(Hình 1.2) dựa vào sự tưới máu của mạch vành, người ta chia tim làm 2 v ng: v ng trước vách được cấp máu bởi động mạch gian thất trước (left anterior descending artery – LAD) và v ng dưới bên, được cấp máu bởi động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) và nhánh mũ của động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX). Tim có những v ng tưới máu chung (có màu xám trên hình 1.2A), ở đó 1 trong 2 động mạch sẽ chiếm ưu thế. Ví dụ như v ng m m tim sẽ được cấp máu bởi LAD, nếu động mạch này không đủ dài thì RCA sẽ đảm nhận, thậm chí cả LCX cũng có thể tưới máu một phần m m tim. Hình 1.2: theo các biến đổi giải phẫu của mạch vành, những khu vực tưới máu chung được biểu thị bằng những vùng tô xám (A). Những vùng được tưới máu tương ứng với các động mạch vành (B – D) có thể được thấy trên hình “bull’s – eye”. Ví dụ như mỏm tim (vùng 17) thường được cấp máu bởi LAD và đôi khi là RCA, thậm chí là LCX. Vùng 3 và 9 được LAD và RCA cấp máu chung và một phần nhỏ của hơi thấp của thành bên được LAD và LCX cấp máu chung. Vùng 4, 10 và 15 tương ứng với RCA hay LCX, phụ thuộc vào động mạch nào ưu thế hơn (RCA chiếm hơn 80% các trường hợp). Vùng 15 thường được cấp máu bởi LAD. 1.3. Hệ n truyền ặ hiệu Các xung điện kích thích sẽ thông qua các đường dẫn truyền liên nút (các bó achmann, Weckelback và Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (atrioventricular – AV) và bó His. Từ đây kích thích sẽ được truyền khắp tâm thất b ng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) c ng các phân nhánh của LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau và các sợi trung gian n m giữa các phân nhánh trên) (hình 1.3A và 1.3 ). Hình 1.3C mô tả các cấu trúc xám bao quanh bộ nối AV. Hình 1.3D cho thấy 3 điểm nhận kích hoạt ở LV. 1.4. Cấu tr vi th ủa tế ào tim Có 2 loại tế bào ở tim: Tế ào ơ tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim. Trong điều kiện bình thường thì các tế bào này không có khả năng tự động và không thể tạo các kích thích. Hình 1.3: (A) mặt bên – phải của hệ SCS. 1, 2 và 3: các bó liên nút; 4: nút AV; 5: bó His; 6: nhánh trái; 7: nhánh phải và các phân nhánh; Ao: động mạch chủ; AVN: nút AV; CS: xoang vành; FO: hố bầu dục; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SN: nút xoang; SVC: tĩnh mạch chủ trên. (B) mặt cắt bên – trái của LV: phân nhánh trái trước (SA) (1), trái sau (IP) (2) và các sợi trung gian (3) (thuyết 4 bó) hoặc thuyết 4 đường kích hoạt vào tâm thất. (C) cấu trúc vùng bộ nối AV lớn hơn nhiều so với nút nhĩ thất (nút đặc). Vùng xám bao gồm: bộ nối AV và có thể liên quan đến những đường vòng trở lại riêng biệt với bộ nối AV. CFB: thân trung tâm sợi; N: nút AV đặc; PHB: bó His – phần xuyên; RHB: bó His – phần phân nhánh; LB: nhánh trái; RB: nhánh phải. Đường dẫn truyền chậm (α) và nhanh (β); 1 – 4: sự đi vào của những sợi liên nút để đến nút AV; NH: vùng chuyển tiếp nút – His; CS: xoang vành. (D) LV được bộc lộ cho thấy ba điểm kích hoạt LV theo Durrer. Các tế ào ặc biệt (tế bào của SCS) tự hình thành xung động (tính tự động) và dẫn truyền xung động để co bóp cơ tim. Tế bào co bóp (hình 1.4) bao gồm: 1. Hệ thống co bóp tạo thành các