Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên nhĩ tại bệnh viện e

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Đ NG QU NG HUY NGHI N U NG ỤNG PHAU THU T NỘI SOI TOÀN BỘ TRONG ĐIỀU TR TH NG I N NHĨ TẠI B NH VI N E LU N ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Đ NG QU NG HUY NGHI N U NG ỤNG PHAU THU T NỘI SOI TOÀN BỘ TRONG ĐIỀU TR TH NG I N NHĨ TẠI B NH VI N E Chuyên ngành : Ngoại long ngực Mã số 62720124 LU N ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DAN KHOA HỌC: GS.TS Lê Ngọc Thành HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm tim mạch Bệnh viện E tạo điều kiện tốt cho trình học tập, cơng tác thực hiện, hồn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, tiến sỹ Lê Ngọc Thành – Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, người tận tình dạy dỗ truyền đạt cho nhiều kinh nghiệm quý báu chuyên môn sống Thầy tạo điều kiện tốt giúp thực đề tài; Thầy động viên, giúp đỡ lúc tơi gặp khó khăn tưởng trừng khơng thể hồn thành luận án Nếu khơng có giúp đỡ học Thầy tơi khơng có ngày hơm Với tôi, GS Thành người Thầy Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước – người thầy đầu tiên, người dành hết tâm huyết bảo, đặt viên gạch vững để tơi bước lĩnh vực tim mạch đầy khó khăn Thầy ln động viên, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận án Thầy gương sáng để học tập noi theo Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền, TS Phạm Hữu Lư, TS Nguyễn Toàn Thắng thầy phản biện độc lập – thầy có nhiều góp ý q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin cảm ơn tồn cán bộ, nhân viên Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, Bệnh viện E giúp đỡ đồng hành tơi q trình làm việc hồn thành luận án Tơi xin kính tặng cơng trình tới Bố Mẹ tơi, sinh thành, giáo dục hi sinh nhiều để tơi có ngày hôm Xin tặng thành lao động cho người vợ thân yêu cô gái bé nhỏ Xin cảm ơn người gia đình ln động viên tạo điều kiện cho tơi hoàn thành luận án Đặng Quang Huy LỜI M ĐO N Tôi Đặng Quang Huy, nghiên cứu sinh khóa 35, chuyên ngành Ngoại long ngực, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Lê Ngọc Thành Công trình nghiên cứu khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2021 Tác giả luận án Đặng Quang Huy DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DL Dẫn lưu ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi KLS Khoang liên sườn NKQ Nội khí quản NP Nhĩ phải NSTB Nội soi tồn NT Nhĩ trái PTV Phẫu thuật viên SA Siêu âm Shunt T-P Luong thông trái – phải TBS Tim bẩm sinh THNCT Tuần hoàn thể TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chủ TMP Tĩnh mạch phổi TP Thất phải TT Thất trái VBL Van ba VHL Van hai XV Xoang vành MỤC LỤC Đ T VẤN ĐỀ HƢƠNG 1: TỔNG QU N 1.