BÀI TỔNG QUAN SỐ 120 | 2021 | TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai edu vn | www jocm vn Trang 9 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI[.]
SỐ 120 | 2021 | TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG BÀI TỔNG QUAN TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TIÊU HÓA Vũ Thùy Dung1 Nguyễn Mai Hoa1 Nguyễn Thị Thu Hà2 Nguyễn Thu Minh2 Nguyễn Hoàng Anh1,2 Nguyễn Ngọc Hùng3 Dương Đức Hùng 4 Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai Khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa Gan Mật Tụy, Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai Tác giả chịu trách nhiệm: Nguyễn Hồng Anh TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi phẫu thuật Tiêu hóa có nhiều ưu điểm vượt trội, giúp giảm rõ rệt biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng mức cao thường để lại hậu nghiêm trọng Kháng sinh dự phòng (KSDP) coi biện pháp quan trọng hiệu để kiểm soát NKVM cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi tiêu hóa Tổng quan thực nhằm tập hợp khuyến cáo sử dụng KSDP, chứng hiệu sử dụng phác đồ KSDP yếu tố nguy NKVM phẫu thuật nội soi tiêu hóa để định hướng xây dựng phác đồ KSDP phù hợp Từ khóa: Kháng sinh dự phòng, nhiễm khuẩn vết mổ, yếu tố nguy cơ, phẫu thuật nội soi tiêu hóa, phẫu thuật nội soi cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai Email: anhnh@hup.edu.vn Ngày nhận bài: 26/03/2021 Ngày phản biện: 06/04/2021 Ngày đồng ý đăng: 11/04/2021 DỊCH TỄ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TIÊU HÓA Năm 2018, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa hướng dẫn tồn cầu dự phịng nhiễm khuẩn vết mổ, có trình bày khái niệm NKVM sau phẫu thuật Theo đó, NKVM nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả [1] Trong phẫu thuật nội soi (PTNS) tiêu hóa, phẫu thuật bao gồm PTNS cắt túi mật, cắt đại trực tràng, cắt ruột thừa, cắt gan, cắt tụy, phẫu thuật đặt lưới có nhiều ưu điểm giảm tối đa kích thước vết mổ, giảm đau sau phẫu thuật, giảm máu giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Tuy nhiên, nguy NKVM hậu thường gặp nguyên nhân quan trọng gây tử vong người bệnh phẫu thuật Các tác nhân gây NKVM thường gặp PTNS cắt túi mật bao gồm: vi khuẩn Gram (-) Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa; vi khuẩn Gram (+) Staphylococcus aureus, tụ Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 cầu không sinh coagulase, Enterococcus sp vi khuẩn kị khí Các nghiên cứu gần cho thấy gia tăng mức độ đề kháng vi sinh vật gây bệnh nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật, với E coli tỉ lệ kháng ampicillin-sulbactam hay uoroquinolon lên đến 40% [2] Trong PTNS cắt đại trực tràng, kết phân tích vi sinh bệnh nhân có NKVM cho thấy vi khuẩn thường gặp bao gồm: vi khuẩn Gram (-): E coli, P aeruginosa, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii; vi khuẩn Gram (+): Enterococcus sp., tụ cầu không sinh coagulase, S aureus (MRSA, MSSA) vi khuẩn kị khí Bacteroides sp (B fragilis Bacteroides khác) Theo tổng kết năm 2018 Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO), tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật ghi nhận nước Đông Nam Á khoảng 7,8%, nước châu Âu 9,5% sau phẫu thuật đại tràng mức 1,4% sau phẫu thuật cắt túi mật [1] Trong PTNS cắt túi mật, tỷ lệ NKVM nằm khoảng từ 0% -7% [2] Khoảng 20 năm trở lại đây, tỷ lệ NKVM giảm triển khai PTNS cắt đại trực tràng, nhiên mức 2,7%-8,8% [3] Tại Việt Nam, thông tin dịch tễ tỷ lệ NKVM sau PTNS tiêu hóa nói chung, hai loại phẫu thuật: PTNS cắt túi mật PTNS cắt đại trực tràng hạn chế chưa đề cập rõ ràng Tuy nhiên, theo kết nghiên cứu