Phẫu thuật thực hành

- Đường khâu phải cầm máu tốt: Ở lớp dưới niêm mạc là nơi tập trung các mạch máu, khi khâu, nối ống tiêu hóa bắt buộc phải cầm máu tốt lớp này, các mạch máu có thể chảy thành tia và đổ v

ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT

Mục tiêu học tập

1 Nêu được định nghĩa "Phẫu thuật thực hành"

2 Trình bày được các mốc chính trong lịch sử của phẫu thuật

3 Nêu được các cách phân loại phẫu thuật

4 Trình bày được các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật và phẫu tích các cơ quan

I ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật thực hành là môn học về các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chẩn đoán và chữa bệnh, đồng thời nó còn có mục đích là tìm tòi trên cơ sở khoa học những phương pháp và những kỹ thuật mới để phục vụ cho yêu cầu chữa bệnh ngày càng cao hơn, tinh vi hơn

II SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

Vị trí của ngành phẫu thuật trong nền Y học cũng như trong toàn bộ các cấu trúc xã hội loài người nói chung đã đạt được những triển vọng to lớn từ sự phát triển trong lịch sử của nó

1 Thời cổ đại: những bản viết của Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên -

460?-377? TCN) đã thể hiện nhiều kiến thức về điều trị gãy xương, dẫn lưu các áp

xe, xử lý các vết thương Nhiều quan niệm trong "Lời thề Hippocrates" vẫn giữ nguyên giá trị của chúng cho tới tận ngày nay

Thủ thuật cắt bao quy đầu: hình chạm khắc trước bia mộ Ankhmahor tại Sakkara (Ai

Cập) Sau Hippocrates, một tác phẩm được xem là quan trọng nhất của thời cổ đại, đó là

"De Medicina" của một nhà Y học tài năng Celsus (30? trước CN - 38 sau CN), trong

đó tập 7 và tập 8 dành cho phẫu thuật: ông khuyên phải rửa sạch các vết thương, lấy hết máu cục, cố định các xương gãy, và khi lành bệnh cần phải huấn luyện để phục hồi chức năng Bộ sách đã mô tả nhiều kỹ thuật phẫu thuật như cách khoan sọ, chọc hút nước tràn dịch màng bụng bằng một ống nhỏ, cách khâu phúc mạc, đại

tràng, tiểu tràng, cách mổ đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật thẩm mỹ, ghép da, cắt amiđan, tuyến giáp, cách thắt buộc động mạch, mổ lấy sỏi, mổ lấy thai

2 Thời Trung đại: sự phát triển của phẫu thuật cũng bị chìm vào những đêm dài

đen tối như với nhiều ngành khoa học khác Tuy vậy vẫn có nhiều nhà Y học tài năng như Aetius (502-575) đã soạn thảo bộ sách Tetrabilion trong đó đề cập đến các thủ thuật cắt amidan, mổ niệu quản, niệu đạo, trĩ, là người đầu tiên mô tả phương thức thắt buộc động mạch cánh tay phía trên túi phồng động mạch Paul de Aegina soạn sách Epitome trong đó mô tả tỉ mỉ các kỹ thuật khoan sọ, lấy sỏi, cắt tuyến vú, thoát vị bẹn

3 Thời Phục hưng: nhiều nhà Khoa học và Y học đã mạnh dạn chống lại những

phương pháp luận và cách nhận thức thiên nhiên cũ kỹ và đưa ra nhiều kiểu tư duy mới, tạo điều kiện cho Y học nói chung và phẫu thuật nói riêng phát triển mạnh mẽ:

- Vesalius (1514-1564) được xem là cha đẻ của Giải phẫu học hiện đại, góp phần thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật

- Ambroise Pare (1509-1590) được xem là người mở đường cho ngoại khoa, đã thực hiện nhiều phương pháp phẫu thuật mới mẻ và sáng tạo nhiều dụng cụ phẫu

4 Thời cận đại Y học đã tiến những bước khổng lồ Một số nhà Y học nổi tiếng của

thời kỳ này có liên quan đến sự phát triển của phẫu thuật là:

- John Hunter (1728-1793) được coi là cha đẻ của phẫu thuật thực nghiệm

- William T.G Morton (1819-1868) người đầu tiên tiến hành gây mê thành công với ê

te vào ngày 16-11-1846 ở bệnh viện Massachusetts

- Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh

- Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn

- Một số nhà phẫu thuật tiên phong trong nhiều lĩnh vực khác nhau của ngoại khoa hiện đại như là: Halsted (phẫu thuật tuyến giáp, vú, mạch máu, thoát vị), Langenbeck (người đầu tiên áp dụng hệ thống đào tạo nội trú bệnh viện), Billroth (người tiên phong trong phẫu thuật bụng), Kocher (phẫu thuật viên đầu tiên được nhận giải Nobel Y học về phẫu thuật tuyến giáp), Gibbon (người mở đầu của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể), Blalock (góp phần hiểu biết về cơ chế shock), Carrel (nhà nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm về sự lành vết thương, nuôi cấy mô

và ghép tạng)

- Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu thực dụng ngoại khoa là Giáo sư Đỗ Xuân Hợp (1906-1985), Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912-1982) đã nghiên cứu tỉ mỉ giải phẫu đường mật và mạch máu trong gan để sáng tạo nên phương pháp cắt gan nổi tiếng trên thế giới, Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực hành là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành tại Việt Nam

III NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH

- Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình và đơn giản như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ thủng dạ dày, dẫn lưu bàng quang

2 Phương pháp dạy và học

- Lý thuyết: Giảng dạy những nội dung nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, giải phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể đối với một số phẫu thuật

- Thực hành: Là trọng tâm của môn học, sinh viên phải trực tiếp luyện tập các thao tác thủ thuật nhiều lần Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm trên động vật sống và sau đó tự mổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên

IV KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THỦ THUẬT NGOẠI KHOA

1 Định nghĩa: Thủ thuật ngoại khoa là một hành động cơ học tác động vào tổ chức

hoặc cơ quan của con người do thầy thuốc thực hiện với mục đích để chẩn đoán và điều trị bệnh

2 Tính chất: Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa nào cũng mang tính chất chấn thương

cơ học đối với cơ thể người bệnh Vì vậy các thủ thuật ít nhiều gây ra các rối loạn phức tạp về chức năng sinh lý của cơ thể Một thủ thuật đơn giản cũng nhiều khi gây

ra những rối loạn trầm trọng, thậm chí có thể dẫn đến thương vong, làm cho người bệnh chết rất dễ mà nếu không mổ còn có khả năng sống và sống rất lâu Vì vậy phẫu thuật viên không phải chỉ mổ bằng hai bàn tay khéo léo của mình mà thôi, mà còn với cả bộ óc, trí tuệ thông minh và nắm vững tất cả các ngành khoa học có liên quan

3 Phân loại phẫu thuật

3.1 Phân loại theo mục đích phẫu thuật

- Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn bộ ổ tổn thương (ví dụ: cắt bỏ toàn bộ dạ dày trong ung thư dạ dày)

- Phẫu thuật tạm thời: chỉ mang tính chất điều trị triệu chúng (ví dụ mổ nối vị tràng do hẹp môn vị)

3.2 Phân loại theo tính chất, vị trí và thời gian tiến hành mổ

- Phẫu thuật tối khẩn cấp: Phải mổ ngay tức thì để tránh tử vong (ví dụ bệnh nhân bị choáng nặng do chảy máu trong như vỡ gan, vỡ lách, vết thương các mạch máu lớn )

- Phẫu thuật khẩn cấp: Mổ ngay sau khi đã khẩn trương chuẩn bị được điều kiện phẫu thuật (ví dụ mổ cắt ruột thừa viêm, mổ khâu lỗ thủng ống tiêu hoá )

- Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn: Là loại phẫu thuật đáng lẽ cần phải được mổ khẩn cấp nhưng điều kiện bệnh nhân chưa cho phép, cần được hồi sức trước mổ (ví dụ bệnh nhân bị hẹp môn vị hoàn toàn do loét tá tràng, có tình trạng mất nước điện giải với thể trạng suy kiệt, cần được điều trị hồi sức tạm thời bằng bồi phụ nước điện giải

và nâng cao thể trạng trước mổ)

- Phẫu thuật theo chương trình, kế hoạch (mổ phiên): bệnh nhân đã được chẩn đoán

rõ, làm đủ các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê và hồi sức (ví dụ mổ cắt đoạn đại tràng do u, mổ cắt đoạn dạ dày do loét, mổ lấy sỏi thận )

- Phẫu thuật một thì: giải quyết bệnh trong một lần mổ, ví dụ phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm

- Phẫu thuật nhiều thì: Phải mổ nhiều lần, cách nhau một khoảng thời gian nhất định

do điều kiện sức khoẻ của bệnh nhân hoặc do tính chất của phẫu thuật Ví dụ mổ hai thì trong ung thư đại tràng với tình trạng tắc ruột cấp Thì 1: Cắt bỏ khối ung thư và tạo hậu môn nhân tạo trên chỗ tắc Thì 2: Phục hồi lưu thông ống tiêu hoá

3.3 Phân loại theo tầm quan trọng của phẫu thuật:

Có ý nghĩa trong việc chuẩn bị mổ, chọn phương pháp vô cảm, chọn phương pháp

mổ thích hợp, hồi sức sau mổ sao cho phù hợp Người ta chia thành:

- Tiểu phẫu thuật: Rạch áp xe nông, cắt bao quy đầu

- Trung phẫu thuật: Cắt ruột thừa, tái tạo thoát vị bẹn, mổ lấy sỏi bàng quang

- Đại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng

1 Cầm máu trong mổ

1.1 Kỹ thuật cầm máu: Cần tuân theo các qui cách sau đây khi cầm máu:

- Cần tách rõ từng giai đoạn, từng thì một của thủ thuật, trước khi bước sang thì sau, cần phải cầm máu tốt ở thì trước đó, làm cho vùng mổ sạch sẽ, không vướng các kẹp cầm máu (Kelly) và phẫu thuật viên dễ quan sát trường mổ

- Thấy mạch máu nào thì phải dùng 2 kẹp cầm máu để cặp mạch máu rồi mới cắt giữa hai kẹp mạch máu, vừa tránh được mất máu trong quá trình mổ, vừa giữ cho trường mổ sạch sẽ không bị vũng máu che lấp Có thể dùng dao điện để đốt các mạch máu nhỏ

- Phải nhìn thấy rõ các mạch máu rồi mới được kẹp, không được kẹp hú hoạ, cần kẹp chính xác lên mạch máu, không kèm theo quá nhiều cơ hoặc tổ chức xung quanh sẽ tạo nên một nút buộc to Nếu làm như vậy thì sau khi buộc chỉ, mỏm buộc quá to sẽ không chắc, không chặt, đồng thời dễ gây hoại tử và nhiễm khuẩn về sau

1.2 Quy cách kẹp mạch máu:

- Đặt kẹp vuông góc với trục của mạch máu

- Mũi kẹp hơi thò khỏi mạch máu một ít

- Đặt kẹp cách mặt cắt mạch máu một khoảng 5-10 mm tuỳ theo kích thước và vị trí của mạch máu

2 Rạch và khâu da:

2.1 Rạch da: Khi rạch da cần chú ý 3 điểm sau đây:

- Hướng đường rạch: Theo nếp gấp da tự nhiên để vừa tránh sẹo, vừa để dấu sẹo, bảo đảm thẩm mỹ (ví dụ rạch da theo nếp lằn cổ trong phẫu thuật tuyến giáp chẳng hạn)

- Đường rạch da nên là một đường thẳng, tránh tạo những đường gập góc, khi cần tạo hai đường rạch kết hợp nhau cũng hạn chế tạo góc nhọn vì những chỗ này dễ bị thiếu máu nuôi dưỡng trong quá trình phục hồi về sau Riêng ở da đầu có thể tạo những đường rạch cong hoặc lượn sóng hình chữ S

- Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết và phải đảm bảo tiếp cận được với cơ quan định phẫu thuật, để khi thao tác bên trong được dễ dàng, chính xác, hạn chế các sang chấn phẫu thuật, gây bầm dập tổ chức, cơ quan

- Kỹ thuật:

+ Thông thường là dùng các mũi khâu rời

+ Đặt mũi kim cách mép vết mổ khoảng 1 cm, chọc kim hơi chếch so với mặt da, xuyên về mép da đối diện thế nào để cho nút chỉ buộc sau này sẽ vuông góc với đường rạch Các mũi khâu đặt cách nhau khoảng 1,5 cm

+ Thắt nút chỉ về một bên của đường rạch, không nên thắt nút chỉ ngay trên đường rạch da

3 Phẫu tích một cơ quan

Muốn cắt bỏ một nội tạng hoặc một phần cơ quan bị bệnh, điểm quan trọng bậc nhất

là phải tách nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh Quá trình bóc tách phải tôn trọng các lớp giải phẫu ở quanh các cơ quan Tuy nhiên, khi cơ quan bị bệnh, bị viêm dính chặt vào mô quanh nó, sự phẫu tích gặp nhiều khó khăn hơn, nhưng lớp bóc tách vẫn là nơi lỏng lẻo nhất Do đó cần phải tìm kiếm đúng đắn lớp bóc tách để phẫu tích sẽ ít gây chảy máu, ít gây nguy hiểm cho các cấu trúc xung quanh Trong nhiều truờng hợp, phẫu tích cơ quan là thì khó nhất, thậm chí là thì quyết định phần lớn kết quả cuộc mổ

3.1 Các nguyên tắc phẫu tích

Kỹ thuật bóc tách một cơ quan tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên cần tuân theo các nguyên tắc lớn sau:

- Đi từ dễ đến khó, đi từ vùng dễ bóc tách, ít dính nhất đến các vùng khó, dính chặt nhất, khu trú dần các khó khăn lại

- Bắt đầu đột phá một điểm cơ bản nhất, thường là vùng có ít mạch máu, ít dính, đi

từ ngoại vi đến vùng cuống Trong một số trường hợp, có thể đi từ vùng cuống ra ngoại vi (Ví dụ trong phẫu thuật cắt túi mật, có thể phẫu tích từ đáy túi mật đi dần đến cổ và ống túi mật nghĩa là từ ngoại vi dần đến cuống, gọi là cắt túi mật ngược dòng Ngược lại, có thể bắt đầu phẫu tích từ ống túi mật và cổ túi mật rồi đi dần vè phía đáy túi mật có nghĩa là đi từ cuống ra ngoại vi, gọi là cắt túi mật xuôi dòng)

- Cần phải biết rõ các chi tiết giải phẫu của vùng mà phẫu thuật viên sẽ tiến hành bóc tách

- Phải cầm máu kỹ trong quá trình phẫu tích để giảm sự mất máu trong mổ

- Các động tác phải hết sức nhẹ nhàng, tránh co kéo, giật mạnh, đặc biệt là vùng có nhiều nhánh thần kinh

3.2 Các phương tiện phẫu tích

- Phẫu tích cùn (blunt dissection) có thể dùng tay hoặc tăm bông thấm huyết thanh mặn đẳng trương

- Phẫu tích sắc (sharp dissection) thường dùng các dụng cụ sau:

+ Kéo phẫu tích Metzenbaum

+ Kẹp phẫu tích Dissecteur

+ Dao thường hoặc dao điện

+ Quá trình phẫu tích có thể tiêm dung dịch Lidocain pha loãng vào các lớp bóc tách

+ Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích thường phối hợp giữa các dụng cụ phẫu tích nội soi với dao điện

