Soi duong tiet nieu dr thuan

SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TS.BS Nguyễn Đạo Thuấn Đại Học Y Dược TP.HCM Mục tiêu Trình bày cấu trúc sinh bệnh học sỏi đường tiết niệu Trình bày phân loại sỏi đường tiết niệu Trình bày biến chứng sỏi đường tiết niệu Trình bày chẩn đốn sỏi đường tiết niệu Trình bày phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu I ĐẠI CƯƠNG  Sỏi đường tiết niệu người Ai Cập ghi nhận cách 7000 năm đứng vị trí thứ ba sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh lý tuyến tiền liệt  Đây bệnh phổ biến giới Một số quốc gia có tần suất sỏi đường tiết niệu cao Anh Quốc, nước Scandinavia, nước vùng Địa Trung Hải, phía Bắc Ấn Độ Pakistan Trung tâm Châu Âu, phía Bắc Úc Châu, bán đảo Mã Lai, Trung Quốc Việt Nam (Hình 1)  Về tuổi, đa số hay gặp lứa tuổi từ 30 – 50 tuổi Đàn ông có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp lần so với phụ nữ Người da trắng bị nhiều gấp – lần so với người da đen  Một số yếu tố khác góp phần làm thay đổi tần suất sỏi đường tiết niệu vùng khí hậu, mùa năm, lượng nước uống vào thể hàng ngày, chế độ ăn nghề nghiệp  Khi sỏi chưa gây bế tắc, thường khơng có triệu chứng đường tiết niệu chưa gây thương tổn chức thận Trong trình tiến triển, sỏi gây bế tắc đường tiết niệu gây nhiều biến chứng trầm trọng  Sỏi đường tiết niệu dễ tái phát sau điều trị nên cần phải tìm nguyên nhân tạo sỏi lần để phịng ngừa tái phát tránh tổn thương thận sau Hình 1: Bản đồ phân bố vùng có tần suất cao sỏi đường tiết niệu giới II CẤU TRÚC SỎI  Sỏi đường tiết niệu tạo nên kết tinh đơn tinh thể vô cơ, khối đá thiên nhiên mà gồm chất chứa đầy tinh thể, vật lạ, mảnh, xác tế bào chết vi khuẩn  Trong phần lớn loại sỏi, tinh thể xếp thành vòng đồng tâm giống hình ảnh cắt ngang thân cây, mà cấu trúc nhân sỏi khơng thiết phải có cấu tạo giống lớp  Hiện nay, người ta hiểu biết sinh học tinh thể nước tiểu chất bản, chất giữ vai trò quan trọng nguyên nhân tạo sỏi A CẤU TRÚC ĐẠI THỂ Số lượng, khối lượng sỏi: sỏi thường có viên, có - viên hay hàng chục, hàng trăm viên to nhỏ khác Có viên hạt cát, có viên lớn đến vài trăm gam Hình thể: tùy theo sỏi nằm vị trí đường tiết niệu mà có hình dạng khác  Sỏi nằm bể thận có hình tam giác, đa giác Sỏi nằm đài thận có hình bầu dục hay sỏi khép theo đài – bể thận có hình san hơ nhiều góc cạnh  Sỏi niệu quản thường có hình trụ đa số có khe rãnh bên dòng nước tiểu tạo nên  Sỏi bàng quang thường có hình bầu dục, lớn chiếm gần trọn lòng bàng quang B CẤU TRÚC VI THỂ Thành phần hóa học sỏi:  Nói chung sỏi Oxalate Calci chiếm tỷ lệ cao 80% đến sỏi Struvite 15% Sỏi Acide urique sỏi Cystine chiếm tỉ lệ nhỏ 2-3% 1% Tuy nhiên thực tế, thành phần thường phối hợp chung với để cấu thành sỏi hỗn hợp  Sỏi Oxalate Calci có màu nâu đen, nhiều gai, rắn, khó di chuyển cản quang rõ ràng  Sỏi Phosphate Calci có màu trắng ngà, dễ vỡ, nhiều lớp đồng tâm cản quang  Sỏi Struvite có màu trắng, rắn  Sỏi Acide urique có màu nâu sẫm, trịn đều, nhẵn, di động dễ cản quang  Sỏi Cystine có màu vàng nhạt cản quang III NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH  Các nguyên nhân xác tạo sỏi đường tiết niệu chưa biết rõ Tuy nhiên, thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi  Một số tác giả nhận thấy rằng, hình thành sỏi bắt nguồn từ nhu mô Randall (1937) mô tả đài thận bị viêm, niệu mạc tính trơn láng, tinh thể dễ bị kết dính lại tháp đài thận, từ tạo thành đám vơi hóa, sau rớt xuống đài thận tạo thành sỏi Carr lại mô tả tiểu thạch theo mạch bạch huyết nhu mô thận, đường mạch bạch huyết xơ hẹp sinh sỏi Tác giả nhận thấy đầu ống thu thập quanh gai thận có hạt sỏi nhỏ, trịn, cứng Các kết thể cấu tạo Calci Phosphate Mucoproteine  Cho đến nay, lý thuyết hình