Tổng quan về các dấu ấn ung thư ở ung thư biểu mô tế bào gan

TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ 2 DOI Tổng quan về các dấu ấn ung thư ở ung thư biểu mô tế bào gan Review of tumor markers for hepatocellular carcinoma Mai[.]

TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… Tổng quan dấu ấn ung thư ung thư biểu mô tế bào gan Review of tumor markers for hepatocellular carcinoma Mai Hồng Bàng, Nguyễn Tiến Thịnh, Vũ Văn Khiên cộng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tóm tắt Sàng lọc phát sớm ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma: HCC) đóng vai trị quan trọng ảnh hưởng đến hiệu điều trị thời gian sống bệnh nhân sau điều trị Chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan dựa vào nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm miễn dịch học, tế bào học và/hoặc mơ bệnh học, chẩn đốn tế bào học và/hoặc mơ bệnh học đóng vai trị định Tuy nhiên, nước ta sở thực tất phương pháp Ngày nay, với phát triển không ngừng kỹ thuật sinh học phân tử, phát nhiều dấu ấn ung thư (tumor marker) góp phần chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, phát sớm theo dõi hiệu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Trong khuôn khổ chương này, trình bày vai trị tumor marker chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan Từ khóa: Ung thư biểu mơ tế bào gan, dấu ấn ung thư Summary Screening and early detection of hepatocellular carcinoma (HCC) play an important role in management of this disease, affecting the treatment results and patient's survival Diagnosis of HCC bases on imaging techniques, laboratory tests and cytology and/or pathology that is considered as gold standard However, it is not every hospital in Vietnam can apply all these diagnostic methods Today, along with the development of molecular biology, there are many tumor markers detected, supporting for diagnosis and follow-up after treatment Here we review the role of tumour markers in diagnosis of hepatocellular carcinoma Keywords: Hepatocellular carcinoma, tumour markers Đặt vấn đề  Ngày nhận bài: 28/4/2021, ngày chấp nhận đăng: 10/5/2021 Người phản hồi: Vũ Văn Khiên Email: vuvankhien108@yahoo.com.vn - Bệnh viện TWQĐ 108 Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma: HCC) đứng hàng thứ bệnh ung thư giới nguyên nhân thứ gây tử vong bệnh ung thư (sau ung thư phổi) [1] Tần suất mắc ung thư biểu mô tế bào gan JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer (UTBMTBG) thay đổi theo khu vực khác phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có yếu tố chủng tộc UTBMTBG tăng nhiều khu vực Đông Á khu vực Nam Saharan châu Phi [1] Virus viêm gan B coi tác nhân hay gặp gây UTBMTBG Tại Đài Loan, việc sử dụng tiêm phòng vaccin viêm gan B cộng đồng giúp giảm tần suất mắc UTBMTBG [2] Phẫu thuật cắt gan (khi khối u nhỏ) ghép gan biện pháp lý tưởng điều trị UTBMTBG Tuy nhiên, có 10 - 23% số bệnh nhân thực theo phương pháp [3] Số lại phần lớn giai đoạn muộn thời gian sống sau năm đạt: 15 - 39% [4] Do vậy, sàng lọc phát sớm đóng vai trị quan trọng, liên quan chặt chẽ đến hiệu điều trị Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Mỹ (AASLD), Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật châu Âu (EASL), Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật châu Á Thái Bình Dương (APSL) khuyến cáo nên sử dụng dấu ấn ung thư (tumor marker) phương pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ) để sàng lọc giúp phát sớm UTBMTBG Ngày nay, dấu ấn ung thư không giúp chẩn đốn, mà cịn giúp giám sát, tiên lượng hiệu điều trị cho bệnh nhân UTBMTBG Trong nội dung này, chúng tơi đưa cách nhìn tổng quát dấu ấn ung thư UTBMBG từ cũ tới Nội dung trình bày chia thành phần: Các dấu ấn ung thư cũ, áp dụng thực tế lâm sàng cho phù hợp Các dấu ấn ung thư kinh điển chẩn đốn UTBMTBG Có nhiều dấu ấn ung thư kinh điển (cũ) như: Alpha-fetoprotein (AFP), AFP có lực với lectin (AFP-L3), Des-Gamma Carboxy Prothrombin (DCP), glypican-3, DOI: … Alpha-L-Fucosidase Tuy nhiên, tập trung trình bày dấu ấn ung thư hay sử dụng lâm sàng nhất, gồm: AFP, AFP-L3 DCP Ngồi ra, chúng tơi trình bày mơ hình GALAD chẩn đốn UTBMTBG 2.1 Alpha-fetoprotein (AFP) huyết 2.1.1 Lịch sử sinh lý học AFP huyết Năm 1963, Abelev GI cộng tìm thấy Alpha- fetoprotein (AFP) chuột nhắt gây ung thư gan thực nghiệm Một năm sau, Tatarinov YS cộng lần tìm thấy AFP huyết bệnh nhân UTBMTG từ đến nay, AFP coi dấu ấn ung thư giúp chẩn đoán UTBMTBG [5] Về sinh lý học, AFP tăng nhiều vào tháng thứ tháng thứ quý phụ nữ có thai Hàm lượng AFP huyết dây rốn trẻ sinh tăng cao vào khoảng từ 10.000 đến 100.000ng/ml giảm dần xuống 10ng/ml vòng 300 ngày sau sinh [6] Hàm lượng AFP huyết nam giới tăng nhẹ so với nữ giới tăng dần theo tuổi cho giới Hàm lượng AFP huyết người khỏe mạnh bình thường giao động từ: 0,1 - 5,8ng/ml [6] Nghiên cứu Vũ Văn Khiên cộng cho biết hàm lượng AFP huyết người bình thường là: 2,7 ± 2,3ng/ml [7] 2.1.2 Giá trị chẩn đoán AFP huyết với UTBMTBG Trong thập kỷ 60 đến 90 kỷ trước, AFP ứng dụng nhiều lâm sàng trở thành cơng cụ hữu ích góp phần giúp chẩn đoán UTBMTBG Các kỹ thuật xét nghiệm AFP huyết gồm có: Miễn dịch phóng xạ (RIA), TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… miễn dịch enzyme (ELISA) miễn dịch huỳnh quang… Độ nhạy độ đặc hiệu AFP huyết chẩn đoán UTBMTB phụ thuộc nhiều vào mốc chẩn đoán (cut-off) AFP huyết Nếu lấy mốc mức thấp độ nhạy AFP huyết chẩn đốn UTBMTBG tăng lên, độ đặc hiệu lại bị giảm xuống ngược lại Taketa K cộng [6], định lượng AFP huyết kỹ thuật RIA 95 bệnh nhân UTBMTBG 516 bệnh gan mạn tính, kết cho biết lấy mức AFP > 20ng/ml coi dương tính (cut-off), độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo test dương tính tỷ lệ âm tính giả AFP tương ứng 78,9%, 78,1%, 78,2% 21,1% Tuy nhiên, nâng mốc chẩn đoán AFP huyết ≥ 200ng/ml độ nhạy cịn 52,6%, độ đặc hiệu lại tăng lên đạt: 99,6% Nghiên cứu Trevisani F cộng [8] cho biết độ nhạy độ đặc hiệu AFP chẩn đoán UTBMTBG phụ thuộc nhiều vào mốc chẩn đoán AFP huyết Với mốc chẩn đoán AFP > 20ng/ml, > 100ng/ml, > 200ng/ml > 400ng/ml độ nhạy AFP tương ứng với mốc bị giảm dần xuống, tương ứng là: 60%, 31%, 22% 17% Biểu đồ trình bày độ nhạy, độ đặc hiệu AFP huyết theo mốc chẩn đoán (cut-off) AFP [8] Biểu đồ Độ nhạy, độ đặc hiệu AFP huyết với UTBMTBG (Nguồn: J Hepatol 2001; 34(4): 570-575) [8] Tại Việt Nam, tần suất mắc UTBMTBG cao, Hiệp hội Miễn dịch học Việt Nam lấy mức AFP > 500ng/ml mốc chẩn đoán UTBMTBG Nghiên cứu Vũ Văn Khiên cộng [7] 360 