Báo cáo 2 trường hợp viêm mạch máu kèm suy thận tiến triển nhanh do viêm đa mạch u hạt và bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP VIÊM MẠCH MÁU KÈM SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH DO VIÊM ĐA MẠCH U HẠT VÀ BỆNH KHÁNG THỂ KHÁNG MÀNG ĐÁY CẦU THẬN Nguyễn Sơn Lâm1, Trần Thị Bích Hương1,2 TĨM TẮT Viêm mạch máu nhỏ nhóm bệnh gặp ch}u Á, có viêm mạch m{u liên quan đến kháng thể kh{ng b|o tương bạch cầu đa nh}n trung tính (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) bệnh kháng thể kh{ng m|ng đ{y cầu thận Chúng b{o c{o trường hợp viêm mạch máu nhỏ kèm suy thận tiến triển nhanh Bệnh nhân (BN) nữ 62 tuổi, chẩn đo{n bệnh viêm đa mạch u hạt (Granulomatosis with polyangiitis (GPA), Wegener’s granulomatosis) Hoa Kỳ, nhập viện bùng ph{t GPA với ho máu, suy hô hấp không đ{p ứng với nhiều đợt kháng sinh suy thận tiến triển nhanh BN đ{p ứng hồi phục hoàn toàn với điều trị ức chế miễn dịch thay huyết tương BN thứ 2, nam 29 tuổi, hội chứng thận hư nguyên ph{t kèm tiểu máu, suy thận tiến triển nhanh v| tăng huyết áp Sinh thiết thận chẩn đo{n bệnh kháng thể kháng màng đ{y cầu thận với miễn dịch huỳnh quang điển hình dương tính dạng đường nét với IgG BN không đ{p ứng với điều trị ức chế miễn dịch thay huyết tương, v| diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối Từ khóa: viêm mạch m{u, viêm đa mạch u hạt, bệnh kháng thể kh{ng m|ng đ{y cầu thận, kháng thể kháng b|o tương bạch cầu đa nh}n trung tính (ANCA), suy thận tiến triển nhanh ABSTRACT CASE REPORTS OF VASCULITIS ASSOCIATED WITH RAPID PROGRESSIVE RENAL FAILURE DUE TO GRANULOMATOSIS WITH POLYANGIITIS AND ANTIGLOMERULAR BASEMENT MEMBRANE ANTIBODY DISEASE Nguyen Son Lam, Tran Thi Bich Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 2- 2021: 71 - 79 Small vessel vasculitis rarely occured in Asia, including vasculitis associated with ANCA and antiglomerular basement membrane (Anti-GBM) disease We reported cases: a 62-year-old female with granulomatosis with polyangiitis (GPA, Wegener’s granulomatosis) diagnosed in United States, hospitalized for an exacerbation with hemoptysis, respiratory failure without response to antibiotics and rapidly progressive renal failure Patient completely responsed to immunospression and plasma exchange The second patient was a 29year-old male presented with nephotic syndrome associated with hematuria, rapidly progressive renal failure and hypertension Histological result revealed of a glomerulonepritis secondary to antiglomerular basement membrane antibody with typical linear staining of IgG on immunofluorescene He didn’t response to immunosupression and plasma exchange, and progressed to end stage kidney failure Key words: vasculitis, granulomatosis with polyangiitis, antiglomerular basement membrane antibody (Anti-GBM) disease, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), rapid progressive renal failure mạch máu dẫn đến dày thành mạch máu, hẹp ĐẶT VẤN ĐỀ lòng mạch gây thiếu máu cục Viêm mạch máu (vasculitis) tập hợp quan mạch máu cung cấp Phản ứng viêm nhóm bệnh lý gây tổn thương viêm kèm hoại tử gây phá hủy thành mạch 2Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy Phân môn Thận, Bộ Môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Sơn L}m ĐT: 0986.300.686 Email: sonlam3006@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa - Lão Khoa 71 