www lecturio com Bệnh học Tim mạch chuẩn bị hoàn hảo cho USMLE Step 1 You cannot separate passion from pathology any more than you can separate a person‘s spirit from his body (Richard Selzer) Bản 201[.]
Bệnh học Tim mạch chuẩn bị hoàn hảo cho USMLE Step Bản 2019 You cannot separate passion from pathology any more than you can separate a person‘s spirit from his body (Richard Selzer) www.lecturio.com eBook bệnh học tim mạch Live as if you were to die tomorrow Learn as if you were to live forever (Mahatma Gandhi) Bệnh lý học môn học kiểm tra nhiều kỳ thi USMLE step Trọng tâm câu hỏi bệnh lý kỳ thi USMLE bệnh lý tim mạch Thách thức bệnh lý tim mạch địi hỏi sinh viên khơng nhớ lại biến cố bệnh lý tim mạch mà cịn phải hiểu thơng suốt tương tác phức tạp sinh lý bệnh lý tim mạch Hiểu bệnh lý tim mạch không cho phép bạn đạt điểm cao kỳ thi USMLE step mà cịn đóng vai trị mục tiêu chăm sóc bệnh nhân tương lai bạn Cuốn ebook ✓ .sẽ cung cấp cho bạn thứ bạn cần biết bệnh lý tim mạch cho kỳ thi USMLE step bạn ✓ trang bị cho bạn kiến thức bệnh quan trọng liên quan đến hệ tim mạch, xây dựng cầu nối cho ngành khoa học y tế liên quan, từ cung cấp cho bạn hiểu biết sâu sắc tất chủ đề bệnh lý tim mạch ✓ .đặc biệt dành cho sinh viên có tảng vững ngành khoa học giải phẫu, sinh lý học, hóa sinh, vi sinh & miễn dịch học dược lý học Thông tin cốt lõi: Âm thổi độ III trở lên thường bất thường Thông tin cốt lõi giúp bạn tập trung vào kiến thức quan trọng Một số hình ảnh mô tả, ghi nhớ tổng quan, giảm bớt yếu tố, giúp bạn tận dụng tốt thời gian học tập Bạn khơng đọc mà cịn cần hiểu nó? Câu hỏi ơn tập đảm bảo thành công học tập bạn Cho dù bạn chưa hiểu hồn hảo, bạn muốn đào sâu kiến thức Trong video chúng tơi, giảng viên giải thích tồn điều cho bạn lần Mục lục Giới thiệu Chương 1: Tiếng tim Người dịch: Trần Khánh Luân 7–18 Những kiến thức quan trọng tiếng tim Hướng dẫn thực hành khám hệ tim mạch Chương 2: Tăng huyết áp 19–23 Người dịch: Phan Nguyên Hiếu 25–37 Những kiến thức quan trọng tăng huyết áp Chương 3: Xơ vữa động mạch Người dịch: Trần Khánh Luân Những kiến thức quan trọng xơ vữa động mạch 39–47 Rối loạn/Tăng lipid máu 48–51 Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục Người dịch: Phan Nguyên Hiếu Những kiến thức quan trọng bệnh tim thiếu máu cục 53–59 Đau thắt ngực ổn định 60–64 Đau thắt ngực co thắt 65–71 Hội chứng vành cấp (ACS) 72–81 Đau thắt ngực không ổn định 82–83 Nhồi máu tim — NSTEMI vs STEMI 84–92 Chương 5: Bệnh van tim Người dịch: Trần Khánh Luân Sa van 94–98 Hẹp van 99–105 Hở van 106–112 Hẹp van động mạch chủ 113–119 Hở van động mạch chủ 120–126 Mục lục Chương 6: Suy tim sung huyết Người dịch: Phan Nguyên Hiếu Suy tim sung huyết 128–139 Phù phổi tim 140–145 Chương 7: Bệnh lý màng tim Người dịch: Trần Khánh Luân Viêm màng tim cấp 147–153 Viêm màng tim co thắt 154–160 Chèn ép tim tràn dịch màng tim 161–169 Chương 8: Rối loạn nhịp tim Người dịch: Phan Nguyên Hiếu Giải phẫu hệ thống dẫn truyền điện tim 171–173 