thành sỏi đường tiết niệu công nhận rộng rãi Theo lý thuyết này, trình hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn, bão hòa nước tiểu trải qua vùng: - Vùng chưa bão hòa (nucleation): khơng có hình thành sỏi - Vùng giới ẩn (metastable): có nhân ngoại lai (tinh thể hay mucoproteine) sỏi hình thành - Vùng không ổn định (undersaturation): kết tủa ngẫu nhiên để hình thành sỏi  Quá trình siêu bão hịa (undersaturation) nước tiểu xảy có nhiều chất hịa tan nước tiểu Q trình khơng phụ thuộc vào số lượng chất hòa tan mà phụ thuộc vào nhiệt độ độ pH nước tiểu Khi có tượng siêu bão hịa, nhân sỏi hình thành trình kết tủa tinh thể xảy  Các chất ức chế hình thành sỏi: chất Pyrophosphate, Citrate, Magné, kẽm đại phân tử, chúng tồn nước tiểu, chất ngăn chặn tương kết tụ tinh thể  Nghiên cứu Bowman Meckel cho hình thành sỏi bao gồm: - Chất Mucoproteine tác dụng chất keo kết dính tinh thể lại với - Các tinh thể chất hòa tan nước tiểu, chủ yếu Calci Oxalate  Trong điều kiện nước tiểu siêu bảo hịa, có thay đổi độ pH nước tiểu Các tinh thể bình thường hịa tan nước tiểu kết tụ lại nhờ có chất Mucoproteine Ở trường hợp khơng tạo sỏi, chất Mucoproteine có tác dụng chất ức chế hình thành sỏi  Tuy nhiên, trường hợp sỏi đường tiết niệu nguyên nhân toàn thân (rối loạn chuyển hóa – sỏi thể) và/hoặc nguyên nhân chỗ (sỏi quan – bế tắc, ứ động nước tiểu) A NGUYÊN NHÂN TOÀN THÂN: Do nguyên nhân rối loạn chuyển hóa, đặc biệt tăng Calci nước tiểu Sự gia tăng tiết chất hịa tan vào nước tiểu a Calcium: Chỉ có 50% Calci huyết tương ion hóa lọc qua thận Tại thận, có 95% Calci lọc cầu thận hấp thu lại ống lượn gần ống lượn xa, số ống thu thập Ít 2% Calci tiết qua nước tiểu Bình thường với chế độ ăn Calci, lượng Calci tiết vào nước tiểu khoảng 100-175mg/24giờ Thực phẩm chứa nhiều Calci là: sữa, phó mát Các nguyên nhân làm tăng Calci nước tiểu gồm:  Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci  Nằm bất động lâu ngày  Các bệnh ảnh hưởng đến hệ xương: cường tuyền cận giáp ung thư di xương, u tuỷ  Dùng nhiều Vitamine D: gây tăng hấp thu Calci từ ruột Calci niệu tăng  Một số bệnh lý nội khoa thận  Tiểu Calci vô với Calci máu bình thường b Oxalat: Ít 50% sỏi đường tiết niệu có cấu trúc Calcium Oxalat Bình thường lượng Oxalate tiết nước tiểu 40mg/24 Tăng Oxalate niệu thường rối loạn biến dưỡng Thường Oxalate từ thức ăn vào ruột kết hợp với Calci theo phân Trong trường hợp viêm ruột, tiêu chảy nước, nhiễm độc Ethylene glycol làm tăng Acid béo ruột Calci kết hợp với Acid béo nên Oxalate không kết hợp với Calci hấp thu lại tiết qua thận Các thực phẩm chứa nhiều Oxalat ngũ cốc, cà chua Tuy nhiên, hạn chế loại ảnh hưởng đến việc phịng ngừa sỏi Oxalat nội sinh nguồn gốc sinh loại sỏi c Acid Urique: Sỏi Acide urique: 5% tất loại sỏi, thường gặp đàn ơng Bình thường acide urique tiết qua nước tiểu với số lượng 400mg 24 Có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate:  Tăng acid urique niệu: Tăng Acide urique nước tiểu nước, ăn thức ăn nhiều Purine tơm, cua trường hợp hố trị liệu số bệnh bệnh bạch cầu, bệnh tăng hồng cầu Phần Acide urique không phân ly tạo thành tinh thể Acide urique  Nước tiểu toan hoá, độ pH < 5,5  Lưu lượng nước tiểu giảm d Cystine: sỏi Tiểu Cystine rối loạn di truyền làm giảm tái hấp thu loại Aminiacide dibasique (Cystine, Lysine, Ornithine, Arginine ) Bình thường Cystine tiết qua nước tiểu 100mg 24 giờ, Cystine hòa tan độ pH >8 e Silicon Dioxyde: gặp, sử dụng lâu ngày chất Magnésium Trisilicat để điều trị loét dày tá tràng Các thay đổi lý tính  Giảm lưu lượng nước tiểu uống nước, sốt, khí hậu nóng, ói mửa, tiêu chảy, việc làm nặng nhọc làm cho nồng độ loại muối chất hữu gia tăng  pH nước tiểu: bình thường pH nước tiểu 5,85 