CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO BTS 2017 VỀ OXY TRỊ LIỆU Được đăng 13 Tháng 12 2020 Đỗ thị Tường Oanh Từ khóa Hypoxemia Hạ oxy máu; Hypoxia Hạ oxy mô; Hyperoxemia Tăng oxy máu quá mức; Hypercapnia Tăng CO2 máu 1[.]
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO BTS 2017 VỀ OXY TRỊ LIỆU Được đăng: 13 Tháng 12 2020 Đỗ thị Tường Oanh Từ khóa: Hypoxemia: Hạ oxy máu; Hypoxia: Hạ oxy mơ; Hyperoxemia: Tăng oxy máu mức; Hypercapnia: Tăng CO2 máu NHẮC LẠI CƠ SỞ SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ OXY 1.1 HẠ OXY MÁU (HYPOXEMIA) Là tình trạng giảm paO2 mức bình thường thực hành lâm sàng, hạ oxy máu đo SaO2 Ngưỡng xác hạ oxy máu bàn cãi nhiều tác giả đồng thuận paO2 < 60mmHg và/ SaO2 < 90% xem hạ oxy máu Đối với bệnh nhân hạ oxy máu mạn tính, giảm SpO2 > 3% so với mức ổn định trước gọi hạ oxy máu cấp 1.2 HẠ OXY MƠ (HYPOXIA) Là tình trạng cung cấp oxy không đủ đáp ứng cho nhu cầu oxy vị trí định thể Có nguyên nhân hạ oxy mô: - Hạ oxy máu dẫn đến hạ oxy mô - Thiếu máu (giảm Hb) - Giảm lưu lượng máu (toàn thể cục - Giảm sử dụng oxy mô (do ngộ độc…) Điều chỉnh hạ oxy mơ Ø Tối ưu hóa paO2 cách - Duy trì đường dẫn khí thơng thống - Bảo đảm thơng khí phế nang - Thơng khí nhân tạo cần - Điều trị tắc nghẽn đường dẫn khí - Điều trị phù phổi cải thiện khả khuếch tán Ø Tối ưu hóa vận chuyển oxy máu, điều chỉnh thiếu máu, trì Hb > 10g/dl Ø Tối ưu hóa tuần hồn đưa oxy đến mô: Bảo đảm cung lượng tim, phụ thuộc vào nhiều yếu tố sau: - Thể tích tuần hồn - Hồi lưu tĩnh mạch tim - Lực co bóp tim 1.3 TĂNG OXY MÁU QUÁ MỨC (HYPEROXEMIA) Là tình trạng đối nghịch với hạ oxy máu lượng oxy máu cao mức bình thường, biểu paO2 > 120mmHg, nhiên số SaO2 khơng thể tình trạng khơng thể vượt 100% 1.4 TĂNG CO2 MÁU (HYPERCAPNIA) Là tình trạng paCO2 tăng cao mức bình thường (> 45mmHg) Tăng CO2 máu cấp tính liên quan đến suy hơ hấp type II thường dẫn đến toan hô hấp Tăng CO2 mạn tính với pH # 7,4 thường gặp bệnh nhân COPD có bệnh lý phổi mạn tính Có ngun nhân gây tăng CO2 máu: - Tăng nồng độ CO2 khí thở vào (ngộ độc khí CO) - Tăng sản xuất CO2 Kém thơng khí thơng khí khơng hiệu quả: giảm thơng khí phế nang, tăng khoảng chết sinh lý bất xứng V/Q COPD, bệnh lý thành ngực, bệnh – thần kinh ức chế TKTW - Tăng khoảng chết ngồi 1.5 HAI KIỂU SUY HƠ HẤP Suy hơ hấp type I (hypoxemic): paO2 < 60 mmHg ( # SaO2 < 90%), paCO2 bình thường thấp Suy hô hấp type II (hypercapnic): paCO2 > 45 mmHg, paO2 SaO2 thấp bình thường THỰC TRẠNG SỬ DỤNG OXY TRỊ LIỆU Oxy sử dụng nhiều cấp cứu thường định theo cảm tính Sai lầm thường gặp định oxy trị liệu rộng rãi mức cần thiết oxy máu mức bình thường