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn 1.1.1 Giải phẫu long ngực 1.1.2 Đối chiếu tim thành ngực 1.2 Giải phẫu bệnh, sinh lý thông liên nhĩ lỗ thứ phát 1.2.1 Giải phẫu bệnh 1.2.2 Sinh lý bệnh 10 1.3 Tiến triển tiên lượng 11 1.3.1 Tuổi thọ 11 1.3.2 Đóng tự nhiên 12 1.3.3 Tăng áp lực động mạch phổi 12 1.3.4 Hở van ba 12 1.3.5 Hở van hai 13 1.3.6 Rối loạn nhịp nhĩ 14 1.3.7 Suy tim 14 1.3.8 Nhoi máu não 14 1.4 Chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ thứ phát 14 1.4.1 Biểu lâm sàng 14 1.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng 15 1.5 Chỉ định điều trị 18 1.5.1 Theo dõi 18 1.5.2 Chỉ định đóng thơng liên nhĩ 18 1.6 Kỹ thuật sửa chữa tổn thương tim 19 1.6.1 Kỹ thuật đóng thơng liên nhĩ 19 1.6.2 Chuyển tĩnh mạch phổi phải lạc chỗ nhĩ trái 20 1.6.3 Kỹ thuật sửa van ba 21 1.7 Các đường tiếp cận đóng thơng liên nhĩ 24 1.7.1 Phẫu thuật kinh điển 24 1.7.2 Phẫu thuật tim xâm lấn 25 1.8 Phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.2 Tiêu chuẩn loại trừ phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đóng thơng liên nhĩ giới 28 1.8.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đóng thơng liên nhĩ Việt Nam 41 HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N U 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Địa điểm thời gian 43 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 44 2.2.5 Quy trình kỹ thuật 44 2.2.6 Các thông số nghiên cứu 56 2.3 Xử lý số liệu 63 2.4 Đạo đức nghiên cứu 63 HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 65 3.1 Đặc điểm chung 65 3.1.1 Tuổi 65 3.1.2 Giới 65 3.1.3 Cân nặng 66 3.1.4 Tiền sử bệnh 66 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước mổ 67 3.2.1 Triệu chứng 67 3.2.2 Triệu chứng thực thể 68 3.2.3 Siêu âm tim qua thành ngực 68 3.2.4 Các thăm dò khác 72 3.3 Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi tồn vá thơng liên nhĩ 73 3.4 Đặc điểm mổ 73 3.4.1 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp nội soi toàn 73 3.4.2 Đặt điểm tổn thương giải phẫu mổ 77 3.4.3 Sửa chữa thương tổn tim 78 3.4.4 Các thông số thời gian mổ 79 3.4.5 Tình trạng giảm tưới máu tổ chức mổ 83 3.5 Kết phẫu thuật 84 3.5.1 Kết sớm sau mổ 84 3.5.2 Kết theo dõi sau mổ 91 HƢƠNG 4: BÀN LU N 95 4.1.Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện E 95 4.2.Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi tồn điều trị thơng liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện E 97 4.2.1 Gây mê 97 4.2.2 Thiết lập ống thông động mạch 98 4.2.3 Thiết lập ống thông tĩnh mạch 105 4.2.4 Thiết lập trocar/ cổng thành ngực 107 4.2.5 Các phương pháp phịng tắc mạch khí 108 4.2.6 Phẫu thuật nội soi 2D 3D 111 4.2.7 Phẫu thuật tim đập 111 4.3 Kết phương pháp phẫu thuật nội soi toàn 113 4.3.1 Kết sớm sau mổ 113 4.3.2 Các yếu tố khác liên quan đến kết phẫu thuật 118 4.3.3 Biến chứng sau mổ 122 4.3.4 Kết trung hạn 127 4.