NGUYÊN TẮC CHUNG KHÂU NỐI

ỐNG TIÊU HÓA

Mục tiêu học tập

1 Nêu được các điều kiện của một đường khâu tốt trong khâu nối ống tiêu hoá

2 Trình bày được kỹ thuật khâu ống tiêu hoá

I NHẮC LẠI GIẢI PHẪU RUỘT NON

1 Liên quan giải phẫu

Ruột non là phần ống tiêu hoá được tính từ môn vị đến lỗ hồi-manh tràng, có chiều dài rất thay đổi tùy vào mỗi con người, trung bình từ 6,5m Khẩu kính của ruột non giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm) đến các khúc ruột cuối (2cm)

Ruột non được sắp xếp nằm ở tầng dưới của mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành sau ổ phúc mạc nhờ mạc treo ruột non, rễ mạc treo ruột non có hình chữ S đi

từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi-manh tràng, vì vậy nó phải xếp thành khoảng 14-16 quai ruột, khoảng một nửa số quai phía trên xếp nằm ngang và đè lên phía trước của kết tràng xuống, số quai còn lại phía dưới lại xếp đứng nằm vùng quanh rốn và

hạ vị

Ruột non rất di động nhờ mạc treo ruột non

Mạc treo ruột non: bản chất là một màng mỏng gọi là phúc mạc, phần bọc mặt ngoài của ruột gọi là lớp thanh mạc, phần di động từ ruột đến gốc dính gọi là mạc treo, phần bám vào thành bụng gọi là lá phúc mạc thành bụng Ruột non lúc bao bọc mặt ngoài ruột tạo ra một khoảng trống, khoảng trống này rộng hay hẹp tùy thuộc vào mỗi cơ thể, như vậy lớp thanh mạc bọc ngoài ruột non để hở một phần không có thanh mạc, vùng này gọi là bờ mạc treo ruột non Giữa 2 lá mạc treo chứa đựng mạch máu bao gồm các nhánh động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các hạch bạch huyết và thần kinh Rễ mạc treo ruột non dài khoảng 15cm

2 Cấu trúc ruột non

Thành ruột non có 5 lớp, kể từ trong ra ngoài

- Lớp niêm mạc, lớp này dày, chắc, dễ tách biệt và xếp thành nếp, khi rạch mở ruột non các nếp niêm mạc dễ bị phòi ra ngoài vì vậy khi khâu hoặc nối sẽ gây khó khăn, các nếp phúc mạc khó khăn lắm mới được lộn hết vào trong lòng ruột

- Lớp dưới niêm mạc: Lớp này chắc, dính vào lớp niêm mạc, chứa nhiều mạch máu tưới cho ruột Khi khâu nối ống tiêu hóa phải cầm máu kỹ ở lớp này, trong trường hợp có biến chứng chảy máu đường tiêu hóa sau mổ là do máu từ lớp dưới niêm mạc chảy vào lòng ruột

- Lớp cơ: cơ của ruột non gồm 2 lớp

Lớp trong là các thớ cơ vòng và dày, lớp này làm nhiệm vụ co bóp tạo nên sự nhu động ruột

Lớp ngoài là các thớ cơ dọc, mỏng và chạy suốt chiều dài của ruột non, lớp dọc phối hợp với lớp vòng bên trong tạo sự nhu động ruột non đẩy nội dung trong lòng ruột xuống dưới

- Lớp dưới thanh mạc: rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc

- Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo tràng, chắc và dai, có tính chất dễ dính nên được sử dụng trong các thủ thuật khâu nối ruột Nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có thanh mạc che phủ, đây là điểm yếu khi khâu nối ống tiêu hóa

II KỸ THUẬT KHÂU ỐNG TIÊU HOÁ

1 Các điều kiện của một đường khâu tốt

- Đường khâu chắc để bảo đảm cho sức kéo và làm căng do các đợt nhu động ruột xảy ra

- Đường khâu phải cầm máu tốt: Ở lớp dưới niêm mạc là nơi tập trung các mạch máu, khi khâu, nối ống tiêu hóa bắt buộc phải cầm máu tốt lớp này, các mạch máu

có thể chảy thành tia và đổ vào lòng ruột, có trường hợp máu chảy nhiều ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, cần phải theo dõi và có chỉ định mổ lại kịp thời Đối với lớp cơ khi cầm máu không tốt máu sẽ chảy thành dám và bị tù hãm lại trong lớp cơ gây mảng máu tụ, mảng máu tụ lớn sẽ chèn ép làm hẹp chỗ khâu nối, thậm chí mảng máu tụ bị bội nhiễm sẽ gây bục, dò đường khâu

- Đường khâu phải kín:

+ Trong khi khâu nối ống tiêu hóa không được để lớp niêm mạc phòi ra ngoài Nếu

để phòi ra ngoài sẽ tạo một ngách hở làm cho dịch tiêu hóa dò rỉ vào ổ phúc mạc + Khâu lớp thanh mạc - cơ phải phủ kín hoàn toàn đường khâu

- Đường khâu không gây hẹp lòng ruột: ở người lớn khẩu kính của ruột thay đổi, thành ruột có thể dày lên, khi khâu nối phải lưu ý chọn kỹ thuật phù hợp để đường khâu bảo đảm sự lưu thông tốt Trường hợp đường khâu bị hẹp, thậm chí bị tắc nghẽn dễ gây các biến chứng như dò, bục đường khâu trong thời gian hậu phẫu, hoặc gây tắc ruột sớm sau mổ

2 Kỹ thuật khâu

2.1 Phương pháp khâu

· Khâu một lớp: Đường khâu một lớp là khi xuyên kim qua tất cả các lớp của thành ruột, tùy thuộc vào trường hợp củ thể có thể xuyên kim từ ngoài vào trong ở mép bên này rồi xuyên từ trong ra ngoài ở mép bên kia và cuối cùng buộc mũi chỉ ở bên ngoài Cũng có thể xuyên kim từ trong ra ngoài ở mép bên này rồi tiếp tục xuyên kim

từ ngoài vào trong ở mép bên kia sau đó buộc mũi chỉ ở bên trong lòng ruột

Khi xuyên kim phải lấy lớp thanh mạc nhiều hơn lớp niêm mạc để tránh không cho niêm mạc phòi ra ngoài Ngày nay có một số tác giả khâu một lớp không xuyên qua lớp niêm mạc

ngày càng hoàn thiện và tốt, bảo đảm an toàn cao nên vẫn có thể cho phép khâu một lớp bằng đường khâu vắt

- Ưu điểm của đường khâu một lớp:

+ Đường khâu mềm mại, không bị cộm, ít phù nề

+ Không gây hẹp khẩu kính tại đường khâu

+ Tốn ít thời gian

- Nhược điểm:

+ Độ an toàn không cao

+ Đường khâu dễ bị hở (không kín)

+ Đường khâu không chắc

· Khâu hai lớp: Gồm lớp khâu toàn thể bên trong và lớp khâu thanh mạc, cơ phủ bên ngoài

- Khâu lớp toàn thể: giống như khâu một lớp

- Khâu lớp thanh mạc - cơ để phủ kín lớp khâu toàn thể: khi xuyên kim phải lưu ý chỉ xuyên lớp thanh mạc và lấy một ít ở lớp cơ, gọi là lớp thanh mạc - cơ, lớp này không liên quan gì đến lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, là đường khâu bổ sung tạo sự

an toàn cao

+ Ưu điểm: Đường khâu chắc, kín hoàn toàn

+ Nhược điểm:

.Tốn nhiều thời gian

.Đường khâu bị cộm dày

.Dễ bị hẹp lòng ruột tại đường khâu

2.2 Các mũi khâu cơ bản

- Mũi khâu chữ O: Là các mũi khâu rời, đơn giản, và dễ làm

- Mũi khâu chữ U: Có thể khâu rời hoặc khâu vắt Ở đường tiêu hóa ít sử dụng, thường được áp dụng mũi khâu rời ở vùng bờ mạc treo ruột non, hoặc khâu tăng cường ở 2 góc miệng nối tiêu hóa

- Mũi khâu chữ X: mũi khâu chữ X có thêm một tác dụng cầm máu, mũi khâu chắc chắn, ít gây cắt đứt tổ chức 2 mép khâu

2.3 Đường khâu cơ bản

- Đường khâu mũi rời: khâu từng mũi khâu tách biệt nhau, khâu xong mũi nào buộc mũi đó, một số trường hợp khâu nhiều mũi rời xong rồi mới được buộc từng mũi (tuỳ theo các phẫu thuật củ thể)

Đường khâu mũi rời có thể chọn mũi chữ O, chữ U, chữ X, hoặc phối hợp kỹ thuật vừa khâu chữ O và chữ X; vừa chữ O và chữ U

Đường khâu mũi rời tốn nhiều thời gian, tỉ mỉ, cần chính xác, kết quả đường khâu không bị dày cộm

- Đường khâu vắt: là đường khâu dùng một sợi chỉ có thể khâu hết cả một đường khâu hoặc một mép của miệng nối ống tiêu hóa Khi xuyên kim vòng đầu tiên là phải buộc chỉ cố định, và khi kết thúc đường khâu phải buộc chỉ cố định, suốt độ dài đường khâu không phải buộc nút chỉ nào khác Đường khâu vắt có ưu điểm là nhanh, và nhược điểm là gây dày cộm, phù nề

- Khâu mũi khâu hình túi: gọi là mũi hình túi nhưng thực ra đây là đường khâu hình tròn, xuyên kim chỉ vào lớp thanh mạc - cơ Mục đích là để phủ kín đường khâu toàn thể ở các mỏm cùng của ống tiêu hóa (ví dụ đóng mặt cắt ống tiêu hóa, đóng mỏm tá tràng )

- Đường khâu một nửa hình túi: trong những trường hợp khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau mà phẫu thuật viên không thể khâu một đường hình túi, có thể chia

mũi khâu hình túi thành hai nửa và khâu từng nửa, hai nửa đường khâu này kết quả

sẽ giống như một đường khâu hình túi

3 Xử trí các thương tổn trên ống tiêu hóa (không do bệnh lý)

3.1 Thương tổn nhỏ không nằm ở bờ mạc treo

- Thương tổn nhỏ có đường kính dưới 5mm: chỉ khâu một lớp toàn thể mũi chữ X, nếu cần có thể khâu phủ 2 mũi chữ O thanh mạc - cơ

- Thương tổn nhỏ có đường kính trên 5mm đến 2cm: khâu 2 lớp

+ Khâu lớp trong : toàn thể bằng các mũi rời chữ O

+ Khâu phủ lớp ngoài: Thanh mạc cơ mũi rời chữ O hoặc khâu vắt

3.2 Thương tổn gọn nhưng dài trên 2cm

- Vết thương nằm ngang (nằm vuông góc với trục ruột) Tiến hành khâu 2 lớp Lớp toàn thể và lớp thanh mạc - cơ, chọn mũi rời hoặc mũi khâu vắt tùy thuộc theo phẫu thuật viên

( Hình 1)

a b

Hình 1

a.Các mũi khâu rời kiểu chữ O, lớp toàn thể

b.Các mũi khâu rời, kiểu chữ O, lớp thanh mạc - cơ

- Vết thương nằm dọc (nằm theo trục ruột): để tránh biến chứng gây hẹp lòng ruột tại đường khâu, chúng ta phải biến thành đường khâu nằm ngang, muốn biến vết thương dọc thành vết thương nằm ngang chúng ta khâu2 mũi vào chính giữa 2 mép vết thương, rồi căng 2 mũi chỉ về 2 phía sẽ tạo ra một hình thoi - sau đó khâu hai nửa của mỗi mép vết thương vào nhau bằng 2 lớp, lớp trong khâu toàn thể và lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ

3.3 Thương tổn nham nhở ở mép vết thương

Muốn khâu kín vết thương, khi hai mép bị nham nhở, hình sao phải tiến hành cắt xén mép vết thương, cắt xén mép vết thương phải tạo ra một hình thoi có đường chéo dài vuông góc với trục ruột

-Kỹ thuật: Gấp dọc ruột tại ví trí thương tổn, dùng kéo thẳng cắt 2 đường tạo thành hình chêm (hình tam giác) sau đó ta có một thương tổn mới tạo ra là một hình thoi, tiếp tục khâu kín thương tổn như khâu vết thương dọc biến thành vết thương ngang(Hình 2)

a Vết thương hình sao

b Đường cắt xén hình chêm

c.Từ vết thương hình sao, đã cắt xén mép theo hình chêm để thành hình thoi

nằm ngang

- Thương tổn nằm ở bờ mạc treo sẽ rất khó khâu để có kết quả tốt bởi vì tại đây thiếu lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài, đồng thời cũng tại bờ mạc treo là nơi các mạch máu đi vào ruột bị đứt Để bảo đảm an toàn cho cuộc mổ, phẫu thuật viên phải tính toán để chọn phương pháp khâu hay là cắt bỏ một đoạn ruột loại bỏ thương tổn rồi sau đó sẽ tiến hành nối lại sự lưu thông ruột theo phương pháp tận - tận

3.5 Nhiều tổn thương dù lớn hay nhỏ nằm tập trung trên một đoạn ruột ngắn

Có thể xử trí từng thương tổn riêng biệt nhưng sẽ tốn nhiều thời gian, đoạn ruột mang nhiều thương tổn sẽ dễ bị hẹp khẩu kính, độ an toàn thành công bấp bênh Đa

số các phẫu thuật viên đều chọn phương pháp cắt đoạn ruột có các thương tổn, rồi

sẽ tiến hành làm miệng nối lưu thông tiêu hoá

4 Nguyên tắc khâu ống tiêu hoá

- Mép vết thương phải sạch, gọn, không nham nhở, không rách nát hay bầm dập; phải cầm máu tốt nhưng không được gây thiếu máu

- Đường khâu phải lộn mép vào trong để cho diện thanh mạc áp sát vào nhau

- Đường khâu phải bảo đảm kín

- Mối khâu phải chắc chắn, đủ chặt và không tuột chỉ

- Khâu theo chiều ngang của ống tiêu hoa, không xoắn vặn, không kéo căng đường khâu

- Phải rút ngắn giai đoạn hữu trùng, phải che phủ bảo vệ các vùng xung quanh

5 Các nguyên nhân gây xì, dò đường khâu, miệng nối

- Thiếu máu nuôi dưỡng đường khâu, miêng nối, sẽ dẫn đến hoại tử tổ chức của đường khâu, miệng nối

- Chỗ khâu không có lớp thanh mạc che phủ (chú ý bờ mạc treo ruột ; thực quản)

- Miệng nối bị căng quá dẫn đến rối loạn tuần hoàn, có thể gây đứt, rách miệng nối

- nhiễm trùng do kỹ thuật khâu không tốt, để khoảng trống lớn giữa hai lớp khâu

- Niêm mạc bị lòi ra giữa hai mép đường khâu sẽ tiết dịch gây nhiễm trùng,dò,xì miệng nối

- Hẹp, tắc đường khâu, miệng nối, gấy ứ đọng dịch tiêu hoá, rối loạn tuần hoàn miệng nối

CẮT ĐOẠN RUỘT NON- KHÂU NỐI

ỐNG TIÊU HOÁ

Mục tiêu học tập

1 Nêu được các chỉ định cắt đoạn ruột non

2 Mô tả được mức độ tổn thương của đoạn ruột non hoại tử, phân biệt được ranh giới giữa vùng lành và vùng hoại tử của ruột

3 Mô tả được kỹ thuật cầm máu mạc treo và kỹ thuật cắt đoạn ruột non

4 Nêu được chỉ định và mô tả được kỹ thuật của các phương pháp nối ruột non

I CHỈ ĐỊNH CẮT ĐOẠN RUỘT NON

1.1 Hoại tử đoạn ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau

Vấn đề cắt một đoạn ruột non là bắt buộc, vì đoạn hoại tử sẽ dần dần gây thối rữa và dẫn đến viêm phúc mạc nặng, thậm chí một đoạn ruột dài hoại tử cũng đã gây ra choáng nặng cho bệnh nhân

- Đánh giá đoạn ruột đã hoại tử hoặc còn có thể bảo tồn được là một vấn đề rất khó, thông thường các phẫu thuật viên dựa vào các dấu hiệu và biểu hiện sau để xác định đoạn ruột không còn bảo tồn được:

+ Màu sắc biến đổi khác thường, thường là màu thâm tím, màu đen

+ Thành đoạn ruột hoại tử dày cộm, hơi cứng, mất độ trơn bóng bên ngoài

+ Các mạch máu nông trên bề mặt không đập theo nhịp tim

+ Có mùi hôi thối

- Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì vấn đề đánh giá tổn thương không khó, tuy nhiên ở những mức độ tổn thương lửng lờ giữa hoại tử và khả năng bảo tồn thì vấn

đề quyết định phương pháp điều trị thường là nhờ vào khả năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Những trường hợp cụ thể, chưa có quyết định dứt khoát, phẫu thuật viên áp dụng thủ thuật hồi sinh thử quai ruột nghi ngờ hoại tử bằng phương pháp dùng gạc thấm nước ấm đắp lên quai ruột khoảng 15-20phút, phong bế Novocain 1%, khi màu sắc quai ruột là hồng trở lại, các mạch máu nông chạy trên quai ruột đập trở lại có nghĩa

là quai ruột được hồi sinh và bảo tồn sẽ thành công

- Các nguyên nhân gây hoại tử quai ruột non (ví dụ như lồng ruột cấp tính tới muộn; các loại thoát vị nghẹt tới muộn; xoắn ruột, tắc ruột cơ học

1.2 Thương tổn thủng - rách lớn trên quai ruột, thương tổn ở bờ mạc treo hoặc có nhiều thương tổn tập trung gần nhau

1.3 Thương tổn đứt mạch máu mạc treo gây thiếu máu nuôi dưỡng một đoạn ruột non

II KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT NON

2.1 Xác định ranh giới giữa vùng lành và vùng hoại tử

Vùng hoại tử Vùng lành

- Ruột xám đen - Ruột hồng tươi

- Mất nhu động - Ruột còn nhu động

-Mạch mạc treo không đập - Mạch mạc treo đập rõ

- Thanh mạc thô - cứng - Thanh mạc trơn láng, bóng

2.2 Cách ly quai ruột hoại tử: đưa quai ruột hoại tử ra ngoài ổ bụng bằng cách chèn các miếng gạc bụng ở xung quanh

2.3 Cầm máu và giải phóng mạc treo ruột non

Có hai phương pháp của Iudin và petrov

- Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo theo hình quạt: Rạch thủng mạc treo ở hai bên động mạch nuôi đoạn ruột hoại tử, dùng 2 kẹp cầm máu rồi cắt đứt động mạch giữa hai kẹp sau đó dùng chỉ không tiêu buộc 2 đầu mạch máu và tháo bỏ hai kẹp.Tiếp tục tiến hành tương tự như vậy với các nhánh nhỏ chi phối đoạn ruột hoại

tử cắt mạc treo hình chữ V hoặc gọi là hình quạt

Hình 3

- Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo dọc theo bờ mạc treo Phương pháp này áp dụng khi mạc treo dày, phù nề không nhìn rõ được các mạch máu; chỉ nên áp dụng khi cắt một đoạn ruột ngắn khoảng 30-40cm, Phẫu thuật viên giải phóng mạc treo sát bờ ruột, dùng kẹp cầm máu từng phần mạc treo kèm các nhánh mạch máu, cắt đến đâu phải buộc cầm máu đến đó

Hình 4

2.4 Kẹp và cắt ruột:

Sau khi cắt đoạn ruột non, thông thường là tiến hành khâu nối phục hồi sự lưu thông ruột, tuy vậy tuỳ vào một số trường hợp cụ thể mà phẫu thuật viên không nên làm miệng nối ngay mà phải dẫn lưu cả hai mặt cắt ruột non ra ngoài da; sau một thời gian hậu phẫu bệnh nhân hồi phục được mới được tiến hành khâu nối

Chọn đường cắt :

Hình 5

2.4.1 Cắt vuông góc với trục ruột

Khi phẫu thuật viên đã quyết định tính toán chọn phương

pháp khâu nối tận - tận nếu sau khi cắt khẩu kính cả hai

mặt cắt bằng nhau hoặc so le nhau không đáng kể hoặc

phẫu thuật viên sẽ đóng kín cả hai mặt cắt rồi sẽ nối theo

phương pháp bên - bên

- Dùng bốn clăm mềm (clăm ruột) - đặt mỗi đầu giới hạn vị

trí cắt hai clăm vuông góc với trục của ruột.Nếu sẽ nối

phương pháp tận - tận thì hai Clăm đặt cách nhau từ

1 Đường cắt ruột: Nếu sau khi cắt sẽ nối tận 1 tận thì dùng dao hoặc kéo thẳng cắt

sét mép trong của clăm ngoài (Clăm kẹp ở phía ruột hoại tử) Nếu sau khi cắt sẽ

đóng kín mặt cắt ruột thì cắt sát mép ngoài của clăm trong, (clăm ở phía ruột giữ lại)

Hình 6

2.4.2 Cắt vát Phẩu thuật viên chọn kỹ thu.ật cắt vát với ý định

sau đó dùng mặt cắt vát áp vào mặt cắt vuông góc ở đầu kia

để tiến hành làm miệng nối tận- tận; mặt cắt ở đầu ruột có khẩu

kính lớn hơn sẽ cắt đường cắt vuông góc và mặt cắt ở đầu ruột

có khẩu kính nhỏ hơn đáng kể sẽ cắt vát để có khẩu kính bằng

khẩu kính đầu đã cắt đường cắt vuông góc

- Đặt hai clăm ruột cách nhau một khoảng tuỳ vào sự tính toán

cụ thể ở từng trường hợp, thường là cách nhau khoảng 3-5 cm

nếu đặt các clăm vuông góc với trục ruột Hoặc đặt hai clăm

ruột song song với nhau và cách nhau 1-1,5cm

- Đường cắt ruột : Đây là một đường cắt vát, ưu tiên giữ lại

phần ruột phía bờ mạc treo để đảm bảo sự tưới máu cho

miệng nối

III CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI

3.1 Kỹ thuật khâu nối ruột tận - tận

3.1.1 Chỉ định :

Khâu nối ruột tận - tận chỉ áp dụng khi

- Hai mặt cắt có khẩu kính bằng nhau, hoặc so le không đáng kể

- Mạc treo ruột mỏng, mềm mại

- Đảm bảo sự nuôi dưỡng tốt cho miệng nối (sự tưới máu ở hai mặt cắt phải tốt)

- Đảm bảo hai mép mặt cắt ruột không còn tổn thương bệnh lý

- Nếu hai mặt cắt so le nhau nhiều thì một mặt cắt ở đầu ruột nhỏ hơn phải được cắt

vát

3.1.2 Kỹ thuật

* Kỹ thuật khâu nối tận - tận một lớp (Hình 7)