Những kiến thức quan trọng rối loạn nhịp tim 174–178 Rung nhĩ 179–188 Rối loạn nhịp chậm 189–195 Cuồng nhĩ 196–201 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) 202–206 Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) 207–214 Nhịp nhanh thất (VT) 215–222 Chương 9: Bệnh lý mạch máu phổ biến Người dịch: Trần Khánh Luân Bóc tách ĐMC (AD) 224–235 Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) 236–244 Tài liệu tham khảo & hình ảnh Chương 1: Tiếng Tim CHƯƠNG I : TIẾNG TIM Tổng Quan EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS! CHƯƠNG I: TIẾNG TIM Phân loại, nguồn gốc thời gian Tiếng Tim Khi nghe tim, tim bình thường nghe hai tiếng, mô tả tiếng tim thứ tiếng tim thứ hai Các tiếng tim khác nghe được, đặt tên tiếng tim thứ ba thứ tư Một số tiếng thổi có khả phát ta tiến hành nghe tim Fig 1-01: Tiếng tim chu kỳ tim Tiếng tim thứ thứ hai Khi van tim đóng lại, tạo chuyển động rung – vibration từ hình thành tiếng tim Tiếng tim thứ nhất, S1, hình thành van nhĩ thất đóng lại – gồm có van hai van ba tim, S1 cho biết bắt đầu giai đoạn thu tâm thất Van hai đóng trước van ba lá, nhiên thời gian ngắn S1 thường nghe âm đơn S1 nghe tốt mỏm tim Tiếng tim thứ hai, S2, hình thành đóng van bán nguyệt - gồm có van động mạch chủ van động mạch phổi S2 cho biết kết thúc thời kỳ tâm thu thất bắt đầu tâm trương So với S1, S2 ngắn, êm có cường độ cao không đáng kể Giảm S2 gợi ý đến bất thường van động mạch chủ van động mạch phổi CHƯƠNG I: TIẾNG TIM Fig 1-02: Van động mạch chủ đóng trước van động mạch phổi Điều áp lực tuần hoàn phổi thấp hơn, cho phép máu máu tiếp tục đổ vào động mạch phổi sau kết thúc thời ky tâm thu Ở 70% người trưởng thành khỏe mạnh, khác biệt nghe mà tiếng tim thứ hai bị tách đơi Tiếng S2 động mạch phổi đóng tạo nên gọi S2, động mạch chủ đóng gọi A2 Tiếng S2 tách đôi nghe tốt vùng van động mạch phổi (gian sườn hai cạnh bờ trái xương ức) Tiếng tim thứ hai tách đôi S2 tách đôi sinh lý: Khi hít vào làm chậm đóng van động mạch phổi khoảng 30-60 mili giây, gia tăng hồi lưu tĩnh mạch giảm đề kháng mạch phổi Tình trạng gọi S2 tách đôi sinh lý S2 tách đôi bệnh lý: Wide splitting of S2 – S2 tách đôi rộng: gia tăng mức tách đôi sinh lý, thường gặp hít vào sâu Fixed splitting of S2 – S2 tách đơi cố định: Đóng van động mạch phổi bị trì hỗn cách cố định gia tăng thể tích thất phải (thơng liên nhĩ suy thất phải tiến triển) Reversed or paradoxical splitting of S2 – S2 tách đôi nghịch đảo: Khi đóng van động mạch chủ bị trì hỗn tắc nghẽn (AS) bệnh lý dẫn truyền (block nhánh trái – LBBB) Thời gian tách đơi hẹp hít vào đóng van động mạch phổi bị trì hỗn khiến cho P2 tới gần với A2 - từ tạo âm đơn 10 CHƯƠNG I: TIẾNG TIM BT A K od i Cố định C Reversed/ Nghịch đảo Paradoxical B High-yield: T2 tách đơi có biến trường hợp sau: Hẹp chủ nặng (ở bệnh nhân lớn tuổi) Thông liên thất kèm với hội chứng Eisenmenger (ở trẻ em) Fig 1-03: (A) Các loại S2 tách đôi (B) Tiếng tim Các tiếng tim khác Tiếng tim thứ ba (S3) Các tiếng