Kết quả sống thêm 3 năm và độc tính của xạ trị điều biến thể tích cung tròn (vmat) kết hợp tăng liều tích hợp cùng thì (sib) điều trị triệt căn ung thư đầu cổ tiến triển tại bệnh viện vinmec times city

XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ KẾT QUẢ SỐNG THÊM NĂM VÀ ĐỘC TÍNH CỦA XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN THỂ TÍCH CUNG TRỊN (VMAT) KẾT HỢP TĂNG LIỀU TÍCH HỢP CÙNG THÌ (SIB) ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẦU CỔ TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY ĐOÀN TRUNG HIỆP1, NGUYỄN MẠNH HÀ2, TRẦN BÁ BÁCH3, NGUYỄN ĐÌNH LONG3 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sống thêm năm độc tính hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật xạ trị điều biến thể tích cung trịn (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy) điều trị triệt số ung thư đầu–cổ, bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City Phương pháp: Phân tích hồi cứu 16 bệnh nhân ung thư đầu–cổ có định điều trị triệt từ 11/2014 đến 10/2018 bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City Các bệnh nhân hóa xạ trị đồng thời triệt kỹ thuật VMAT tăng liều tích hợp (SIB: Simultaneous Integrated Boost) 35 phân liều với tổng tương ứng 70Gy (PTV_70), 63Gy (PTV_63) 56Gy (PTV_56) Đối với quan nguy cấp, liều trung bình (D mean), V50Gy phân tích Độc tính đánh giá theo RTOG, đánh giá đáp ứng sử dụng RECIST v1.1, ước lượng sống thêm phương pháp Kaplan Meier Kết quả: 16 bệnh nhân chủ yếu nam, ung thư vòm họng thể khơng biệt hóa chiếm đa số Đáp ứng điều trị đạt 81.8% đạt đáp ứng hoàn toàn, 18.8% đạt đáp ứng phần Độc tính độ gặp BN viêm da, niêm mạc chiếm 12.6% Sống thêm tồn sống thêm khơng tái phát chỗ-tại vùng thời điểm năm đạt 87,5% Kết luận: Hóa xạ trị đồng thời sử dụng VMAT cho kết điều trị ấn tượng, tác dụng phụ cấp muộn mức thấp an toàn VMAT nên coi điều trị chuẩn cho ung thư tiến triển vùng đầu cổ Từ khóa: Ung thư đầu–cổ, xạ trị điều biến thể tích cung trịn, tang liều tích hợp, tác dụng phụ xạ trị Three years survival outcomes and toxicity profile of Volumetric-Modulated Arc Therapy for loco-regionally advanced head and neck carcinoma at Vinmec Times City International Hospital Object: Evaluate the three-year survical outcomes and toxicity profile of Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) in combination with chemotherpy for loco-regionally advanced head and neck cancer at Vinmec Times City International Hospital Methods: Sixteen eligible patients with clinical stage II-IVB head and neck carcinoma treated from November 2014 to October 2018 were retrospectively analyzed Patients were treated with VMAT-SIB in 35 fractions for a total dose of 70Gy (PTV_70), 63Gy (PTV_63) and 56Gy (PTV_56), respectively For organs at risk, the mean dose, V50Gy were analysed For targets, Dmean, D98%, D2%, and other dose volume parameters were inspected appropriately Toxicity was graded according to RTOG scale, object response was assessed with RECIST v1.1 Survival outcomes were evaluated with