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật 130 4.3 So với phẫu thuật kinh điển đường tiếp cận xâm lấn khác 130 KẾT LU N 137 KIẾN NGH± 139 NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U I N QU N ĐẾN LU N ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LI U THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ dẫn Hội tim mạch Mỹ 2018 đóng thơng liên nhĩ 18 Bảng 1.2: Các cấp độ phẫu thuật tim xâm lấn 25 Bảng 1.3: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đóng thơng liên nhĩ khơng robot hỗ trợ 29 Bảng 1.4: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đóng thơng liên nhĩ có robot hỗ trợ 30 Bảng 1.5: Hình thức thơng khí phổi phẫu thuật nội soi toàn 30 Bảng 1.6: Biến chứng xẹp phổi hình thức thơng khí 31 Bảng 1.7: Hình thức thiết lập ống thông động mạch đùi biến chứng 32 Bảng 1.8: Các hình thức thiết lập ống thơng tĩnh mạch khoảng kích thước ống thơng 34 Bảng 1.9: Số lượng kích thước cổng/ trocar phẫu thuật nội soi tồn vá thơng liên nhĩ 35 Bảng 1.10: Các hình thức bảo vệ tim phẫu thuật nội soi toàn vá thông liên nhĩ 37 Bảng 2.1: Cấu hình dàn nội soi sử dụng nghiên cứu 46 Bảng 3.1: Cân nặng 66 Bảng 3.2: Triệu chứng nhóm bệnh nhân 67 Bảng 3.3: Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA 67 Bảng 3.4: Các thông số siêu âm tim qua thành ngực 68 Bảng 3.5: Áp lực động mạch phổi tâm thu theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.6: Mức độ giãn cấu trúc tim phải dựa số z 70 Bảng 3.7: Đặc điểm lỗ thông liên nhĩ siêu âm tim qua thành ngực 71 Bảng 3.8: Tương quan biến trước mổ 71 Bảng 3.9: Các thăm dò cận lâm sàng khác 72 Bảng 3.10: Chỉ định phẫu thuật 73 Bảng 3.11: Cách thức thiết lập ống thông động mạch 74 Khám lại sau mổ tháng 2.1 Lâm sàng:  Triệu chứng: mệt ho khan khó thở 4.tim đập nhanh Không Khác:………………………………………………  Mức độ suy tim: NYHA…………  Cân nặng: …… kg Chiều cao: …… cm  Cịn đau vết mổ: có/ khơng  Hình thể long ngực cân đối: có/ khơng  Dấu hiệu cách hoi: có / khơng Mạch mu chân yếu: có/ khơng  Hài lịng với kết phẫu thuật: Khơng hài lịng; Hài lịng; Rất hài lòng 2.2 Cận lâm sàng: a Siêu âm tim qua thành ngực: NT Dd EF TP ALĐMP Thân ĐMP ĐMP (P) ĐMP (T) HoBL  Mức độ HoHL: ……  Tính chất vách liên nhĩ: kín/ ton lưu TLN  ĐK ton lưu TLN: …… mm  Các Tĩnh mạch phổi: Còn đổ NP;  Dịch màng phổi: có/ khơng Đã đổ nhĩ trái; Bên trái: … mm Hẹp Bên phải: mm b Điện tâm đo:  Loại nhịp tim: Nhịp xoang/ rung nhĩ/ rối loạn nhịp khác: ………………  Tần số thất: …… lần/phút c Siêu âm doppler mạch chi  Hẹp/ tắc động mạch chậu ngồi: có/ khơng  Hẹp/ tắc động mạch đùi: có/ khơng  Hẹp/ tắc tĩnh mạch đùi: có/ khơng  Các dấu hiệu bất thường khác: ………………………… Khám lại sau mổ …… tháng 2.1 Lâm sàng:  Triệu chứng: mệt ho khan khó thở 4.tim đập nhanh