bệnh nhân UTBMTBG lấy mức AFP > 500ng/ml coi mốc chẩn đốn, độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo test dương tính tỷ lệ âm tính giả tương ứng là: 50%, 100%, 100%, 50% Quan điểm lựa chọn ngưỡng chẩn đoán (cut-off) AFP huyết với UTBMTBG chưa thống nghiên cứu khác nhau, phụ thuộc khuyến cáo châu lục khác Đối với châu Á, khu vực có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao Do vậy, chọn hàm lượng AFP huyết ≥ 200ng/ml coi ngưỡng (cut-off) chẩn đoán cho UTBMTBG 2.1.3 Hạn chế AFP huyết JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer Một điểm hạn chế AFP huyết không tăng, tăng nhẹ UTBMTBG có kích thước 2cm (ung thư giai đoạn sớm) Thống kê cho biết có 80% số bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm không tăng AFP huyết [9] Do vậy, muốn sàng lọc ung thư gan giai đoạn sớm phải kết hợp định lượng AFP huyết với siêu âm gan định kỳ, đặc biệt cho bệnh nhân có nguy cao dễ mắc UTBMTBG (xơ gan, viêm gan mạn tính có nhiễm HBV, HCV ) Mặt khác, AFP huyết cịn xuất số bệnh lý khác viêm gan cấp, viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư đường tiêu hóa (ung thư dày, ung thư đại tràng, ung thư tụy ) Số bệnh nhân viêm gan cấp, viêm gan mạn tính xơ gan có AFP > 20ng/ml chiếm tỷ lệ tương ứng là: 31%, 15% 11% [6] Tỷ lệ tăng AFP > 20ng/ml bệnh nhân ung thư dày, ung thư tuỵ ung thư gan thứ phát chiếm tỷ lệ tượng ứng là: 18%, 23% 8,6% [6] Kết luận: Hiện nay, AFP huyết sử dụng lâm sàng giúp chẩn đoán UTBMTBG Tuy nhiên, điều đáng ý có tỷ lệ ung thư gan có AFP không tăng (AFP < 20ng/ml) giai đoạn đầu ung thư gan (tức khối u gan nhỏ) hàm lượng AFP huyết cịn thấp không tăng Những đặc điểm AFP hạn chế khả chẩn đoán, giảm độ nhạy, giảm độ đặc hiệu chẩn đoán UTBMTBG Do vậy, người ta sâu nghiên cứu dấu ấn ung thư mới: AFP-L3 thông qua kỹ thuật điện di lực với lectin thấm lực kháng thể 2.2 AFP lực với lectin (AFP-L3) với UTBMTBG Từ cuối năm 1980, thông qua kỹ thuật: Điện di gel tinh bột, điện di gel thạch, điện di sắc ký, điện di AFP DOI: … lực với lectin thấm lực kháng thể, người ta tìm thấy khác thành phần carbohydrate (Fucose N-I Acetylglucosamine) có phân tử AFP huyết Sự thay đổi thành phần định tới lực AFP với lectin kỹ thuật điện di hình thành dấu ấn ung thư AFP huyết AFP-L3- Một dấu ấn ung thư quan trọng giúp chẩn đoán UTBMTBG 2.2.1 Giá trị chẩn đoán AFP-L3 với UTBMTBG Năm 1990, Taketa K cộng người thực kỹ thuật điện di lực với lectin thấm lực kháng thể (Lectin affinity electrophoresis and antibody affinity blotting) [6] Có loại lectin ứng dụng điện di Tuy nhiên, có hai loại lectin: Lens culinaris agglutini (LCA) erythroagglutinating phytohemagglutini A (E-PHA) sử dụng nhiều lâm sàng để giúp chẩn đoán UTBMTBG, chẩn đốn phân biệt UTBMTBG với bệnh gan mạn tính Thông qua kỹ thuật này, Taketa K cộng [6] phân tách thành dải (fraction): AFP có lực mạnh với lectin (AFP-L3), AFP có lực yếu với lectin (AFP-L2) AFP khơng có lực với lectin (AFP-L1) Với nhiều nghiên cứu khác nhau, tác giả tìm thấy: AFP-L3 gặp nhiều UTBMTBG, AFP-L2 gặp nhiều ung thư nỗn hồng, ung thư gan thứ phát, ung thư đại tràng, ung thư dày AFP-L1 gặp nhiều viêm gan mạn xơ gan Với kết này, tác giả cho biết AFP-L3 giúp chẩn đốn phân biệt UTBMTBG với bệnh gan mạn tính Như vậy, thơng