Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn III ppt

TCNCYH 26 (6) - 2003 Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn III Đỗ Don Lợi 1 , Nguyễn Ngọc Tớc 2 1 Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội 2 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Nhằm xác định "ngỡng tim mạch" trong chỉ định lọc máu cho các bệnh nhân suy thận nặng, các tác giả đã nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, huyết học và các thông số siêu âm Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III so sánh với 109 ngời bình thờng và 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy: Nhóm suy thận giai đoạn III có những biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung lợng và rối loạn chức năng tâm trơng; tăng áp lực động mạch phổi. Suy thận giai đoạn IV có rất nhiều khác biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng tâm trơng mức độ cao hơn và áp lực động mạch phổi cao hơn. Phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề hơn nhóm suy thận giai đoạn IIIa và gần tơng đơng với nhóm suy thận giai đoạn IV. Do vậy, giai đoạn IIIa có thể là "ngỡng tim mạch" để chỉ định điều trị lọc máu cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ tim, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân và chuẩn bị cho những biện pháp điều trị cao hơn, nh ghép thận: một giải pháp hiện nay đợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới. i. Đặt vấn đề Những nghiên cứu gần đây của các tác giả nớc ngoài về các biến đổi hình thái, chức năng và huyết động học của tim trong suy thận mạn giai đoạn IV (STM4) đã xác định đợc: cả hai nhóm STM4 cha lọc máu và STM4 chạy thận nhân tạo (TNT) chu kỳ đều đã có những biến đổi tim mạch khá nặng nề [5, 6, 10]. Cũng nh các tác giả khác trên thế giới, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: so với bệnh nhân STM4 cha lọc máu thì nhóm TNT bị tổn thơng tim mạch nặng hơn ít nhiều: các buồng tim giãn hơn, chỉ số khối lợng cơ thất trái lớn hơn, chức năng tâm trơng thất trái rối loạn mức độ cao hơn và áp lực tâm thu động mạch phổi cao hơn [3]. Song chức năng tâm thu ở cả hai nhóm đều giảm mức độ nh nhau, các tổn thơng van tim và màng ngoài tim gần nh gặp ở tần xuất tơng đơng nhau. Điều này là khá bất ngờ, thực sự hoàn toàn khác với suy đoán của chúng tôi trớc đây là nhóm TNT chắc sẽ bị biến chứng tim mạch nặng nề hơn nhiều so với nhóm STM4 cha lọc máu. * Những điểm nói trên chứng tỏ khi bệnh nhân STM4 đợc chỉ định điều trị lọc máu thì họ cũng đã có những biến đổi tim mạch đáng kể. Trong khi đó, một trong những mục tiêu của chúng ta cần đạt đợc khi điều trị bệnh nhân suy thận mạn là giữ bệnh nhân trong tình trạng tim mạch, x ơng khớp và dinh dỡng tốt khi họ bắt đầu đợc chỉ định điều trị lọc máu hoặc ghép thận [9]. Phải chăng bệnh nhân bắt c 44 Nghiên cứu đợc thực hiện tại Bộ môn Tim mạ h - Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch và Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002. TCNCYH 26 (6) - 2003 đầu lọc máu ở giai đoạn IV đã là chậm về phơng diện tim mạch. Với hy vọng tìm đợc ngỡng tim mạch cho chỉ định điều trị thay thế trong suy thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận) chúng tôi đặt vấn đề tiếp tục nghiên cứu những giai đoạn suy thận mạn sớm hơn, bớc đầu là nhóm suy thận giai đoạn III, nhằm các mục tiêu: 1. Đánh giá các biến đổi về hình thái, chức năng tim và huyết động học ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III bằng siêu âm Doppler. 