Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai

MỤC LỤC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu mu chân 1.1.2 Mạng mạch da vùng mu chân .12 1.2 Cơ sở giải phẫu vạt mu chân .14 1.2.1 Đặc điểm vạt 14 1.2.2 Dạng vạt cuống mạch liền 16 1.2.3 Dạng tự 18 1.3 Ứng dụng vạt mu chân tạo hình 19 1.3.1 Tình hình giới .19 1.3.2 Tình hình nước 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.1.1 Nghiên cứu giải phẩu 25 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 25 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 27 2.3 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu đánh giá kết 32 2.3.1 Thu thập xử lý số liệu 32 2.3.2 Đánh giá kết 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 34 3.1.1 ĐM mu chân 34 3.1.2 Tĩnh mạch 41 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 44 3.2.1 Đặc điểm tổn thương 44 3.2.2 Các dạng vạt sử dụng 46 3.2.3 Kích thước vạt mu chân kỹ thuật che phủ nơi cho vạt 47 3.2.4 Đánh giá kết 48 3.2.5 Một số bệnh án minh họa 53 Chương 4: BÀN LUẬN .60 4.1 Về kết giải phẫu 60 4.1.1 Nguồn cấp máu vùng mu chân 60 4.1.2 Đặc điểm giải phẫu ứng dụng mạch mu chân 66 4.2 Về kết lâm sàng 71 4.2.1 Chỉ định vạt da cân mu chân tạo hình vùng cẳng bàn chân 71 4.2.2 Dạng vạt mu chân sử dụng 73 4.2.3 Kết sau phẫu thuật .74 4.2.4 Những trường hợp thất bại nghiên cứu .77 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ .83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU Bảng 3.1 Đường kính nguyên ủy ĐM mu chân 36 Bảng 3.2 Đường kính tận ĐM mu chân .37 Bảng 3.3 Chiều dài ĐM mu chân .37 Bảng 3.4 Đường kính ĐM mu đốt bàn 38 Bảng 3.5: Chiều dài xương đốt bàn ngón I 39 Bảng 3.6 số nhánh ĐM cổ chân 41 Bảng Số nhánh ĐM cổ chân .42 Bảng 3.8 Đường kính TM nông mu chân .43 Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân tổn thương .45 Bảng 3.10 Kích thước vạt mu chân áp dụng 48 Bảng 3.11 góc xoay vạt 48 Bảng 3.12 Kết sớm sau mổ 49 Bảng 3.14 Kết gần nơi nhận vạt 50 Bảng 3.13 Kết gần nơi cho vạt .50 Bảng 3.15 Biến chứng xa nơi cho vạt 51 Bảng 3.16 Kết xa nơi nhận vạt .51 Biểu đồ 3.1 Liên quan ĐM mu đốt bàn I với 38 Biểu đồ 3.2 Dạng vạt mu chân cuống liền sử dụng 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các gân vùng mu chân Hình 1.2 Động mạch vùng mu chân Hình 1.3 Các dạng động mạch mu chân 10 Hình 1.4 Các dạng động mạch mu đốt bàn chân 11 Hình 1.5 Tĩnh mạch vùng mu chân 12 Hình 1.6 Thần kinh vùng mu chân 13 Hình 1.7 Minh họa nhánh cho da mu chân tiết diện .15 Hình 1.8 Mạng mạch da mu chân .15 Hình 1.9 Vùng cấp máu nhóm mu chân .17 Hình 1.10 Minh họa vạt da cân mu chân 18 Hình 1.11 Minh họa tâm xoay vạt da cân mu chân 19 Hình 1.12 Cung xoay vạt mu chân cuống ngoại vi 20 Hình 1.13 Minh họa dạng vạt lấy mu chân .21 Hình 2.1 Minh họa đường rạch da xác 28 Hình 2.2 Nguyên ủy, Đường Đi ĐM mu chân 29 Hình 2.3 Minh họa giới hạn vạt 31 Hình 2.4 Minh họa bước phẫu thuật vạt cuống trung tâm 33 Hình 2.5 Minh họa bước phẫu thuật vạt cuống liền ngoại vi 34 Hình 3.1 ĐM mu chân 37 Hình 3.2 ĐM mu chân thành phần liên quan 41 Hình 