pH bị ảnh hưởng thức ăn bị thay đổi dùng chất acid hay kiềm Các loại vi khuẩn phân hủy urée tạo Amoniac khiến nước tiểu trở nên kiềm mạnh (pH=7,5)  Các muối vơ hịa tan môi trường kiềm (Cacium Phosphate pH = 7,5)  Chất Colloid nước tiểu: Theo số tác giả chất giúp cho muối vô kết dính nồng độ chúng q bão hồ  Tùy thuộc vào tình trạng nước tiểu tốt (Good urine) nước tiểu xấu (Evil urine) Howard nhận thấy có số loại nước tiểu giúp cho hình thành sỏi song có mơt số khác lại ngăn cản tạo sỏi Tuy nhiên Evil urine trở thành Good urine cho Phosphate 3-6g/ngày Aluminum Hydroxyde hấp thụ phosphate ruột nên bị chống định muốn phòng ngừa tạo sỏi Calcium B NGUYÊN NHÂN TẠI CHỖ:  Sỏi thường dễ hình thành có yếu tố thuận lợi diện bên đường tiết niệu như: nhiễm khuẩn, nhân lõi – dị vật, bế tắc… Ổ - Nhân - Lõi (nidus, nucleus, core)  Ở nơi đường tiết niệu kết tủa xảy Randall thấy mảng Calci hoá (Randall’s plaques) thường thấy vùng nhú thận nghĩ chúng tạo nên từ tổn thương tế bào ống thu thập nhiễm khuẩn nơi Ơng giả thuyết niêm mạc phủ mảng bị lở loét, lớp Calci tạo thành nhân giúp cho chất khơng hồ tan nước tiểu dính vào Các vật thể khác đóng vai trò nhân sinh sỏi gồm cục máu, xác tế bào thượng bì thận, vi khuẩn, tế bào mủ, vật lạ hệ niệu Do vậy, cần phân chất toàn thể viên sỏi thành phần hố học lớp ngồi khác nhân sỏi trong, yếu tố quan trọng tạo sỏi Bế tắc đường tiết niệu  Bất thường thể học hệ niệu bẩm sinh hay mắc phải, gây tồn đọng nước tiểu thuận lợi cho nguy tạo sỏi IV PHÂN LOẠI A PHÂN LOẠI THEO THÀNH PHẦN HÓA HỌC Calcium Phosphate: có màu vàng hay nâu, tạo nên khối sỏi lớn san hơ Có độ cản tia X mạnh nên thấy phim bụng không sửa soạn Magnésium Ammonium Phosphate (Struvite): nguyên nhân thường nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thường tạo sỏi san hô có màu vàng bở, thấy tia X độ cản tia  Sỏi Struvite tìm thấy phần lớn phụ nữ dạng sỏi san hô dễ dàng tái phát Sỏi thường gặp bệnh nhân bị bàng quang hỗn loạn thần kinh, bệnh nhân đặt thông niệu đạo lâu ngày dễ nhiễm khuẩn đường tiết niệu  Sỏi nhiễm khuẩn vi khuẩn Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus  Vi khuẩn xâm nhập vào thận tiết loại men: - Men phân giải Urease, thủy phân uré thành Ammoniac CO2 dẫn đến hình thành NH4OH gây kiềm hóa nườc tiểu (pH >7,2 ) Sự kiềm hóa nước tiểu làm kết tủa Phosphate Calci hình thức PAM - Men phân giải đạm (Protease) gây phản ứng viêm niệu mạc đài-bể thận Thu hút bạch cầu đến xuất tiết Proteine công vào đường tiết, gây thối hóa, bong tróc niệu mạc Các tế bào Proteine nhân để tinh thể bám vào tạo sỏi Calcium Oxalate: thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy tia X không sửa soạn Cystine: sỏi trơn láng, có nhiều cục hai thận, tạo sỏi san hơ, cho hình ảnh cản quang đồng có dạng trịn trơn láng Urate: kết tủa chủ mô thận, không cản quang nên không thấy phim bụng khơng sửa soạn Trên UIV cho hình ảnh bóng đen, hình ảnh khuyết nằm đài bể thận B PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ  Sỏi đường tiết niệu hình thành từ tháp thận, sỏi chạy xuống bên theo dòng nước tiểu Nếu sỏi kẹt lại vị trí có tên gọi tương ứng: sỏi thận (sỏi đài thận, sỏi bể thận), sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo Hình 2: Các vị trí sỏi đường tiết niệu  Vị trí sỏi đường tiết niệu quan trọng định diễn biến lâm sàng phương thức điều trị: - Sỏi nằm nhu mơ thận thường có kích thước nhỏ phát triển - Sỏi nằm đài thận thường găp đài gây bế tắc đường tiết niệu - Sỏi bể thận hay gặp dễ tạo thành sỏi dạng san hô - Sỏi niệu quản gây bế tắc tàn phá chủ mô thận nhanh - Sỏi bàng quang gây rối loạn chức đường tiểu - Sỏi niệu đạo gây bí tiểu hẹp niệu đạo 1 Sỏi bế thận: thường sỏi tạo nên đài thận rớt vào bể thận không xuống