1.1.Xử trí vết thương mạch máu:
1.1.1. Phẫu thuật ưu tiên:
- Vết thương đang chảy máu hoặc chảy máu tái diễn nhiều lần, vết thương có ổ máu tụ lớn trên đường đi của động mạch.
- Vết thương có garô.
- Vết thương mạch máu đã được cầm máu tạm thời.
- Vết thương gây mất mạch ngoại vi hoặc mạch đập rất yếu so với bên lành, da lạnh, chi tím tái...
1.1.2. Phẫu thuật trì hoãn:
- Vết thương có ổ máu tụ nhỏ nhưng có nguy cơ vỡ bục.
- Các phồng động mạch, thông động tĩnh mạch do di chứng vết thương.
1.2. Thông động mạch:
Động mạch bị tắc do nghẽn mạch( thrombosis) hoặc do huyết khối( embolia).
1.3. Ghép tạng.
II. Kỹ thuật bộc lộ mạch máu
2.1. Đường mổ
- Những vị trí không đặt được garô thì có thể bộc lộđộng mạch trước ở phía trên để đặt dây chờđề phòng sự nguy hiểm.
- Căn cứ vào đường chuẩn đích của động mạch để rạch phần mềm, nếu có vết thương thì không nên mở trực tiếp ngay vào vết thương mà nên bộc lộ ở chổ lành sát vết thương. - Đường mổ phải đủ dài để dễ tìm động mạch. - Đối với vết thương mới, phải cắt lọc kỹ những tổ chức dập nát. - Cầm máu kỹ vùng mổ. 2.2. Tách trần động mạch và khám xét - Cần tách riêng động mạch hoặc tĩnh mạch ra khỏi bó mạch để kiểm tra xử lý thương tổnvà khi khâu, chố buộc không bị kèm theo các mô trung gian.
- Dùng một kẹp phẫu tích không mấu kéo lên một nếp ngang nơi có tổ chức bao quanh động mạch.
- Dùng kéo cắt đứt nếp ngang đó, động mạch sẽđược bộc lộ.
- Kẹp một mép vết rạch này và nâng lên, dùng một cái thông lòng máng luồn dọc theo động mạch và dùng kéo mở dọc bao mạch trên sự bảo hiểm của thông lòng máng, có thể dùng Dissecteur hoặc panh cầm máu cong không mấu để mở nhẹ
bao mạch.
- Luồn một sơị chỉ to hoặc dây cao su phía dưới động mạch để dễ điều khiển.
- Đánh giá tổn thương của động mạch: Kẹp cách ly đoạn tổn thương bằng Bulldog, bơm rửa chọự mạch bị tổn thương bằng dung dịch lidocain hoặc novocain có pha heparin để đánh giá tổn thương.
3.1. Thắt mạch máu
- Đa số trường hợp thắt động mạch ngay tại chổ đứt, khi vết thương bị giập nát nhiều, không tìm được chọự động mạch bị đứt hoặc vết thương nhễm khuẩn nặng thì có thể thắt động mạch xa vết thương nhưng phải thắt ở chọự thành mạch không bị tổn thương và ở gần vết thương nhất để tránh thiếu máu cho một khu vực rộng. - Dùng chỉ lanh hoặc lụa để buộc, không dùng chỉ Perlon hay catgut.
- Đối với động mạch đã đứt: buộc cả đầu trung tâm và ngoại vi. Động mạch lớn thì mỗi đầu thắt hai nút chỉ, nút ngoài phải khâu xuyên qua động mạch rồi thắt theo hình số 8.
- Đối với động mạch chưa đứt: Buộc mỗi bên một nút cách nhau 1cm rồi cắt đứt ở
giữa hoặc buộc mỗi bên hai nút, nút gần sát chọự cắt cần được khâu buộc kiểu số 8. - Thắt tĩnh mạch tuỳ hành ở chi thể để giảm tuần hoàn về, không thắt khi có viêm tắc tĩnh mạch hoặc nhiễm khuẩn xung quanh tĩnh mạch.
3.2. Khâu nối mạch máu
3.2.1. Mối khâu rời
- Mối rời đơn giản (Hình 20a). Hình 20 a b c d - Mối rời chữ U.(Hình 20b) 3.2.2. Mối khâu vắt - Mối khâu vắt đơn giản. (Hình 20c) - Mối khâu vắt chữ U (Hình 20d). 3.2.3. Các mối khâu kết hợp Mục đích để tận dụng các ưu điểm và hạn chế những nhược điểm của các mối khâu rời, vắt, chũ U và đơn giản. 3.2.4. Cự ly các muùi khâu
- Tuỳ theo độ lớn của động mạch, thường khâu mối nọ cách muùi kia 0,5-1mm. - Khâu cách mép cắt một khoảng tương ứng độ dài
thành mạch, nhiều lắm là 0,5-1mm.