3.3 Vịng nối ĐM cổ chân ngồi 42 Hình 3.4 Mu bàn chân (P) xác nữ .45 Hình 3.5 Tổn thương lộ gân, xương 1/3 ngồi cẳng chân (T) 47 Hình 3.6 Viêm dị mắt cá ngồi cổ chân (T) .47 Hình 3.7 Tổn thương lộ gân mu bàn chân 48 Hình 3.8 Kết đạt loại tốt 53 Hình 3.9 Kết đạt loại vừa 54 Hình 3.10 Kết đạt loại .55 Hình 3.11 Bệnh nhân: Đặng Minh P, MBA: 11102933 Tạo hình 57 Hình 3.12 Bệnh nhân Nguyễn Quang B, MBA: 09050720 Tạo hình .59 Hình 3.13 Bệnh nhân Nguyên Văn H, MBA: 06/1513 Tạo hình vạt mu 61 Hình 4.1 Minh họa khả che phủ vạt mu chân cuống .70 Hình 4.2 TK mác sâu cảm giác lên vùng da khoang đốt bàn I .73 Hình 4.3 Bệnh nhân: Bạch Thị Tiểu Y, MBA: 11033270 .80 Hình 4.4 Bệnh nhân: Cao Kim P, MBA: 09096168 .82 ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến việc tạo hình che phủ khuyết hổng thể có nhiều kỹ thuật Từ kỹ thuật tạo hình kinh điển kỹ thuật vi phẫu vạt mở, vat trụ, vạt da cân, vạt nhánh xuyên với hình thức vạt đảo, vạt tự do… Nhưng việc lựa chọn kỹ thuật tạo hình nào, chất liệu che phủ khuyết hổng phù hợp cho vùng để phục hồi lại hình thái mà khơng ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ vấn đề nan giải phẫu thuật viên tạo hình Vạt da cân mu chân Mc.Craw J.B mô tả năm 1975 [44], vạt da cân cuống liền dạng đảo sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm mắt cá chân ngồi Sau nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng với nhiều hình thức cho vùng khác Vạt mu chân định thích hợp để tái tạo vùng bề mặt da di động Chính nguồn chất liệu quý, góp phần làm phong phú thêm cho nguồn chất liệu tạo hình, giúp ích cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp tạo hình phù hợp cho vùng, khuyết hổng thể Vạt mu chân với ưu điểm cuống mạch định, kiểm tra mạch dễ dàng lâm sàng sờ nắn tìm mạch, đường kính lịng mạch tương đối lớn vạt tổ chức da mỏng mềm mại, giữ cảm giác cho vạt Vạt sử dụng dạng da cân sử dụng dạng phức hợp với tổ chức mô lân cận ĐM mu chân cấp máu gân duổi bàn chân, xương bàn ngón, ngón chân… Ở Việt Nam, có nhiều sở sử dụng vạt mu chân để che phủ vùng cổ bàn chân khoa vi phẫu bệnh viện chấn thương chỉnh hình tp.HCM, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 108, khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Saint Paul Tuy vậy, chưa có nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt mu chân người việt Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giải phẫu vạt mu chân đánh giá kết sử dụng vạt mu chân tạo hình” với mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm giải phẫu cuống mạch mu chân Đánh giá kết sử dụng vạt mu chân tạo hình vùng cổ bàn chân Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu mu chân Bàn chân hai mắt cá tới đầu mút ngón chân Mu bàn chân gồm lớp: Lớp nông mu bàn chân: - Da tổ chức da: mỏng dễ di động Trong lớp tổ chức da có chứa TM TK mác nông - Mạc nông: Ở mạc liên tiếp với mạc giữ gân duỗi; bên mạc dính với cân gan chân Lớp sâu mu bàn chân: - Các gân cơ: gân khu trước cẳng chân mạc giữ gân duỗi đến bám vào mu chân gồm:  Gân chày trước bám vào xương chêm