năm 2008 cho thấy tỷ lệ NKVM số bệnh viện tỉnh phía Bắc 10,5% [4] Tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2011-2013, tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật tiêu hóa 3,6%, cụ thể phẫu thuật gan – mật – tụy 4,4% [5] Các biến chứng thường gặp sau PTNS cắt túi mật, đại trực tràng NKVM nông, áp xe giường gan, rò rỉ đoạn nối, tắc ruột, tụ máu phổ biến NKVM nông NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy tử vong, tăng chi phí điều trị [6] trở thành gánh nặng lớn cho hệ thống y tế Trang 10 BÀI TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TIÊU HĨA Kháng sinh dự phòng (KSDP) biện pháp hiệu giúp giảm nguy NKVM sau phẫu thuật [2] Khi xây dựng quy trình KSDP cho PTNS tiêu hóa, cần tìm hiểu rõ yếu tố nguy gây NKVM, tìm kiếm chứng hiệu sử dụng KSDP thực hành lâm sàng, từ cân nhắc lựa chọn phác đồ KSDP phù hợp cho đối tượng bệnh nhân loại phẫu thuật 2.1 Yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật nội soi tiêu hóa Hiện nay, nghiên cứu đánh giá hiệu sử dụng KSDP tập trung PTNS cắt túi mật, đại trực tràng nên khuôn khổ báo này, chúng tơi tìm kiếm yếu tố nguy NKVM hai loại phẫu thuật Xác định rõ yếu tố góp phần quan trọng việc phân tầng đối tượng bệnh nhân xác định nhóm bệnh nhân phù hợp đưa vào quy trình KSDP Đối với nhóm bệnh nhân có nguy cao, cần có biện pháp chăm sóc, điều trị phù hợp bên cạnh phác đồ KSDP Các yếu tố nguy NKVM PTNS cắt túi mật PTNS cắt đại trực tràng bao gồm yếu tố nguy liên quan đến bệnh nhân yếu tố nguy liên quan đến phẫu thuật: 2.2 Yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ PTNS cắt túi mật Đặc điểm bệnh nhân đóng vai trị quan trọng góp phần làm tăng nguy NKVM PTNS cắt túi mật Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân tìm thấy gồm: tuổi cao, đái tháo đường, hút thuốc, điểm ASA ≥ 3, bệnh nhân có viêm túi mật cấp trước phẫu thuật Bên cạnh đó, yếu tố liên quan đến phẫu thuật biến chứng xảy phẫu thuật Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn BÀI TỔNG QUAN làm tăng nguy NKVM, bao gồm: thời gian phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật nhiễm-bẩn, chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở, thực thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phẫu thuật vịng 60 ngày trước phẫu thuật, có tràn/rò dịch, sỏi mật phẫu thuật, thủng/vỡ túi mật phẫu thuật Một số yếu tố đặc trưng liên quan đến PTNS cắt túi mật làm gia tăng đáng kể nguy NKVM sau phẫu thuật đánh giá số nghiên cứu Theo Fahner cộng sự, bệnh nhân gặp biến chứng thủng/vỡ túi mật phẫu thuật (OR=6,161, 95% CI (2,365– 16,047), p 80kg: 1,5g) PTNS cắt ruột thừa Ce azolin 2g tiêm tĩnh mạch chậm, 3g (với BN có cân nặng >120kg) + metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch - Nguy cao nhiễm MRSA: bổ sung vancomycin 1g truyền tĩnh mạch (với BN có cân nặng > 80kg: 1,5g) AOS 1993 [26] Trang 14 PTNS cắt túi mật Kháng sinh thay dị ứng β-lactam metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch + gentamicin 5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm Clindamycin 900mg tiêm tĩnh mạch chậm + gentamicin 5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm liều Gentamicin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm + vancomycin 1g truyền tĩnh mạch (với BN có cân nặng > 80kg: 1,5g) Gentamicin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm + metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch - Nguy cao nhiễm MRSA: bổ sung vancomycin 1g truyền tĩnh mạch (với BN có cân nặng > 80kg: 1,5g) Ce azolin 1-2g tiêm tĩnh mạch chậm Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn SỐ 120 | 2021 | VŨ THÙY DUNG VÀ CỘNG SỰ BÀI TỔNG QUAN KẾT LUẬN NKVM biến chứng thường gặp sau PTNS tiêu hóa nói chung PTNS cắt túi mật, đại trực tràng nói riêng, với hậu làm tăng nguy tử vong, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị Trong loại PTNS tiêu hóa, hướng dẫn chủ yếu khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho PTNS cắt túi mật, kết hợp với nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ KSDP PTNS cắt túi mật, phác đồ kháng sinh thường lựa chọn C1G C2G dùng vòng 60 phút trước rạch da ngừng sử dụng KSDP vòng 24 sau phẫu thuật Bên cạnh đó, nghiên cứu đưa chứng hiệu phác đồ KSDP cho PTNS cắt đại trực tràng, lựa chọn kháng sinh cephalosporin hệ có phổ tác dụng vi khuẩn kỵ khí kháng sinh penicillin/chất ức chế beta-lactamase (ampicillin/sulbactam) giúp phòng ngừa đáng kể nguy NKVM sau phẫu thuật Khi xây dựng phác đồ KSDP cho PTNS tiêu hóa, cần cân nhắc yếu tố nguy NKVM bệnh nhân loại phẫu thuật để lựa chọn phác đồ KSDP phù hợp trước áp dụng vào quy trình bệnh viện đồng thời theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật để điều chỉnh, bổ sung phác đồ kháng sinh phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization (2018), Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition, Geneva, pp 27-174 Bratzler D W., Dellinger E P., Olsen K M., et al (2013), “Clinical practice guidelines or antimicrobial prophylaxis in surgery”, Am J Health Syst Pharm, 70(3), pp 195-283 Chida K., Watanabe J., Suwa Y., et al (2019), “Risk actors or incisional surgical site in ection a ter elective laparoscopic colorectal surgery”, Ann Gastroenterol Surg, 3(2), pp 202-208 Nguyễn Việt Hùng cộng (2010), “Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật số bệnh viện tỉnh phía Bắc 2008”, Y học thực hành, 705(2), pp 48-52 Phạm Văn Tân (2016), Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y Fahrner R., Malinka T., Klasen J., et al (2014), “Additional surgical procedure is a risk actor or surgical site in ections a ter laparoscopic cholecystectomy”, Langenbecks Arch Surg, 399(5), pp 595-9 Loor M M., Morancy J D., Glover J K., et al (2017), “Single-setting endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and cholecystectomy improve the rate o surgical site in ection”, Surg Endosc, 31(12), pp 5135-5142 Peponis T., Panda N., Eskesen T G., et al (2019),“Preoperative endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) is a risk actor or surgical site in ections a ter laparoscopic cholecystectomy”, Am J Surg, 218(1), pp 140-144 Akiyoshi T., Ueno M., Fukunaga Y., et al (2011), “E ect o body mass index on shortterm outcomes o patients undergoing laparoscopic resection or colorectal cancer: a single institution experience in Japan”, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 21(6), pp 409-14 10 Yamamoto S., Fujita S., Akasu T., et al (2007), “Wound in ection a ter elective laparoscopic surgery or colorectal carcinoma”, Surg Endosc, 21(12), pp 2248-52 11 Mason S E., Kinross J M., Hendricks J., et al (2017), “Postoperative hypothermia and surgical site in ection ollowing peritoneal Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 15 ... TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TIÊU HĨA Kháng sinh dự phịng (KSDP) biện pháp hiệu giúp giảm nguy NKVM sau phẫu. .. đáng kể phòng ngừa NKVM bệnh nhân PTNS cắt đại trực tràng [18, 19] KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TIÊU HĨA 4.1 Chỉ định kháng sinh dự phịng Kháng sinh dự phòng. .. 2021 | SỐ 120 BÀI TỔNG QUAN Bảng Khuyến cáo phác đồ KSDP phẫu thuật nội soi tiêu hóa Quốc gia/ Tổ chức Loại phẫu thuật Phác đồ khuyến cáo phẫu thuật (liều lặp lại thời gian phẫu thuật dài khoảng