượng Hà Tấn Đức nghiên cứu chúng tơi có tương đồng Tuy nhiên, đưa vào mơ hình hồi quy, số yếu tố tương tác cho kết khơng có ý nghĩa biến số bị loại khỏi mơ hình tiên lượng Điều cho thấy, việc khu trú bệnh lý (mặc dù cấp cứu Nội khoa) có ý nghĩa quan trọng việc đánh giá đặc thù bệnh lý, từ đưa khuyến cáo dự báo xác nhóm đối tượng can thiệp KẾT LUẬN Nghiên cứu thu thập liệu thời gian từ 2013 đến 2017 289 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có khơng có rung nhĩ khơng mắc bệnh van tim khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ khơng mắc bệnh van tim: Về đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình 66 tuổi, giới nam nhiều nữ (tỷ lệ nam:nữ = 1,09) Phân bố nghề nghiệp tương đồng nhóm lao động chân tay lao động trí óc Tiền sử bệnh lý thường gặp tăng huyết áp (79%); rối loạn lipid máu (52,9%); đột quỵ cũ (bao gồm TIA) 24 20,3%; suy tim (18,1%); đái tháo đường (15,2%) - khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu nhóm chứng - Triệu chứng thường gặp theo tỷ lệ sau: liệt nửa người (trái phải) 84,9%; thất ngơn 49,3%; nói khó/nói ngọng 54,3%; hoa mắt/chóng mặt 12,3%; đau đầu 8,0%; buồn nơn/nơn 5,1% - khơng có khác biệt với nhóm chứng - Điểm mê Glasgow nhóm rung nhĩ thấp nhóm khơng rung nhĩ điểm đột quỵ NIHSS cao có ý nghĩa thống kê - thể tình trạng nặng nề nhóm nghiên cứu Trung bình điểm mê Glasgow 8,73 ± 2,58 (điểm) điểm đột quỵ NIHSS 15,08 ± 8,45 (điểm) - Thời gian khởi phát đến can thiệp tập trung chủ yếu khoảng đến Tuy nhiên có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân nhập viện (nhóm rung nhĩ thấp nhóm khơng rung nhĩ) - Phương pháp can thiệp chủ yếu tiêu huyết khối đường tĩnh mạch tiêu huyết khối đường tĩnh mạch kết hợp can thiệp mạch lấy huyết khối, khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu nhóm chứng - Kết cục điều trị sau 30 ngày nhóm rung nhĩ 13% tử vong, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê so với nhóm không rung nhĩ (p=0,532) - Số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cao nhóm đột quỵ khơng rung nhĩ có ý nghĩa thống kê Về đặc điểm cận lâm sàng: - Tỷ lệ bệnh nhân chụp cộng hưởng từ 78,9%; chụp cắt lớp vi tính 21,4% - Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ thường gặp tắc động mạch não đoạn M1 (41,4%) M2 (28,8%), tác động mạch cảnh đoạn sọ (30,6%) - có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng - Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính thường thấy xóa rãnh vỏ não (10,9%); dấu hiệu “tăng đậm” 6,5%; dấu hiệu “điểm chấm” 5,8% vùng giảm đậm độ vỏ 5,1%) khơng có khác biệt hai nhóm - Các số cơng thức máu, đơng cầm máu, sinh hóa máu khơng có khác biệt nhóm rung nhĩ khơng rung nhĩ, dao động giới hạn bình thường Một số yếu tố nguy bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não rung nhĩ không bệnh van tim - Thời gian khởi phát thường ban đêm (66,7%), địa điểm khởi phát nhà (63%) khơng có khác biệt với nhóm chứng - Các yếu tố nguy với đột quỵ ghi nhận là: tiền sử bệnh, tuổi 75, thời gian mắc bệnh năm, tuân thủ điều trị, tiền sử đột quỵ cũ có yếu tố nguy – khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng - Điểm Cha2DS2-VASc trung bình 2,78 ± 1,69 (điểm), phân bố cao nhóm có từ yếu tố nguy trở lên (72,5%) - khơng có khác biệt rõ ràng nam nữ Mơ hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não không bệnh van tim - Trong 12 mô hình phân tích BMA đưa ra, có mơ hình tốt nhất, đó, mơ hình với biến (điểm đột quỵ NIHSS 24 giờ, điểm hôn mê Glasgow vào viện thời gian khởi phát 25 đến can thiệp) mơ hình để đánh giá nguy tử vong bệnh nhân nhồi máu não cấp với hệ số hồi quy cho biến sau: Điểm đột quỵ NIHSS 24 3,692×10-1; điểm mê Glasgow vào viện -8,495×10-1; thời gian khởi phát đến can thiệp 2,197×10-1; mơ hình giải thích 74,3% phương sai nguy tử vong bệnh nhân đột quỵ số BIC thấp với -1,550×103 KIẾN NGHỊ Từ kết thu trên, thấy rằng, việc mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, đặc biệt đặc điểm lâm sàng việc làm cần thiết Đây sở xây dựng biện pháp tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân nhận biết dấu hiệu sớm đột quỵ nhồi máu não Điểm nghiên cứu xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày can thiệp mơ hình hồi quy Bayes thiết lập nomogram dự báo dựa điểm đột quỵ NIHSS, điểm mê Glasgow thời gian tính từ khởi phát đến lúc can thiệp, yếu tố có/khơng rung nhĩ xuất với tần suất 4,2% mơ hình (mơ hình thứ mơ hình tốt mà BMA đưa ra) Thực tế cho thấy, nomogram phù hợp tiện sử dụng cơng cụ khác sử dụng giường lựa chọn mơ hình tốt để xây dựng dựa thực tế lâm sàng Do đó, chúng tơi kiến nghị việc khảo sát số lượng cỡ mẫu lớn để tăng độ xác cho mơ hình tiên lượng nomogram tiên lượng – từ đưa mơ hình áp dụng khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực Đột quỵ ... điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu não cấp bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim Tìm hiểu số yếu tố nguy đột quỵ bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ khơng bệnh van tim Xây dựng mơ hình tiên... xoang - Rung nhĩ khơng bệnh van tim: rung nhĩ xuất hẹp van thấp, khơng có van tim học sinh học sửa hẹp van 1.2 Đột quỵ nhồi máu não bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim 1.2.1 Khái niệm Đột quỵ: ... loại trừ bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân đột quỵ chảy máu não - Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não qua giai đoạn cấp, nhồi máu não u chấn thương - Bệnh nhân có bệnh lý van tim có/khơng rung nhĩ theo