II. DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỐI TỐI THIỂU 2.1 Mục đích
ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ Mục tiêu học tập
II.CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT CẮT CỤT
2.1.Chỉđịnh cắt cụt trong chấn thương, vết thương
Chỉđịnh cắt cụt chi ngày nay được thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói chung và y học nói riêng như : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển. Do đó, chỉ cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo tồn được nữa.
2.1.1 Chỉđịnh cắt cụt kỳđầu . Vết thương đến sớm
- Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà điều kiện nối ghép không có.
- Chi thể bị giập nát quá nhiều cả phần mềm, xương, mạch máu thần kinh bị giập nát, khả năng nuôi dưỡng đoạn chi đó không còn.
.. Vết thương đến muộn
- Khi ga-rô đã đặt lâu mà tổ chức dưới chỗ ga- rô bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thì phải cắt cụt để cứu sống tính mạng bệnh nhân.
- Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí hoặc nhiễm khuẩn nặng khác mà xét thấy
điều trị bảo tồn không kết quả. 2.1.2.Chỉđịnh cắt cụt muộn
- Tổn thương mạch máu nhiều nhưng hy vọng còn có thể bảo tồn được thì để lại theo dõi một thời gian, nếu thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng của chi thể ngày một nặng thêm thì nên có chỉđịnh cắt cụt.
- Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thểđiều trị bảo tồn được, nhưng sau một thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏổ nhiễm khuẩn một cách triệt để
nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân. 2.1.3.Chỉđịnh cắt cụt kỳ hai
- Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quắp, nhiều khi vướng bận thêm trong lao
động và sinh hoạt, cần cắt cụt để thay thế bằng chi giả thích hợp hơn.
- Những trường hợp viêm xương, viêm khớp bị huỷ hoại nhiều, có xu hướng lan rộng mà khả năng điều trị bảo tồn không còn.
- Những trường hợp đã được cắt cụt hoặc tháo khớp mà hiện tại mỏm cũ xấu hoặc không đạt yêu cầu để lắp chi giả ( mõm cụt bị viêm xương, chồi xương dưới da, bị
loét...hoặc bịđau, bỏng buốt do u thần kinh ). 2.1.4.Chỉđịnh cắt cụt trong chiến tranh
Trong chiến tranh, chỉđịnh cắt cụt về cơ bản giống như thời bình.Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dụng điều trị của từng tuyến trước một khối lượng thương binh đông, do đó chỉđịnh cắt cụt thường rộng rãi hơn so với thời bình. Song cũng cần nhắc kỹđểđảm bảo hai yêu cầu :
-Cứu sống tính mạng thương binh, tiết kiệm tối đa từng phần chi thể của bệnh nhân nếu có thểđược. -Để hở vết thương. 2.2.Kỹ thuật cắt cụt 2.2.1.Các phương pháp cắt cụt . Phương pháp cắt tròn - Cắt tròn phẳng là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một mức, lưỡi dao đặt thẳng góc với trục chi. Phương pháp này nhanh và đơn giản, đầu mỏm cụt được phơi bày đầy đủ nhất từ xương đến da.Sau khi cắt tròn phẳng mõm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí kỳ hai mõm cụt mới liền da và lắp chi giảđược. Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng đối với trường hợp hoại thư
sinh hơi hay ga-rô quá lâu mà phần dưới ga-rô đã hoại tử
hoặc trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng , phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân ( Hình 16)
Hình 16 : Cắt tròn phẳng
- Cắt tròn hình phễu là phương pháp có tính toán độ co của da và cơ theo vị trí định cưa xương, vì vậy còn gọi là phương pháp cắt cụt điển
hình.(Hình 17) Cụ thể :
+ Xác định mốc cưa xương
+ Cắt da dưới mốc định cưa xương một đường kính trước sau của chỗđịnh cưa xương.
+ Cắt cơ từng lớp
Cắt cơ lớp nông theo mức da co.
Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc
ngang mức cưa xương.
Hình 17: Cắt tròn hình phễu
+ Cắt xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương.
Ở các đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể
xé thêm một hoặc hai đường bên, đỉnh rảnh xẻ phải cao hơn mức cưa xương.