Kaplan-Meier analysis Results: 16 patients were treated and completed all treatment, most of them are male, nasopharyngeal carcinoma Complete response was seen in 13 patients (81.8%), 03 patients achieved partial resonse (18.2) Grade acute and late stoxicity of somatitis, dermatitis occurred in two patients (12,5%) Overall survival and Loco-regional Free Servival was 87.5% and 87.5% respectively Mean overal survival was 35.2 months Conclusions: VMAT-SIB in concurrent combination with chemotherapy is safe and high efficiency with minimal toxicities in mangament of advanced stage head and neck cancers It can be considered as the standard of care for head and neck carcinoma ThS.BS Trưởng khoa Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Bác sĩ Xạ trị - Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Kĩ sư Xạ trị - Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 326 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Keywords: Advanced head and neck cancer, VMAT, RapidArc, Simultaneous integrated boost SIB, Toxicity profile TỔNG QUAN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Xạ trị điều biến cường độ liều (IMRT: IntensityModulated Radiotherapy) đưa vào lâm sàng từ năm đầu thập kỷ 1990 MLC (Multi-leaf Collimator) trang bị hệ thống máy gia tốc tuyến tính xạ trị[8,12] Mục tiêu IMRT tăng khả cấp liều điều trị đủ cao đồng thời bảo vệ tối đa quan lành lân cận (OAR: Organ At Risk) Về mặt kĩ thuật cấp liều xạ IMRT có nhóm kĩ thuật: IMRT với đầu máy tĩnh (static IMRT) có nghĩa đầu máy (Gantry) quay đến góc dừng phát tia, nhóm kĩ thuật thường sử dụng 5-11 trường chiếu để lên kế hoạch IMRT, nhóm biết đến kĩ thuật lập kế hoạchcấp liều step and shoot IMRT Sliding-window IMRT; nhóm kĩ thuật thứ IMRT cấp liều lúc gantry máy quay, điện diện nhóm có IMAT VMAT[16] Năm 2008, Otto[11] lần giới thiệu VMAT kĩ thuật xạ trị điều biến thể tích cung trịn đỉnh cao nhóm kĩ thuật IMRT Tại Việt Nam, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City sở đưa vào ứng dụng kĩ thuật VMAT xạ trị lâm sàng tháng 11/2014 có cơng bố ban đầu năm 2015 kết tính liều, độc tính sớm số ca ung thư đầu cổ Các kĩ thuật IMRT coi kĩ thuật xạ trị chuẩn điều trị ung thư đầu cổ, VMAT có ưu vượt trội IMRT kinh điển giảm thời gian điều trị 35%, giảm số MU kế hoạch 15%, độ đồng dạng khả giảm liều OAR tốt hơn[5] Đối tượng Xạ trị VMAT sử dụng tăng liều tích hợp thì-SIB dạng phân liều biến đổi mà đó, thể tích điều trị với phân liều, tổng liều khác tích hợp kế hoạch điều trị, nhờ tiến máy gia tốc, hệ thống lập kế hoạch xạ trị giúp kĩ thuật phân liều tích hợp đạt cải thiện đáng kể mức độ phủ thể tích bia, tránh OAR hiệu quả, giảm thời gian điều trị, số MU cần thiết kế hoạch[3,7,15] Sau năm đưa vào ứng dụng SIB-VMAT xạ trị ung thư đầu cổ, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết sống thêm năm sử dụng SIB-VMAT xạ trị triệt ung thư đầu cổ tiến triển chỗ-vùng Đánh giá độc tính xạ trị nhóm bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn II-IV TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Các bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn II-IVB theo AJCC 7th,2009 hóa xạ trị triệt Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City từ tháng 11/2014 đến 10/2018 đánh giá hồi cứu Tất bệnh nhân đánh giá toàn diện theo NCCN tương ứng cập nhật thời điểm thăm khám, định hóa xạ trị đồng thời thơng qua hội đồng đa chuyên khoa ung bướu (tumor board) bệnh viện Phương pháp nghiên cứu Tất bệnh nhân điều trị kĩ thuật xạ trị VMAT với phần mềm lập kế hoạch Eclipse v13.0, tên thương mại RapidArc, hãng Varian, Palo Alto, CA, USA Quy trình kĩ thuật xạ trị chuẩn[10,14] Mô xạ trị: Bệnh nhân (BN) chụp cắt lớp vi tính mơ hệ thống máy Optima GE480 có lồng máy rộng 85cm, dùng hệ thống đặt tư cố định CIVCO- Hoa Kỳ Chụp CT mơ có tiêm thuốc cản quang 1.5ml/s, liều 1.5ml/kg từ đỉnh đầu đến hết carina, độ dày lát cắt 2.5mm, bước nhảy 2.5mm Chụp chuỗi ảnh trước tiêm thuốc sau tiêm thuốc, chuỗi trước tiêm dùng để tính liều xạ, chuỗi sau tiêm dùng để vẽ thể tích điều trị OAR Hình ảnh bổ sung lập kế hoạch: MRI đầu cổ 18FDG-PET/CT toàn thân sử dụng đánh giá bilan giai đoạn, hướng dẫn vẽ thể tích bia, OAR Kê liều: Tất bệnh nhân kê liều thành thể tích, 70Gy 35 phân liều 2Gy/phân liều vào thể tích u hạch di căn- thể tích boost, 63Gy/35 phân liều vào thể tích nguy di trung bình, 56Gy/35 phân liều vào nhóm hạch dự phịng nguy thấp Xác định thể tích điều trị OAR: GTV-Thể tích khối u đại thể vẽ gồm GTVp (khối u nguyên phát), GTVn (hạch di căn) dựa hình ảnh CT, MRI, PET/CT Sử dụng phác đồ thể tích theo thứ tự PTV70 dành cho u hạch di căn, PTV63 xạ vùng hạch nguy cao PTV56 xạ vùng hạch nguy thấp Các quan nguy vẽ 327 XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ gồm não, thân não, thủy tinh thể, tủy sống, tuyến mang tai, … Thiết kế trường chiếu tối ưu hóa kế hoạch: Sử dụng 2-4 cung trịn (full arc) góc collimator 10 độ 80 độ, lượng photon 6MV, suất liều 600MU/phút liều tính tốn thuật tốn AAA từ hệ thống lập kế hoạch xạ trị Varian Eclipse (phiên v13.0) Tiêu chuẩn chấp thuận kế hoạch: Đối với PTV: PTV70: D95%=70Gy, Dmax(D3cc)65.1Gy) Đối với PTV63 PTV56: D95%=100%, D99%>93% Dmax115% D98% ≥93% ≥90% 50Gy Mandible ≤70Gy ≤70Gy >70Gy ≤10Gy (mỗi bên) ≤12Gy (mỗi bên) Dmean≤26Gy Dmean≤26Gy V30Gy≤45% (đạt bên) V30Gy≤45% (đạt bên) GlotticLarynx Dmean≤45Gy (nếu không xâm lấn) Dmean ≤45Gy (nếu không xâm lấn) OralCavity Dmean≤40Gy Dmean≤45Gy Thyroid Dmean≤50Gy Dmean≤50Gy Parotid 328 Các kế hoạch kiểm chuẩn theo phương pháp đánh giá liều điểm (point-dose) tâm trường chiếu (iso-center), sai số ≤3% đánh giá liều mặt phẳng sử dụng số gamma index, tỷ lệ đạt ≥95% với ΔD/Δd=3%/3mm Đánh giá độc tính Độc tính chia độ theo CTCAE 4.03 năm 2009 NCI Hoa Kỳ Xử lý phân tích số liệu Trên phần mềm SPSS 22.0 (IBM Inc, USA) Phân tích sống thêm khơng bệnh (DFS-DiseaseFree Survival) sống thêm tồn OS (Overall survival) theo phương pháp Kaplan-Meier Phân tích tương quan độc tính cấp liều chiếu vào OAR sử dụng test ANOVA, so sánh nhiều biến có sử dụng bổ xung test Bonferroni Mức có ý nghĩa thống