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Biểu l}m s|ng thay đổi tùy theo chất tổn thương viêm mạch m{u, kích thước mạch máu (lớn, trung bình, nhỏ), loại mạch máu, quan mạch máu cung cấp máu Theo phân loại v| định danh Hội nghị danh pháp viêm mạch máu Chapel Hill năm 2012 (The 2012 Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, CHCC 2012), viêm mạch máu mạch máu nhỏ (bao gồm mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch v| động mạch nhỏ) phân thành nhóm: (1) Viêm mạch máu liên quan ANCA (ANCA-associated vasculitis, AAV) nhóm bệnh liên quan đến kháng thể kh{ng b|o tương bạch cầu đa nh}n trung tính (2) Bệnh kháng thể kháng màng đ{y cầu thận (Antiglomerular basement membrane disease, Anti-GBM) AAV gọi bệnh nghèo miễn dịch (pauciimmune disease) không tìm thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch mơ quan AAV bao gồm nhóm bệnh lý: (1) Viêm đa mạch u hạt (granulomatosis with polyangiitis, GPA), tên cũ l| bệnh Wegener’s Granulomatosis, (2) Viêm đa mạch vi thể (microscopic polyangiitis, MPA); Nghiên cứu Y học 19/11/2013(2) Bệnh nhân (BN) ký cam kết tham gia nghiên cứu cho phép sử dụng số liệu để công bố BÁO CÁO TRƢƠNG HỢP Trƣờng hợp 1: Bệnh viêm đa mạch u hạt Bệnh nhân (BN) nữ 66 tuổi, nhập khoa Thận bệnh viện (BV) Chợ Rẫy ngày 17/04/2015 khó thở, ho máu BN khơng hút thuốc lá, bệnh bao gồm: viêm đa mạch u hạt (GPA) năm (dựa vào sinh thiết phế quản qua nội soi) Hoa Kỳ, trì với methotrexate, đ{i th{o đường type năm, bệnh thận mạn giai đoạn (creatinine huyết (HT) 1,3 mg/dL) năm, sinh thiết thận không tổn thương hoạt động GPA, đ{i th{o đường, bệnh mạch v|nh đặt stent Chẩn đo{n bệnh GPA Hoa Kỳ từ năm dựa v|o đợt bùng phát với xuất huyết phế nang v| sinh thiết phế quản Đợt bùng phát ổn định sau thay huyết tương, truyền cyclophosphamide (CYC) Cách nhập viện (NV) năm, BN dùng methylprednisolone 1g/ngày x ngày, thay huyết tương, v| truyền CYC đợt bùng phát thứ sau bệnh ổn định, BN trì methotrexate trước Việt Nam (3) Viêm đa mạch kèm u hạt ưa eosin (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis), tên cũ l| hội chứng Churg-Strauss Cho đến nay, chưa tìm báo cáo bệnh GPA anti-GBM người trưởng thành với biểu suy thận tiến triển nhanh Việt Nam Tuy có báo cáo ca viêm đa mạch u hạt ưa eosin (hội chứng ChurgStrauss) trẻ em(1) Chúng tơi trình b|y trường hợp (TH) viêm mạch máu có kèm suy thận tiến triển nhanh viêm đa mạch u hạt bệnh kháng thể kháng m|ng đ{y cầu thận kèm tổng quan Hai TH nằm nghiên cứu hàng loạt ca suy thận tiến triển nhanh (STTTN) Sở Khoa học Công Nghệ TP HCM tài trợ nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức bệnh viện Chợ Rẫy số 12812013/BVCR-HĐĐĐ, ng|y 72 Hình 1: CT Scan Ngực th{ng trước NV: Hình ảnh kính mờ nhu mô phổi Tại Việt Nam, cách NV tháng, BN ho khan, khó thở tăng dần, xét nghiệm BK đ|m lần âm tính, hemoglobin (Hb) 79,2 g/L, CT scan ngực ghi nhận hình ảnh xơ kính mờ thùy bên (Hình 1) BN chẩn đo{n viêm phổi, điều trị gồm kh{ng sinh v| ngưng Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học methotrexate, lâm sàng cải thiện BN đến khám nhiều BV, chẩn đo{n viêm phổi tiếp tục kháng sinh Hình 2: X-quang lúc NV: Tổn thương mô kẽ dạng mạng lưới lan tỏa, chủ yếu đ{y phổi Cách NV tuần, BN ho đ|m trắng lẫn máu đỏ tươi, khó thở, sốt nhẹ, loét miệng lưỡi, BN nhập viện chẩn đo{n viêm phổi Bảng 1: Diễn tiến xét nghiệm thời gian nằm viện Ngày (N) Hb (g/L) Bạch cầu (G/L) Tiểu