2. Xác định sự khác biệt trong những biến đổi trên siêu âm Doppler tim ở nhóm bệnh nhân này với nhóm suy thận mạn giai đoạn IV. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu + Nhóm chứng: ngời khỏe mạnh bình thờng (NC) + Nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III (STM3) + Nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV (cha lọc máu chu kỳ) (STM4) Để có đợc số liệu nghiên cứu tơng đối thuần nhất, chúng tôi chỉ chọn các bệnh nhân đợc chẩn đoán là viêm cầu thận mạn hoặc viêm thận bể thận mạn, bởi vì: suy thận mạn có thể là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau, trong số đó có một số bệnh mà ngay từ lúc cha gây suy thận đã có thể gây ra những biến đổi về tim mạch: ví dụ bệnh hệ thống (lupus ), bệnh chuyển hoá (đái tháo đờng), bệnh tăng huyết áp tiên phát 2. Phơng pháp nghiên cứu + Chọn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III và IV dựa trên cơ sở khám lâm sàng và một số xét nghiệm cơ bản (máu: công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ và protein niệu ), mức lọc cầu thận (theo phơng pháp tính theo độ thanh thải Creatinin nội sinh). + Chụp X quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm thận - tiết niệu + Làm siêu âm tim theo mẫu nghiên cứu để xác định các thông số siêu âm 2D, TM, Doppler nhằm đánh giá những biến đổi về hình thái, chức năng và huyết động học của tim theo các phơng pháp đo đã đợc công nhận rộng rãi [2, 4, 9]. Xử lý thống kê: Chúng tôi đã sử dụng phần mềm thống kê: EPI-Info 2000 và SPSS 10.0 để phân tích các kết quả nghiên cứu. Các số liệu đợc phân tích theo 2 kiểu giữa mỗi nhóm (intra-group) và giữa các nhóm với nhau (inter-group), trong đó: các tỷ lệ đợc so sánh bằng kiểm định bình phơng ( 2 ), các số liệu liên tục đợc kiểm định bằng phép kiểm tra ANOVA và sự khác biệt đợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. iii. Kết quả Chúng tôi đã nghiên cứu đợc 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III và so sánh các số liệu với nhóm chứng gồm 109 ngời khỏe mạnh bình thờng và 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV cha lọc máu chu kì. Kết quả đợc biểu thị trong các bảng và biểu đồ sau: 45 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 1. Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu NC (n=109) p 1 STM3 (n=51) p 2 STM4 (n=117) p 3 Tuổi 39,8 14 k 41,2 12,5 k 39,2 13,5 k Giới (nam/nữ) 68/41 k 30/21 k 78/39 k Hồng cầu (10 6 /mm 3 ) - - 3,2 0,7 - 2,17 0,58 **** Hemoglobine (g/l) - - 92,0 23,9 - 64,1 19,0 **** Hematocrite % - - 28,8 6,6 - 18,1 5,13 **** Urê (mmol/l) - - 28,1 7,2 - 54,1 18,1 ** Creatinine (àmol/l) - - 495 135 - 1287 391 * Mức lọc cầu thận (ml/1/1,73m 2 ) - - 15,7 8,6 - 2,76 1,4 * p 1 : giữa NC và STM3; p 2 : giữa NC và STM4; p 3 : giữa STM3 và STM4 k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001 Các nhóm nghiên cứu có tuổi và giới tơng tự nhau, điều này cho phép phân tích các số liệu một cách khách quan hơn. Các xét nghiệm về sinh hóa và huyết học cho thấy nhóm STM4 có những biến đổi nặng hơn nhiều so với nhóm STM3. p<0,001 p>0,05 115,6 147,6 150,6 HA tâm thu (mmHg) 50 100 150 200 p<0,001 p>0,05 115,6 147,6 150,6 HA tâm thu (mmHg) 50 100 150 200 Nhóm chứn g STM3 STM4 Biểu đồ 1. So sánh huyết áp tâm thu giữa các nhóm nghiên cứu Huyết áp tâm thu và tâm trơng ở cả hai nhóm bệnh nhân cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng với ý nghĩ thống kê lớn (p<0,0001), nhng không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh với nhau. 46 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 2. Các thông số siêu âm Doppler ở nhóm suy thận mạn giai đoạn III (STM3) so sánh với nhóm chứng (NC) và nhóm suy thận giai đoạn IV (STM4) NC (n=109) p 1 STM3 (n=51) p 2 STM4 (n=117) p 3 Nhĩ trái (mm) 30,0 3,5 *** 33,0 6,25 **** 37,4 6,2 **** Dd (mm) 45,9 3,2 **** 49,2 6,2 **** 53,9 6,3 **** csVd (ml/m 2 ) 63,6 9,7 **** 78,2 21,9 **** 97,4 25,2 **** csKLCTT (g/m 2 ) 84,2 15,7 **** 130,8 47,9 **** 161,2 41,4 **** Phân số tống máu(%) 65,9 6,1 *** 60,9 10,2 **** 55,6 10,3 ** Chỉ số tim (l/ph/m 2 ) 2,91 0,6 **** 3,8 0,9 **** 3,98 0,9 * V E /V A hai lá 1,43 0,41 **** 1,09 0,4 ** 1,22 0,48 * áp lực tâm thu ĐMP 24,2 4,1 * 35,3 8,5 **** 41,9 11,7 * Dd: đờng kính cuối tâm trơng thất trái; csVd chỉ số thể tích thất trái; csKLCTT: chỉ số khối lợng cơ thất trái; V E , V A vận tốc sóng E và A qua van hai lá; ĐMP: động mạch phổi p 1 : giữa NC và STM3; p 2 : giữa NC và STM4; p 3 : giữa STM3 và STM4 k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001 Bảng 2 cho thấy nhóm suy thận giai đoạn III (STM3) có những biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung lợng và rối loạn chức năng tâm trơng; tăng áp lực động mạch phổi. Đồng thời các thông số siêu âm Doppler tim của nhóm này cũng khác biệt có nghĩa thống kê so với nhóm suy thận giai đoạn IV. Thử chia tiếp nhóm STM3 thành 2 phân nhóm theo cách phân loại kinh điển: suy thận mạn giai đoạn IIIa (STM3a, n=30) và giai đoạn IIIb (STM3b, n=21), chúng tôi đã thu đợc các kết quả biểu diễn ở bảng 3: giữa hai phân nhóm cũng có những sự khác biệt khá rõ rệt. Bảng 3. So sánh giữa hai phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIa và IIIb NC (n=109) p 1 STM3a (n=30) p 2 STM3b (n=21) p 3 HA tâm thu (mmHg) 115,6 8,7 **** 141,9 26 * 155,2 25,4 * Nhĩ trái (mm) 30,0 3,5 k 31,5 4,4 k 35,1 7,7 k Dd (mm) 45,9 3,2 k 47,3 5,6 * 51,9 6,1 ** Chỉ số (csVd - ml/m 2 ) 63,6 9,7 * 72,4 19,7 * 86,4 22,6 * Chỉ số KLCTT (g/m 2 ) 84,2 15,7 **** 115,3 43,7 * 153,1 45,7 ** Nam < 130 g/m 2 89,7 14,7 k 129,9 53,0 k 161,8 56,7 k Nữ < 100 g/m 2 75,2 13,1 k 106,8 36,2 * 146,6 36,8 ** Phân số tống máu 65,9 6,1 *** 60,8 9,5 k 60,9 11,2 k Chỉ số tim (l/ph/m 2 ) 2,91 0,6 **** 3,5 0,72 * 4,1 0,98 * V E /V A hai lá 1,43 0,41 *** 1,1 0,38 *** 1,08 0,44 k áp lực tâm thu ĐMP 24,2 4,1 k 31,7 8,4 * 37,6 8,2 * 47 TCNCYH 26 (6) - 2003 p 1 : giữa NC và STM3a; p 2 : giữa NC và STM3b; p 3 : giữa STM3a và STM3b k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001 iv. Bàn luận Bảng 2 cho thấy bản thân nhóm STM3 cũng đã có nhiều biến đổi so với nhóm chứng. Song kết quả nghiên cứu cũng cho thấy những biến đổi tim mạch trong suy thận giai đoạn IV có rất nhiều khác biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng tâm trơng mức độ cao hơn và áp lực động mạch phổi cao hơn. Tất cả các thông số so sánh giữa 2 nhóm bệnh đều khác biệt có ý nghĩa thống kê. Qua đó chúng tôi cho rằng có một khoảng cách khá xa trong các biến đổi về tim mạch giữa hai giai đoạn suy thận: III và độ IV. Trong thực tế, 100% các bệnh nhân của chúng ta chỉ bắt đầu chạy TNT chu kỳ ở giai đoạn IV, tuy rằng từ trớc tới nay chúng ta vẫn lấy giai đoạn IIIb là ngỡng để bắt đầu chỉ định lọc máu và giai đoạn IV là chỉ định bắt buộc [7]. Phải chăng trong điều kiện kinh tế hiện nay đã cải thiện hơn và trên cơ sở