xương đốt bàn I  Gân duỗi ngón bám vào đốt xa ngón I  Gân duỗi dài ngón chân bám vào đốt xa bốn ngón ngồi  Gân mác ba đến bám vào xương đốt bàn ngón V - Cơ duỗi ngắn ngón chân:  Cơ duỗi ngón chân lớn bám vào đốt ngón I  Ba bó cịn lại đến dính vào gân duỗi dài ngón chân  Cơ duỗi ngắn ngón chân nằm mạc sâu mu chân Mạc nông sâu chia mu chân thành khoang tế bào Khoang da nằm mạc nông Khoang mạc nằm mạc nơng mạc sâu [4] Hình 1.1 Các gân vùng mu chân [1] - Động mạch mu chân ĐM mu chân tiếp tục ĐM chày trước, từ cực mắt cá chân, sau dây chằng vòng giữ gân duỗi, chạy dọc theo bờ ngồi duỗi dài ngón đến khoang gian đốt xương bàn I cho nhánh tận ĐM gan chân sâu ĐM mu bàn chân ĐM mu chân cho nhánh bên: + ĐM cổ chân + ĐM cổ chân + ĐM cung Hình 1.2 Động mạch vùng mu chân [1] Tuy nhiên có biến đổi: - Bất thường ĐM mu chân Hình 1.3 Các dạng động mạch mu chân [3] A- ĐM mu chân mạch tiếp nối ĐM mác xiên (3%) B- Đầu ĐM chày trước nằm vị trí ĐM mác xiên (1.5%) C- ĐM mu chân tiếp nối thân chung ĐM chày trước mác (0.5%) D- ĐM mu chân teo nhỏ tới mức coi khơng có (12%) 67 thể bảo tồn bóc vạt, nên cắt đầu duỗi ngắn ngón I cho nằm vạt Có thể sử dụng lợi điểm cho nhu cầu đặc biệt tái tạo khuyết da kèm theo đoạn gân ngắn bàn tay Theo Robinson [49] lúc bóc vạt gân duỗi ngắn ngón cắt điểm tận gân, sau bóc vạt trượt khỏi vạt giúp che phủ nơi cho, theo Man [41] ĐM mu chân nhánh đến duỗi ngắn ngón cái, khơng chứng minh sau qua nhánh ĐM tiếp tục đến da, tác giả khuyên nên để lại vạt  Cuống ngoại vi Vạt mu chân cuông ngoại vi sử dụng linh động dạng: cuống ngoại vi cổ điển cuống ĐM mu đốt bàn I Kết nghiên cứu cho thấy, hầu hết ĐM mu chân cho nhánh tận đầu khoang gian đốt bàn I (96.7%), ĐM gan chân sâu nhánh nối trực tiếp ĐM mu chân với hệ mạch gan chân, ĐM gan chân sâu có kích thước 1.7 mm Vì với vạt mu chân cuống ngoại vi cổ điển tâm xoay vị trí chia nhánh tận gan chân sâu, vạt cấp máu dồi từ hệ mạch gan chân thông qua nhánh nối trực tiếp từ ĐM gan chân sâu [44] Nhưng nghiên cứu xương bàn ngón có chiều dài 5.6 cm, khoảng cách từ điểm khớp cổ bàn ngón đến nguyên ủy ĐM mu đốt bàn I 1.5 cm, vạt có cuống mạch ngắn khoảng cm chiều dài ĐM mu chân, cung xoay hẹp, khả xoay vạt hạn chế vươn tới mặt xương bàn ngón trước mu chân Có thể sử dụng linh động vùng da khoang gian đốt bàn I, vạt cấp máu từ hệ mạch gan chân thông qua nhánh nối ĐM gan chân sâu với ĐM mu đốt bàn I, bảo tồn ĐM mu chân 68 Theo nghiên cứu, ĐM mu đốt bàn có đường kính trung bình 1.8 mm, hướng đầu ngón cho nhánh mu đốt bàn I,II nối với hệ mạch gan chân đầu ngón Vì vạt mu chân cuống ngoại vi dựa vào ĐM mu đốt bàn 1: Tâm xoay nằm ĐM mu đốt bàn 1, giới hạn ngang mức dây chằng ngang sâu đốt bàn I-II, vạt có cuống mạch dài, cung xoay rộng khắc phục hạn chế vạt mu chân cuống ngoại vi cổ điển, khả xoay đặt vạt vị trí ½ trước xa bàn chân Với cuống ĐM mu đốt bàn I sử dụng vùng da khoang gian đốt bàn I, vạt có cung xoay đủ rộng cho tạo hình khuyết nhỏ kẽ ngón I, mu đốt bàn I, II, III mà khơng cần phải hy sinh ĐM mu chân Theo Man [41] nghiên cứu 23 tiêu bàn chân xác tươi ĐM mu đốt bàn I có mặt 86%, cho nhiều nhánh da cung cấp da khoang gian đốt bàn I, 14% ĐM mu đốt I bất sản Những trường hợp ĐM mu chân nằm gian xương đầu tiên, không cho nhánh da trực tiếp, da vùng khoang gian đốt bàn I có lẽ cung cấp mạng mạch da, theo Villen [42], ĐM mu đốt bàn chân nằm nơng kích thước lớn (> mm), có ý nghĩa phẫu thuật chuyển ngón Kết chúng tơi có 46.7 % ĐM mu đốt bàn I lớp nông cơ, 53.3 % ĐM nằm Vì cho khả sử dụng thuận lợi vạt mu chân cuống ngoại vi ĐM mu đốt bàn người Việt Nam 50 %, sử dụng vạt cuống mạch nên xác định kỹ trục ĐM mu chân, ĐM mu đốt bàn vạt vòng nối ĐM sờ bắt mạch, siêu âm Doppler chụp XQ mạch máu bàn chân lâm sàng cần thiết để tiên lượng mổ phòng ngừa nguy phẫu thuật 4.1.2.2 Vạt mu chân tự Theo kết nghiên cứu, đường kính ĐM mu chân 3mm, TM hiển lớn 3.87 mm Kích thước thuận lợi cho nối mạch vi phẫu sử dụng 69 vạt mu chân tự Vạt với ưu điểm mỏng, mềm mại có cuống mạch dài huy động ĐM chày trước làm cuống mạch nên lý vạt thường sử dụng nhiều cho tạo hình vùng đầu mặt cổ bàn tay Nhánh TK mác sâu Hình 4.2 TK mác sâu cảm giác lên vùng da khoang đốt bàn I kẽ ngón 1-2 Kết nghiên cứu cho thấy 100% nhánh thần kinh mác sâu tỳ hành ĐM nhân phối cảm giác lên vùng da khoang gian đốt bàn kẽ ngón 1-2 (Hình 4.2) Đây yếu tố quan trọng để tạo vạt có cảm giác liên quan tới ĐM mu chân Sự diện nhánh TK mác sâu vạt coi ưu điểm vạt khoang đốt kẽ ngón 1-2, loại vạt da cân có cảm giác thích hợp tạo hình tổn thương có hình thái đặc biệt bàn tay 4.2 Về kết lâm sàng 4.2.1 Chỉ định vạt da cân mu chân tạo hình vùng cẳng bàn chân Tạo hình khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân có lộ gân, xương, khớp ln thách thức lớn Các chất liệu tạo hình qui ước da ghép 70 hay vạt chéo chân không đáp ứng yêu cầu chức Sự phát triển vi phẫu, vạt tự khẳng định ưu nó, vạt có hiệu cho tổn khuyết rộng nhiên yêu cầu chất liệu thông dụng phổ cập, vạt tự cịn có chống định riêng [35] Năm 1975 Mc.Craw [44] mô tả vạt da cân mu chân cuống liền tạo hình che phủ khuyết phần mềm vùng cổ bàn chân Vạt da cân mu chân lựa chọn phẫu thuật viên tạo hình cho tổn khuyết phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân Vạt mu chân mỏng, mềm mại thích hợp cho nơi nhận có tổn khuyết vừa nhỏ không cần mô độn Vùng tổn thương có yêu cầu đặc biệt cần phục hồi cảm giác khuyết vùng gót chân vạt mu chân cuống trung tâm bảo tồn TK mác nông vạt đem lại vạt có cảm giác cho vùng [15] Trong nghiên cứu chúng tôi, 13 vạt da cân mu chân cuống mạch liền sử dụng để che phủ khuyết da vùng cổ bàn chân sau tai nạn giao thơng di chứng viêm dị sau điều trị, trường hợp khuyết 1/3 cẳng chân, cổ chân trường hợp khuyết ½ xa bàn chân, đầu ngón chân thể bảng 3.9 Theo Mc.Craw năm 1975 [44] vạt da cân mu chân có kích thước trung bình 10 x 10cm, lấy tối đa 14 x 12cm Theo Nguyễn Huy Phan [3] vạt da mu chân lấy với kích thước 15 x14 cm bóc vạt có trì hỗn, theo Man [41] ĐM mu đốt bàn nằm nơng cho nhiều nhánh xiên da trực tiếp, theo tác giả ĐM mu đốt bàn nằm nơng, cho phép bóc vạt dài đến khoang gian đốt bàn lấy dạng da theo hình dạng đặc biệt khoang gian đốt bàn kẽ ngón I-II Chúng tơi sử dụng vạt mu chân có chiều dài từ đến 10cm, kích thước trung bình 7cm chiều rộng 2.5 đến cm, kích thước trung bình 4.6cm Vạt có kích thước lớn sử dụng 10 x 8cm Tại nơi cho, 71 kích thước chiều rộng vạt lấy 2.5cm nên khơng khâu đóng da trực tiếp, phải ghép da che phủ nơi cho vạt Theo Hayashi [31] kích thước lấy vạt mu chân 2.5cm khâu đóng da trực tiếp 4.2.2 Dạng vạt mu chân sử dụng Trong nghiên cứu, vạt mu chân sử dụng hai dạng: vạt cuống mạch liền trung tâm ngoại vi tùy theo vị trí tổn thương vùng cổ bàn chân  Vạt cuống mạch liền trung tâm Vạt mu chân cuống mạch liền trung tâm cấp máu từ ĐM mu chân, hồi lưu máu TM hiển lớn TM mu chân sâu Vạt M.C Raw mô tả sử dụng vào năm 1975 [44] Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp sử dụng vạt mu chân cuống mạch liền trung tâm chiếm 53.8% Chúng lựa chọn cuống mạch liền trung tâm cho tổn thương có kích thước vừa nhỏ vùng 1/3 cẳng chân, cổ chân sau gót chân, đặc biệt bệnh nhân kèm theo chấn thương vùng mắt cá chân nghi ngờ có tổn thương nhánh xiên ĐM mác khơng thể dùng vạt sural Kết nghiên cứu giải phẫu cho thấy cuống mạch vạt mu chân với tâm xoay nằm 1/3 ĐM chày trước, cung xoay rộng, xoay 180º quanh tâm che phủ vùng cẳng chân, cổ chân Với trường hợp cuống trung tâm lâm sàng, tâm xoay 1/3 ĐM chày trước, chúng tơi sử dụng góc xoay cuống mạch từ 60º đến 150º, trung bình 123º (bảng 3.11) đủ rộng cho che phủ vùng 1/3 cẳng chân, cổ chân  Cuống ngoại vi 72 Vạt cuống ngoại vi cấp máu ĐM gan chân sâu ĐM mu đốt bàn I thông với hệ mạch gan chân Hồi lưu máu vạt dựa vào nhánh nối hệ thống mạng lưới TM nông sâu mu chân [46] Với trường hợp sử dụng vạt mu chân cuống mạch liền ngoại vi chiếm 46.2% Chúng lựa chọn vạt cuống ngoại vi cổ điển, sử dụng cho tổn thương ½ xa mu bàn chân, vạt M.C.Raw mô tả 1975 [44], vạt có tâm xoay vị trí chia nhánh tận ĐM mu chân, chiều dài cuống vạt giới hạn, cung xoay nhỏ, nên định vạt giới hạn cho khuyết mặt bàn chân, ½ xa mu bàn chân Pallua năm 2000 [48] sử dụng vạt cho trường hợp khuyết phần mềm 1/3 xa bàn chân bệnh nhân có bệnh lý tiểu đường, cho kết tốt trường hợp cịn lại, chúng tơi sử dụng vạt mu chân cuống mạch liền ngoại vi ĐM mu đốt bàn I Vạt Ishikawa [33] đề xuất 1987, tâm xoay vạt trục ĐM mu đốt bàn I Vạt có góc xoay lớn, cuống mạch dài khắc phục hạn chế vạt mu chân cuống ngoại vi cổ điển Hayashi [31] năm 1993 áp dụng thành công cho 13 trường hợp khuyết ½ xa mu chân, đầu ngón chân, năm 1996 Governa [28] áp dụng che phủ cho trường khuyết bỏng điện đầu xa ngón Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp góc xoay lớn, vạt có góc xoay 90˚ vạt có góc xoay 180˚ (bảng 3.11) định khuyết ½ xa bàn chân, đầu ngón chân 4.2.3 Kết sau phẫu thuật  Kết sớm sau mổ tuần Tất trường hợp vạt mu chân cuống mạch liền trung tâm, sử dụng cho tổn thương cổ chân 1/3 cẳng chân, có cung xoay linh động Kết 6/7 vạt sống tốt nhờ cấp máu định 73 cuống mạch mu chân, trường hợp vạt mu chân cuống trung tâm bị hoại tử quanh mép vạt chèn