kê p 10%: (12,5%) Vị trí u Tồn trạng Mức độ sụt cân trước điều trị Nhận xét bàn luận: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 53,7 tuổi, tương đương báo cáo Nishimura cs thử nghiệm JCOG0105 với tuổi trung bình 55 năm [10] Nghiên cứu chúng tơi gặp 56,3% BN ung thư vịm họng ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, ca họng miệng hạ họng ung thư biểu mơ vảy chếm 43,7% Tuy nhiên, có bệnh nhân sụt >10% thể trọng trước điều trị, may mắn bệnh nhân thừa cân trước điều trị nên không ảnh hưởng lớn đến tình trạng dinh dưỡng BN tuân thủ hết liệt trình điều trị Về giai đoạn TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ bệnh có BN giai đoạn II chiếm 31.2%, 68.8% giai đoạn III-IVB Nghiên cứu Nishimura cho thấy giai đoạn III-IVB chiếm 79% cao nghiên cứu chúng tơi khơng có nhiều ý nghĩa Thơng số tính liều kế hoạch xạ trị Bảng Các thơng số tính liều xạ trị (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) Thể tích Thơng số Tất BN Vịm họng Họng miệng Hạ họng-thanh quản Thể tích (cm ) 229.38 ± 273.35 298.79 ± 336.13 194.2 ± 119.55 ± 55.75 D2% (Gy) 75 ± 1.52 75.04 ± 0.76 79.5 ± 74.18 ± 1.23 D98% (Gy) 68.59 ± 1.39 68.03 ± 1.42 69.6 ± 69.36 ± 0.9 Thể tích (cm ) 125.53 ± 60.13 133.7 ± 56.52 83.9 ± 119.16 ± 67.75 D2% (Gy) 67.31 ± 1.44 67.13 ± 1.55 69.9 ± 67.12 ± 0.7 D98% (Gy) 61.42 ± 1.33 60.77 ± 1.35 62.6 ± 62.3 ± 0.39 Thể tích (cm ) 247.57 ± 113.86 264.1 ± 132.95 125 ± 243.2 ± 71.61 D2% (Gy) 61.04 ± 1.99 61.08 ± 1.96 63.9 ± 60.5 ± 1.77 D98% (Gy) 54.24 ± 1.5 54.1± 1.46 55.05 ± 54.32 ± 1.64 SpinalCord D2% (Gy) 40.48 ± 1.86 40.53 ± 1.37 44.9 ± 39.67 ± 1.65 BrainStem D2% (Gy) 44.68 ± 6.26 47.81±2.55 32 ± 40.96 ± 6.86 MuscleConstrictor Mean (Gy) 58.37 ± 8.39 55.47±8.47 57.2 ± 66.5 ± 1.16 PTV70 PTV63 PTV56 OralCavity Mean (Gy) 36.49 ± 7.57 37.56 ± 2.7 60 ± 30.78 ± 4.85 V50Gy (%) 12.92 ± 16.69 11.44 ± 10.08 68 ± 6.2 ± 8.1 Parotid_LT Mean (Gy) 24.93 ± 2.54 26.21 ± 2.25 26.1 ± 22.82±1.58 Parotid_RT Mean (Gy) 27.16 ± 6.7 27.99 ± 5.68 45 ± 22.81 ± 0.45 Larynx Mean (Gy) 48.31 ± 9.65 43.27 ± 6.23 48.4 ± 60.9 ± 5.48 Esophagus Mean (Gy) 31.96 ± 13.53 28.86 ± 12.4 26.6 ± 39.22 ± 14.16 Thyroid Mean (Gy) 51.25 ± 7.36 49.24 ± 6.8 54.6 ± 54.05 ± 7.76 Nhận xét bàn luận: Tất thơng số tính liều đạt u cầu tối ưu chấp nhận theo tiêu chuẩn thử nghiệm lâm sàng chuẩn[4,10] Độc tính điều trị Bảng Độc tính sớm muộn xạ trị Tác dụng phụ sớm Viêm da Khô miệng Niêm mạc Tác dụng phụ muộn (37,5%) (12,5%) (0%) 1 10 (62.5%) Mọi độ Mức độ N (%) Mức độ N (%) (43,7%) (18.8%) (37.5%) (43,7%) (0%) 3 (12.5%) (0%) 1 10 (62.5%) 15 (93.8%) 2 (12.5%) (6,2%) 0% (50%) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM NA Nuốt Khít hàm Nhận xét bàn luận: Các tác dụng phụ hay gặp chủ yếu viêm da vùng xạ, viêm niêm mạc, khô miệng, không gặp ca khít hàm, khó nuốt Các tác dụng phụ hồi phục tốt theo thời gian Viêm da viêm niêm mạc miệng xạ trị sớm gặp độ 1, 2, khơng có ca độ Trong có 12,5% 329 XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ bị viêm độ thấp kết Amit Bahl cs (16%)[1] Khô miệng sớm sau xạ trị tất bệnh nhân có, 93,8% bị độ cần chế độ ăn mềm, bệnh nhân bị độ có loét có ca cần nghỉ tuần dinh dưỡng, chăm sóc miệng tích cực Rui Guo cs[13] Báo cáo sau 24 tháng có 9% khơ miệng độ 3, nghiên cứu không gặp ca khô miệng độ trở lên sau tháng theo dõi Kết lâm sàng Bảng Đánh giá đáp ứng sau xạ (8-12) tuần sau kết thúc xạ Ung thư vòm Ung thư họng miệng Hạ họng quản Tổng Hoàn toàn (CR) 8/9 1/2 4/5 13 (81.3%) Một phần (PR) 1/9 1/2 1/5 (18,7%) Nhận xét bàn luận: Đa số bệnh nhân có đáp ứng tốt, chủ yếu đáp ứng hồn tồn Các ca đáp ứng khơng tồn hạch di to hoại tử phá vỡ vỏ, có 01 bệnh nhân K vịm di hạch xâm lấm vào bó cỏ đến sát cạnh sống Tiên lượng bệnh nhân có hạch to, hoại tử trung tâm khó đạt đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng u nguyên phát đạt mức tan u hoàn toàn Kết sống thêm: Thời gian theo dõi trung bình: 16,5 (tháng), từ - 45 tháng Sống thêm trung bình: Sống thêm trung bình: 36,9 tháng ± 3,5 tháng Sống thêm tồn sống thêm không tiến triển: năm: 87,5% Biểu đồ Sống thêm không tiến triển Nhận xét bàn luận: Trong nghiên cứu Nishimura, ban đầu nhóm tác giả mong đợi số sống thêm toàn năm 74% dựa nghiên cứu trước để tính cỡ mẫu nghiên cứu Tuy nhiên, với báo cáo thực tế theo dõi cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn năm vượt mong đợi đạt 88%, sống thêm không tái phát chỗ-vùng (LRFS) đạt 77%, kết ấn tượng báo cáo ASTRO2018 San Antonio tháng 10/2018[10] Trong đó, nhóm tác giả Italia Ciro Franzese[3] cho thấy tỷ lệ sống thêm tồn sống thêm khơng tái phát chỗ - vùng năm tương ứng 83% 71% Kết nghiên cứu chúng tơi có số bệnh nhân nhỏ (16BN), có kết ấn tượng với tỷ lệ sống thêm toàn năm đạt 87.5%, sống thêm không tái phát năm đạt KẾT LUẬN Hóa xạ trị đồng thời sử dụng VMAT cho kết điều trị cao, tác dụng phụ cấp muộn mức thấp an toàn VMAT nên coi điều trị chuẩn cho ung thư tiến triển vùng đầu cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Amit Bahl cs (16%) [Evaluation of Acute Toxicity and Early Clinical Outcome in Head and Neck Cancers Treated With Conventional Radiotherapy and Simultaneous Integrated Boost Arc Radiotherapy World J Oncol 2017;8(4):117-121 Ciro Franzese Toxicity profile and early clinical outcomefor advanced head and neck cancer patients treated with simultaneous integrated boost and volumetric modulated arc therapy Radiation Oncology (2015) 10:224 Biểu đồ Sống thêm toàn 330 Fogliata A et al (2009): Volumetric modulated arc radiotherapy for carcinomas of the oro-pharynx, hypo-pharynx and larynx: a treatment planning comparison with fixed field IMRT Radiother Oncol 2009; 92: 111–7[7] TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Gao J, Qian T-L, Tao C-Z, Zhang Y-H, Zhou Y, Yang J, et al SmartArc-based volumetric modulated arc therapy can improve the middle ear, vestibule and cochlea sparing for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a dosimetric comparison with stepand-shoot intensity-modulated radiotherapy Br J Radiol 2015; 88: 20150052 Johnston M, Clifford S, Bromley R, et al (2011): Volumetric-modulated arc therapy in head and neck radiotherapy: A planning comparison using simultaneous integrated boost for nasopharynx and oropharynx carcinoma Clin Oncol (R Coll Radiol) 2011; 23: 503-511.[6] Lakshmi Santanam, Coen Hurkmans, Sasa Mutic, et al (2012): Standardizing Naming Conventions in Radiation Oncology, Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol 83, No 4, pp 1344e1349, 2012[12] Liu T, et al (2012): Radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma using simultaneously integrated boost (SIB) protocol: a comparison planning study between intensity modulated arc radiotherapy vs intensity modulated radiotherapy Technol Cancer ResTreat 2012;11:415-20[9] Mackie TR, Holmes T, Swerdloff S, et al (1993): Tomotherapy: A new concept for the delivery of dynamic conformal radiotherapy Med Phys 1993; 20: 1709-1719[2] Moses M Tam et al (2015) Chapter 8: Nasopharyngeal cancer and In IntensityModulated Radiation Therapy Clinical Evidence and Techniques By Y Nishimura, R Komaki, Springer Japan 2015[10] TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 10 Nishimura Y et al (2018): A phase II study of two step Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) with chemotherapy for loco-regionally advanced nasopharyngeal carcinoma (JCOG1015) Presented at ASTRO 2018, San Antonio, TX, USA 11 Otto K (2008): Volumetric modulated arc therapy: IMRT in a single gantry arc Med Phys 2008;35:310-317.[4] 12 Palta J, Mackie TR (2003): Intensity-modulated radiation therapy: The State of the Art American Association of Physicists in Medicine 2003 Summer School Proceedings 2003, Colorado College, Colorado Springs.[1] 13 Rui Guo cs [Clinical Outcomes of VolumeModulated Arc Therapy in 205 Patients with Nasopharyngeal Carcinoma: An Analysis of Survival and Treatment Toxicities PLoS ONE 10(7): e0129679 14 Takeshi Kodaira et al (2015) Chapter 9: Oropharyngeal cancer In Intensity-Modulated Radiation Therapy Clinical Evidence and Techniques By Y Nishimura, R Komaki, Springer Japan 2015[11] 15 Verbakel WF et al (2009): Volumetric intensitymodulated arc therapy vs conventional IMRT in headand-neck cancer: a comparative planning and dosimetric study Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 252–9 [8] 16 Yu CX, Tang G (2011): Intensity-modulated arc therapy: Principles, technologies and clinical implementation Phys Med Biol 2011; 56: R3154[3] 331 ... đầu cổ, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết sống thêm năm sử dụng SIB-VMAT xạ trị triệt ung thư đầu cổ tiến triển chỗ-vùng Đánh giá độc tính xạ trị nhóm bệnh nhân ung thư đầu cổ giai... Kê liều: Tất bệnh nhân kê liều thành thể tích, 70Gy 35 phân liều 2Gy/phân liều vào thể tích u hạch di căn- thể tích boost, 63Gy /35 phân liều vào thể tích nguy di trung bình, 56Gy /35 phân liều vào... dụng tăng liều tích hợp thì- SIB dạng phân liều biến đổi mà đó, thể tích điều trị với phân liều, tổng liều khác tích hợp kế hoạch điều trị, nhờ tiến máy gia tốc, hệ thống lập kế hoạch xạ trị giúp