Theo thống kê Anh, có đến 34% bệnh nhân sử dụng oxy lúc vận chuyển xe cấp cứu, 5-17% bệnh nhân nhập viện nhận oxy thời điểm Sai lầm thứ hai nhận biết không đầy đủ mối nguy tăng oxy máu mức, đặc biệt trường hợp suy hơ hấp có tăng CO2 máu Cần phải thay đổi quan niệm không oxy trị liệu Oxy không dùng điều trị khó thở, oxy giúp cải thiện tình trạng hạ oxy máu Oxy không điều chỉnh nguyên nhân gây hạ oxy máu Tăng oxy máu q mức gây ảnh hưởng xấu khơng hạ oxy máu Các ảnh hưởng xấu tăng oxy máu mức bao gồm - Làm xấu thêm bất xứng thơng khí – tưới máu - Xẹp phổi hấp thu - Co thắt mạch vành mạch não - Giảm cung lượng tim - Phá hủy oxy gốc tự - Tăng kháng lực mạch máu tồn thể Tăng oxy máu q mức làm diễn tiến xấu bệnh nhân có nguy suy hô hấp type II, paO2 > 75mmHg, làm chậm nhận biết diễn tiến lâm sàng xấu bị che lấp SpO2 bình thường cao Tăng oxy máu q mức cịn làm tăng nguy tử vong số nhóm bệnh nhân TBMMN nhẹ vừa, ngưng tim, bệnh nhân nằm ICU Ngồi người ta khơng rõ cân lợi ích nguy nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành cấp sử dụng oxy liều cao Trong thực hành lâm sàng, oxy chưa xem loại thuốc định oxy trị liệu hồ sơ bệnh án thường cho không cách, không đầy đủ thiếu theo dõi OXY TRỊ LIỆU TRONG CẤP CỨU THEO KHUYẾN CÁO BTS 2017 Định nghĩa: Oxy trị liệu cung cấp oxy với nồng độ cao oxy khí để làm tăng pAO2 qua cải thiện paO2 3.1 CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ OXY Oxy trị liệu dùng trường hợp sau: Điều trị trường hợp bệnh lý cấp tính nguy kịch Điều trị trường hợp cần tăng oxy máu mức Điều chỉnh hạ oxy máu nhằm ngăn ngừa triệu chứng biểu thiếu oxy mô (hypoxia) 3.1.1 Chỉ định 1: Điều trị oxy liều cao bệnh lý cấp tính nguy kịch Oxy liều cao cần cho bệnh nhân nặng đe dọa tử vong Chỉ định - Ngưng tim cần hồi sức tim phổi - Shock, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương nặng, đuối nước, phản vệ, chảy máu đường hô hấp nhiều, động kinh - Chấn thương đầu nặng - Ngộ độc CO Cách dùng - Khởi đầu oxy 15l/phút qua mặt nạ có túi dự trữ - Khi qua khỏi nguy cấp, giảm liều oxy với lưu lượng – 6l/ph, SpO2 mục tiêu 94 – 98% tuần hoàn ổn định Đối với bệnh nhân COPD có nguy hypercapnia, SpO2 mục tiêu 88 – 92% 3.1.2 Chỉ định 2: Điều trị oxy trường hợp cần tăng oxy máu mức Chỉ định Chỉ sử dụng trường hợp sau - Ngộ độc khí CO cyanide - Tràn khí màng phổi tự phát lượng khơng có định đặt ống dẫn lưu màng phổi (thở oxy 15l/phút qua mặt nạ giúp tăng hấp thu khí khoang màng phổi gấp lần) - Cơn nhức đầu cluster (oxy 12l/ph qua mặt nạ giúp cải thiện nhức đầu nhanh thở khí trời) - Một số trường hợp biến chứng hậu phẫu Lưu ý tăng oxy máu mức gây hậu làm xấu thêm