sợi cơ có đơn vị co bóp gọi là sarcomere (hình 1.4A, 1.4B2, 1.4B3), cấu trúc có thể co và dãn. Năng lượng cung cấp cho các hoạt động này từ ty thể. 2. Hệ thống hoạt hóa – thƣ giãn tế bào bao gồm màng tế bào được tạo thành từ lớp lipid kép (hình 1.4B1 và 1.4B2). Ion (Na+, K+ và đặc biệt là Ca++) chịu trách nhiệm hoạt hóa, khử cực, tái cực, giai đoạn tâm thu và giai đoạn nghỉ ngơi (tâm trương), đi qua các kênh n m trên màng tế bào. 3. Hệ thống vi ống ngang cho phép kích thích điện đi vào tế bào và hệ lưới bào tương – cơ (hình 1.4 2), bao gồm ion calci cần thiết cho tế bào co bóp. 4. Tế ào ặc biệt, không co bóp, có 3 loại: (a) tế bào P, có tính tự động cao, n m ở nút xoang, (b) tế bào Purkinje, ít tự động hơn, n m ở bó His, các bó nhánh và mạng Purkinje, (c) tế bào chuy n tiếp. Hình 1.4: (A) hình ảnh vi thể của một đơn vị sacromere, có thể thấy được các sợi actin và myosin (xem B3). (B1) cấu trúc của màng tế bào (màng sợi cơ) thấy được kênh ion. (B2) mặt cắt của một tế bào co bóp bao gồm nhiều thành phần khác nhau. (B3) sơ đồ phóng đại của sacromer. 1.5. Điện học sinh lý tế ào ơ tim 1.5.1. Điện thế màng tâm trƣơng (TDP) và iện thế màng hoạt hóa (TAP) ở các tế bào tự ộng và co bóp Tất cả các tế bào co bóp ở trạng thái nghỉ đều cân b ng về điện thế ngoài và điện thế âm trong màng tế bào (hình 1.5A). Khi 1 vi điện cực đặt bên trong tế bào co bóp lúc nghỉ trong khi một vi điện cực thứ 2 đặt bên ngoài (hình 1.5B), sự khác nhau về điện thế qua màng tế bào lúc này, gọi là điện thế màng tâm trương. ình thường điện thế này là – 90 mV (hình 1.5B). Hình 1.5: (A) điện thế âm ưu thế bên trong tế bào do sự hiện diện đáng kể của các anion không khuếch tán nhiều hơn những ion dương, đặc biệt là K+. (B) hai vi điện cực đặt ở bề mặt sợi cơ tim đã ghi được một đường thẳng nằm ngang trong giai đoạn nghỉ (đường đẳng điện), không có sự khác biệt về điện thế trên bề mặt tế bào. Khi một trong hai điện cực được đưa vào trong tế bào, các đường tham chiếu bị đẩy xuống dưới (– 90 mV). Đường này (DP) là ổn định trong các tế bào co bóp và có độ dốc đi lên nhiều hơn hoặc ít hơn trong các tế bào của SCS (hình 1.6 và 1.7). Vì tế bào co bóp không phải là tự ộng nên TDP là một ƣờng thẳng (hình 1.6). Điều này có nghĩa là trong suốt thì tâm trương có sự cân b ng giữa sự di chuyển của K+ đi ra ngoài tế bào cùng với Na+ và Ca++ đi vào trong tế bào diễn ra đồng thời. Khi các tế bào co bóp tiếp nhận kích thích dẫn truyền từ những tế bào lân cận, Na+ nhanh chóng di chuyển vào bên trong tế bào. Việc này tạo một kích thích dần đần đạt đến ngưỡng điện thế để hình thành TAP (hình 1.6). Vì vậy, sự hình thành của TAP trong các tế bào co bóp (hình 1.6), là cơ sở để tế bào hoạt hóa (quá trình khử cực và tái cực), được tạo nên bởi một kích thích (a) được dẫn truyền từ một tế bào lân cận, bắt đầu b ng sự di chuyển nhanh chóng của Na+ vào trong tế bào đạt đến ngưỡng điện thế (thre