những nhận xét về tổn thơng tim mạch nặng nề ở giai đoạn IV, chúng ta nên chỉ định lọc máu sớm hơn? Chúng tôi muốn so sánh những kết quả nghiên cứu của mình với các tác giả khác trên thế giới và trong nớc, nhng rất tiếc là không tìm thấy tài liệu nào, có thể là cha có nghiên cứu tơng tự trong nớc, còn các tác giả nớc ngoài không nghiên cứu các nhóm suy thận giai đoạn III và giai đoạn IV riêng rẽ mà gộp cả hai giai đoạn đó thành "suy thận giai đoạn cuối - end stage renal failure" để chỉ định điều trị lọc máu sớm [4, 7, 9]. So sánh hai phân nhóm suy thận giai đoạn IIIa và IIIb cho thấy: số lợng bệnh nhân còn quá ít để các thống kê có ý nghĩa chặt chẽ nhng chúng tôi sơ bộ thấy là nhóm STM3a có nhiều thông số tuy khác biệt ít nhiều so với nhóm chứng nhng vẫn còn nằm trong hoặc gần giới hạn cao của bình thờng, ví dụ: nhĩ trái, Dd, csVd, chỉ số KLCTT, phân số tống máu. Trong khi đó nhóm STM3b thì khác biệt nhiều hơn: nhĩ trái lớn hơn 35 mm, Dd lớn hơn 50 mm, chỉ số KLCTT cũng vợt xa ngỡng bình thờng (theo nghiên cứu Framingham [4]: nam là131 g/m 2 , nữ là100 g/m 2 ), áp lực tâm thu ĐMP trên 35 mmHg Dựa vào những số liệu còn hạn chế nói trên, chúng tôi nghĩ rằng suy thận mạn giai đoạn IIIa có thể là điểm ngỡng về tim mạch, là thời điểm để chuẩn bị điều kiện cho bệnh nhân sẽ lọc máu khi bớc vào giai đoạn IIIb: ví dụ điều trị tốt các biến chứng khác, khống chế huyết áp, điều trị thiếu máu và tạo thông động - tĩnh mạch (fistula) nếu bệnh nhân sẽ chạy TNT hoặc đào tạo bệnh nhân tự lọc màng bụng tại nhà nếu phơng án này sẽ đợc ứng dụng hoặc ghép thận nếu có điều kiện Điều này cũng phù hợp với xu thế chung trên thế giới: các tác giả đều gọi suy thận từ giai đoạn IIIb trở lên là suy thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên số lợng bệnh nhân ở hai phân nhóm còn quá ít, nên có nhiều thông số khác biệt đáng kể giữa các phân nhóm nhng không có ý nghĩa thống kê. Do đó, trong thời gian tới, cần có những nghiên cứu rộng hơn với các phân nhóm suy thận giai đoạn III và các nhóm suy thận nhẹ hơn: giai đoạn I và II để có dữ liệu đầy đủ 48 TCNCYH 26 (6) - 2003 về các biến chứng tim mạch trong suy thận mạn, mà kể cả trong y văn thế giới hiện nay, các thông tin này còn tản mạn và không đầy đủ [7, 8, 9]. v. Kết luận Nghiên cứu các thông số siêu âm Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III so sánh với ngời bình thờng và nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn IV, chúng tôi có thể kết luận: + Nhóm suy thận giai đoạn III có những biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung lợng và rối loạn chức năng tâm trơng; tăng áp lực động mạch phổi. + Suy thận giai đoạn IV có rất nhiều khác biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng tâm trơng mức độ cao hơn và áp lực động mạch phổi cao hơn. Phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề hơn nhóm suy thận giai đoạn IIIa và gần tơng đơng với nhóm suy thận giai đoạn IV. Do vậy, giai đoạn IIIa có thể là "ngỡng tim mạch" để chúng ta chỉ định điều trị lọc máu cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ tim, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân và chuẩn bị cho những biện pháp điều trị cao hơn, nh ghép thận: một giải pháp hiện nay đợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Tài liệu tham khảo 1. Appleton C.P., Jensen J.L., Hatle L.K., Oh J.K. (1997), Doppler evaluation of left and right ventricular diastolic function: a technical guide for obtaining optimal flow velocity recording. J. Am. Soc. Echocardiogr. 