Hình 21
3.3. Kỹ thuật khâu nối mạch máu
3.3.1. Chuẩn bị
- Cầm máu tạm thời phía trung tâm và phía ngoại vi của tổn thương bằng kẹp Bulldog hoặc dây cao su
đặt theo kiểu dây chờ.
- Cắt lọc chổ mạch máu bị tổn thương.
- Lấy hết máu cục ở vết thương mạch máu, có thể cho chảy máu một chút để tống máu cục ra ngoài.
- Bảo vệ tốt lớp ngoại mạc, tránh làm rách, bầm giập thành mạch.
- Bơm rửa sạch lòng mạch bằng Heparin.
3.3.2. Khâu lỗ thủng
- áp dụng cho vết thương bé, khâu xong sẽ hẹp lại ít. - Khâu mối rời hoặc mối vắt đơn giản.
3.3.3. Vá mạch máu
- Nếu nghi ngờđường khâu sẽ làm hẹp lòng mạch thì vá mạch máu. - Miếng vá là một mảnh tĩnh mạch hiển hoặc một mảnh mạch nhân tạo.
- Miếng vá không nên quá to hoặc quá nhỏ, miếng vá được cắt theo hinh elip (Hình 21).
Khởi đầu miếng vá ở phía bên hinh elip, không phải ở đỉnh vì đỉnh lổ thủng là vị trí xấu nhất.
3.3.4. Khâu nối tận tận
- áp dụng khi động mạch bị đứt hoàn toàn hoặc đứt quá 1/2 đường kính, nếu mất
đoạn mạch thỗđoạn mất không quá 3cm. Nếu quá 3cm thì phải ghép mạch. - Kỹ thuật dùng muùi cốđịnh trước:
+ Dùng một muùi cốđịnh: Dùng chỉ liền hai kim, khâu chính giữa phía sau miệng nối một mối cố định, kiểu mối rời đơn giản, mối chỉ buộc ở phía ngoài. Kim thứ nhất khâu vắt đơn giản từ sau ra trước cho đến chính giữa mặt trước miệng nối, tại đây dùng kim chỉ khác khâu một mối cốđịnh rồi buộc sợi chỉ khâu vắt này vào sợi chỉ của mối cố định. Kim thứ hai khâu vắt từ sau ra trước và buộc vào sợi chỉ còn lại của mối cốđịnh (Hình 22)
Hình 22
+ Dùng hai mối cốđịnh: Dùng chỉ liền kim khâu hai muùi cố định, tốt nhất là ở chính giữa phía sau và chính giữa phía trước. Dùng các kim chỉ này khâu vắt tới khi gặp mối cố định kia thì buộc vào một sợi chỉ của mối cố định kia, cũng có thể khâu mối rời giữa hai mối cốđịnh(Hình 23)
H ì n h 2 3
+ Dùng ba mối cố định: Dùng chỉ liền hai kim, khâu 3 mối cố định chia đều chu vi miệng nối, có một mối ở chính giữa phía sau. Dùng một trong hai kim của mối cố định khâu vắt từ mối cốđịnh nọđến mối cốđịnh kia rồi buộc sợi chỉ khâu vắt này vào một trong hai sợi chỉ của mối cố định kia, cứ như thế cho đến khi hoàn thành miệng nối(Hình 24)
- Kỹ thuật không dùng các mối cố định trước(kỹ thuật của Blalock) (Hình 25)
Hình 25
+ Đưa hai đầu mạch máu lại gần nhau. + Khâu vắt chữ U hết đoạn 1/3 phía sau mới kéo rít chỉ để nội mạc áp sát vào nhau
+ Khâu buộc hai mối cố định ở hai đầu
đoạn khâu vắt này.
+ Mỗi đầu sợi chỉ khâu vắt này được buộc vào một sợi chỉ của mối cốđịnh + Dùng kim chỉ của mối cố định tiếp tục khâu vắt chữ U cho đến khi được 1/3 chu vi tiếp theo thì dừng lại + Khâu mối chỉ cố định nữa tại đây và buộc sợi chỉ vừa khâu vắt vào sợi chỉ của mối cốđịnh này + Dùng kim của mối cố định này tiếp tục khâu vắt 1/3 chu vi còn lại và buộc vào sợi chỉ của mối cốđịnh đầu tiên
3.3.5. Khâu nối tận bên:
(Hình 26)
Hình 26
Mióỷng nối tận bên thường đựơc làm trong các phẫu thuật ghép tạng, làm cầu nối hoặc trong các điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có thể dùng mối khâu vắt đơn giản hoậc khâu vắt chữ U của Blalock.. 3.4. Ghép mạch máu
Khi mất đoạn động mạch hơn 3cm, không đưa được hai đầu động mạch sát vào nhau để nối tận tận thì cần ghép mạch máu.Có thể dùng:
- Tĩnh mạch hiển:
Dùng tĩnh mạch hiển hoặc các nhánh to của nó của chính bệnh nhân là phù hợp nhất vì thành dày, lòng mạch lớn và trương lực tốt.
- Dùng mạch máu nhân taọ: Tốt nhất là làm từ Teflon, Dacron, dùng khi tĩnh mạch hiển không đáp ứng độ dài, không chịu được áp lực động mạch lớn.
3.5. Khai thông động mạch
3.5.1. Khai thông động mạch do viêm tắc
- Cách ly đoạn mạch chứa cục nghẽn bằng dây cao su hoặc các Bulldog. - Mở một lọự theo chiều dọc trên thành động mạch nơi nghẽn tắc.
- Bóc tách lớp nội mạc đã bị đầy lên và cứng cùng với cục nghẽn ra khỏi lớp trung mạc bằng dụng cụ mỏng như cái bay có đầu đã được uốn cong
- Cục nghẽn cùng lớp áo trong bong ra sẽ mỏng dần về phía trung tâm và ngoại vi, dùng kéo cắt ngang chọự mỏng đó để lấy bỏ cục nghẽn.
- Không để lớp nội mạc rủ vào trong, nếu cần có thể khâu đính nó vào thành mạch, mối buộc ở phía ngoài thành mạch.
- Khâu đóng vết rách thành mạch.
3.5.2. Lấy bỏ cục máu đông
- Kinh điển: Cách ly cục nghẽn, rạch động mạch chổ cục nghẽn dài 0,5- 1mm, lấy cục máu, khâu lại vết rách.
- Lấy bỏ từ nhánh bên:Dùng khi nạn nhân quá yếu, không chịu được cuộc phẫu thuật lâu:
+ Tìm một nhánh của động mạch ở gần cục máu đông.
+ Cách ly tạm thời đoạn động mạch chứa cục máu đông bằng Bulldog. + Thắt nhánh bên cách góc nhánh 1-2cm.
+ Cắt đứt1/2-2/3 chu vi mạch nhánh ở phia trung tâm nút thắt. + Đẩy cục nghẽn ra qua lổ mở trên nhánh bên.
+ Tuần tự nới tạm Bulldog phía trung tâm và phía ngoại vi để dòng máu phụt ra, rửa sạch các mảnh cục máu trong lòng mạch.
+ Thắt buộc gốc mạch nhánh . + Tháo bỏ các Bulldog.
- Phương pháp Fogarty:
+ Dùng catheter dài 80cm, đường kính1-3mm, đầu catheter có một bóng cao su có thể phồng lên.
+ Tạo một lổ nhỏ trên động mạch, đưa đầu thông lên phía trên hoặc xuống phía dưới cục máu, bơm phồng boùng lên bằng chất lỏng, kéo ngược catheter ra để lấy bỏ cục máu đông. + Khâu lọự mởđộng mạch. 3.6. Xử trí phình mạch Tùy trường hợp cụ thể: - Cắt đoạn có phình mạch và ghép mạch máu. - Cắt bỏ phình mạch và vá mạch. - Cắt đoạn và nối tận tận. 3.7. Xử trí thông động tĩnh mạch Tuỳ trường hợp cụ thể mà chọn phương pháp:
- Cắt đoạn đường thông sau đó khâu hoặc vá động mạch và khâu tĩnh mạch.
- Cắt đoạn động mạch và tĩnh mạch có đường thông theo kiểu chữ H, sau đó khâu nôi tận tận hoặc ghép mạch( Hình 27).
Chú ý:
+ Trước khi kết thúc mối cuối cùng của đường khâu miệng nối, cần bơm vào lòng mạch dung dịch heparin đểđẩy cục máu đông và không khí ra.
+ Tháo bỏ Bulldog: Đối vơi động mạch, tháo phía ngoại vi trứơc. Đối với tĩnh mạch: tháo bỏ kẹp phia trung tâm trước.
Hình 27
ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Mục tiêu học tập: Mục tiêu học tập:
1.Nêu được khái niệm và lịch sử phẫu thuật nội soi. 2.Nêu được các loại phẫu thuật nội soi.
3.Nêu được các ưu và nhược điểm của phẫu thuật nội soi.
I.KHÁI NIỆM VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI
Phẫu thuật nội soi là thuật ngữđể chỉ một phương thức tiến hành mổ không theo cách truyền thống của ngoại khoa từ trước đến nay( phẫu thuật kinh điển) mà theo cách tiếp cận và thao tác hoàn toàn mới. Không cần thực hiện đường mổ rộng rãi nhưng phẫu trường vẫn quan sát được nhờ một camera truyền hình ảnh nhận
được từ ống soi đưa vào vị trí mổ qua lổ rạch nhỏ bên ngoài cơ thể lên màn hình. Các dụng cụ phẫu thuật là các dụng cụ nhỏ và dài, đưa qua các lổ trên thành cơ
thể để thao tác từ xaa. (Hình 44).