tim khác bao gồm có tiếng tim thứ ba tiếng tim thứ tư Tiếng tim thứ ba (S3) tiếng có cường độ thấp, nghe tâm trương Khi có sư diện S3, tiếng tim mô tả có nhịp ngựa phi – gallop rhythm, đơn giản thêm tiếng S3 bên cạnh S1 S2 tạo âm nghe tiếng ngựa phi S3 nghe sau S2, suốt thời kỳ đổ đầy tâm thất thụ động S3 sinh lý, đổ đầy thất nhanh thụ động thời kỳ tâm trương, xảy số tình trạng có khả gia tăng cung lượng tim nhiễm độc giáp mang thai, biểu độ tuổi trẻ em Mặt khác, S3 bệnh lý giảm độ giãn – compliance tâm thất (do dãn tải thể tích), gây tiếng đổ đầy thất Các nguyên nhân gây tiếng S3 bệnh lý bao gồm tình trạng giảm tính đàn hồi thất trái, suy thất trái, dãn thất trái, hở van động mạch chủ - aortic regurgitation, hở hai lá, ống động mạch, thông liên thất Các bệnh lý làm giảm tính đàn hồi thất phải gây tiếng S3 bệnh lý Bao gồm có suy thất phải viêm màng tim co thắt – constrictive pericarditis 11 CHƯƠNG I: TIẾNG TIM A B ấ ấ ấ ấ ể bt) ể bt) Fig 1-04: (A) Heart sound S3 (B) Heart sound S4 Tiếng tim thứ tư (S4) Tiếng tim thứ tư tiếng cuối kỳ tâm trương Có cường độ cao S3 khơng đáng kể, S4 âm tương tự tiếng ngựa phi S3 – triple gallop rhythm S4 trước S1 có liên quan đến co thắt nhĩ đổ đầy thất nhanh chủ động S4 giảm tính đàn hồi tâm thất Giảm tính đàn hồi thất trái, hẹp động mạch chủ, hở van hai lá, tăng huyết áp, đau thắt ngực, nhồi máu tim, lớn tuổi tạo S4 nghe tim Giảm tính đàn hồi thất phải, tăng áp phổi, hẹp động mạch phổi, tương tự tạo S4 Có khả tiếng tim thứ ba thứ tư tồn tại, trường hợp gọi nhịp bốn – quadruple rhythm Gợi ý khả suy giảm chức tâm thất Nếu S3 S4 thêm vào mạch nhanh, tạo tiếng ngựa phi tổng hợp – summation gallop 12 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHÔ BIẾN Các triệu chứng thần kinh sau biểu (20 %): • Ngất (do giảm thể tích máu, rối loạn nhịp, tăng hoạt động dây phế vị • Thay đổi trạng thái nhận thức • Đột quỵ (biến cố tim mạch) – yếu liệt nửa người kèm với dị cảm nửa người • Thay đổi chức cảm giác chức vận động xảy dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng thiếu máu • Khàn giọng chèn ép vào dây thần kinh quản Ngồi ra, nhóm triệu chứng khác xảy dọc theo đường bóc tách • Các triệu chứng tim mạch: Có thể gây • Các triệu chứng chèn ép thực quản: khó chèn ép van động mạch chủ cấp nặng nuốt dẫn đến suy tim sung huyết thứ phát • Đau bụng: xảy động mạch chủ bụng Dẫn đến khó thở nằm khó thở • Đau vùng mạn sườn: bóc tách động mạch • Tăng huyết áp: bệnh tăng huyết thận áp gia tăng catecholamine • Các triệu chứng bệnh lý tồn thân: bệnh tuần hồn nhân có biểu bệnh lý tồn thân • Huyết áp tụt: dấu hiệu tiên lượng có liên quan đến bóc tách động mạch chủ có nặng kết chèn ép tim, thể có triệu chứng bệnh lý mạch giảm thể tích máu gia tăng hoạt máu ngoại biên, nhiễm trùng, hội chứng Marfan, động thần kinh phế vị hội chứng Ehler-Danlos Các dấu hiệu Các dấu hiệu thường gặp bóc tách động mạch chủ: • Huyết áp khơng hai tay, thường • chênh >20mmHg tay phải tay trái bóc tách gây tắc nghẽn nhánh • động mạch chủ • Hở chủ đặc trưng biểu • mạch dội – bounding pulse, wide pulse pressure (hiệu áp rộng >50mmHg), tiếng thổi (thì tâm trương) • Các dấu hiệu suy tim sung huyết thứ • phát rối loạn chức van chủ nghiêm trọng, với biểu khó thở nằm, khó thở, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, ran hai đáy phổi • • Có khả khơng cịn tỉnh táo • Chèn ép tim với đặc trưng tĩnh mạch cổ nổi, tụt huyết áp, mạch nghịch lý, dấu Kussmaul • Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ (hiếm gặp) dẫn đến hội chứng tĩnh mạch chủ • Các dấu hiệu đột quỵ - thân đổ bên • Bệnh nhân biểu shock: lạnh, tím tái, mạch nhanh thở nhanh • Patient in shock: cold, clammy, pale, tachycardia, tachypnea • Hội chứng Horner biểu chèn ép giao cảm cổ Cảm giác tê kiến bò chi chi tthiếu máu ngoại vi Tiếng thổi tâm trương và/hoặc mạch không đối xứng Các dấu hiệu tràn màu màng phổi vỡ mạch máu chảy vào khoang màng phổi, biểu thở nhanh nơng, đau nhó kiểu màng phổi Thiếu máu động mạch cấp chi chi trên, biểu mạch yếu, tím tái, nhiệt độ thể thấp, giảm cảm giắc, dị cảm, cảm giác Các dấu hiệu bệnh lý mô liên kết dấu hiệu hội chứng Marfan hội chứng Ehler-Danlos 230 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHÔ BIẾN Các biến chứng bóc tách động mạch chủ Bóc tách động mạch chủ gây biến chứng sau: • • • • • • • • • Tụt huyết áp shock (giảm thể tích) chí gây tử vong máu Tàn tật vĩnh viễn đột quỵ Hở chủ cấp dẫn đến bóc tách đoạn gần lan đến xoang Valsalva gốc động mạch chủ Phù phổi hở chủ cấp Chèn ép tim tràn máu vào khang màng tim Thiếu máu tim giảm dòng máu đến động mạch vành Hở chủ Nhồi máu tim Thiếu máu tồn thể ví dụ mạc treo, ruột, thận, tủy sống, thiếu máu/nhồi máu tạng • • Chèn ép cấu trúc giải phẫu bao gồm có thực quản, tĩnh mạch chủ trên, hạch thần kinh (hội chứng Horner chèn ép hạch giao cảm), đường thở, thần kinh quặt ngược quản trái (khàn giọng liệt dây thanh) Phồng động mạch chủ Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ Chẩn đốn bóc tách động mạch chủ cần phải tiến hành nhanh xác Chẩn đoán nên nghĩ đến bệnh sử thăm khám lâm sàng có biểu sau Cận lâm sàng Các phương tiện cận lâm sàng sử dụng để chẩn đốn xác định vị trí vết rách nội mạc chiều hướng bóc tách X quang ngực • Hình ảnh ban đầu cho thấy trung thất giãn rộng >8mm • Tràn dịch màng phổi biểu • Dấu vơi hóa – lớp áo bị vơi hóa tách rời khỏi bời ngồi lịng giả khoảng 1cm (hiếm gặp) • Mất cung động mạch chủ Siêu âm tim qua đầu dò thực quản – Transoesophageal Echocardiogram (TEE) • Có độ nhạy độ đặc hiệu cao bệnh nhân có huyết động khơng ổn định • Nhanh, khơng xâm lấn, sử dụng bệnh nhân khơng ổn định, chức thận suy giảm dị ứng với chất đối quang • Có thể xác định liệu có ảnh hưởng đến lỗ xuất phát động mạch vành hay không – ostio of the coronary arteries • Khơng cung cấp nhìn đầy đủ, mà MRI khuyến cáo Fig 9-05: X quang ngực trường hợp bóc tách động mạch chủ Stanford A 231 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHÔ BIẾN A B Fig 9-06: (A) CT scan (B) MRT trường hợp bóc tách động mạch chủ CT Scan • • Là xét nghiệm không xâm lấn, đánh giá nhanh • chóng xác – cung cấp hình • ảnh 3D động mạch chủ - đặc biệt có ích • can thiệp phẫu thuật Được sử dụng bệnh nhân ổ định MRI • Là tiêu chuẩn vàng để phát đánh giá bệnh nhân • Có độ nhạy độ đặc hiệu 98 % • Được sử dụng CT có thuốc chống định bệnh nhân ổn định • Có thể tạo hình ảnh 3D xác định đc vị trí vết rách nội mạch (khơng tương tự CT) hướng tình trạng bóc tách • • • • • Tiêm thuốc cản quang có chứa iode Là kỹ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao Có thể chẩn đốn vị trí vết rách lớp áo Không xâm lấn Không cần chất đối quang có chứa iode Xác định mức độ thiểu van động mạch chủ Có thể khơng có số đơn vị y tế Mất thời gian CT hữu ích tình mang tính chất cấp cứu 232 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHÔ BIẾN Chẩn đốn phân biệt bóc tách động mạch chủ Viêm tim, nhồi máu tim, vỡ phình động mạch chủ, đau ngực học – mechanical chest pain chẩn đốn phân biệt Điều trị Stanford type A cấp (DeBakey 1+2) Phẫu thuật > Điều trị Nội Bóc tách động mạch chủ lên cấp Stanford type B cấp (DeBakey 3) Note: Bóc tách động mạch chủ Type A điều trị phẫu thuật mổ hở nội soi thay đoạn động mạch chủ bị tổn thương Bóc tách động mạch chủ type B điều trị chẹn betab, dãn mạch ức chế kênh calci Điều trị nội > phẫu thuật Bóc tách động mạch chủ Điều trị sớm Chẹn beta định sử dụng qua đường tĩnh mạch điều trị đầu tay điều trị sớm bóc tách động mạch chủ Mục tiêu giảm tần số tim xuống cịn 60 Bước kiểm sốt tình trạng tăng huyết áp, đạt sử dụng chẹn beta đơn độc kết hợp với nitroprusside chẹn kênh calci Labetalol tĩnh mạch, esomolol propranolol thuốc chẹn beta thường sử dụng tình Phẫu thuật Note: Điều trị ban đầu nên sử dụng chẹn beta trước dãn mạch để tránh phản xạ mạch nhanh Chẹn beta giảm tần số tim, giảm lực tác động lên động mạch chủ Điều trị phẫu thuật định bóc tách cấp type A Phẫu thuật có nguy cao gần với tim ảnh hưởng đáng kể lên động mạch chủ Mục tiêu phẫu thuật loại bỏ phần bị tổn thương sửa lịng mạch giả nhằm ngăn chặn khả trơi vào dịng máu Vết rách nội mạch bị loại bỏ Phẫu thật thực thơng qua mổ hở (được định bóc tách động mạch chủ lên) qua đường mạch máu (được định chủ yếu bóc tách động mạch chủ dưới) Phẫu thuật thay động mạch chủ bị tổn thương ống tái tạo động mạch chủ - tube graft (Dacron graft) và/hoặc sữa van chủ bị tổn thương biến chứng bóc tách động mạch chủ Tiên lượng bóc tách động mạch chủ Bóc tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao, 40% thời điểm biểu Trường hợp cịn lại có tỷ lệ tử vong 60%, tỷ lệ tử vong tăng 1% mối giờ, điều cho thấy mức độ quan trọng việc chẩn đoán nhanh chóng tiến hành phẫu thuật phù hợp (hoặc tiến hành điều trị nội định) Bản thân phẫu thuật phương án can thiệt có nguy tử vong 5-20% Bóc tách động mạch chủ lên có nguy so với bóc tách động mạch chủ 233 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHƠ BIẾN Có yếu tố nguy ảnh hưởng đến tiên lượng sau phẫu