Có thể dùng kỹ thuật khâu nối một lớp toàn thể hoặc một lớp thanh mạc cơ Ở đây

chúng ta mô tả kỹ thuật nối một lớp thanh mạc cơ

- Cầm máu mặt cắt ruột: Ngày nay nhờ các trang thiết bị phòng mổ hiện đại, vấn đề

cầm máu mặt cắt ruột là kỹ thuật đốt điện cầm máu thay cho kỹ thuật buộc cầm máu

kiểu chữ x trước đây Cầm máu là một bước không thể thiếu khi chúng ta tiến hành

nối một lớp thanh mạc cơ, các mạch máu tập trung ở lớp dưới niêm mạc, lớp này

không tham gia vào quá trình khâu nối cho nên bắt buộc phải cầm máu kỹ

- Đưa hai đầu ruột áp sát vào nhau: hai đầu ruột khi áp vào nhau phải đảm bảo

+ Hai bờ mạc treo phải tựa vào nhau

+ Không bị xoắn vặn các quai ruột

- Làm miệng nối :

+ Khâu hai múi chỉ a và b một múi ở điểm giữa mép sau; một mối ở điểm giữa mép

trước của hai mặt cắt vào nhau Kéo căng nhẹ cả hai sợi chỉ tựa này về hai phía

+ Khâu muí khâu chữ U tại bờ mạc treo; tại bờ mạc treo do cấu trúc giải phẫu thiếu

lớp thanh mạc, thành ruột ở vị trí bờ mạc treo là điểm yếu duy nhất của miệng nối

+ Khâu các múi rời thanh mạc - cơ của mép sau từ a-b Xuyên kim vào lớp thanh

mạc cơ, buộc các nốt chỉ sẽ nằm ở trong lòng ruột Sau đó tiếp tục khâu các múi rời

thanh mạc - cơ lớp trước và buộc các mối rời chỉ sẽ nằm ngoài thanh mạc ruột

- Khâu kín lỗ mạc treo ruột bằng các mũi rời kiểu chữ O hoặc kiểu chữ U

Mục đích khâu kín lỗ mạc treo ruột là:

+ Tránh sự thoát vị bên trong

+ Giảm sự căng và sự co kéo miệng nối khi ruột nhu động

Lưu ý : Khi khâu kín lỗ mạc treo ruột phải tránh khâu và thắt các nhánh mạch máu đi gần mép lổ mạc treo

a.Khâu 2 múi chỉ a và b c.Khâu các múi rời thanh cơ

Hình 7

b.Khâu múi chỉ chữ U bờ mạc treo d.Khâu kín lỗ mạc treo

*Kỹ thuật khâu nối tận- tận hai lớp (Hình 8)

Khâu nối hai lớp cổ điển bao gồm : lớp trong là lớp toàn thể; lớp này vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng làm chắc miệng nối Khi khâu lớp toàn thể cũng thường khó khăn và dễ bị các nếp gấp của niêm mạc ruột phòi ra ngoài đặc biệt là khâu nối

ở mép trước Lớp ngoài là lớp thanh mạc - cơ, có nhiệm vụ bao boc lớp bên trong và tăng cường độ chắc cũng như làm kín tuyệt đối cho miệng nối

- Đưa hai đầu ruột sát vào nhau giống như kỹ thuật khâu nối một lớp

- Làm miệng nối

+ Khâu hai múi chỉ a và b, một múi ở điểm giữa mép sau và một múi ở điểm giữa mép trước của hai mặt cắt vào nhau Kéo căng nhẹ hai sợi chỉ tựa này về hai phía Điểm ở bờ mạc treo ruột lúc này nằm ở giữa mép sau, giữa a và b

+ Khâu mũi chỉ U vào điểm bờ mạc treo ruột, mũi khâu vào lớp thanh mạc - cơ + Khâu các mũi rời kiểu chữ O Lớp toàn thể : Xuyên kim tất cả các lớp của ruột non

ở mặt sau - xuyên từ niêm mạc ra thanh mạc của mép bên này và từ thanh mạc ra niêm mạc ở mép bên kia - buộc nốt chỉ sẽ nằm trong lòng ruột Khi xuyên kim chúng

ta lấy ở lớp niêm mạc sát ngay mép mặt cắt ruột, và lấy nhiều hơn ở lớp thanh mạc + Tiếp tục chúng ta khâu lớp toàn thể mặt trước bằng các mũi khâu Toupet (khâu trong ra ngoài mép bên này và ngoài vào trong ở mép bên kia) buộc mối chỉ trong lòng ruột Cuối cùng còn một lỗ hở ở mặt trước sẽ khâu bằng một mũi kiểu chữ X và buộc chỉ bên ngoài lòng ruột

+ Khâu lớp thanh mạc - cơ mặt sau và mặt trước bằng các mũi chỉ rời

a Khâu toàn thể mặt sau b Khâu thanh mạc cơ phía ngoài

sau khi đã khâu toàn thể mặt trước

Hình 8

+ Khâu kín lỗ mạc treo bằng các mối chỉ rời chữ O, hoặc chữ U

Ưu và nhược điểm của phương pháp khâu nối ruột tận - tận

- Ưu điểm :

+ Trả lại được hình dạng giải phẫu học

+ Sóng nhu động ruột được liên t ục qua miệng nối mà không bị đổi chiều; hợp sinh

lý

- Nhược điểm:

+ Khó làm miệng nối

+ Dễ bị hẹp miệng nối

+ Có một điểm yếu là nguy cơ làm dò - bục tại bờ mạc treo ruột

3.2 Kỹ thuật khâu nối ruột bên - bên

- Đối với trường hợp có cắt đoạn ruột

+ Khẩu kính hai mặt cắt so le nhau đáng kể

+ Không bảo đảm chắc chắn tình trạng tổn thương vi thể về bệnh lý của hai mặt cắt ruột

+ Khẩu kính hai mặt cắt nhỏ quá

+ Thành ruột phù nề - dày cộm

+ Mạc treo ruột dày

3.2.2 Kỹ thuật nối bên - bên

P Đóng kín mặt cắt ống tiêu hoá

- Đóng kín mặt cắt ruột theo phương pháp kín (trong suốt quá trình đóng không có thời điểm nào lòng ruột bị để hở )

+ Phương pháp Moynihan: đóng kín hai lớp

Lớp trong : khâu lớp toàn thể xuyên kim ôm

quanh kìm ruột bằng một đường khâu vắt, mũi

kim xuyên toàn bộ các lớp của thành ruột, sau

đó nới lỏng chỉ rút bỏ kìm, rồi rút căng 2 đầu sợi

chỉ và dồn nhẹ hai góc đường khâu vào giữa;

tiếp theo là buộc chặt sợi chỉ

Hình 9

Lớp ngoài: làm đường khâu túi thanh mạc -

cơ: xuyên kim vào lớp thanh mạc - cơ thành

một vòng tròn xung quanh đường khâu toàn

thể; buộc sợi chỉ khâu cho toàn bộ đường khâu

lớp trong được phủ kín trong thành ruột( Hình

9)

+ Phương pháp mayo: Đóng kín hai lớp

Lớp trong : Khâu lớp thanh mạc cơ bằng 1 đường khâu rất kiểu chữ U ôm quanh kìm kẹp ruột Nới lỏng sợi chỉ để rút tháo bỏ kìm và buộc hai đầu sợi chỉ

Lớp ngoài : làm đường khâu túi thanh mạc cơ giống như lớp

ngoài phương pháp Moynihan

a

Hình 10

b

- Đóng kín mặt cắt theo phương pháp hở (Mặt cắt ruột không có

kìm để ngăn giữ nội dung dịch tiêu hoá)

+ Phương pháp 2 lớp bằng đường khâu vắt

Lớp trong : lớp toàn thể : xuyên kim chỉ từ niêm mạc ra thanh

mạc mép bên này và thanh mạc ra niêm mạc mép bên kia;

xuyên và rút chặt sợi chỉ cả mặt sau và mặt trước, cuối cùng còn

một lổ hở nhỏ sẽ khâu một mũi chỉ X để đóng kín( Hình10a)

Lớp ngoài: Lớp thanh mạc cơ( Hình 10b)

* Làm miệng nối bên - bên bằng đường khâu vắt hoặc khâu mũi

rời

Dùng 2 clăm ruột kẹp vào thành bên ở mỗi đầu ruột

Phần ruột được kẹp có độ dài khoảng 10 cm

- Xếp 2 đoạn ruột áp sát nhau theo đúng chiều nhu động

- Khâu 2 mối chỉ cơ bản a và b, kim chỉ xuyên vào lớp thanh mạc

- cơ a cách b một độ dài từ 6-8cm; cả hai mũi khâu cơ bản này

nằm ở bên hông ruột, không khâu vào chính giữa bờ tự do( Hình

11a)

- Khâu đường khâu vắt hoặc khâu mũi rời lớp ngoài (thanh mạc -

cơ) ở mặt sau từ a đến b

- Mở ruột: Dùng dao sắc hoặc dao điện rạch mở ruột.Đường

rạch cách hai đầu a và b 5mm, và cách đường khâu vắt thanh

mạc cơ mặt sau 3-5mm; như vậy đường rạch sẽ ngắn hơn đường khâu lớp ngoài khoảng 1cm, phải sát trùng tốt hai đường mở ruột vì đã bắt đầu thì nhiễm khuẩn(Hình 11b)

+ Khâu đường khâu vắt lớp trong (toàn thể) mặt sau hướng từ đầu a đến đầu b ( Hình 11c)

+ Khâu đường vắt lớp trong (toàn thể) mặt trước: tiếp tục của sợi chỉ khâu lớp toàn thể mặt sau khi đến b, chuyển sang khâu mặt trước từ b về lại a để kết thúc thì nhiễm khuẩn; tháo bỏ hai clăm ruột

Hình11a Hình11b

+ Khâu đường khâu vắt lớp ngoài (Thanh mạc - cơ) mặt trước từ a đến b dùng tiếp sợi chỉ của lớp ngoài mặt sau tại đầu b; tiếp tục khâu mặt trước cho đến a và kết thúc miệng nối(Hình11d)

Hình11d Hình11c

a

b

một khe hở do 2 tấm mạc treo áp vào nhau, khi khâu phải khâu cả 2 phía (hai mép) bằng các mũi rời chỉ không tiêu

- Nhược điểm của phương pháp nối ruột bên - bên

+ Hai đoạn ruột chồng lên nhau làm biến dạng giải phẫu ruột non

+ Để lại hai túi thừa ở hai đầu mỏm cắt ruột

+ Sóng nhu động đi qua miệng nối bị gián đoạn

- Ưu điểm :

+ Dễ làm

+ Đảm bảo lưu thông ruột, không sợ bị hẹp miệng nối

+Không có điểm yếu tại miệng nối

3.3 Kỹ thuật nối ruột tận - bên

Phương pháp nối ruột tận - bên được áp dung khá nhiều trong phẫu thuật tiêu hoá, mỗi một trường hợp cụ thể phẫu thuật viên thường phải chọn một phương pháp nối thích hợp và phải hợp lý; Mục đích là phẫu thuật phải phù hợp với sự hồi phục sinh

lý tiêu hoá; tránh các biến chứng có thể xảy ra sau mổ; Đôi khi phương pháp nối tận bên là bắt buột vì không thể dùng các phương pháp nối ruột khác để thay thế (ví dụ : nối hỗng tràng với thực quản bụng sau khi cắt toàn bộ dạ dày, phẫu thuật viên chọn nối kiểu chữ y (Roux-en-Y)

Kỹ thuật nối tận - bên là kỹ thuật khó nhất trong cả ba kỹ thuật nối ruột

- Thực chất của kỹ thuật này là phối hợp của hai kỹ thuật nối tận - tận với kỹ thuật nối bên bên

- Chỉ định chọn kỹ thuật phải hết sức hạn chế, trong trường hợp có thể chọn lựa phương pháp khác được thì không nên sử dụng

phương pháp nối tận - bên Vì các nhược điểm

+ Vẫn có một điểm yếu ở bờ mạc treo ruột

+ Làm mất hình dạng giải phẫu ruột non

3.3.1 Kỹ thuật nối (Hình 12)

- Ap mặt cắt của quai ruột vào thành bên của

quai ruột kia Thông thường là đầu tận nằm ở

quai ruột trên, thành bên thuộc về quai ruột

dưới (ví dụ; nối mặt cắt của hỗng tràng và thành

bên cũng kết tràng ngang trong phẫu thuật cắt

1/2 kết tràng phải do ung thư hoặc do lao v.v )

Lưu ý tránh xoắn vặn quai ruột ở trên (quai ruột có đầu mặt cắt dùng để nối)

- Khâu hai múi chỉ a và b một ở bờ tự do và một múi ở bờ mạc treo vào thành bên đoạn ruột dưới để làm điểm tựa

- Khâu lớp thanh mạc cơ mặt sau từ a đến b rồi cố định và tạm dừng lại điểm b

- Mở thành bên của ruột : Đối với thành bên của ruột non thì mở ruột gần hơn về phía bờ mạc treo ruột; đối với thành bên đại tràng thì nên mở ruột tại dải cơ dọc, ở dải cơ dọc có độ dày ruột dày hơn vùng khác, để đảm bảo cho đường khâu và miệng nối được chắc.Độ dài của đường mở ruột phải tương đương với khẩu kín của đầu ruột kia

- Khâu lớp toàn thể mặt sau từ a đến b và tiếp tục từ b đến a của mặt trước Khi xuyên kim cũng theo nguyên tắc trong ra - ngoài vào (niêm mạc, thanh mạc - thanh mạc, niêm mạc) kết thúc thì nhiễm trùng

- Khâu lớp thanh mạc cơ mặt trước, từ b về a để kết thúc miệng nối

- Khâu củng cố, tăng cường ở 2 góc của miệng nối bằng các mũi khâu kiểu chữ u xuyên kim vào lớp thanh mạc cơ

- Khâu kín lỗ mạc treo; khâu các mũi rời chỉ không tiêu

PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA

Mục tiêu học tập

1 Nêu được các chỉ định cắt ruột thừa

2 Trình bày được kỹ thuật cắt ruột thừa

I CHỈ ĐỊNH

1.1 Chỉ định tuyệt đối

- Viêm ruột thừa cấp

- Viêm phúc mạc do ruột thừa

1.2 Chỉ định tương đối

- Đám quánh ruột thừa: Điều trị nội khoa, sau 6 tháng sẽ cắt bỏ ruột thừa

- Các phẫu thuật đi qua vùng ruột thừa

II KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA ĐIỂN HÌNH

- Gây tê tuỷ sống

- Hoặc gây tê cục bộ bằng novocain, tăng cường bằng các thuốc tiền mê

- Mê nội khí quản

2.2 Các thì mổ

2.2.1 Thì 1: Mở thành bụng

Không có đường mổ nào luôn thuận lợi cho cho mọi trường hợp vì ruột thừa là phần

di động của cơ thể, có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trong hố chậu phải, tiểu khung, dưới gan, có thể ở hố chậu trái Phẫu thuật viên xác định vị trí ruột thừa chủ yếu dựa vào vùng thành bụng phản ứng nhiều nhất qua khám lâm sàng mà chọn đường mổ

để có thể bộc lộ tốt nhất vị trí ruột thừa Phần lớn phẫu thuật viên chọn đường mổ:

- Đường MacBurney: Rạch da, tổ chức dưới đài 6-8cm, vuông góc với đường gai chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong, một nửa đường rạch ở trên, một nửa đường rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước trên- rốn

- Có thể mở thành bụng bằng đường trắng bên phải

- Mở cân cơ chéo bụng ngoài theo hướng rạch da: rạch thủng cân một lỗ rồi mở rộng bằng kéo, banh rộng vết mổ