- Cắt tròn để ngỏ ( Kiểu Pi- rô-gôp )không ấn định mức cưa xương trước, mức cắt xương phụ thuộc vào mức cắt phần mềm.
+ Cắt da : cắt da ở chỗ lành ngay trên vùng thương tổn, bên nào da co nhiều thì cắt bên đó thấp hơn.
+ Cắt cơ :
Cắt cơ lớp nông theo mức da co. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co. + Cắt xương ở ngay vị trí lớp cơở sâu đã co.
Cũng như cắt tròn điển hình, cắt tròn bỏ ngỏ có thể kèm theo đường xẻ rảnh bên để
giải phóng chèn ép khi phù nề lan rộng lên cao. Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có chỉđịnh khi:
Giập nát lớp chi thể, thương binh choáng nặng, cắt cụt nhằm chữa căn nguyên gây choáng.
Chi thể nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng kỵ khí.
Phương pháp cắt hình bầu dục
Đường cắt hình quả lê, đủ phần mềm để bọc mỏm cụt sau khi tháo khớp ngón tay, khớp vai.
Phương pháp cắt vạt
.
Hình 18: Cắt hai vạt bằng nhau Hình 19 :Cắt hai vạt không bằng nhau
Hai vạt bằng nhau, ngắn dài tuỳ theo vị trí và đặc điểm vết thương
Đỉnh rảnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương và cao lên trên chỗ nề
( nếu có ) . Rảnh xẻ phải đủ cả lớp da, gân, cơ.
Nguyên tắc tính chiều dài của vạt da : tổng độ dài hai vạt bằng hai lần đường kính trước sau chỗđịnh cưa xương.
- Cắt hai vạt bằng nhau thường áp dụng ởđoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể ( 1/3 giữa đùi, 1/3 giữa cẳng tay ) , sẹo sẽở giữa mỏm cụt.
-Cắt hai vạt không bằng nhau khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt không cân đối , như 1/3 giữa cẳng chân, hoặc trong vết thương chiến tranh, nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt.
Trong thực hành, để nhanh và cắt mặt cơ bằng phẳng, có thểđặt mũi dao cắt cụt ở
một góc giữa hai vạt, từ đó xuyên dao sang góc bên kia của hai vạt,lưỡi dao ở ngay mặt trước của xương, chếch 45 độ so với trục xương. Tuốt dao xuống dưới theo độ
chếch, ta tạo xong vạt trước, vạt sau cũng làm như vậy.
Sau đó tiếp tục tiến hành theo nguyên tắc chung. Nếu cắt cụt do vết thương chiến tranh thì không được khâu kín mà chỉ việc úp hai vạt vào nhau, đặt gạc cỡ lớn và băng, làm như vậy thì xương, mạch máu đã được che phủ ( gọi phương pháp này là cắt cụt vạt bỏ ngỏ )
2.2.2. Dụng cụ cắt cụt
- Dao dài ( dao cắt cụt ) : dao dài bao nhiêu tuỳ thuộc vị trí định cắt cụt - Cưa : thường dùng cưa bàn hoặc cưa khung
- Dụng cụ giữ xương
- Tuốt màng xương, dũa xương. - Kìm gặm xương, kìm cắt xương.
- Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương : Đĩa vén cơ, gạc to dài. - Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh ( thường dùng lưỡi lam cạo ) - Lidocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt.
2.2.3. Giá trị của vị trí cắt cụt ở từng đoạn chi
Chi trên
- Ngón tay và bàn tay :
+ Ngón cái : phải hết sức bảo tồn vì giá trị của nó bằng 4 ngón khác. Ngón cái đối chiếu với các ngón khác là một động tác cần thiết trong sinh hoạt, lao động.
+ Ngón trỏ :
Nếu cả ngón tay bị mất thì:
. Nên giữ xương bàn tay 2 đối với người lao động bằng tay.
. Nên cắt bỏ cả xương bàn tay 2 đối với người làm kỹ thuật cần khéo léo. Cắt bỏđốt bàn 2 nhằm mục đích về sau có thể dùng ngón giữa thay ngón trỏ.
+ Ngón giữa và ngón trỏ:
Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên lấy bỏ luôn cả xương bàn 3 và bàn 4 để các ngón tay được gần hơn.