qua kỹ thuật tìm dấu ấn ung thư AFP-L3 dấu ấn đặc hiệu cho UTBMTBG Hiệp hội Ung thư Nhật Bản lấy tỷ lệ AFP-L3 > 15% AFP-P4 > 12% mốc chẩn đoán cho UTBMTBG Nghiên cứu Taketa K cộng [6] cho biết: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác AFP-L3 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… chẩn đoán UTBMTBG tương ứng là: 76%, 99,9% 84,6% Cùng với nghiên cứu Taketa K cộng [6] với tỷ lệ AFP-P4 > 12% coi mốc chẩn đốn độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác AFPP4 chẩn đoán UTBMTBG tương ứng là: 82%, 99,9% 88,9% Do AFP-L3 AFP-P4 dấu ấn độc lập, phối hợp dấu ấn làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác chẩn đốn UTBMTBG tương ứng là: 95%, 99,7% 96,6% [6] Tại Việt Nam, Vũ Văn Khiên cộng [7] áp dụng kỹ thuật điện di lực lectin thấm lực kháng thể cho 65 bệnh nhân UTBMTBG kết cho biết độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo test dương tính AFP-L3 chẩn đoán UTBMTBG tương ứng là: 96,9%, 92% 96,9% UTBMTBG với bệnh gan mạn tính (viêm gan mạn tính, xơ gan) Các tác giả thấy rằng: Tỷ lệ AFP-L3 dương tính (AFP-L3 > 15%) trước khối u gan xuất từ - 18 tháng điều có ý nghĩa, giúp sàng lọc phát ung thư gan sớm, đặc biệt bệnh nhân có nguy cao dễ mắc ung thư gan Các nghiên cứu đưa đến kết luận AFP-L3 marker có giá trị, giúp phân biệt trường hợp tăng AFP bệnh gan mạn tính, mà ta thường gọi "dương tính giả" rõ chất AFP bệnh nhân Tuy nhiên, ngày để nâng cao hiệu chẩn đoán dấu ấn ung thư, cần phải có kết hợp nhiều dấu ấn ung thư với Chúng tơi trình bày phần sau 2.2.2 Giá trị AFP-L3 sàng lọc phát sớm UTBMTBG Des-gamma carboxyprothrombin (DCP) xếp nhóm Emzymes Isoenzymes DCP protein bất thường hình thành thiếu hụt vitamin K Khi có chuyển đổi từ tế bào gan bình thường sang tế bào gan ung thư, xuất tình trạng lượng vitamin K bị thiếu hụt, phụ thuộc vào hệ thống carboxyl hóa Phản ứng khơng đủ γ-glutamyl carboxyl hóa gây thiếu hụt hàm lương DCP [12] Sơ đồ trình bày chế hình thành DCP bệnh nhân UTBMTBG Do đặc tính protein này, DCP xếp hạng dấu ấn ung thư chẩn đoán UTBMTBG AFP-L3 có độ nhạy cao chẩn đốn khối u gan kích thước nhỏ Trong nghiên cứu Taketa cộng [6] với khối u có kích thước < 2cm, độ nhạy AFP-L3 tương ứng là: 48% Tính ưu việt lớn marker AFP-L3 và/hoặc AFP-P4 có khả chẩn đốn phân biệt phát sớm UTBMTBG từ bệnh nhân gan mạn tính có AFP huyết tăng nhẹ Nghiên cứu Taketa K cộng [6], Shiraki K cộng [10], Aoyagi Y cộng [11] thấy rằng: AFP-L3 marker tốt giúp chẩn đoán phân biệt 2.3 DesGamma Prothrombin (DCP) Carboxy JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer DOI: … Sơ đồ Cơ chế hình thành DCP UTBMTBG (Nguồn: Cell Physiol Biochem 2014; 34: 903-915) Cũng giống AFP, mốc chẩn đoán (cut-off) DCP chưa thống thay đổi theo nghiên cứu Nghiên cứu Liebman HA cộng [13] lấy mốc chẩn đoán DCP > 300ng/ml cho biết độ nhạy DCP chẩn đoán UTBMTBG đạt 67% Tuy nhiên, độ nhạy DCP chẩn đốn u gan < 3cm so với độ nhạy AFP huyết Do đó, DCP không sử dụng sàng lọc phát sớm UTBMTBG Hàm lượng DCP tăng nhiều bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư giai đoạn tiến triển Độ nhạy độ đặc hiệu DCP chẩn đoán UTBMTBG tương ứng là: (48 - 62%) (81 - 98%) [14] DCP ứng dụng nhiều Nhật Bản từ thập kỷ 90 Tại Mỹ, DCP ứng dụng từ năm 2003 Việt