thuật: - Kéo dài thời gian đánh giá trước phẫu thuật - Tuổi già - Phình dị - Chèn ép tim - Tồn bệnh lý trước (nhồi máu tim, bệnh lý mạch vành) - Đột quỵ trước - Shock - Suy thận (cấp/mạn) Tầm sốt bóc tách động mạch chủ Bệnh nhân có nguy cao tiền sử gia đình có bệnh lý collagen bóc tách động mạch chủ nên tiến hành soát, đặc biệt có biểu tăng huyết áp 234 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHÔ BIẾN ? Các câu hỏi đánh giá ? START QUIZ FIND MORE QUESTIONS Test your knowledge: Aortic Dissection Question 9.1: Một bệnh nhân nam 58 tuổi, vào khoa cấp cứu đau ngực có cảm giác khó chịu Bệnh nhân nói triệu chứng khởi phát cấp tính, khoảng nửa ơng xem ti vi Bệnh nhân mô tả đau có mức độ 8/10, đau nhói, có vị trí trung tâm ngực sau xương ức, có hướng lan sau lưng vai Bệnh nhân khẳng định thay đổi triệu chứng đa thở thay đổi tư Bệnh nhân cho biết có buồn nơn khơng nơn Gần khơng bị ốm, sốt hay ho Tiền sử sức khỏe tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, điều trị lisinopril, hydrochlorothiazide, simvastatin, metformin Khi khác thác tiền sử, bệnh nhân cho biết ơng có hút thuốc 30 gói.nam có uống rượu vào cuối tuần Tiền sử gia đình đáng kể có người bố người bác mắc tăng huyết áp, tăng lipid nhồi máu tim ST chênh lên Thăm khám cho thấy huyết áp 220/110 mmHg tay phải 180/100 mmHg tay trái, lúc thăm khám bệnh nhân đổ mồ hôi nhiều Khám tim phát tiếng thồi giảm dần tâm trương 2/6, nghe rõ bờ trái xương ức Thăm khám quan khác không phát bất thường X quang ngực cho thấy trung thất dãn rộng ECG có thay đổi ST T khơng đặc hiệu Morphine tĩnh mạch chẹn beta định Chẩn đốn có khả bệnh nhân này? A Bóc tách động mạch chủ B Thuyên tắc phổi C Nhồi máu tim cấp D Viêm tim E Hở chủ Question 9.2: Một bệnh nhân nam 63 tuổi vào khoa cấp cứu khởi phát đột ngột biểu đau ngực dội, bệnh nhân mô tả đau xé Được chẩn đoán tăng huyết áp 20 năm trước, không sử dụng thuốc Thăm khám lâm sàng cho thấy nhiệt độ 37.1 độ C, tần số tim 95bpm, huyết pá 195/90mmHg tay phải 160/80 tay trái Không bắt mạch chân phải khó bắt chân trái X quang ngực có trung thất dãn rộng Bước nên tiến hành bệnh nhân gì? A B C D E CT Scan Sodium Nitroprusside tĩnh mạch Phẫu thuật D-dimer Siêu âm nội mạch – intravenous ultrasound 235 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔ BIẾN Bệnh lý Động Mạch Ngoại Biên EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS! CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔ BIẾN ĐM bth ĐM xơ vữa Normal blood flow Giảm dòng máu Thành ĐM Các ĐM cấp máu cho chi Thiết diện qua ĐM Mảng XV ĐM bị hẹp Fig 9-07: B ệ n h l ý m m n g o i b i ê n (PAD) Định nghĩa bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại vi bệnh lý mạn tính đặc trưng tình trạng hẹp mạch máu chi lắng đọng mảng xơ vữa thành mạch Các mảng có thành phần bao gồm có chất béo, calci, cholesterol, mơ xơ Q trình xơ vữa mạn tính dẫn đến hẹp động mạch, gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch giai đoạn sau Kết tình trạng giảm tưới