niệu quản, gây đau bão thận nước tiểu nhiễm khuẩn gây biến chứng trầm trọng với nhiễm khuẩn huyết Sỏi đường tiết niệu quản: Thường gây đau bão thận với đặc điểm: đau xuất đột ngột sau vận động thể, cường độ đau tăng nhanh kịch phát buộc bệnh nhân lăn lộn, vặn hịng tìm tư giảm đau, thường có rối loạn tiêu hoá kèm như: chướng bụng, liệt ruột, ói mửa, táo bón, khơng đánh làm chẩn đốn lẩm với tắc ruột đơi có tiêu chảy Trong đau, bệnh nhân thường có cảm giác bí tiểu, khó tiểu, tiểu nhiều lần, lượng ít, tiểu rát buốt, nước tiểu có máu vi thể hay đại thể Sỏi bàng quang: Đây trường hợp điển hình cho nguyên nhân “sỏi quan”, thường thứ phát sỏi từ thận, từ niệu quản rớt xuống khơng ngồi có bế tắc vùng cổ bàng quang - niệu đạo bàng quang co bóp khơng hiệu Bệnh thường gặp người nam lớn tuổi, gặp nữ Có thể gây tiểu buốt - rát, tiểu nhiều lần, nước tiểu có máu, tiểu ngắt dịng gây bí tiểu tư thế: đứng khơng tiểu được, nằm tiểu V BIẾN CHỨNG  Nếu sỏi nhỏ, đường tiết niệu khơng dị dạng, sỏi tự Nếu sỏi nằm chỗ phát triển gây bế tắc  Sỏi gây bế tắc ảnh hưởng lên đường tiết niệu dòng qua giai đoạn: Giai đoạn chống đối: Đường tiết niệu phía sỏi chưa bị giãn nở, nhu động tốt, nước tiểu lách qua sỏi để xuống  Sỏi lâu ngày cọ xát vào niệu mạc đưa đến tượng phù nề niệu mạc khiến viên sỏi bám chặt vào niệu mạc vướng lại, đồng thời kích thích chỗ gây co thắt  Khi có bế tắc cấp tính sỏi gây đau bão thận, đài – bể thận bị căng chướng, trơn bị kéo căng, nhu mơ thận bị chèn ép Khi thận tiết Histamine làm tăng mức độ thẩm thấu mao mạch hệ bạch huyết Nhờ vậy, nước điện giải với số proteine tái hấp thu qua đường bạch huyết Giai đoạn giãn nở: Nếu sỏi mằm chỗ lâu ngày có giãn nở dịng Nhu động giảm đi, lâu dần ảnh huởng nặng nề đến chức thận Giai đoạn biến chứng: Sự ứ đọng nước tiểu làm giảm áp lực lọc cầu thận, chèn ép nhu mô thận huyết quản gây suy yếu chức thận, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát triển  Khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tượng viêm lan toả đến tiểu quản, tĩnh mạch, mạch bạch huyết tượng ngược dịng nước tiểu lên mơ kẽ lâu ngày làm xơ hóa nhu mơ thận, viêm biến thể cầu thận, tiểu quản, làm dần chức lọc thận  Đường tiết niệu phía sỏi giãn nở, kèm tình trạng nhiễm khuẩn gây biến chứng trầm trọng nhiễm khuẩn đường tiết niệu: viêm thận mủ, thận ứ mủ, viêm tấy áp xe quanh thận, rị mủ thận  Sỏi kích thích lâu ngày gây viêm nhiễm xơ hóa niệu mạc, gây ung thư hóa dạng biểu mơ tế bào vẩy niệu mạc, nơi vị trí sỏi với biến chứng nhiễm khuẩn VI CHẨN ĐOÁN A LÂM SÀNG Triệu chứng:  Cần khai thác bệnh sử gồm lượng nước uống, thói quen dinh dưỡng, thuốc sử dụng, giai đoạn bất động khứ, bệnh khác, tiền sử sỏi gia đình, cá nhân  Đơi triệu chứng lâm sàng nghèo nàn làm cho bệnh nhân ý đến Đặc biệt sỏi khơng di động dính vào chủ mơ sỏi san hơ thường khơng có có triệu chứng dù có nhiễm khuẩn Tình “sỏi im lặng” nguy hiểm sỏi bế tắc hai bên thận độc khơng có triệu chứng, phát giai đoạn muộn, bị nhiễm khuẩn nặng tàn phá hai thận thận teo hai bên khiến chức thận tổn thương vĩnh viễn, khơng thể phục hồi dù có can thiệp giải phóng bế tắc Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tương đối điển hình như: a Đau: triệu chứng thường gặp nhất, gọi đau bão thận Có loại đau bão thận, đau điển hình đau khơng điển hình  Cơn đau điển hình: đau quằn quại giãn nở đường tiểu, đau bên hông lưng, lan lên phía bụng trước xuống hố chậu, vùng bẹn Đau có kèm theo chướng bụng, buồn nơn, bí trung đại tiện  Cơn đau khơng điển hình: đau âm ỉ vùng hơng lưng căng chướng vỏ thận Bệnh nhân có cảm giác nặng nề ấn nhẹ vào vùng b Tiểu máu: triệu chứng thường gặp.Tiểu máu đại thể, nghĩa mắt thường trơng thấy được, đơi lúc có máu cục vi thể kính hiển vi Nhưng có đến 10% - 15% trường hợp khơng có tiểu máu vi thể lâm sàng Tiểu máu kèm theo đau bão thận c Nhiễm khuẩn: sỏi struvite kèm theo nhiễm khuẩn thường gây nên thận to ứ mủ hay ứ nước đưa đến tiểu đục Có thể phát thận to với dấu hiệu rung thận, chạm thận bập bềnh thận dương tính d Sốt: dấu hiệu gợi ý biến chứng nhiễm khuẩn sỏi thận Nếu điều trị khơng kịp thời đưa đến biến chứng choáng nhiễm khuẩn Đây cấp cứu nội - ngoại khoa, cần theo dõi điều trị tích cực e Vơ niệu: tình trạng có nước tiểu 200ml/24 Đây triệu chứng gặp (có thể gặp có sỏi thận gây bế tắc hoàn toàn gần hoàn toàn, bệnh nhân có thận độc giải phẫu chức năng) Dấu hiệu:  Thăm khám vùng hông lưng: Khi thận chướng nước nặng, lâu ngày làm thận lớn nhìn, sờ cảm nhận nghiệm pháp chạm thận dương tính Đặc biệt có tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính kèm theo, nghiệm pháp làm rung thận dương tính Mức độ nặng có phản ứng gồng cứng phản ứng dội  Chướng bụng liệt ruột trường hợp có đau bão Thận  Sốt cao, lạnh run hạ huyết áp, tim đập nhanh bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn huyết  Nói chung, qua khám lâm sàng khơng thể kết luận xác bệnh nhân có sỏi hay khơng mà phải dựa vào cận lâm sàng để xác định B CẬN LÂM SÀNG Máu  Bạch cầu tăng có đau nhiễm khuẩn đường tiết niệu  Thiếu máu chức thận giảm Nước tiểu: a Tổng phân tích nước tiểu: có tình sau:  Nước tiểu có máu, đạm, tế bào mủ hay vi trùng  Nếu pH > 7,6: nhiễm khuẩn loại phân hủy uré (như Protéus), sỏi struvite loại Magnésium Ammonium Phosphate  Nếu pH luôn 6,5: nguyên nhân toan hoá máu bệnh ống thận (Renal tubular acidosis)  pH luôn thấp dễ tạo sỏi Urate  Sự diện có tinh thể nói lên thành phần hố học sỏi b Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ: phải cấy nước tiểu để xác định vi khuẩn nước tiểu Sinh hoá máu  Xét nghiệm sinh hóa chức thận qua Uré (bình thường < 40mg/dL) Créatinine (bình thường 102mEq/l nghĩ tới nguyên nhân cường tuyến cận giáp 102mEq/l bệnh khác Siêu âm: Là phương tiện áp dụng rộng rãi để đánh giá hình dáng thận vị trí sỏi Chỉ giúp thăm dị hướng chẩn đốn, khơng thể xác định  Siêu âm biết tình trạng phân độ chướng nước thận niệu quản Có thể phát tình trạng ứ nước nhiễm khuẩn hay ứ mủ  Xác định có sỏi vị trí sỏi đường tiết niệu với độ nhạy cao Tuy nhiên độ xác kích thước sỏi thấp  Khơng đánh giá xác chức thận, góp phần gợi ý tiên lượng Nếu phân biệt tuỷ vỏ thận rõ, cho tiên lượng tốt, chức thận phục hồi sau giải phóng bế tắc (nếu nước tiểu khơng bị nhiễm khuẩn) Nếu thận chướng nước nặng độ III kích thước thận nhỏ bình thường chức thận khơng hồi phục hồi phục sau giải phóng bế tắc  Siêu âm cịn cho biết tình trạng quanh thận: tụ dịch, ổ áp xe… thương tổn quan khác thận, góp phần giúp chẩn đốn phân biệt X-quang: Đóng vai trị chủ yếu chẩn đoán a KUB: Chụp phim hệ niệu khơng chuẩn bị cho thấy hình ảnh cản quang sỏi vị trí sỏi  Ít 90% sỏi đường tiết niệu sỏi cản quang, nên KUB có vai trị quan trọng Mức độ cản quang giảm dần theo thứ tự: sỏi phosphate calci, oxalate calci, sỏi struvite, cystine Riêng sỏi acid uric xanthine không cản quang Cần phân biệt với hình ảnh hóa vơi hạch mạc treo, hố vơi tĩnh mạch vùng chậu, sỏi đường mật, thuốc chưa tan hệ tiêu hoá hình ảnh xương bướu quái buồng trứng  Với phim kỹ thuật, thông qua độ cản quang hình ảnh đặc trưng sỏi mà đốn thành phần hố học chúng Ngồi ra, ta thấy hình ảnh bệnh lý hệ xương nguyên nhân sinh sỏi b UIV (IVP): Chụp niệu đồ đường tĩnh mạch cách tiêm liều cản quang (Hypaque) vào đường tĩnh mạch biết hình dạng chức thận  IVP cho hình ảnh rõ nét đài – bể thận, mức độ ứ nước thận chức tiết thận chậm hay không tiết sau thời gian định Vì cần chụp IVP vào thời điểm giờ, giờ, 12 để đánh giá chức thận bị sỏi Trong trường hợp khó xác định, uré huyết lên cao > 40mg/dL, cần chụp IVP theo đường truyền tĩnh mạch với liều cản quang gấp – lần liều thông thường  Chống định IVP: - Dị ứng với thuốc cản quang - Suy thận nặng ( creatinin huyết > 150microM/L - Đái tháo đường dùng Metformin - Cường giáp chưa điều trị ổn định - Bệnh nhân bị bệnh myelomatosis c UPR: Chụp niệu quản – bể thận ngược chiều hình ảnh IVP khơng phân tiết thận có sỏi URP xác định rõ ràng vị trí sỏi cản quang hình dạng đường tiểu KUB UIV Hình 3: Sỏi san hô thận P CTscans: ngày CTscans nhiều lát cắt, dựng hình hệ Tiết niệu (MSCTscans – Multislices CTscans) cho hình ảnh rõ nét hệ Tiết niệu kích thước, vị trí số lượng sỏi Chức thận bất thường đường Tiết niệu xác định rõ phim chụp MSCTscans Phương tiện thay cho him UIV trung tâm chuyên khoa Tiết niệu Hình 4: Hình ảnh MSCTscans sỏi thận – niệu quản Nội soi bàng quang : giúp phát sỏi bàng quang bệnh kết hợp bàng quang, cổ bàng quang, niệu đạo Bệnh nhân : bệnh nhân có tiền sử tiểu sỏi, có sỏi cần phân chất để từ tìm nguyên nhân sinh sỏi phân biệt sỏi nguyên phát (sỏi thể) sỏi thứ phát (sỏi quan) C CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cơn đau bão thận gây nhiều nguyên nhân:  Sỏi  Bướu thận với tiểu máu  Viêm thận ngược chiều cấp  Lao thận: gây đau gây biến chứng sỏi 10% trường hợp  Hoại tử nhú thận: mảnh nhú thận hoại tử bị Calci hố ngoại vi tạo hình ảnh giống sỏi Urate bọc vỏ Calci, nhìn thấy X quang  Nhồi máu thận Cần phân biệt đau bão thận với:  Viêm ruột thừa cấp  Cơn đau loét dày tá tràng  Cơn đau bão gan  Viêm tuỵ cấp  Thai tử cung  Tắc ruột, bán tắc ruột  Đau lưng cột sống hay phần mềm lưng  Bệnh đại tràng co thắt VII ĐIỀU TRỊ Điều trị sỏi thận phức tạp, phải kết hợp điều trị nội khoa với điều trị ngoại khoa A ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Điều trị nội khoa thất bại có tình sau:  Điều trị nội khoa tháng mà sỏi khơng có dấu hiệu di chuyển (qua lần chụp KUB)  Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đớn khơng lao động Theo kinh điển, khơng có định phẫu thuật hay thủ thuật trường hợp:  Sỏi nhỏ, không tiến triển, không gây biến chứng đau, tiểu máu, nhiễm khuẩn hay bế tắc  Mảng Randall: mảng nằm niêm mạc, chưa phải sỏi đường tiết niệu  Sỏi san hô người lớn tuổi có khơng có triệu chứng  Toan hoá máu bệnh ống thận Điều trị tích cực nhiễm khuẩn trường hợp vi khuẩn phân hủy urée Đối với sỏi Urate, phương pháp làm tan sỏi dược chất có tác dụng thay đổi pH nước tiểu làm tan sỏi trực tiếp Đối với loại sỏi khác vai trò làm tan sỏi chưa chứng minh sở khoa học Đối với sỏi niệu quản chưa có biến chứng, chưa có định rõ ràng, xét điều trị nội khoa đến tuần:  Sỏi niệu quản có kích thước nhỏ 4mm, bề mặt trơn láng khả sỏi tự 90%  Sỏi niệu quản có kích thước lớn 6mm, tình trạng bề mặt, khả sỏi tự 20% Điều trị nội khoa sỏi niệu quản bao gồm: thuốc kháng viêm (không steroid), thuốc giảm co thắt – giãn niệu quản (thuốc ức chế thụ cảm thể giao cảm alpha) B CAN THIỆP NGOẠI KHOA Bất phẫu thuật dù lớn hay nhỏ giải sỏi thận có khó khăn, gây biến chứng phẫu thuật Đôi giải phẫu thuật lấy sỏi cịn đơi với sửa chữa dị tật bẩm sinh đường tiết niệu thận hình móng ngựa, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản… Chỉ định:  Sỏi niệu quản có kích thước ≥ 7mm khả sỏi tự thấp  Triệu chứng đau không khống chế thuốc  Sỏi gây bế tắc có nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm theo  Sỏi đường tiết niệu có nguy gây thận ứ mủ (pyonephrosis) nhiễm khuẩn huyết (urosepsis)  Sỏi đường tiết niệu gây bế tắc bệnh nhân có thận độc  Sỏi đường tiết niệu gây bế tắc bên Các phương pháp can thiệp ngoại khoa Trước đây, mổ mở lấy sỏi phương pháp can thiệp ngoại khoa hầu hết trường hợp sỏi đường