Khơng Khác:………………………………………………  Mức độ suy tim: NYHA…………  Cân nặng: …… kg Chiều cao: …… cm  Còn đau vết mổ: có/ khơng  Hình thể long ngực cân đối: có/ khơng  Dấu hiệu cách hoi: có / khơng Mạch mu chân yếu: có/ khơng  Hài lịng với kết phẫu thuật: Khơng hài lịng; Hài lòng; Rất hài lòng 2.2 Cận lâm sàng: a Siêu âm tim qua thành ngực: NT Dd EF TP ALĐMP Thân ĐMP ĐMP (P) ĐMP (T) HoBL  Mức độ HoHL: ……  Tính chất vách liên nhĩ: kín/ ton lưu TLN  ĐK ton lưu TLN: …… mm  Các Tĩnh mạch phổi: Còn đổ NP;  Dịch màng phổi: có/ khơng Đã đổ nhĩ trái; Bên trái: … mm Hẹp Bên phải: mm b Điện tâm đo:  Loại nhịp tim: Nhịp xoang/ rung nhĩ/ rối loạn nhịp khác: ………………  Tần số thất: …… lần/phút c Siêu âm doppler mạch chi  Hẹp/ tắc động mạch chậu ngồi: có/ khơng  Hẹp/ tắc động mạch đùi: có/ khơng  Hẹp/ tắc tĩnh mạch đùi: có/ khơng  Các dấu hiệu bất thường khác: ………………………… Phụ lục So sánh với nghiên cứu đƣờng tiếp cận xâm lấn đóng thơng liên nhĩ thực trung tâm Mở ngực rộng Nội soi hỗ trợ Nội soi toàn NT.May [22] NH.Nam [20] (n=68) (1) Đường kính lỗ thơng, mm Áp lực ĐMP, mmHg (n=52) (2) Chúng (n=92) (3) p(1,3) p(2,3) 29,62 ± 8,34 N/A 31,5 ± 6,6 0,006 55,61 ± 14,03 47,6 ± 11,3 56,2 ± 18,9 0,782 < 0,05 10 (14,71) (3,8) 29 (31,5) < 0,05 < 0,05 (5,46) 41 (44,6) < 0,05 < 0,05 (3,8) 21 (22,8) < 0,05 < 0,05 Thời gian THNCT, phút 46,51 ± 18,23 86,13 ± 4,3 118,7 ± 42,5 < 0,05 < 0,05 Thời gian cặp ĐMC, phút 28,84 ± 15,14 - - - - Thời gian phẫu thuật, phút N/A 212,4 ± 72,6 225,8 ± 54,2 - 0,02 Thời gian thở máy, 3,18 ± 2,05 4,5 ± 3,8 8,8 ± 9,5 < 0,05 < 0,05 Thời gian nằm hoi sức, ngày 0,77 ± 0,22 1,25 ± 0,77 1,46 ± 1,0 < 0,05 > 0,05 Thời gian nằm viện sau mổ, ngày 7,85 ± 1,35 13,2 ± 6,3 8,4 ± 3,5 0,162 < 0,05 (1,5) 0 - - (1,92) - - (1,47) (2,17) - - N/A N/A (8,7) - - (2,94) (9,62) - - N/A (3,85) - - (1,47) 0 - - Đau vết mổ vừa – nhiều thời điểm viện, % N/A 19,2 - < 0,05 Rất hài lòng với kết phẫu thuật, % N/A 77,3 100 - < 0,05 Tăng áp lực ĐMP nặng, n (%) Hở VBL, n (%) Khâu trực tiếp lỗ thông, n (%) Tử vong, n (%) Mở rộng vết mổ/ chuyển cưa xương ức, n (%) Rối loạn nhịp sau mổ, n (%) Viêm phổi, n (%) Nhiễm trùng vết mổ ngực, n (%) Nhiễm trùng vết mổ đùi, n (%) Tổn thương đám rối cánh tay, n (%) - B NH ÁN MAU (BN số 54) Họ tên BN: VŨ THỊ THANH V Tuổi: 25 Giới: Nữ Địa chỉ: Thôn 3, Đơng Sơn, Thủy Ngun, Hải Phịng Ngày vào viện: 18/07/2017 Ngày viện: 01/08/2017 Bệnh sử: Phát TLN cách năm, đợt BN thấy mệt khó thở gắng sức, đến khám bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng BN chuyển đến Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E xét phẫu thuật Khám vào viện:  Tỉnh, thể trạng tốt, da niêm mạc hong  Cân nặng 52kg, BSA: 1,56  Ngực vững, thông khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ, thổi tâm thu 2/6 cạnh ức trái  