- Mở cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang theo hướng thớ cơ (vuông góc với hướng rạch cân cơ chéo ngoài)

- Mở mạc ngang phúc mạc một thì theo hướng rạch cơ chéo bé

+ Lấy một Kelly kẹp màng bụng và giao cho người phụ cầm nâng lên, phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích kẹp vào màng bụng ngay dưới Kelly và nâng lên tạo nếp gấp, dùng dao cắt đứt nếp màng bụng, vào ổ bụng (khi rạch dao cần đề phòng tổn thương tạng)

+ Dùng Faraboeuf xé rộng vết mổ theo hướng trên dưới để đường rạch phúc mạc cùng hướng đường rạch cơ chéo bé và cơ ngang

+ Dùng 4 Kelly kẹp giữ bốn góc mép phúc mạc(Hình 19a)

+ Kẹp đính hai mép phúc mạc vào hai khăn mổ để che kín hai mép vết mổ thành bụng

2.2.2 Thì 2: Tìm ruột thừa

- Banh rộng vết mổ: Người phụ dùng 2 Faraboeuf hoặc Hartmann nâng nhẹ thành bụng lên

- Tìm manh tràng ruột thừa:

+ Lấy một gạc lớn luồn vào dưới phúc mạc, trải rộng ra trước các quai ruột, che chở cho chúng và không để cho chúng di chuyển vào vùng mổ

+ Dùng một kìm quả tim cặp nhẹ vào đáy manh tràng và kéo nó ra ngoài, kìm còn lại đẩy ruột đê bộc lộ ruột thừa Dùng Kelly kẹp vào vào mạc treo ruột thừa, gần đầu ruột thừa để giữ ruột thừa(hình 19b)

2.2.3 Thì 3: Xử lý ruột thừa

- Giải phóng mạc treo ruột thừa:

+ Khi không nhìn thấy rõ mạch máu mạc treo ruột thừa: Dùng hai Kelly kẹp mạc treo ruột thừa, hai đầu kìm ngang bằng nhau, cắt đứt mạc treo ruột thừa giữa hai kìm, buộc các mạch máu thay kìm, tiếp tục như thế từ ngọn đến gốc ruột thừa

+ Khi nhìn thấy rõ mạch máu: Dùng Kelly chọc thủng mạc treo ruột thừa, đưa qua lổ thủng hai sợi chỉ để buộc mạch máu nuôi ruột thừa ở sát gốc ruột thừa, cắt mạc treo giữa hai mối buộc để giải phóng ruột thừa (hình 19c)

- Khâu múi chỉ hình túi thanh mạc cơ bằng chỉ lanh ở đáy manh tràng, xung quanh gốc ruột thừa, cách đều gốc ruột thừa khoảng 1cm, phải khâu được vào các dãi cơ dọc

- Dùng Kelly kẹp ngang gốc ruột thừa, buộc gốc guột thừa bằng chỉ lanh hoặc Vicryl, tháo Kelly Dùng Kelly kẹp ngoài mối chỉ buộc 3- 5mm (hình 19d)

- Dùng dao cắt ruột thừa sát phía dưới Kelly.Chấm cồn iod vào mỏm cắt

- Vùi gốc ruột thừa: Người phụ dùng kẹp phẫu tích không mấu kẹp lấy nút chỉ đẩy mỏm cắt vào trong sâu, phẫu thuật viên từ từ thắt mối túi để vùi gốc ruột thừa Nếu chưa kín thì khâu tăng cường bằng các mối chứ X thanh mạc cơ (hình 19e)

- Đóng thành bụng, thông thường 3 lớp: khâu phúc mạc, mạc ngang, cơ ngang và

cơ chéo bé vào một lớp, khâu cân cơ chéo lớn, khâu da Có thể khâu riêng phúc mạc nhưng mép phúc mạc phải lộn ra ngoài để mặt trong phúc mạc áp vào nhau 2.3 Tai biến trong khi mổ

- Khâu làm kim xuyên vào mạch máu thành manh tràng hoặc mạc treo ruột thừa gây

tu máu thành manh tràng trong mạc treo, cần cầm mạch máu bị thương tổn

- Mạc treo ruột thừa mủn, có thể bị đứt khi buộc cầm máu, cần tìm cho được cuống mạch máu để buộc lại

III THAY ĐỔI KỸ THUẬT

3.1 Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa

- Nhẹ nhàng dùng ngón tay hoặc gạc cầu giải phóng mạc nối ra khỏi ruột thừa viêm

mủ

- Nếu không giải phóng được hoặc mạc nối viêm tấy và có mủ thì kéo phần lành của mạc nối ở phía trên xuống, kẹp, cắt, buộc trên phần ranh giới giữa phần viêm và phần lành, dùng chỉ to và thắt nút chỉ nhẹ nhàng Nếu thành manh tràng dày, tấy đỏ, khâu vùi khó khăn thì không cần khâu vùi

- Lau sạch ổ phúc mạc, dẫn lưu đáy manh tràng, khâu kín phúc mạc, khâu cơ 1 lớp,

để hở da

- Rửa, lau sạch ổ phúc mạc

- Đặt dẫn lưu tại vùng ruột thừa, túi cùng Douglas, rút khi hết dịch

- Khâu phúc mạc, cân cơ 1 lớp, da để hở

3.3 Các trường hợp khó khăn

3.3.1 Không tìm thấy manh tràng

Đi từ kết tràng lên, tuần tự đi xuống dưới để tới manh tràng, nếu trong hố chậu phải rỗng không thấy manh tràng, kết tràng lên: mở rộng vết mổ để tìm manh tràng trên cao, trước thận hay dưới gan

3.3.2 Ruột thừa dính

Nếu đầu ruột thừa dính ở trong sâu so với đường mổ thì:

- Đi theo dãi cơ dọc trước để tìm gốc ruột thừa

- Tiến hành cắt bỏ ruột thừa ngược dòng: giải phóng và cắt gốc ruột thừa trước sau

đó đến đầu ruột thừa

3.3.3 Ruột thừa sau manh tràng

Nếu manh tràng- ruột thừa ở trong hố chậu nhưng dính vào thành bụng sau, không thể kéo lộ ra được thì giải phóng toàn bộ manh tràng:

- Rạch phúc mạc thành sau sát rãnh đại tràng, dùng ngón tay bóc tách rộng và nâng manh tràng lên trên và vào trong sẽ thấy ruột thừa

- Cắt ruột thừa theo kỹ thuật chung

- Khâu phục hồi mạc dính kết tràng đã rạch

3.4 Apxe ruột thừa

- Chọc hút mũ apxe dưới hương dẫn siêu âm

- Mở ổ apxe để dẫn lưu mủ, không cắt ruột thừa, không để vỡ ổ apxe vào ổ bụng, tái khám sau 6 tháng để mổ cắt ruột thừa Đường rạch thay đổi tuỳ theo vị trí ổ apxe 3.4.1 Ap-xe ruột thừa trong hố chậu

- Trước khi dẫn lưu phải chọc hút mủ và xác định vị trí ổ mủ

- Đường rạch bắt đầu phía trong gai chậu trước trên 1cm, đi xuống dưới, song song với cung đùi, dài 4 cm (đường Roux)

3.4.2 Ap-xe ruột thừa ở sau vùng chậu hông

- Bệnh nhân nằm nghiêng trái

- Đường rạch ở phía trên mào chậu phải và gai chậu trước trên chừng 2cm, dài 10cm

8 Mở túi apxe và đặt dẫn lưu

3.4.3 Apxe ruột thừa ở tiểu khung

- Thăm trực tràng thấy ổ apxe đội lồi thành trước trực tràng lên

- Chích apxe qua thành trước trực tràng:

+ Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

+ Nong rộng hậu môn, bộc lộ thành trứơc trước trực tràng