ép cuống vạt làm giảm câp máu gây nhồi máu mép vạt (chúng tơi phân tích kỹ phần mơ tả trường hợp thất bại) Vì vạt cuống mạch trung tâm, việc chống tình trạng phù nề nơi đặt cuống mạch, chèn ép cuống mạch hay tình trạng căng cuống mạch nuôi yếu tố giảm cấp máu cho vạt, điều thường dẫn đến hoại tử khơng hịan tồn vạt nơi nhận Trong bệnh nhân dùng vạt cuống ngoại vi dùng che phủ phần xa bàn chân, ngón chân có vạt cuống ngoại vi truyền thống [44], vạt cuống ngoại vi dựa vào ĐM mu đốt bàn I [31] Tất vạt khơng thấy có ứ truệ tuần hồn, ngoại trừ vạt có tình trạng hoại tử muộn sau tuần Vạt mu chân cuống ngoại vi có kích thước trung bình chọn lựa tốt cho khuyết đầu xa bàn chân  Đánh giá kết thời điểm tháng sau mổ Kiểm tra kết 10 bệnh nhân tổng số 13 bệnh nhân, có: - bệnh nhân đạt kết tốt 62%, đạt yêu cầu chức lẫn thẩm mỹ (5 cuống trung tâm, cuống ngoại vi) : bệnh nhân vận động khớp cổ chân lại được, vạt da mềm mại, sẹo quanh vạt mảnh, phẳng Bệnh nhân hài lòng với kết -2 bệnh nhân đạt kết vừa 15% (1 vạt cuống ngoại vi, vạt cuống trung tâm): bệnh nhân đạt yêu cầu lành vết thương, lại Nhưng trường hợp hoại tự nơi cho vạt chăm sóc tự lành trường hợp rỉ dịch hoại tử mép vạt, phải can thiệp thêm vạt chổ thời gian lành vết thương kéo dài 74 - bệnh nhân đạt loại 23% (1 vạt cuống trung tâm hoại tử quanh vạt chiếm 60% diện tích vạt vạt cuống ngoại vi hoại tử sau tuần): bệnh nhân phải can thiệp phương pháp khác Theo Võ Thị Thu Tâm [6], kết đạt tốt 13 trường hợp, trung bình trường hợp, trường hợp Trong trường hợp loại coi thất bại trường hợp cuống ngoại vi chiếm 10% trường hợp Kết nghiên cứu tỉ lệ thất bại 23% cao nghiên cứu Võ Thị Thị Thu Tâm, xuất dạng sử dụng cuống trung tâm cuống ngoại vi  Đánh giá kết thời điểm tháng sau mổ Kiểm tra bệnh nhân tổng số 13 bệnh nhân, có: bệnh nhân đạt kết tốt chiếm tỉ lệ 86%, đạt yêu cầu chức thẩm mỹ bệnh nhân có vạt da mềm mại, màu sắc tương đồng với da lành, sẹo quanh vạt nơi cho mảnh, mềm mại, khơng dính gân, vận động khớp cổ chân được, bệnh nhân hài lòng với kết bệnh nhân đạt kết vừa, vạt đạt yêu cầu chức không đạt yêu cầu thẩm mỹ, sẹo quanh vạt dầy, màu sắc thay đổi Nơi cho vạt màu sắc sẩm màu so với xung quanh, cảm giác, dễ bị loét trợt mang dép lê, bệnh nhân khơng hài lịng Chúng tơi nhận thấy mặt dù vạt mu chân cho kết vạt: mềm mại, màu sắc tương đồng với da xung quanh Nhưng số trường hợp nơi cho sẹo sẩm màu, loét trợt tùy dè, loạn cảm giác Vì nên cân nhấc kỹ ưu nhược điểm nguy phẫu thuật, để lựa chọn phương pháp tạo hình phù hợp người lao động, công việc nặng nhọc bàn chân hay va chạm nhiều Trong 86% kết đạt loại tốt bệnh nhân hoàn toàn hài lịng, có 50 % vạt mu chân cuống ngoại vi tạo hình che phủ đầu 75 xa ngón I Vì chúng tơi thấy khuyết ½ xa bàn chân, đầu mút ngịn chân vạt mu chân chất liệu tối ưu Trong nghiên cứu, trường hợp vạt hoại tử muộn tổn thương bị viêm mãn phần mềm hoại tử xương bàn Vì với tổn khuyết viêm mạn tính, tổn thương có kích thước lớn nên lựa chọn vạt tự thích hợp vạt mu chân Nơi cho vạt mu chân phải ghép da dầy tòan Việc phẫu tích vạt ln tỉ mỉ để bảo tồn màng gân, tránh dính gân vào mảnh da ghép, di chứng muộn viêm loét lộ gân, ảnh hưởng đến chức bàn chân [44, 48, 53] 4.2.4 Những trường hợp thất bại nghiên cứu Trường hợp 1: Vạt mu chân cuống mạch liền trung tâm che phủ gót Bệnh nhân Bạch Thị Tiểu Y, MBA 11033270 Bệnh nhân bị thương gót chân (P) tháng gót chân (P) đưa vào nan xe máy, vết thương da vùng sau sót điều trị ghép da Nhập viện với tình trạng, vết thương sau gót chân (P) lộ xương kích thước x 3cm, vỏ xương biến đổi thành màu nâu sẩm, cứng khớp cổ chân góc 150º Phẫu thuât: - Cắt lọc tổn thương, nạo xương viêm, kích thước tổn khuyết x 4cm - Thiết kế vạt mu chân cuống trung tâm kích thước 4.5 x 10cm, bóc vạt, tạo đường hầm xoay chuyển vạt che phủ khuyết, tâm xoay 1/3 ĐM chày trước, góc xoay 60º Sau chuyển đưa vạt đến nơi nhận, cuống vạt khơng căng, khâu đính vạt, giải phóng khớp cổ chân (P) cố định tư 90º Diễn biến hậu phẫu: - Sau phẫu thuật 15 phút vạt tím nhẹ, bỏ nẹp bột để khớp tự vạt hồng lại 76 - Sau 1.5 chảy máu nhiều quanh mép vạt, ống dẫn lưu nhiều máu đỏ máu cục, xử trí băng ép, thuốc Dezendin 0.5g ống, để hở trung tâm vạt theo dõi màu sắc vạt - Sau sau tím quanh mép vat 60% diện tích, ngày vạt hoại tử vùng da tím Các đặc điểm ảnh hưởng đến khả sống vạt: - Viêm mãn quanh khớp cổ chân - Nền nhận có viêm xương - Sau giải phóng khớp, thay đổi biên độ khớp đột ngột làm da căng, gây hẹp đường hầm chèn ép cuống mạch - Chèn ép mép vạt băng ép - Thuốc Dezendin tác dụng cầm máu Khả hoại tử quanh mép vạt nguyên nhân: - Chèn ép mạch, mép vạt gây co thắt mạch cuống mạch làm giảm tưới máu đến mép vạt - Do tác dụng thuốc cầm máu Dezendin làm tăng fibrin, tăng kết tập tiểu cầu, dẫn đến làm tắc mạch máu nhỏ mép vạt vốn thiếu máu Cuối đưa đến tình trạng nhồi máu hoại tử mép vạt A B Hình 4.3 Bệnh nhân: Bạch Thị Tiểu Y, MBA: 11033270 A: Kết vạt hồng sau chuyển vat 77 B: Kết vạt hoại tử 60% sau tuần Trường hợp 2: Vạt mu chân cuống mạch liền ngoại vi che phủ mặt bàn chân (P) Bệnh nhân Cao Kim P, MBA: 09096168 Bệnh nhân bị tai nạn giao thơng năm, có vết thương bàn chân (P), điều trị cắt lọc ghép da Mặt bàn chân viêm dò tái phát nhiều lần khơng lành Nhập viện với tình trạng viêm dò, chảy dịch sẹo cũ mặt bàn chân (P), kích thước viêm dị 2.5 x 1.5cm Phẫu thuật: - Cắt lọc đường dò, nạo xương viêm, kích thước khuyết sau cắt lọc x 2cm - Thiết kế vạt mu chân cuống ngoại vi ĐM mu đốt bàn I, kích thước vạt x 3cm Sau chuyển vạt che phủ tổn khuyết vạt hồng Diễn biến hậu phẫu: - Sau tuần vạt tím nhẹ lớp da nơng - Sau tuần vạt bong lớp da nông - Sau tuần mép xa vạt hoại tử, mặt bàn chân (P) tiếp tục viêm dị rỉ dịch Sau bệnh nhân tiếp tục chuyển vạt chổ, vạt gan chân thất bại Cuối thành công với vạt đùi trước ngồi tự Các đặc điểm ảnh hưởng đến khả sống vạt: - Tình trạng viêm mãn bàn chân ảnh hưởng đến hệ mạch máu bàn chân, mà chưa đánh giá hệ mạch máu bàn chân trước mổ - Vạt cuống ngoại vi ĐM mu đốt bàn I (không rỏ ĐM hay cơ), khả dễ làm tổn thương cuống mạch phẫu thuật bóc vạt - Viêm mãn nhận vạt 78 Khả hoại tử vạt do: - Vạt mu chân cuống ngoại vi sử dụng bàn chân có viêm mãn tính bệnh nhân làm cho tình trạng cấp máu cho vạt dễ bị thiểu dưỡng - Nền nhận tổ chức quanh nhận bị ảnh hưởng tổn thương viêm mãn làm cho cấp máu vùng không nhiều Chúng cho rằng, vạt cấp máu nuôi dưỡng xoay chuyển đến nhận ni dưỡng kém, vấn đề hoại tử muộn vạt đương nhiên Chỉ định vạt có cuống cho vùng chưa phù hợp, cần có vạt cấp máu dồi che phủ vùng viêm mãn vạt tự A B C D Hình 4.4 Bệnh nhân: Cao Kim P, MBA: 09096168 A: Tổn thương mặt bàn chân (P) B: Kết sau chuyển vạt mu chân C: Bong lớp da nông sau chuyển vạt tuần 79 D: Hoại tử vạt sau tuần KẾT LUẬN Qua việc phẫu tích nghiên cứu 30 tiêu xác bàn chân ngâm formaline sử dụng 13 vạt mu chân cuống mạch liền điều trị khuyết hổng phần mềm cổ chân, bàn chân Có thể rút số kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu cuống mạch mu chân Kết nghiên cứu cho thấy ĐM mu chân định nguyên ủy từ ĐM chày trước, với hai nhánh tận ĐM mu đốt bàn Đây sở để tạo dạng vạt mu chân khác nhằm mục đích tạo hình che phủ hay tái tạo quan Kết có trường hợp 3.3% ĐM mu chân duỗi chung ngón cánh bờ cm trường hợp ĐM mu đốt bàn I không nhánh tận ĐM mu chân Có khả ảnh hưởng đến sử dụng vạt lâm sàng, nên xác định hệ mach bàn chân siêu âm Doppler hay chup mạch trước phẫu thuật cần thiết Kết sử dụng vạt mu chân lâm sàng 13 vạt da cân mu chân có cuống mạch liền sử dụng, trường hợp cuống mạch trung tâm che phủ cho vùng cổ bàn chân, trường hợp cuống ngoại vi cho khuyết ½ xa bàn chân, ngón chân kích thước sử dụng vạt từ x 2.5cm đến 10 x 8cm Đánh giá kết xa 13 trường hợp, trường hơp cho kết tốt, trường hợp cho kết vừa vạt có chất lượng cao, mỏng mềm mại, màu sắc tương đồng với da xung quanh thích hợp cho tạo hình che phủ khuyết phần mềm vùng bàn cổ chân Vì chúng tơi thấy khuyết vừa nhỏ vùng cổ bàn chân, đặc biệt đầu mút ngịn chân vạt mu chân chất liệu tối ưu 80 Tuy nhiên việc hy sinh ĐM mu chân, tính thẩm mỹ thấp nơi cho vạt cảm giác nhược điểm kỹ thuật này, cần có chọn lựa kỹ lưỡng vạt mu chân cho khuyết không lớn vùng cổ bàn chân sau vạt lân cận khác khơng tính đến 81 KIẾN NGHỊ Nên mạnh dạng định vạt mu chân cuống mạch liền vùng cổ bàn chân, đặc biệt ½ xa bàn chân mà vạt khác khơng vươn tới vùng gót chân cần vạt da có cảm giác Mở rộng sử dụng vạt mu chân tự do, dạng da cân đơn hay dạng phức hợp cho tạo hình khuyết vùng đầu mặt cổ bàn tay ... 1. 12 Cung xoay vạt mu chân cuống ngoại vi 20 Hình 1.13 Minh họa dạng vạt lấy mu chân .21 Hình 2. 1 Minh họa đường rạch da xác 28 Hình 2. 2 Nguyên ủy, Đường Đi ĐM mu chân 29 Hình 2. 3... nhiều sở sử dụng vạt mu chân để che phủ vùng cổ bàn chân khoa vi phẫu bệnh viện chấn thương chỉnh hình tp.HCM, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 108, khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Saint... chân Khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh viện Saint Paul, có: - bệnh nhân điều trị khoảng thời gian từ tháng năm 20 05 đến tháng năm 20 10 Số bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu dựa tư liệu có hồ sơ bệnh