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu bình thường  Xquang ngực thẳng: cung ĐMP phong, rốn phổi đậm, bóng tim to Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu âm tim trƣớc mổ  Điện tâm đo: nhịp xoang, tần số 70 lần/ phút, trục phải, tăng gánh TP  SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 30mm, shunt T-P, gờ TMC ngắn, mỏng (Hình 1-C), khơng có gờ ĐMC, áp lực ĐMP tâm thu 63mmHg, đường kính TP 40mm, HoBL: vừa Chỉ định mổ: gờ TMC không phù hợp để bít dù Phẫu thuật:  Ngày phẫu thuật: 26/07/2017  Đặc điểm mổ: o Đặt ống thông ĐM đùi bên (mạch Dacron số cho ĐM đùi phải ống thông ĐM 10Fr cho ĐM đùi trái) Ống thông TMC cỡ 20Fr ống thông TMC cỡ 21Fr o Phẫu thuật nội soi 2D o Thời gian thiết lập THNCT: 50 phút o Phẫu thuật: NSTB đóng TLN cách khâu trực tiếp (Hình 2-A) sửa VBL phương pháp tạo hình sau (Hình 2-B) o Thời gian THNCT: 73 phút o Thời gian phẫu thuật: 180 phút Hình 2: Khâu trực tiếp lỗ thơng tạo hình sau van ba Điều trị sau mổ  BN rút NKQ sau hoi sức giờ, chuyển lên phòng điều trị sau ngày rút dẫn lưu ngày thứ sau mổ  Ngày thứ sau mổ BN không cần dùng thuốc giảm đau Ra viện sau mổ ngày Tại thời điểm viện BN đau nhẹ vết mổ Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN không cịn shunt ton lưu Kích thước TP giảm nhiều (cịn 26mm), VBL kín Hình 3: Sẹo mổ bệnh nhân trƣớc viện sau mổ 12 tháng Kết khám lại sau 12 tháng:  BN khơng cịn triệu chứng khó thở gắng sức khơng cịn đau vết mổ  Hai bên tuyến vú cân đối  SA tim: TLN vá kín, đường kính TP 25mm, VBL kín  Siêu âm doppler mạch đùi khơng có dấu hiệu hẹp tắc  Gia đình BN hài lòng kết phẫu thuật B NH ÁN MAU (BN số 29) Họ tên BN: NGUYỄN ĐĂNG B Tuổi: Giới: Nam Địa chỉ: số 9, Ngõ 13, Quan Nhân, Thanh Xuân, Hà Nội Ngày vào viện: 02/03/2017 Ngày viện: 23/03/2017 Bệnh sử: Trẻ tình cờ phát bệnh TLN khám điều trị viêm VA bệnh viện Bạch Mai cách vào viện tuần BN chuyển đến Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E Khám vào viện:  Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hong  Cân nặng 15kg, BSA: 0,63  Ngực vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu bình thường  Xquang ngực thẳng: cung ĐMP khó quan sát tuyến ức to, rốn phổi đậm (Hình 1-A) Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu âm tim trƣớc mổ  Điện tâm đo: nhịp xoang, tần số 105 lần/ phút, trục trung gian  SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 22mm, shunt T-P, gờ TMC ngắn, mỏng, khơng có gờ ĐMC, áp lực ĐMP tâm thu 50mmHg, đường kính TP 26mm, HoBL: vừa Chỉ định mổ: gờ TMC không phù hợp với bít dù Phẫu thuật:  Ngày phẫu thuật: 07/03/2017  Đặc điểm mổ: o Đặt trực tiếp ống thông ĐM đùi hai bên (ống thông 10Fr cho đùi phải ống thông 8Fr cho đùi trái) (Hình 2-A) Ống thơng TMC cỡ 14Fr ống thông TMC cỡ 15Fr o Thời gian thiết lập THNCT: 17 phút o Phẫu thuật: vá TLN sử dụng Neuro-Patch (Hinh 2-B) o Thời gian THNCT: 105 phút o Thời gian phẫu thuật: 210 phút Hình 2: Thiết lập ống thông ĐM đùi bên sau vá lỗ thông  BN rút NKQ sau hoi sức giờ, chuyển lên phòng điều trị sau ngày rút dẫn lưu ngày thứ  Ngày thứ sau mổ trẻ không cần dùng thuốc giảm đau  Thời gian nằm viện sau mổ kéo dài (16 ngày) phải điều trị viêm phổi sau mổ Trẻ cịn đau vết mổ thời điểm viện Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN khơng cịn shunt ton lưu  Kích thước TP giảm nhiều (cịn 15mm), VBL kín Kết khám lại (sau mổ 27 tháng):  Trẻ khơng có triệu chứng Khơng đau vết mổ  Long ngực cân đối  SA tim: VLN kín, đường kính TP: 14mm, áp lực ĐMP: 24mmHg, hở VBL nhẹ  Siêu âm doppler mạch đùi dấu hiệu hẹp tắc  Gia đình BN hài lịng kết phẫu thuật Hình 3: Sẹo mổ bệnh nhân sau mổ tháng sau mổ 27 tháng B NH ÁN MAU (BN số 46) Họ tên BN: NGUYỄN THỊ THU PH Tuổi: 20 Giới: Nữ Địa chỉ: Dân Lực – Triệu Sơn – Thanh Hóa Ngày vào viện: 27/06/2017 Ngày viện: 12/07/2017 Bệnh sử: BN có tiền sử chẩn đốn TLN cách năm Khoảng tháng BN thấy mệt khó thở nhiều lên gắng sức Đi khám Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, BN chuyển đến Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E xét phẫu thuật Khám vào viện:  Tỉnh, thể trạng tốt, da niêm mạc hong  Cân nặng 50kg, BSA: 1,52  Ngực vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ, thổi tâm thu 2/6 cạnh ức trái  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: cơng thức máu, sinh hóa máu bình thường  Xquang ngực thẳng: cung ĐMP giãn, rốn phổi đậm, nhu mơ phổi sáng Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu âm tim qua thành ngực trƣớc mổ  Điện tâm đo: nhịp xoang, trục phải, tăng gánh thất phải  SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 28mm, shunt T-P, gờ TMP gờ TMC ngắn (hình 1-C), áp lực ĐMP 45mmHg, đường kính TP 38mm, HoBL: nhẹ-vừa  SA tim qua thực quản: TLN lớn đk: 29mm, gờ ĐMC gờ TMC ngắn (4mm)  SA doppler mạch chi trên, chi ĐMC không xơ vữa Chỉ định mổ: gờ TMC khơng phù hợp để bít dù Phẫu thuật:  Ngày phẫu thuật: 06/07/2017  Đặc điểm mổ: o Đặt ống thông ĐM đùi phải qua đoạn mạch Dacron số Ống thông TMC cỡ 20Fr ống thông TMC cỡ 21Fr o Phẫu thuật nội soi 2D o Thời gian thiết lập THNCT: 33 phút o Phẫu thuật: Khâu trực tiếp đóng lỗ thơng liên nhĩ (Hình 2) o Thời gian THNCT: 60 phút o Thời gian phẫu thuật: 146 phút Hình 2: Khâu trực tiếp đóng lỗ thơng liên nhĩ Điều trị sau mổ  BN thở máy 10 nằm hoi sức ngày Tổng lượng DL 20ml, BN bị tràn khí màng phổi sau rút DL, đặt lại DL màng phổi phải khoa phòng Tổng thời gian rút DL ngày  BN dùng thuốc giảm đau từ ngày thứ  Thời gian nằm viện sau mổ ngày BN đau nhẹ vết mổ thời điểm viện Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN khơng cịn shunt ton lưu Đường kính TP giảm nhiều (cịn 28mm), VBL kín Khơng có dịch màng tim, màng phổi Hình 3: Sẹo mổ bệnh nhân trƣớc viện sau mổ 18 tháng Kết khám lại sau 18 tháng:  BN khơng cịn triệu chứng khó thở gắng sức khơng cịn đau vết mổ  Hai bên tuyến vú cân đối  SA tim: TLN vá kín, đường kính TP 27mm, VBL kín  Gia đình BN hài lịng kết phẫu thuậ DANH SÁCH B NH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CÚU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Họ tên Phạm Thị Ngọc T Vũ Thị M Phạm Thị M Đỗ Tuệ L Nguyễn Thị Thanh L Hoàng Trung Ng Trần Thị Th Nguyễn Khánh L Lèo Thị H Đào Trọng L Viên Bảo Ng Lê Thị T Nguyễn Thị L Triệu Thị B Vàng Thị Ph Nguyễn Quang H Nguyễn Thị L Đinh Thị Th Tự Thị T Trương Thị Ng Nguyễn Thu Tr Hoàng Văn Kh Nguyễn Thị H Hà Quý L Nguyễn Thị H Trình Văn V Phạm Thị Đ Phạm Gia L Nguyễn Đăng B Nguyễn Khánh H Lường Văn C Tuổi Giới 11 23 22 19 27 10 22 24 39 29 17 25 58 28 26 51 38 60 23 41 30 48 2.3 24 Địa Nữ Bắc Ninh Nữ Thái Nguyên Nữ Nam Định Nữ Hải Dương Nữ Nam Định Nam Lạng Sơn Nữ Phú Thọ Nữ Quảng Ninh Nữ Bắc Giang Nam Thanh Hóa Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nữ Bắc Giang Nữ Lào Cai Nữ Hà Giang Nam Bắc Ninh Nữ Bắc Giang Nữ Hải Phòng Nữ Hải Dương Nữ Bắc Giang Nữ Hà Nội Nam Hải Phịng Nữ Hải Phịng Nam Ninh Bình Nữ Bắc Ninh Nam Hà Nội Nữ Quảng Ninh Nam Thanh Hóa Nam Hà Nội Nữ Phú Thọ Nam Thanh Hóa Ngày viện 12/05/2016 19/05/2016 09/06/2016 10/07/2016 12/07/2016 22/07/2016 25/07/2016 01/08/2016 10/08/2016 11/08/2016 29/08/2016 26/10/2016 19/10/2016 04/11/2016 18/11/2016 23/11/2016 24/11/2016 01/12/2016 30/11/2016 05/12/2016 13/12/2016 29/12/2016 12/01/2017 17/01/2017 01/03/2017 24/02/2017 09/03/2017 10/03/2017 23/03/2017 16/03/2017 20/03/2017 Mã bệnh án A9775 A9837 A9755 10448 10603 10506 10595 10343 10174 10159 10240 11123 11023 11777 11753 11047 11140 11304 11306 11312 11820 11219 12106 12131 11962 12645 11998 11972 11994 12043 12649 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Lê Thị N Lê Thị Thanh Th Phùng Thị Đ Trần Thị L Lê Thị H Nguyễn Thị Mỹ V Hoàng Thị Y Đào Thị Đ Lâm Thị Ng Trần Huy D Dương Thị Th Trần Thị L Nguyễn Đức C Trần Hà Th Nguyễn Thị Thu Ph Phạm Thị Th Mai Thị Th Nguyễn Duy Q Nguyễn Thị X Nguyễn Hoài N Thân Thị H Nguyễn Trọng Ng Vũ Thị Thanh V Lê Minh T Phạm Thị Th Ho Xuân T Nguyễn Thị Bích H Nguyễn Thị T Trịnh Thị K Hoàng Văn T Nguyễn Thị Phương Th Nguyễn Văn B Tô Văn T Nguyễn Hữu S Lê Xuân Tuấn T 38 55 61 41 10 26 47 54 61 66 60 72 20 37 44 20 47 15 44 25 58 54 28 35 18 48 54 10 64 38 42 Nữ Thanh Hóa Nữ Ninh Bình Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nữ Thanh Hóa Nữ Phú Thọ Nữ Bắc Giang Nữ Hà Nam Nữ Thái Bình Nam Hưng Yên Nữ Thái Nguyên Nữ Nam Định Nam Vĩnh Phúc Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nam Thanh Hóa Nữ Bắc Giang Nữ Ninh Bình Nữ Bắc Giang Nam Hà Nội Nữ Hải Phòng Nam Phú Thọ Nữ Thanh Hóa Nam Hải Dương Nữ Bắc Ninh Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nam Bắc Giang Nữ Quảng Ninh Nam Bình Định Nam Bắc Giang Nam Bắc Giang Nam Quảng Ninh 12/04/2017 19/04/2017 26/04/2017 27/04/2017 04/05/2017 05/05/2017 02/06/2017 07/06/2017 07/06/2017 23/06/2017 28/06/2017 28/06/2017 07/07/2017 17/07/2017 12/07/2017 12/07/2017 12/07/2017 17/07/2017 17/07/2017 19/07/2017 19/07/2017 15/08/2017 01/08/2017 29/08/2017 11/08/2017 05/09/2017 07/09/2017 12/09/2017 02/10/2017 06/10/2017 10/10/2017 25/10/2017 31/10/2017 06/11/2017 14/11/2017 12667 13145 12683 12739 13106 13136 13527 13474 13495 13521 13533 13850 13655 13838 14399 14412 14409 13636 14407 13673 14263 13118 14127 15012 15011 13924 13941 13954 13935 13987 15016 14180 14183 14843 14418 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Lê Thị D Trần Thị Hong Ph Nguyễn Thị Ngọc Ng Đặng Thị Th Vũ Thị H Đỗ Quốc D Đỗ Thị Gi Vũ Thị M Nguyễn Sỹ Đ Vy Thị D Lại Thị L Phùng Văn S Hoàng Thị L Triệu Bích H Bùi Thị H Đỗ Thị D Ngô Thùy Tr Hà Văn Qu Phạm Văn B Đặng Văn T Trương Thị Th Trần Thị L Tô Thị Ng Phan Thùy D Nguyễn Thị Nh Vũ Thị Hoàng H 37 24 31 68 65 20 51 23 22 29 47 32 31 17 29 36 18 47 24 39 37 26 48 18 57 64 Xác nhận thầy hƣớng dẫn GS.TS Lê Ngọc Thành Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Bắc Giang Nam Định Nghệ An Nghệ An Thái Bình Hải Phịng Bắc Giang Bắc Giang Thanh Hóa Bắc Giang Bắc Giang Hà Nội Bắc Giang Lạng Sơn Phú Thọ Hà Nội Bắc Giang Bắc Giang Thái Bình Bắc Giang Quảng Ninh Hà Giang Thái Bình Hưng Yên Vĩnh Phúc Bắc Ninh 13/11/2017 30/11/2017 06/12/2017 11/12/2017 19/12/2017 22/12/2017 02/01/2018 29/01/2018 07/02/2018 13/02/2018 27/03/2018 30/05/2018 06/06/2018 06/07/2018 09/07/2018 18/07/2018 22/08/2018 24/08/2018 01/09/2018 05/09/2018 01/10/2018 23/10/2018 09/11/2018 03/12/2018 24/12/2018 04/01/2019 14489 14091 14413 14440 14800 14435 14242 15594 15706 15792 16265 16933 17035 17369 17387 17477 17798 17888 17997 18081 18314 18457 18712 18975 20248 19415 Xác nhận Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E ... ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện E 95 4.2.Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi tồn điều trị thơng liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện. .. viện E Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật nội soi toàn điều trị Thông liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện E 3 CHƢƠNG TỔNG QU N 1.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn 1.1.1 Giải phau lồng ngực... thu¾t n i soi tồn b đieu trị Thông liên nhĩ B nh vi n E? ?? với mục tiêu: Nhận xét định đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi tồn điều trị Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện E Đánh giá