10, pp. 271-279. 2. Cassidy M.J., Ter Hee P.M. (1998), Assessment and initial management of the patient with failing renal function, Oxford textbook of Clinical Nephrology, Oxford, pp. 1790-1813. 3. Đỗ Doãn Lợi, Đinh Thị Kim Dung, Khổng Nam Hơng, Nguyễn Ngọc Tuớc, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Nguyễn Văn Xang, Trần Đỗ Trinh (2001), Siêu âm tim ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV (cha lọc máu chu kỳ). Tạp chí Tim mạch học Việt nam, số 27 tháng 9- 2001, tr. 25-29. 4. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M (1986), Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am. J. Cardiol. 57, pp. 450-458. 5. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D (1996), Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int., 49, pp.1379-1285. 6. Johnson D.W. (2001) Maintaining clearance in peritoneal dialysis. Nephrology 6 (6), pp. 243-249. 7. Kessler M. (1998), Insuffisance rénale chronique, La revue du praticien, 48, pp.1457-1463. 8. Levin A., Thompson C.R., Ethier J (1999), Left ventricular mass increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am. J. Kidney Dis., 34(1), pp. 125-134. 9. Parfrey P.S. (2000), Cardiac disease in dialysis patient. Nephol. Dial. Transplant., 15(suppl.), pp. 58-68. 10. Tukek T., Yildiz A., Akkaya V (2002), Systolic time intervals in hemodialysis patients with normal ejection fraction: An echocardiographic study. Nephrology, 7, pp.43-49. 49 TCNCYH 26 (6) - 2003 Summary Cardiac complications in stage III renal failure Up today studies have shown the important echocardiographic changes in hemodialysis patients. There are however limited data on echographically determined morphologic and functional cardiac performance in the stage III renal failure. This prospective study was carried out to investigate clinical and echocardiographic findings in patients in renal failure stage III and to define the "cardiac threshold" for the hemodialysis indication. A group of 51 patients in stage III renal failure was compared with a group of 109 normal subjects and a group of 117 patients in stage IV renal failure: in clinical, ECG, chest X-ray, biochemical and echocardiographic findings. Based on Framingham criteria, the study has shown: LV hypertrophy, LV dilatation, high cardiac output systolic dysfunction and pulmonary hypertension. There were significant LV diastolic disorders as shown by Doppler investigation. The cardiac disorders in stage IIIb renal failure are much more severe than in stage IIIa. This study suggests the "cardiac threshold" for hemodialysis indication would be stage IIIa of renal failure in order to protect the heart before the best intervention - renal transplantation could be done 50 . hơn. Phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề hơn nhóm suy thận giai đoạn IIIa và gần tơng đơng với nhóm suy thận giai đoạn IV. Do vậy, giai đoạn IIIa có thể là "ngỡng tim mạch". hơn. Phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề hơn nhóm suy thận giai đoạn IIIa và gần tơng đơng với nhóm suy thận giai đoạn IV. Do vậy, giai đoạn IIIa có thể là "ngỡng tim mạch". Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III so sánh với ngời bình thờng và nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn IV, chúng tôi có thể kết luận: + Nhóm suy thận giai đoạn III có những biến