SÁCH Y KHOA – CTUMP THÀNH PHẦN NHÓM DỊCH STT HỌ VÀ TÊN PHẦN DỊCH LỚP Trần Minh Chiến Chƣơng 18 YAK37 Đặng Phi Công Chƣơng 5, 6, 8, YBK37 Lê Công Danh Chƣơng 16 YAK36 Nguyễn Trần Duy Chƣơng 16 YBK36 Đinh Trung Hiếu Chƣơng 17 YDK35 Tăng Trung Hiếu Chƣơng 4, 14 YAK37 Nguyễn Đăng Khoa Chƣơng 17 YBK35 Nguyễn Thành Luân Chƣơng YAK36 Trần Nhựt Quang Chƣơng 4, 12 YAK37 10 Hà Văn Quốc Chƣơng 4, 13 YAK37 11 Đoàn Nhƣ Thảo Chƣơng 4, 10 YAK37 12 Nguyễn Châu Thanh Chƣơng 4, 12 YAK37 13 Nguyễn Thị Kim Thành Chƣơng 4, 11 YAK37 14 Võ Văn Thi Chƣơng 5, 6, YBK37 15 Phạm Huỳnh Minh Trí Chƣơng YBK37 16 Võ Duy Tƣờng Chƣơng YBK37 17 Võ Nhƣ Xuyên Chƣơng 15 YAK35 18 Admin Chƣơng 19 Group học tập CTUMP Chƣơng 1, Chỉnh sửa: Admin DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACS – acute coronary syndrome: hội chứng vành cấp AF – atrial fibrillation: rung nhĩ AFL – atrial flutter: cuồng nhĩ AIHD – arrhythmias in ischemic heart disease: loạn nhịp BN thiếu máu cục tim AIR – accelerated idioventricular rhythm: nhịp tự thất tăng tốc AP – action potential: điện hoạt hóa ÂP – abnormal P wave axis: trục bất thường sóng P ARVD – Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: loạn nhịp loạn sản thất phải ASD – atrial septal defect: thông liên nhĩ AV node – atrioventricular node: nút nhĩ thất BN – bệnh nhân bpm – beats per minute: nhịp/phút CX – circumflex artery: nhánh mũ CM – cardiomyopathy: bệnh tim COPD – chronic obstructive pulmonary disease: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính D1 branch of LAD – first diagonal branch of LAD: nhánh chéo LAD E – AT – ectopic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ ECG – electrocardiography: điện tâm đồ EF – ejection fraction: phân suất tống máu ER – early repolarization: tái cực sớm FP – frontal plane: chuyển đạo mặt phẳng trán Global vector: vector tổng HDR – heterogeneous dispersion of repolarization: phân tán tái cực không đồng Hemifield: bán phần HP – horizontal plane: chuyển đạo mặt phẳng ngang (trước tim) HTA – hypertension artery: tăng huyết áp ICD – implantable cardioverter–defibrillator: cấy máy khử rung da IHD – ischemic heart disease: bệnh tim thiếu máu cục IPD – inferoposterior division: phân nhánh trái sau IPH – inferoposterior hemiblock: block phân nhánh trái sau JRT – E – junction reentrant paroxysmal tachycardia-exclusive: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối đơn độc JRT – AP – junction reentrant paroxysmal tachycardia with an accessory pathway: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối với đường dẫn truyền phụ JT-EF – Junctional tachycardia with ectopic forcus: nhịp nhanh nối với ổ lạc chỗ LAE – left atrial enlargement : lớn nhĩ trái LAH – left atrial hypertrophy: phì đại nhĩ trái LB – left branch: nhánh trái LAD – left anterior descending artery : động mạch gian thất trước LBBBB – left bundle branch block: block nhánh trái LMT – left main trunk: động mạch vành trái LV – left ventricular: thất trái LVH – left ventricular hypertrophy: phì đại thất trái MAT – monomorphic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ đơn hình MF – middle fibers: sợi trung gian MI – myocardial infracton: nhồi máu tim NSTEACS – acute coronary syndrome without ST elevation: hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên PCI – percutaneous coronary intervention: can thiệp mạch vành PVC – premature vantricular complex: phức thất đến sớm QTc – QT interval: khoảng QT hiệu chỉnh RAE – right atrial enlargement: lớn nhĩ phải RB – right branch: nhánh phải RBBB – right bundle branch block: block nhánh phải RCA – right coronary artery: động mạch vành phải RV – right ventricular: thất phải RV branch of RCA – right marginal branch of RCA: nhánh viền phải RCA S1 branch of LAD – first septal branch of LAD: nhánh vách LAD SAD – superoanterior division: phân nhánh trái trước SAH – superoanterior hemiblock: phân phân nhánh trái trước SCS – specific conduction system: hệ thống dẫn truyền đặc hiệu SD – sudden death: đột tử Se Sp – sensitivity and specificity: độ nhạy độ đặc hiệu Slurring – sóng dãn rộng và/hoặc có móc SN – sinus node: nút xoang STEACS – acute coronary syndrome with ST elevation: hội chứng vành cấp với ST chênh lên Strain pattern: kiểu strain với ST chênh xuống T đảo nghịch TAP – transmembrane action potential: điện màng hoạt hóa TDP – transmembrane diastolic potential: điện màng tâm trương TP – threshold potential: điện ngưỡng torsades de pointes: xoắn đỉnh VAT – ventricular activation time = intrinsicoid deflection time (IDT) : thời gian nhánh nội điện VCG – vectorcardiographic: vector tâm đồ VE – ventricular enlargement: dày thất VEs – ventricular extrasystoles: ngoại tâm thu thất VF – ventricular fibrillation: rung thất VSD – ventricular septal defect: thông liên thất VT – ventricular tachycardia: nhanh thất WPW – Wolff – Parkinson – White: hội chứngWolff – Parkinson – White MỤC LỤC Trang Phần 1: điện tâm đồ bình thường Chương 1: giải phẫu điện học sinh lý Chương 2: đường cong ECG: định nghĩa hình thành 10 Chương 3: thiết bị kỹ thuật ghi điện tim 35 Chương 4: phân tích chi tiết ECG 42 Phần 2: bất thường hình thái điện tâm đồ 63 Chương 5: bất thường tâm nhĩ 64 Chương 6: lớn thất 71 Chương 7: block tâm thất 87 Chương 8: hội chứng kích thích sớm 107 Chương 9: nhồi máu thiếu máu cục tim 117 Phần 3: rối loạn nhịp tim điện tâm đồ 170 Chương 10: khái niệm, phân loại chế loạn nhịp tim 171 Chương 11: dạng ECG loạn nhịp thất 189 Chương 12: dạng ECG loạn nhịp thất 204 Chương 13: dạng ECG loạn nhịp thụ động 219 Chương 14: đọc ECG loạn nhịp 228 Phần 4: ECG tâm sàng 231 Chương 15: ECG: từ triệu chứng đến ECG, đau ngực triệu chứng 232 khác Chương 16: ECG bệnh lý tim mạch di truyền dạng ECG có tiên lượng xấu 241 Chương 17: ECG bệnh lý tim mạch khác 258 Chương 18: bất thường ecg bệnh nhân khơng có bệnh lý tim mạch ecg bình thường trường hợp có bệnh lý tim mạch nặng 270 PHẦN ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG Trong chương viết vấn đề giải phẫu điện học sinh lý để hiểu rõ ECG Chương làm rõ việc ghi ECG từ đường dẫn truyền tim, qua tim từ nút xoang đến tâm thất tạo thành đường vịng hoạt hóa (khử cực tái cực) tâm nhĩ (sóng P) tâm thất (phức QRS – T) Chương giới thiệu thiết bị kỹ thuật ghi ECG Cuối cùng, chương giải thích chi tiết q trình đọc ECG bình thường bệnh lý, bao gồm đặc điểm bình thường thơng số ghi Hiểu biết đầy đủ nội dung cần thiết trước bước sang phần khác sách Bây giờ, bắt đầu với chương đọc lại thấy cần thiết CHƢƠNG Group H ọc T ập - CTUMP GIẢI PHẪU VÀ ĐIỆN HỌC SINH LÝ CƠ BẢN 1.1 C thành tim Tim chia làm buồng, gồm tâm nhĩ tâm thất, thành phần tế bào có chức co bóp gọi tế bào tim Các xung điện kích thích bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN), thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS) để lan tới toàn tim Thất tr i (left ventricle – LV) thành: trƣớ , v h, ƣới bên Hình 1.1 cho thấy thành trước thành dưới, thành chia làm v ng Thành vách thành bên, thành chia làm v ng v ng m m tim MRI ngày cho thấy r ng thành sau tương ứng với phần đáy thành (phần hình 1.1) Hình 1.1: (A) lát cắt qua LV chia theo chiều ngang (trục ngắn), phần biểu diễn qua đáy (basal), (medial) đỉnh (apical) Lát cắt qua đáy chia thành vùng, lát cắt qua đỉnh chia thành vùng Cùng với mỏm tim, LV chia thành 17 vùng, theo phân chia Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kì (American Imaging Societies) Bổ sung hình ảnh 17 vùng tim mở rộng theo mặt phẳng ngang – trục dài (B), mặt phẳng dọc – trục dài (giống mặt phẳng sagittal) (C) Hình D, 17 vùng thành tim biểu diễn hình ảnh “bull – eye” với mỏm tim nằm trung tâm RV = thất phải 1.2 Mạch vành (Hình 1.2) dựa vào tưới máu mạch vành, người ta chia tim làm v ng: v ng trước vách cấp máu động mạch gian thất trước (left anterior descending artery – LAD) v ng bên, cấp máu động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) nhánh mũ động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX) Tim có v ng tưới máu chung (có màu xám hình 1.2A), động mạch chiếm ưu Ví dụ v ng m m tim cấp máu LAD, động mạch khơng đủ dài RCA đảm nhận, chí LCX tưới máu phần m m tim Hình 1.2: theo biến đổi giải phẫu mạch vành, khu vực tưới máu chung biểu thị vùng tô xám (A) Những vùng tưới máu tương ứng với động mạch vành (B – D) thấy hình “bull’s – eye” Ví dụ mỏm tim (vùng 17) thường cấp máu LAD đơi RCA, chí LCX Vùng LAD RCA cấp máu chung phần nhỏ thấp thành bên LAD LCX cấp máu chung Vùng 4, 10 15 tương ứng với RCA hay LCX, phụ thuộc vào động mạch ưu (RCA chiếm 80% trường hợp) Vùng 15 thường cấp máu LAD 1.3 Hệ n truyền ặ hiệu Các xung điện kích thích thơng qua đường dẫn truyền liên nút (các bó achmann, Weckelback Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (atrioventricular – AV) bó His Từ kích thích truyền khắp tâm thất b ng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) c ng phân nhánh LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau sợi trung gian n m phân nhánh trên) (hình 1.3A 1.3 ) Hình 1.3C mơ tả cấu trúc xám bao quanh nối AV Hình 1.3D cho thấy điểm nhận kích hoạt LV 1.4 Cấu tr vi th loại tế bào tim: tế tim Có Tế tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim Trong điều kiện bình thường tế bào khơng có khả tự động khơng thể tạo kích thích ... Chương 11: dạng ECG loạn nhịp thất 189 Chương 12: dạng ECG loạn nhịp thất 204 Chương 13: dạng ECG loạn nhịp thụ động 219 Chương 14: đọc ECG loạn nhịp 228 Phần 4: ECG tâm sàng... Chương 15: ECG: từ triệu chứng đến ECG, đau ngực triệu chứng 232 khác Chương 16: ECG bệnh lý tim mạch di truyền dạng ECG có tiên lượng xấu 241 Chương 17: ECG bệnh lý... ), ban đầu hướng phía đầu cực khử cực (đầu vector) sau hướng phía vector, nơi tích điện âm 2.1.1.2 Sự tái cực tế bào (Hình 2.1C) tế bào (mẫu cắt) khử cực, trình tái cực diễn Quá trình bắt đầu hiểu