máu gây triệu chứng đau chi, mô tả đau cách hồi – intermittent claudication triệu chứng bệnh lý nà Theo định nghĩa, tắc động mạch ngoại biên cấp thuộc nhóm bệnh mạch máu ngoại vi tắc nghẽn hồn tồn động mạch Có thể xảy đột ngột biến cố huyết khối biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi Dịch tể bệnh mạch máu ngoại vi Tỷ lệ bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng theo tuổi, độ tuổi 40, ảnh hưởng 15-21% bệnh nhân 70 tuổi Các nghiên vào năm 2014 cho thấy tỷ lệ bệnh mạch máu ngoại bệnh nhân 40 tuổi 1% Nam nữ có tỷ lệ mắc tương tự 237 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔ BIẾN Nguyên nhân bệnh mạch máu ngoại vi Trong 85-95% trường hợp, tắc nghẽn động mạch ngoại vi mảng xơ vữa Những mảng xơ vữa lắng đọng thành động mạch, có thành phần gồm có lipid, mơ liên kết, huyết khối calci Xơ vữa động mạch theo định nghĩa, gây tác động lên thành động mạch, thường xơ vữa lớp áo mạch máu Trong thuật ngữ sử dụng lâm sàng, hai có ý nghĩa giá trị thực hành tương tự Các yếu tố nguy xơ vữa động mạch gồm có • • • • • • • Lạm dụng nicotine Đái tháo đường Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Béo phì tăng cân mức Lối sống tĩnh Suy thận mạn Dưới 5% trường hợp, bệnh lý động mạch ngoại biên tái phát thuyên tắc, thrombotic aneurysms, hội chứng chèn ép khoang – compartment syndrome, tổn thương mạch máu – vascular injury MM bình thường Vệt mỡ Hẹp nặng Mảng xơ vữa Hình thành huyết khối Mảng tiến triển/dễ vỡ Phình vỡ Fig 9-08: Tiến triển bệnh lý mm ngoại biên 238 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔ BIẾN Các đặc điểm lâm sàng bệnh mạch máu ngoại biên Triệu chứng bệnh mạch máu ngoại biên xảy hoạt động sinh lý bình thường, điển hình gây hẹp mạch máu xa Đau khiến bệnh nhân thường phải dừng lại đoạn ngắn triệu chứng gọi triệu chứng đau cách hồi – intermittent claudication Thông thường, đau cách hồi thường giảm nghỉ ngơi Cơ thể bệnh nhân có khả khắc phục tình trạng tắc nghẽn mạch máu nhỏ việc hình thành tuần hồn bàng hệ - collateral circulation Tồn triệu chứng khơng biểu hẹp 90% - điều giải thích cho việc hầu hết bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại biên khơng có triệu chứng Hạn chế tuần hồn góp phần dẫn đến hình thành vùng dễ bị loét, giảm khả hồi phục, hoại tử hoăc hoại thử vùng bị ảnh hưởng Phân loại dựa vào vị trí tắc nghẽn triệu chứng: Fig 9-09: Hệ thống tuần hoàn tể người, mạch máu màu đỏ chứa màu giàu oxy ngược lại Vị trí tắc nghẽn Triệu chứng Loại chủ chậu Hội chứng chạc ba động mạch chủ aortic bifurcation syndrome, triệu chứng mông, đùi Loại đùi Triệu chứng cẳng chân Type cẳng chân/ngoại vi Bàn chân Các triệu chứng tắc nghẽn động mạch cấp Khi bệnh lý vào giai đoạn muộn, tắc nghẽn hoàn toàn động mạch xảy Tắc nghẽn động mạch ngoại biên cấp, dẫn đến thiếu máu cấp chi, hình thành hoại tử mơ bàn chân phải tiến hành thủ thuật cắt cụt – surgical amputation, thiếu máu cấấp chi tình trạng đe dọa tính mạch Giảm tưới máu đáng kể chi gây triệu chứng tóm tắt lại cách dễ nhớ hội chứng 6P theo Pratt, gồm có Pain - Đau Pulselessness - Mất mạch Pallor – Tím tái Paresthesia - Dị cảm Paralysis - Mất cảm giác Poikilothermia - Lạnh chi Để chẩn đoán bệnh lý mạch máu ngoại biên, bác sĩ lâm sàng cần phải đánh giá bệnh nhân nhiều khía cạnh khác bao gồm có bệnh sử, thăm khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh Bệnh sử y khoa thăm khám lâm sàng xác định biểu bệnh mạch máu ngoại biên giúp phân loại bệnh 239 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔ BIẾN Bệnh sử Bệnh nhân nên khai thác chi tiết triệu chứng biểu Điều có nghĩa hỏi diễn biến triệu chứng đau, cường độ đau khoảng cách mà bệnh nhân di Hỏi yếu tố nguy bệnh xơ vữa động mạch bệnh lý có liên quan với xơ vữa động mạch (như bệnh mạch vành) nên hỏi Lạm dụng nicotine, bệnh đái tháo đường, tăng cholesterol, tăng huyết áp rối loạn lipid máu nên đánh yếu tố nguy quan trọng Thăm khám lâm sàng Giảm tưới máu đến chi phát sớm quan sát Một điều quan trọng lưu ý đến biểu da Màu sắc da nhợt nhạt, nhiệt độ thấp tăng đổ mồ hôi gợi ý giảm tưới máu Tìm kìm tổn thương nhìn thấy biến chứng loét, hoại tử hoại thử ướt – moist grangrene Ở trường hợ hẹp năng, hẹp 60-70%, nghe tiếng thổi tâm thu Do nhiều bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại biên không triệu chứng, nên chẩn đoán lâm sàng đưa kỹ thuật bắt mạch bàn chân, xác định số huyết áp cổ chân cánh tay – ankle – brachial index Thảm lăng phương pháp giúp xác định khoảng cách mà bệnh nhân đánh giá mức độ nặng bệnh lý Test tư Ratschow test không xâm lấn, tiến hành cách chuyển động vị trí bàn chân, sử dụng để chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh nhân cho nằm thẳng, bàn chân vng góc với cẳng chân, sau cho trở lại vị trí ngồi Trong test này, bác sĩ đánh giá tuần hoàn máu đổ đầy tĩnh mạch, đánh giá kết phụ thuộc vào thời gian cần để bàn chân trở lại màu sắc bình thường Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay - Ankle-brachial index B Huyết áp tâm thu ghi nhận động mạch cánh tay Băng đo huyết áp A Siêu âm đánh giá dòng máu động mạch Huyết áp tâm thu ghi nhận động mạch cổ chân sau xác định vị trí động mạch D D Xác định vị trí mạch động mạch cổ chân Dụng cụ siêu âm Fig 9-10: Đánh giá ABI 240 CHƯƠNG 9: BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔ BIẾN Chỉ số huyết áp động mạch cổ chân cánh tay (ABI) giá trị huyết áp đo đầu dị Doppler, tính tỷ số huyết áp cổ chân huyết áp cánh tay Thời gian thực khoảng 10-15 phút Phân loại Giá trị Giá trị bình thường 0.9–1.2 Bệnh lý mạch máu ngoại vi nhẹ 0.75–0.9 Bệnh lý mạch máu ngoại vi trung bình 0.5–0.75 Bệnh lý mạch máu ngoại vi ngiêm trọng < 0.5 Phân loại bệnh lý mạch máu ngoại biên Dựa triệu chứng, bệnh lý mạch máu ngoại biên phân loại theo giai đoạn, với giai đoạn gồm có tiêu chuẩn phương án điều trị phù hợp Stage Characteristics Giai đoạn I Hồn tồn khơng có triệu chứng Giai đoạn II Đau hoạt động bình thường - Iia: khoảng cách khơng đau >200m - Iib: khoảng cách không đau