+ Ngón út và ngón nhẫn:
Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên giữ xương bàn tay cho bàn tay được toàn vẹn và khoẻ.
- Cẳng tay:Vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 15 – 17 cm tính từ mỏm khuỷu (ít nhất là 9cm ).
- Cánh tay:Vị trí tốt nhất là 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng từ 13 – 22 cm, tính từ mỏm cùng vai.
- Khớp vai :Vì không thể mang chi giả được nên cố gắng để lại một đoạn trên của
đầu trên xương cánh tay, dù ít cũng còn tốt hơn là tháo khớp vai.
Chi dưới
- Ngón chân :
Cắt cụt ngón cái, hoặc 4 ngón kia là trườn hợp bất đắc dĩ vì gây khó đi nhanh, khó chạy.
-Bàn chân:
Tốt nhất là cắt ngang xương bàn chân ở ngay thân xương. Ngày nay tháo khớp Chopart hoặc Lisfranc ít được áp dụng. - Cổ chân :
+ Kỹ thuật Pi - rô - gôp: tạo mỏm cụt tốt không đau, đi dễđàng, đảm bảo tương đối
độ dài so với chân lành.
+ Kỹ thuật Syme-Ollier: cũng tạo được một mỏm cụt tố nhưng thiếu hụt độ dài so với chân lành.
- Cẳng chân:Tốt nhất là cắt đoạn 1/3 dưới, đoạn còn lại khoảng 10-15 cm tính từ
mâm chày.
- Đùi :Tốt nhất là cắt cụt 1/3 chi dưới, đoạn còn lại khoảng 25-30 cm tính từ mấu chuyển lớn.
- Khớp gốI :Không nên tháo khớp gối. Nếu cần thì nên làm phẫu thuật Gritti.
- Khớp háng: không nên tháo khớp háng, cố gắng giữ lại một phần đầu trên xương
đùi.
2.2.4.Yêu cầu về kỹ thuật
Một phẫu thuật cắt cụt làm đúng phải đạt yêu cầu - Mỏm cụt tốt
+ Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức sâu + Không đau
+ Da không bị loét
- Đoạn chi còn lại phải mang được chi giả
+ Đủ dài
+ Cơ không teo, cửđộng tốt
+ Các khớp phía trên phải cửđộng bình thường 2.2.5. Nguyên tắc chung về kỹ thuật:
- Vô cảm
Tuỳ theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương pháp vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê tại chỗ kết hợp với gây tê vùng.
-Cầm máu tạm thời bằng ga rô sau khi đã cuộn băng Esmarck. - Cắt vạt da.
Trước khi cắt nên dùng Xanh-méthylen vẽđường cắt trên da.
-Cắt cơ : có hai cách cắt
+ Cắt ngay một thì cho tới xương ( vết thương chiến tranh, vết thương hoại thư…). +Cắt từng lớp:
- Xử lý mạch máu chính
Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dương. Mạch máu to cần phải buộc hai lần.
Mạch máu nhỏ chỉ cần buột một lần.
- Thần kinh
Phải cắt cao hơn mức cưa xương.
Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt một nhát gọn và dứt khoát ( thường dùng dao cạo )
Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước khi bóc tách ( xem bài cắt cụt đùi ).
Không được tiêm cồn hoặc chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau khi cắt.
- Cưa xương
Trước khi cưa xương dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗđịnh cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc màng xương là để không làm rách màng xương trong vùng cưa, để tránh hiện tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa. Đối với chi có 2 xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cốđịnh sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu ở xương cố định trước. Cưa xong phải dũa nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng huyết thanh mặn
đẳng trương ấm.
- Nới từ từ ga rô và cầm máu bổ xung, sửa lại mõm cụt.
Chú ý : trước khi nới ga rô cần tiêm trợ tim bằng Cafein Coramin.
-. Khâu mõm cụt ( trong điều kiện cho phép ) .
Khâu các nhóm cơđối xứng với nhau bằng chỉ Catgut. Khâu cân và da bằng chỉ lanh.
Đặt dẫn lưu trong 24-28 giờđầu.
-. Sau khi mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao
Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng