Ma sub suy tim y6 2019 2020 (1)

ĐIÊU TRỊ SUY TIM Sub: TRẦN MINH ĐƯƠNG • PGS TS CHÂU NGỌC HOA • Bộ mơn Nội- ĐHYD Tp Hồ Chí Minh Heart failure is common Tỷ lệ suy tim nước thay đổi từ - % dân số chung > 60 tuổi: 10% North America Canada 1.5% USA 1.9% EUROPE ~ 1-2% France 2.2% UK 1.3% Suy tim hội chứng, hậu cuối bệnh lý tim mạch (TBS, van tim, bệnh mv, THA ) Chính đa số suy tim gặp người lớn tuổi ASIA China Japan Malaysia Singapore 1,3% ~1% 6.7% 4.5% H H H Latin America No population based estimates Africa No population based estimates Middle East Oman 0,5% Australasia Australia 0,5% HF is associated with high mortality rates PATIENTS DIE WITHIN ~50% OF YEARS OF DIAGNOSIS ~1 IN 25% HF PATIENTS DIE WITHIN YEAR OF DIAGNOSIS2 Roger et al JAMA 2004;292:344–50; Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402 => Suy tim có tiên lượng xấu: 50% BN tử vong sau năm # Bệnh ung thư 25% BN tử vong sau năm chẩn đoán suy tim TIÊN LƯỢNG SUY TIM Nghiên cứu Framingham có Suy tim, THA Nghiên cứu Framingham (1948- 1988) 40 năm - Tử vong sau năm: 75% (nam), 62% (nữ) - Thời gian sống trung bình sau △ suy tim ➢ 1,7 năm (nam) ➢ 3,2 năm (nữ) Mục tiêu điều trị suy tim: + Cái thiện tỷ lệ tử vong + Cải thiện chất lượng sống + Giảm tỷ lệ nhập viện gánh nặng y tế cho BN suy tim => Thuốc điều trị ST đáp ứng tiêu chuẩn xem thuốc Tiêu chuẩn vàng 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016, ACC ESC trùng lắp với chẩn đoán suy tim Triệu chứng thường gặp suy tim Khó thở +- phù, TM cổ Nhưng đa số bệnh nhân vào với Khó thở CLS: + Gia tăng Natriuretic peptides + SÂ tim: Rối loạn chức tâm thu: EF Rối loạn chức tâm trương: E/A < => RL chức tâm trương; E/A thường > 1: Rối loạn thư giãn Lịch sử điều trị nội khoa suy tim Những thuốc trước đây: Digoxin, lợi tiểu giúp cải thiện triệu chứng không làm giảm tỷ lệ tử vong 1750 1800 Chỉ tác động đến triệu chứng Digitalis (William Withering, 1785) 1785: Người ta suy tim máu bơm không được, ứ đọng lại nên BN phù => cho thuốc TĂNG SỨC BƠM Tác động đến tiên lượng 1985ACE inhibitors 1850 Digoxin Lợi tiểu có vai trị điều trị suy tim không cải thiện tử vong cho BN 1900 1995 B –blockers Rice diet (Walter Kempner, 1939) 1950 Discovery of diuretic Aldosterone Sylvia and James Tait 1954 2000 LT kháng Aldosterone thuốc điều trị THA, Suy tim Trong suy tim thuốc lợi tiểu TCV 1975: Chẹn Beta CCĐ 20 năm sau (1995) TC vàng 1999 Angiotension receptor (AT-I) antagonists 2000 Aldosterone antagonists 2007 Ức chế reninế kênh If 2012 ARNI Suy giảm chức tâm thu thất trái dẫn đến hoạt hóa hệ thống thần kinh-hormone quan trọng Sympathetic nervous system Epinephrine Norepinephrine Natriuretic peptide system NPRs NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy HF SYMPTOMS & PROGRESSION α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility Trong ST, giai đoạn đầu tim tăng sức co bóp GĐ sau phải cho thuốc tim bớt chống chọi Renin angiotensin aldosterone system Ang II AT1R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Màu xanh = đèn xanh Aldosterone Hệ thống Peptides niệu có tác dụng dãn mạch ( gia tăng BNP and NT-proBNP) Hypertrophy => Người ta nghiên cứu use chất ức chế làm cho chất không bị bất hoạt, tồn hoài Fibrosis => Thuốc ARNI Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type receptor; HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85 Từ 1985 trở thuốc nghiên cứu, thuốc TIÊU CHUẨN VÀNG điều trị Suy tim ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN - Mục tiêu điều trị ý: giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng CS, giảm nhập viện - Nguyên tắc điều trị ST THA, ST BMV, ST hẹp van • Điều trị nguyên nhân • Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim • Điều trị nội khoa + Dùng thuốc + Không dùng thuốc BN vơ HA tăng cao q, thời tiết thay đổi BN viêm phổi, (Hay quên chẩn đốn) - Chìa khóa thành công • Kiến thức thầy thuốc • Thầy thuốc – bệnh nhân Chẩn đốn suy tim mà điều trị hồi khơng hết: + ST giai đoạn cuối + Điều trị sai Evidence-based doses of AldosteroneAntagonists in HFrEF Increase dose in weeks, if tolerated INDIVIDUALIZE Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016 Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) < 70 bpm Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016 Ivabradine Blocks If channel Slows heart rate Không gây ảnh hưởng lên HA Few if any other CV effects SHIFT Trial > 6500 HF patients (NYHA II-IV) LVEF < 35% Resting HR > 70 BPM Primary endpoint: composite of CV death/HF hospitalization On maximally tolerated beta-blocker Lợi ích ivabradine suy tim tâm thu mạn Nghiên cứu SHIFT 6558 BN suy tim có triệu chứng, EF ≤ 35%, nhịp xoang & TST ≥ 70/min CV 40 death or hospital admission 30 for worsening HF HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001 Placebo 18% Ivabradine 20 Ivabradine giảm tử vong nhập viện cho bn suy tim (18%) 10 0 12 Swedberg K, et al Lancet 2010; online August 29 Swedberg K, et al Lancet 2010;online August 29 18 Months 24 30 VD số tình huống: ST + hen + nhịp nhanh => CCĐ chẹn Beta => Chọn Ivabradine Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016 Evolution of pharmacologic approaches in HF: Neprilysin inhibition as a new therapeutic strategy in patients with HF1 β-blockers SNS Epinephrine Norepinephrine Neprilysin inhibitors NP system NPRs α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility HF SYMPTOMS & PROGRESSION NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy RAAS inhibitors (ACEI, ARB, MRA) RAAS Ang II INACTIVE FRAGMENTS Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis ▪ NEP inhibitors: natriuretic and other vasoactive peptides enhancement ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang=angiotensin; ARB=angiotensin receptor blocker; AT1 = angiotensin II type 1; HF=heart failure; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist; NEP=neprilysin; NP=natriuretic peptide; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=reninangiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system AT1R McMurray et al Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85 Nghiên cứu PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure) Nghiên cứu kỷ: So sánh vấn đề tử suất bệnh suất bệnh nhân suy tim ARNI với ACEI • Mục tiêu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu cao enalapril giảm tử vong nguyên nhân tim mạch/nhập viện suy tim bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không Enalapril hàng đầu UCMC, cơng trình: CONSENSUS SOLVD - T Do người ta thực so sánh với mạnh UCMC Enalapril để xem kết ntn • Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu cao enalapril giảm tử vong nguyên nhân tim mạch/nhập viện suy tim bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không N Engl J Med 2014;371:993-1004 giảm tỷ lệ tử vong: 20% giảm tỷ lệ tử vong: 16% Cái 2015, lần 2016 châu Âu Mỹ lần họp lại với cơng trình NC ARNI Viên 100 mg lần / ngày Viên 200 mg TĨM TẮT • Ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, thuốc ƯCMC (chẹn thụ thể angiotensin), thuốc chẹn  thuốc kháng aldosterone tảng điều trị nội khoa thuốc • + ivabradine: Bệnh nhân triệu chứng, EF ≤ 35%, nhịp xoang TST ≥ 70/phút Ivabradine khơng có tác dụng BN rung nhĩ • + lợi tiểu có biểu sung huyết (phổi hệ thống) • Sacubitril/valsartan thay ƯCMC bệnh nhân dung nạp ƯCMC triệu chứng dù dùng ƯCMC đủ liều Trong vấn đề thi cử có đặc điểm: SỰ LOẠI TRỪ Ví dụ: Nghiên cứu thực suy tim (Ví dụ: SOLVD - T (IV) => Sai; or cho câu nghiên cứu đối tượng sai có slide -> Thì chọn câu cịn lại suy tim có nhiều nghiên cứu khơng thể nói hết được.) THUỐC TR TIM Digitalis (digoxin) - Ức chế hoạt động men Na–K/ATPase → ứ sodium → kéo theo calcium vào nội bào Ca chất gây co mạch - Sử dụng đường tónh mạch đường uống - Chỉ định + Suy tim tâm thu với rung nhó đáp ứng thất + Suy tim tâm thu nhịp xoang nhanh nhanh - Thuốc làm giảm triệu chứng số lấn nhập viện không ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong Hỏi ? BN suy tim rung nhĩ đáp ứng thất trung bình, có nên ngưng Digoxin khơng? - Điều trị phẫu thuật : van tim, bệnh mạch vành - Đặt máy tạo nhịp - Cấy máy phá rung - Dụng cụ hỗ trợ thất - Gheùp tim Làm BV TW ... đa số suy tim gặp người lớn tuổi ASIA China Japan Malaysia Singapore 1,3% ~1% 6.7% 4.5% H H H Latin America No population based estimates Africa No population based estimates Middle East Oman 0,5%... JAMA 2004;292:344–50; Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402 => Suy tim có tiên lượng xấu: 50% BN tử vong sau năm # Bệnh ung thư 25% BN tử vong sau năm chẩn đoán suy tim TIÊN LƯỢNG SUY TIM. .. HR > 70 BPM Primary endpoint: composite of CV death/HF hospitalization On maximally tolerated beta-blocker Lợi ích ivabradine suy tim tâm thu mạn Nghiên cứu SHIFT 6558 BN suy tim có triệu chứng,