Nam ứng dụng từ năm 2015 Nghiên cứu Lê Văn Don cộng [15] lấy DCP > 30ng/ml mốc chẩn đốn độ nhạy DCP chẩn đoán UTBMTBG đạt 77,9% độ đặc hiệu 90,8% DCP dấu ấn độc lập với AFP huyết thanh, khơng có mối liên quan AFP huyết với DCP Tuy nhiên, kết hợp dấu ấn ung thư làm tăng độ nhạy chẩn đốn UTBMTBG có tăng lên, đặc biệt kết hợp AFP, AFP-L3 DCP Tuy nhiên, quan điểm tranh cãi kết nghiên cứu tác giả khác [16] Ngày nay, số nghiên cứu phối hợp dấu ấn ung thư, kết hợp với số đặc điểm bệnh nhân tuổi giới để giúp chẩn đoán UTBMTBG Do vậy, thang điểm GALAD đời ứng dụng phổ biến lâm sàng 2.4 Thang điểm GALAD Năm 2014, Johnson PJ cộng (năm 2014) dựa nghiên cứu dấu ấn ung thư yếu tố bổ trợ 670 bệnh nhân (gồm UTBMTBG bệnh gan mạn tính) đưa thang điểm GALAD giúp chẩn đoán UTBMTBG Thang điểm GALAD bao gồm yếu tố: Giới (gender: Viết tắt G), tuổi (Age: Viết tắt A), AFP-L3 (viết tắt L), AFP (viết tắt: A) DCP (viết tắt: D) Sau công thức GALAD [17]: Z = -10,08 + 0,09 x tuổi + 1,67 x giới + 2,34 x log(AFP) + 0,04 x AFP-L3 + 1,33x log (DCP) TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… Đơn vị đo AFP (ng/ml), AFP-L3 (%), DCP (ng/ml) Giới tính: Nam = 1, nữ = 1,375 độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đốn UTBMTBG đạt tỷ lệ tương ứng là: 87,0% 96,7% [18] Cơng thức GALAD mơ hình tốn thống kê xây dựng nhằm phát UTBMTBG giai đoạn sớm bệnh nhân gan mạn tính Thang điểm GALAD ứng dụng nhiều Đức, Nhật Bản, Úc Hồng Kông Gần đây, thang điểm bắt đầu ứng dụng Mỹ Các kết nghiên cứu Anh, Nhật Bản, Đức thấy đường cong ROC GALAD cao có ý nghĩa thực xét nghiệm đơn lẻ về: AFP, AFP-L3 DCP nói Ở Anh quốc thấy điểm GALAD có ý nghĩa phát UTBMTBG giai đoạn sớm so với xét nghiệm đơn lẻ AFP, AFPL3 DCP [17] Tại Việt Nam, nghiên cứu gần Trần Thị Tân cộng [18] nghiên cứu số GALAD 100 bệnh nhân UTBMTBG 60 bệnh nhân nhóm chứng Kết nghiên cứu cho biết chọn ngưỡng cu-off GALAD là: - Các dấu ấn ung thư chẩn đoán UTBMTBG Cho đến nay, AFP huyết dấu ấn ung thư sử dụng rộng rãi lâm sàng Tuy nhiên, có 15 - 50% bệnh nhân UTBMTBG không tăng AFP Trong trường hợp gọi AFP âm tính Do vậy, cần phải có dấu ấn ung thư Ngày nay, với phát triển mạnh nghiên cứu sinh học phân tử, loạt dấu ấn ung thư đời, thay có AFP âm tính Các dấu ấn ung thư chia thành dạng chính, gồm: Dấu ấn sinh học gen (Genetic biomarkers), dấu ấn sinh học protein (Protein biomarkers) dấu ấn sinh học lâm sàng (Clinical biomarkers) Sơ đồ trình bày dấu ấn sinh học dùng chẩn đoán UTBMTBG [19] Sơ đồ Các dấu ấn ung thư sinh học cho UTBMTBG không tăng AFP [19] Hiện nay, dấu ấn sinh học gen nghiên cứu nhiều ngày có giá trị góp phần chẩn đốn UTBMTBG Chúng tơi sâu phân tích ... Trong nội dung này, đưa cách nhìn tổng quát dấu ấn ung thư UTBMBG từ cũ tới Nội dung trình bày chia thành phần: Các dấu ấn ung thư cũ, áp dụng thực tế lâm sàng cho phù hợp Các dấu ấn ung thư kinh... cần phải có dấu ấn ung thư Ngày nay, với phát triển mạnh nghiên cứu sinh học phân tử, loạt dấu ấn ung thư đời, thay có AFP âm tính Các dấu ấn ung thư chia thành dạng chính, gồm: Dấu ấn sinh học... nhiều ung thư nỗn hồng, ung thư gan thứ phát, ung thư đại tràng, ung thư dày AFP-L1 gặp nhiều viêm gan mạn xơ gan Với kết này, tác giả cho biết AFP-L3 giúp chẩn đốn phân biệt UTBMTBG với bệnh gan