bất xứng thơng khí – tưới máu, gây xẹp phổi hấp thu, co thắt mạch vành mạch não, làm giảm cung lượng tim, phá hủy oxy gốc tự máu làm tăng kháng lực mạch máu toàn thể Cách dùng Thở oxy liều cao 12 - 15l/ phút qua mặt nạ có túi dự trữ (trừ bệnh nhân thuộc nhóm có nguy tăng CO2 máu 3.1.3 Chỉ định 3: Điều trị oxy trường hợp hạ oxy máu: Oxy trị liệu giúp cải thiện tình trạng hạ oxy máu không điều chỉnh nguyên nhân gây hạ oxy máu SpO2 nên đo tất bệnh nhân dấu hiệu sinh tồn thứ Oxy trị liệu hạ oxy máu sử dụng SpO2 < 94% giảm > 3% so với SpO2 trước Chỉ định Các tình trạng sau cần thở oxy liều trung bình có hạ oxy máu - Hạ oxy máu cấp tính (chưa chẩn đốn ngun nhân) - Cơn hen cấp tính, viêm phổi, ung thư phổi - Bệnh phổi kẻ xơ phổi diễn tiến xấu - Tràn khí màng phổi - Tràn dịch màng phổi - Thuyên tắc phổi - Suy tim cấp - Thiếu máu nặng - Khó thở sau mổ Lưu ý, tình trạng sau khơng cần thở oxy trừ có hạ oxy máu - Nhồi máu tim hội chứng vành cấp - Tai biến mạch máu não - Tăng thơng khí rối loạn kiểu thở - Phần lớn ngộ độc liều thuốc - Ngộ độc paraquat bleomycin - Rối loạn chuyển hóa bệnh thận - Bệnh thần kinh cấp, bán cấp gây yếu - Cấp cứu thai - sản Cách dùng: - Hạ oxy máu cấp tính khơng có nguy tăng CO2 máu, khởi đầu cannula mũi với lưu lượng oxy điều chỉnh để đạt SaO2 mục tiêu 94 – 98% - Hạ oxy máu bệnh nhân COPD có nguy tăng CO2 máu, khởi đầu cannula mũi với lưu lượng oxy điều chỉnh để đạt SaO2 mục tiêu 88 – 92% - Nếu điều trị oxy liều trung bình với cannula mũi không đạt SpO2 mục tiêu, chuyển sang mặt nạ mặt nạ có túi dự trữ (xem mục 3.4) - Đối với bệnh nhân có tiền suy hơ hấp type II, khởi đầu cannula mũi – 2l/phút mặt nạ Venturi 24% với - 3l/ph, điều chỉnh để giữ SpO2 khoảng 88 – 92% 3.2 SUY HÔ HÂP TYPE II (Tăng CO2 máu) 3.2.1 COPD bệnh lý có nguy suy hơ hấp type II Có khoảng 20 – 50% bệnh nhân COPD sử dụng oxy liều cao đợt cấp dẫn đến nguy tăng CO2 máu toan hô hấp, số bệnh nhân khác không bị ảnh hưởng biến chứng Trong thực hành lâm sàng, thường khơng thể dự đốn bệnh nhân COPD tăng CO2 đợt cấp, cần theo dõi sát nguy tất bệnh nhân COPD trung bình nặng kết khí máu ban đầu ổn định Tránh dùng thừa oxy bệnh nhân COPD nguy suy hơ hấp type II dễ xuất paO2 > 75mmHg Ngoài COPD, bệnh lý sau thường có nguy suy hơ hấp type II: - Tắc nghẽn luồng khí cố định kèm theo giãn phế quản - Bệnh xơ nang (cystic fifrosis) - Viêm cột sống cứng khớp, vẹo cột sống - Di chứng lao phổi cũ - Bệnh lý thần kinh – - Bệnh béo phì (BMI > 40kg/m2 - Thơng khí nhân tạo nhà 3.2.2 Cơ chế làm tăng CO2 máu dùng oxy liều cao Cơ chế gây tượng tăng CO2 máu sử dụng oxy liều cao chưa hiểu rõ nhiều bàn cãi Giả thiết cổ điển cho oxy liều cao làm ức chế điều khiển thơng khí (ventilatory drive) vốn phản xạ có hạ oxy máu dẫn đến ứ đọng CO2 phế nang Ngày nay, số tác giả cho giả thiết nêu không đầy đủ vả đưa thêm nhiều giả thiết khác: - Bất xứng thơng khí – tưới máu: Phế nang giảm thơng khí thường có giảm tưới máu tương xứng; oxy liều cao làm tăng pAO2 dẫn đến tăng tưới máu phế nang thơng khí ® tăng pACO2 ® tăng paCO2 - Hiệu ứng Haldane: Oxy liều cao làm tăng phóng thích O2 Hb ® Hb giảm khả đệm ® toan máu - Xẹp phổi hấp thu: Oxy liều cao làm giảm nồng độ nitrogen phổi gây xẹp phổi 3.2.3 Oxy trị liệu đợt cấp COPD - Luôn khởi đầu với liều thấp: – l/ph qua cannula mũi mặt nạ Venturi 24% – 3l/phút, số bệnh nhân thích hợp với liều oxy cao - Nếu khí máu ổn định, mục tiêu SpO2 94 – 98; có tiền sử suy hô hấp type II, SpO2 mục tiêu 88 – 92% Đo khí máu động mạch đánh giá lại diễn tiến lâm sàng xấu - Nếu pCO2 tăng pH ≥ 7,35 & HCO3 >28mmHg, bệnh nhân có lẽ tăng CO2 trước Nên trì SpO2 88 – 92% thử lại KMĐM theo dõi pCO2 pH Nếu pCO2 > 45mmHg pH < 7,35, xem xét định thơng khí khơng xâm lấn - Vẫn tiếp tục thở oxy qua cannula mũi đồng thời phun khí dung để trì SaO2 88 – 92% Đánh giá lại SpO2 sau hoàn tất phun khí dung - Lưu ý khơng dùng nguồn oxy với lưu lượng > 6l/ph để phun khí dung làm tăng nguy thừa oxy tăng nguy suy hô hấp type II; trường hợp buộc phải dùng khơng nên q phút 3.3 THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH OXY TRỊ LIỆU 3.3.1 Điều chỉnh liều oxy - Máy đo SpO2 cần trang bị đầy đủ nơi có sử dụng oxy Liều lượng oxy cần điều chỉnh để đạt SpO2 mục tiêu, tăng liều oxy SpO2 thấp mục tiêu giảm liều oxy SpO2 cao mục tiêu Ngưng oxy đột ngột sau dùng oxy liều cao gây tượng hạ oxy máu phản ứng (rebound hypoxemia) thấp mức paO2 trước thở oxy gây nguy hiểm Khi dùng oxy trị liệu hạ oxy máu, cần lưu ý oxy phải cho song song với trị liệu khác phun khí dung Luôn lưu ý bảo đảm nguồn cung cấp oxy đầy đủ vị trí nối suốt hệ thống dẫn oxy bệnh nhân SpO2 thay khí máu động mạch SpO2 phụ thuộc vào lưu lượng máu động mạch ngón tay, đo gián tiếp độ hấp thu màu nên dễ sai số SpO2 cao che khuất suy hơ hấp type II khơng đo khí máu động mạch 3.3.2 Khí máu động mạch Khí máu động mạch nên đo trường hợp sau - Tất bệnh nhân nặng, nguy kịch - Giảm SpO2 < 94% không mong muốn không phù hợp bệnh nhân thở khí trời bệnh nhân thở oxy cần đạt mức SpO2 cao - Giảm SpO2 ≥ 3% tăng khó thở bệnh nhân có hạ oxy máu mạn ổn định trước - Bệnh nhân ổn định có diễn tiến lâm sàng xấu cần tăng lưu lượng oxy để trì mức SaO2 - Bệnh nhân có nguy tăng CO2 máu tăng khó thở, giảm SpO2, lú lẫn dấu hiệu tăng CO2 máu - Bệnh nhân khó thở có nguy tiểu đường nhiễm ceton toan chuyển hóa suy thận 3.3.3 Giảm liều ngưng oxy - Cần giảm liều oxy bệnh nhân có lâm sàng ổn định SpO2 nằm mức mục tiêu giới hạn mục tiêu khoảng - Thông thường nên giảm xuống lưu lượng 2l/ph qua cannula mũi trước ngưng oxy Những bệnh nhân có nguy tăng thán khí máu nên giảm xuống lưu lượng 1l/ph (hoặc 0.5l/ph) trước ngưng oxy - Sau ngưng oxy khoảng – 20 phút, nên đo lại SpO2, giới hạn mong muốn tiếp tục đo lại sau ngưng oxy bệnh nhân ổn định Người bệnh cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau bao gồm SpO2 - Nếu SpO2 giảm mức mục tiêu sau ngưng oxy, cần dùng lại oxy với liều thấp trì SpO2 mục tiêu theo dõi phút, ổn định tiếp tục liều tiếp tục xem xét ngưng oxy ngày sau - Nếu bệnh nhân phải dùng lại oxy với liều cao trước trì SpO2 mục tiêu, cần đánh giá lâm sàng để tìm nguyên nhân khiến cho diễn tiến xấu - Một số bệnh nhân hạ oxy máu mạn tính cần xem xét định thở oxy dài hạn nhà Những bệnh nhân hạ oxy máu tạm thời (do gắng sức hay nghẹt đàm) sau ngưng oxy an tồn, cần xem xét oxy thích hợp 3.4 DỤNG CỤ CUNG CẤP VÀ VẬN CHUYỂN OXY 3.4.1 Nguồn oxy: Tại sở y tế, dùng bình oxy nén với nhiều kích cỡ khác hệ thống oxy lỏng có hệ thống ống dẫn đến giường bệnh Máy chiết tách oxy thường dùng nhà không đề cập 3.4.2 Dụng cụ dẫn oxy · Cannula mũi: Dùng cho lưu lượng oxy từ – 6l/phút với FIO2 ước tính khoảng từ 24 – 44%, nhiên FIO2 thật bị ảnh hưởng nhịp thở (nhịp thở chậm FIO2 cao hơn), thơng khí phút loại bệnh hô hấp người bệnh Với lưu lượng > 4l/ phút, FIO2 thay đổi nhiều Tuy nhiên cannula mũi có ưu điểm thuận tiện cho người bệnh vừa thở oxy vừa nói chuyện ăn uống, số bị kích ứng niêm mạc mũi tiếp xúc · Mặt nạ đơn giản mặt nạ thở lại phần (khơng có túi dự trữ): -Mặt nạ đơn giản dùng cho lưu lượng oxy – 10l/ph (FIO2 40 – 60%) -Mặt nạ thở lại phần dùng cho lưu lượng oxy – 12l/ph (FIO2 50 – 70%) Mặt nạ gắn van chiều nên có tượng trộn lẫn oxy CO2 mặt nạ: khí hít vào khí oxy từ nguồn khí túi dự trữ, người bệnh thở có 1/3 lượng khí vào túi dự trữ Ưu điểm mặt nạ loại dùng với lưu lượng oxy cao khơng thích hợp với người bệnh có nguy tăng CO2 Khuyết điểm: Khá bất tiện bệnh nhân khơng thể nói chuyện ăn uống, khó ho, mặt nạ dễ tuột lúc ngủ, gây ảnh hưởng vùng da mặt nạ (áp lực, độ ẩm ) · Mặt nạ không thở lại (có túi dự trữ): Dùng cho lưu lượng oxy – 15l/ph (FIO2 95 – 100%) Mặt nạ có gắn van chiều nên khí thở ra ngồi khơng vào túi dự trữ, thích hợp với người bệnh có nguy tăng CO2 Ưu điểm: Có thể dùng với lưu lượng oxy cao hạn chế phần nguy tăng CO2 Lưu ý túi dự trữ phải căng phồng 2/3 thể tích sử dụng Khuyết điểm: Khuyết điểm chung loại mặt nạ thở oxy · Mặt nạ Venturi: Cung cấp nồng độ oxy xác dù lưu lượng oxy ban đầu Nguyên lý hoạt động oxy từ nguồn pha lỗng với khí trời vào mặt nạ qua lỗ hút khí thiết kế loại mặt nạ cho nồng độ oxy xác Có loại mặt nạ Venturi với mức nồng độ oxy khác nhau: 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 60% tương ứng với màu sắc khác Trên mặt nạ có ghi nồng độ oxy lưu lượng oxy đầu vào thấp sử dụng Lưu ý: + Chỉ có mặt nạ Venturi 24% 28% thích hợp cho bệnh nhân có nguy tăng CO2 + Đối với bệnh nhân có nhịp thở > 30l/ph, nên để lưu lượng oxy ban đầu cao mức tối thiểu quy định mặt nạ Nểu dùng Venturi 60%, chuyển sang mặt nạ có túi dự trữ Ưu điểm: Cung cấp nồng độ oxy xác, nhiên độ xác giảm mặt nạ đặt khơng vị trí mặt bệnh nhân Khuyết điểm: Khuyết điểm chung loại mặt nạ thở oxy Bảng 1: Nồng độ oxy lưu lượng oxy tối thiểu tương ứng MẶT NẠ VENTURI Nồng độ oxy Lưu lượng oxy tối thiểu 24% 2l/ph 28% 4l/ph 31% 6l/ph 35% 8l/ph 40% 10l/ph 60% 15l/ph 3.4.3 Sử dụng dụng cụ dẫn oxy: - Các loại dụng cụ dẫn oxy nên trang bị đầy đủ đơn vị y tế có sử dụng oxy trị liệu, cannula mũi thường dùng rộng rãi tính tiện dụng giá thành rẻ - Cannula mũi thích hợp cho lưu lượng oxy – 6l/ph, mặt nạ đơn giản mặt nạ có túi dự trữ nên sử dụng với lưu lượng oxy cao > 5l/ph - Đối với bệnh nhân có nguy tăng CO2 máu, dùng mặt nạ Venturi 24 – 28% mặt nạ không thở lại giúp giảm nguy Hình 1: Lưu đồ sử dụng dụng cụ dẫn oxy với lưu lượng oxy thích hợp 3.4.4 Làm ẩm oxy - Không cần làm ẩm oxy sử dụng oxy lưu lượng thấp (qua cannula mũi) thở oxy lưu lượng cao thời gian ngắn Chỉ cần làm ẩm oxy thở oxy lưu lượng cao kéo dài > 24g bệnh nhân than phiền cảm giác khô đường hô hấp Những bệnh nhân thở oxy kèm khó khạc đàm phun khí dung với nước muối sinh lý - Bình sục khí làm ẩm oxy khơng nên dùng khơng có chứng lợi ích lâm sàng lại có nguy nhiễm khuẩn 3.5 GHI CHỈ ĐỊNH OXY TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN - Oxy phải xem loại thuốc định dùng oxy phải ghi rõ hồ sơ bệnh án có chữ ký y – bác sĩ - Trong trường hợp khẩn cấp, oxy cho y lệnh miệng sau phải ghi vào hồ sơ bệnh án - Y lệnh cho oxy trị liệu phải bao gồm lưu lượng oxy tương ứng với loại dụng cụ dẫn oxy Cần ghi rõ SpO2 mục tiêu cần đạt cho bệnh nhân thay ghi liều lượng oxy cố định KẾT LUẬN Oxy trị liệu giúp điều chỉnh hạ oxy máu khơng điều trị khó thở hay ngun nhân hạ oxy máu Hạ oxy máu hạ oxy mô gây nhiều hậu nặng nề tăng oxy máu (hyperoxemia) dẫn đến nhiều tác hại Luôn cảnh giác tình trạng suy hơ hấp hypercapnia bệnh nhân COPD bệnh nhân nhóm nguy cao Oxy phải xem loại thuốc, có định chặt chẽ ghi y lệnh đầy đủ hồ sơ bệnh án phải nêu SpO2 mục tiêu Tài liệu tham khảo