tiết niệu Vào thập niên cuối kỷ XX, phương pháp điều trị xâm hại đời, đem lại hiệu nhiều lợi ích lớn cho bệnh nhân Các phương pháp bao gồm: tán sỏi thể, tán sỏi thận qua da, nội soi tán sỏi niệu quản – thận ngược chiều, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận – niệu quản Do đó, ngày phương pháp mổ mở lấy sỏi chiếm tỉ lệ nhỏ bệnh nhân bị sỏi đường tiết niệu a Tán sỏi thể (ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Là thủ thuật xâm hại, nhằm làm tan sỏi mà can thiệp phẫu thuật, nghiên cứu thực Đức năm 1974 Tại Việt Nam, tán sỏi thể thực từ năm 1991 Vị trí thường lựa chọn sỏi thận niệu quản đoạn trên, tỉ lệ sỏi khoảng 80%, thất bại khoảng 15.5%  Nguyên tắc thực hiện: Tạo loạt sóng xung động xuất phát từ nguồn lượng (thủy điện lực, điện từ trường hay áp sứ điện) tập trung vào tụ điểm sỏi, qua định vị sỏi siêu âm hay X-quang Những loạt sóng chấn động động liên tục làm sỏi Sỏi vụn từ từ theo dòng nước tiểu ngồi Đối với viên sỏi kích thước cm, thời gian tán sỏi khoảng 30 – 45 phút Sau điều trị bệnh nhân tiểu máu và/hoặc có đau quặn thận sỏi di chuyển xuống niệu quản gây bế tắc Nên truyền dịch bệnh nhân uống nhiều nước Có thể tán sỏi thể nhiều lần sau tán sỏi xong bệnh nhân xuất viện ngày Hình 5: Máy tán sỏi thể  Chỉ định:  Sỏi đài bể thận, niệu quản lưng kích thước sỏi cm (cũng định với sỏi niệu quản đoạn chậu kết thành công thấp nội soi tán sỏi ngược chiều)  Đường tiểu thận phải thơng suốt (để tống xuất sỏi vụn sau tán ngồi)  Khơng có nhiễm khuẩn đường tiết niệu (nếu có phải điều trị ổn định trước tiến hành thủ thuật)  Khơng có chống định tồn thân béo phì, rối loạn đơng máu  Chống định:  Phụ nữ mang thai  Bệnh nhân có suy gan, suy thận  Hiệu quả: Tỉ lệ thành công sỏi thận thường cao sỏi niệu quản, với sỏi niệu quản đoạn khoảng tỉ lệ sỏi khoảng 62-90 % Đối với sỏi khảm niệu quản khó khăn cho ESWL, tỉ lệ thành cơng tăng lên đẩy sỏi lên bể thận ESWL Sỏi niệu quản đoạn có tỉ lệ thành công khoảng 54 %  Tai biến - biến chứng:  Máu tụ quanh thận  Tiểu máu  Sỏi kẹt niệu quản gây đau bão thận nhiễm khuẩn đường tiết niệu Với trường hợp mảnh tạo thành chuỗi (steinstrasse), không gây bế tắc, điều trị nội khoa thuốc ức chế thụ thể alpha adrenergic, tán sỏi thể nội soi niệu quản ngược chiều Nếu có bế tắc có triệu chứng, tùy trường hợp mở thận da chuyển lưu nước tiểu, nội soi đặt thông niệu quản, nội soi niệu quản ngược chiều tán sỏi thể b Tán sỏi qua da (PCNL – Percutaneous Nephrolithotomy) Năm 1976, lần giới, Fernstrom Johanson mô tả tán sỏi thận qua da thông qua đường hầm dẫn lưu thận trước Tại Việt nam, PCNL thực phát triển nhiều bệnh viện chuyên khoa có tỉ lệ thành cơng (sạch sỏi) khoảng 74-77%  Cách thực  Bệnh nhân đặt thông niệu quản thận cố định để bơm thuốc cản quang vào đài bể thận  Bệnh nhân nằm sấp Dưới hướng dẫn máy C-arm, dùng kim chuyên biệt chọc vào đài thận (thường đài thận dưới) nong rộng đường chọc kim vào thận đến ống 30Fr để đặt ống soi thận  Qua ống soi thận gắp lấy sỏi tán sỏi với nguồn lượng siêu âm, học hay LASER tán sỏi thành mảnh vụn gắp sỏi  Có thể đặt thơng mở thận da Hình 6: Tán sỏi thận – niệu quản qua da  Chỉ định:  Sỏi thận sỏi niệu quản đoạn lưng thất bại định tán sỏi thể  Sỏi niệu quản đoạn lưng, cứng, khảm, kích thước lớn, sỏi niệu quản gây thận ứ nước bế tắc hoàn toàn Lúc tán sỏi niệu quản qua da bước sau dẫn lưu thận điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu  Phối hợp tán sỏi thể tán sỏi qua da  Chống định  Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị  Rối loạn đông máu Nên ngừng sử dụng Salicylate truớc can thiệp lấy sỏi tối thiểu 10 ngày  Phụ nữ có thai  Hiệu quả: Sỏi kích thước – cm 90%  Tai biến – biến chứng  Chảy máu (1% - 2%)  Thủng đại tràng (1% ) c Tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều (URS – Ureteroscopic Lithotripsy)  Cách thực  Sử dụng máy nội soi niệu quản cứng hay mềm từ 6,2 – 9,3Fr đưa qua niệu đạo vào bàng quang lên niệu quản theo guidewire  Khi tiếp xúc với sỏi, sử dụng đầu dò để tán sỏi thành nhữnh mảnh vụn kéo sỏi rọ gắp sỏi Dormia  Nguồn tán sỏi thủy điện lực, học, siêu âm hay LASER  Sau lấy hết sỏi, đặt thơng niệu quản lưu thơng JJ niệu quản Hình 7: Máy soi niệu quản cứng  Chỉ định  Sỏi niệu quản đơn độc viên sát nhau, đường kính 7-15mm  Mảnh sỏi cịn sót lại sau tán sỏi thận thể đọng lại thành chuỗi (steinstrasse) niệu quản, mà điều trị nội khoa thất bại  Sỏi kết hợp với bế tắc niệu quản: hẹp, nghi ngờ có bướu niệu mạc kết hợp  Chống định   Chống định tuyệt đối - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị ổn định - Rối loạn đông máu hay điều trị thuốc chống đông - Phụ nữ mang thai - Bệnh nhân có dị tật đường niệu khơng thể đặt máy soi Chống định tương đối - Hẹp niệu đạo - Bướu lành tuyến tiền liệt - Hẹp xơ miệng niệu quản - Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu - Bướu đường tiết niệu dưới: bướu bàng quang, bướu niệu đạo  Hiệu quả: Tỉ lệ thành cơng URS phụ thuộc vào kích thước, vị trí sỏi, khả tiếp cận sỏi dụng cụ nội soi, lượng tán sỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên Tỉ lệ thành cơng chung (đối vơí tất vị trí niệu quản) từ 57-99% Sỏi đoạn 1/3 niệu quản cho kết tốt nhất, thành công đến 95%, lên cao kết giảm  Sỏi niệu quản đoạn chậu: 98 - 99%  Sỏi niệu quản đoạn lưng giữa: 70 - 80%  Sỏi niệu quản đoạn lưng trên: 57 - 70 %  Tai biến – biến chứng  Tai biến - Không đặt máy soi - Thủng niệu quản, đứt niệu quản - Chảy máu - Sỏi di chuyển lên thận thất bại URS Do sỏi niệu quản đoạn cao, niệu quản giãn to cần thận trọng, thao tác nhẹ nhàng, đặt dây dẫn qua sỏi lên bể thận để giữ sỏi, tư bệnh nhân nằm đầu cao, bơm áp lực thấp Nếu sỏi chạy lên thận đặt thơng JJ lưu niệu quản chuyển tán sỏi thể   Biến chứng hậu phẫu - Chảy máu - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Cơn đau quặn thận Biến chứng muộn - Ngược dòng bàng quang – niệu quản: xảy nong miệng niệu quản làm thương tổn đoạn niệu quản nội thành bàng quang - Hẹp niệu quản d Phẫu thuật nội soi lấy sỏi (Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy) Ở số nước giới Ấn Độ, Việt Nam, phẫu thuật nội soi (PTNS) sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản thực thường qui, cho kết tốt  Cách thực hiện: phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản – thận thực qua ngả xuyên phúc mạc hay qua ngả sau phúc mạc Qua hay lỗ trocar đường kính 10mm 5mm vào ổ bụng sau phúc mạc, bơm CO2, hướng dẫn nội soi, phẫu tích tìm mở niệu quản để lấy sỏi Sau lấy sỏi nên đặt thông niệu quản khâu đóng niệu quản vicryl 4/0 Hình 8: phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản  Chỉ định:  Các sỏi niệu quản có kích thước lớn, khảm gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng có định thất bại qua phương pháp ESWL, PCNL hay URS  Sỏi bể thận đơn giản với bể thận ngoại xoang  Khơng có phương tiện điều trị xâm hại  ... thụ thể alpha adrenergic, tán sỏi thể nội soi niệu quản ngược chiều Nếu có bế tắc có triệu chứng, tùy trường hợp mở thận da chuyển lưu nước tiểu, nội soi đặt thông niệu quản, nội soi niệu quản... nhân Các phương pháp bao gồm: tán sỏi thể, tán sỏi thận qua da, nội soi tán sỏi niệu quản – thận ngược chiều, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận – niệu quản Do đó, ngày phương pháp mổ mở lấy sỏi... thận (thường đài thận dưới) nong rộng đường chọc kim vào thận đến ống 30Fr để đặt ống soi thận  Qua ống soi thận gắp lấy sỏi tán sỏi với nguồn lượng siêu âm, học hay LASER tán sỏi thành mảnh