cầu (G/L) CRP (mg/L) BUN (mg/dL) Creatinine HT (mg/dL) PR3-ANCA (U/mL) N1 (NV) 79 15,62 298 44 2,03 N4 58 22,75 101 146,6 85 2,38 609 BN chẩn đo{n hội chứng phổi thận bùng ph{t GPA biến chứng suy hô hấp STTTN bệnh thận mạn, BN dùng kh{ng sinh tĩnh mạch ng|y khó thở nặng hơn, suy hơ hấp cần thở oxy mặt nạ BN dùng methylprednisolone g/ngày x ng|y, sau chuyển uống 48 mg/ngày BN giảm khó thở, hết ho máu Tuy nhiên, creatinine HT tăng từ 2,03 ngày NV lên 2,71 mg/dL sau ng|y BN thay huyết tương lần cách ngày (thể tích thay lít albumin 5% 1,2 lít huyết tương) kèm truyền CYC 800 mg (0,5 g/m2 da) Sau thay huyết tương, PR3ANCA cải thiện BN khỏe, phổi hết ran, ngưng thở oxy, X-quang phổi sạch, creatinine HT giảm từ đỉnh 2,71 1,47 mg/dL Hai tuần sau Chuyên Đề Nội Khoa - Lão Khoa GPA X-quang phổi: tổn thương mô kẽ phổi (Hình 2) Creatinine HT 2,14 mg/dL BN điều trị kháng sinh ngày không cải thiện nên chuyển BV Chợ Rẫy Khám lúc NV: BN tỉnh, suy kiệt Huyết áp 150/80 mmHg, không sốt Da niêm nhạt, không phù Xung huyết kết mạc, loét lưỡi bên có sùi trắng Tim đều, phổi không ran, bụng mềm Xét nghiệm Blood Urea Nitrogen (BUN) 44 mg/dL, Creatinine HT 2,03 mg/dL Creactive protein (CRP) 147 mg/L, Công thức máu Hb 79 g/L, Bạch cầu 15,6 G/L, tiểu cầu 298 G/L, huyết viêm phổi khơng điển hình, soi cấy đ|m v| BK đ|m lần }m tính Nước tiểu có protein 15 mg/dL, blood 250 tế bào/µL Protein niệu 24h (-) (thể tích 1,6 lít) Cặn Addis: 183330 hồng cầu/phút, 20830 bạch cầu/phút C3, C4 c{c immunoglobulin bình thường, PR3-ANCA 608U/mL (bình thường 10000 ng/mL, phết máu 73 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 ngoại biên khơng có mảnh vỡ hồng cầu, LDH 608 UI/L, albumin 14 g/L, protid 31 g/L, BUN 51 mg/dL, creatinine HT 3,12 mg/dL (creatinine 1,2 mg/dL) Tổng ph}n tích nước tiểu protein 1000 mg/dL, blood 250 tế bào/µL, bạch cầu 250 tế bào/µL Protein niệu 24h 0,36g (thể tích 90ml), cặn Addis: 117778 hồng cầu/phút, 180000 bạch cầu/phút X-quang phổi có tràn dịch màng phổi bên Siêu âm hai thận kích thước bình thường Các kháng thể kháng phospholipid, MPOANCA, PR3-ANCA, Antinuclear antibodies (ANA), anti-ds DNA }m tính Định lượng IgA, IgM, IgG, IgE, bổ thể C3, C4 bình thường Viêm gan B, C, HIV âm tính, cấy máu khơng mọc BN điều trị kháng sinh, chạy thận nhân tạo (TNT), truyền huyết tương v| kh{ng đông Sau tuần, BN hết nhiễm trùng, tiểu 2,5 lít/ngày, giảm phù, chạy TNT 1-2 lần/tuần BN xuất viện với A B Nghiên cứu Y học CYC 50 mg/ngày methylprednisone 16 mg/ngày Do tiểu tốt, nên BN tự ý ngưng chạy TNT BN tái nhập viện theo hẹn sau th{ng để sinh thiết thận Khám BN phù Creatinine HT 2,52 mg/dL, protein niệu 24h 18,1g (thể tích 1800 mL) Kết sinh thiết thận: Có 13 cầu thận, khơng có cầu thận xơ hóa to|n bộ, cầu thận vùng xơ hóa phần Có liềm tế bào lớn, liềm tế bào nhỏ Tăng sinh to|n số lượng tế bào chất khoảng gian mạch Khoảng 60% mô kẽ thấm nhập tế bào viêm Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ): nhuộm mạnh dạng viền quai mao mạch với IgG, Kappa Lambda Kết luận STT: Viêm cầu thận (VCT) tăng sinh nội mô lan tỏa với tổn thương liềm 23% kèm viêm mô kẽ nặng MDHQ gợi ý bệnh kháng thể kh{ng m|ng đ{y cầu thận (bệnh AntiGBM) (Hình 3) C Hình 3: (A) Cầu thận với liềm tế bào lớn (nhuộm bạc), (B) tăng sinh nội mô lan tỏa kèm liềm tế bào (nhuộm Trichrome) (C) lắng đọng IgG dạng đường (linear) quai mao mạch cầu thận (MDHQ) 50mg/ngày chạy TNT địa phương Trong BN NV lần sau có kết sinh thiết vòng tháng sau, BN tái NV lần viêm phổi, thận với phù nhiều, tăng 10 kg, huyết áp 150/80 quai bị, nhiễm trùng tiêu hóa nên giảm mmHg Creatinine HT tăng từ 2,9 mg/dL lên 3,2 ngưng ho|n to|n thuốc ức chế miễn dịch mg/dL sau tuần, Hb 98 g/L BN dùng (UCMD) BN chẩn đo{n thất bại điều trị methylprednisone 40 mg/ng|y x ng|y, sau UCMD chuyển sang chạy TNT định kỳ chuyển uống 16mg/ngày kèm truyền CYC 0,9 g (0,5 g/m2 da) thay huyết tương Trong lần BÀN LUẬN thay huyết tương đầu tiên, sử dụng lít huyết Bàn hộichứng phổi thận(Pulmonary Renal Syndrome) tương (tỷ lệ 1:1,5), kết hợp chạy TNT BN xuất Hội chứng phổi thận (HCPT) hội chứng tăng huyết áp cấp cứu có biến chứng động đặc trưng xuất huyết phế nang lan tỏa kinh (CT sọ bình thường) phù phổi cấp BN (Diffuse alveolar heamorrhage, DAH) kết hợp tiếp tục thay huyết tương c{ch ng|y với thể tích với VCT tiến triển nhanh Nguyên nh}n thường 3,2 lít huyết tương (tỷ lệ 1:1,2) kèm chạy TNT gặp AAV (56 - 77,5%), bệnh anti-GBM (12,5 hạ áp, kết hợp kh{ng sinh điều trị viêm phổi 17,5%), nguyên nhân miễn dịch khác (10%) Sau NV tuần, BN mổ tạo AVF xuất (Bảng 2)(3) viện với methylprednisone 16mg kèm CYC 74 Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Bảng 2: Nguyên nhân hội chứng phổi thận Không liên quan miễn dịch Phù phổi cấp Tổn thương thận cấp kèm tải dịch Tăng ure huyết Suy tim nặng kèm tổn thương thận cấp Tăng huyết áp ác tính Nhiễm trùng Viêm phổi nặng vi khuẩn kèm suy thận Nhiễm Hanta virus, Leptospira, tụ cầu, sốt rét Nhiễm trùng hội BN suy giảm miễn dịch Các nguyên nhân khác ARDS kèm suy thận BN suy đa tạng Ngộ độc paraquat, cocain, dung môi Huyết khối TM thận/TM chủ thuyên tắc phổi Chấn thương áp lực Thuyên tắc (mỡ, cholestrol, huyết khối) Bệnh ác tính (tại phổi di căn) Các nguyên nhân miễn dịch Bệnh liên quan kháng thể kháng màng đáy Bệnh Goodpasrture (20-40%) Bệnh liên quan viêm mạch máu hệ thống U hạt Wegener (thường gặp) Viêm đa mạch vi thể (Microscopic polyangiitis) Hội chứng Churg-Strauss Lupus, viêm da cơ, xơ hệ thống… Viêm mạch máu dạng thấp (Rheumatoid vasculitis) Viêm mạch máu IgA Ban xut huyt Henoch-Schửnlein Bnh Behỗet Tng cryoglobulin mỏu hn hợp vô Thuốc: penicillamine, hydralazine, propylthiouracil Biểu lâm sàng fibrin huyết khối vi mạch thận(6) Ho máu biểu l}m s|ng thường gặp DAH, 30-35% BN khơng có ho máu X-quang phổi ghi nhận tổn thương thâm nhiễm phổi lan nhanh, lan tỏa thoái lui sau hết xuất huyết 3-4 ngày bình thường 13-22% TH(4,5) CT scan ngực phát DAH tốt X-quang phổi với tổn thương dạng kính mờ khu trú đơng đặc lan tỏa kèm khí ảnh nội phế quản(6) Nội soi phế quản ghi nhận m{u đỏ tươi đường thở giai đoạn chảy máu cấp tính, kèm theo tình trạng tăng xuất huyết trở lại sau rửa phế quản(5) Ngồi phổi, thận bị tổn thương biểu tiểu máu vi thể (97%) kèm trụ hồng cầu, protein niệu (79%) nhiều mức độ, nặng hội chứng thận hư v| suy thận (70%) với STTTN(5) Ngoài phổi thận, tổn thương quan khác biểu không đặc hiệu: viêm khớp, sốt, mệt mỏi, viêm củng mạc, đau cơ(5) Bàn bệnh viêm đa mạch u hạt Đặc điểm mô học Là tiêu chuẩn v|ng để chẩn đo{n hội chứng phổi thận Nếu BN nặng, sinh thiết mô khác (da, xoang, thần kinh) dựa v|o định hướng AAV ANCA(5) Tổn thương phổi viêm mạch máu nhỏ (tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch mao mạch phế nang) Tổn thương điển hình thận VCT tăng sinh, tạo liềm kèm hoại tử Chuyên Đề Nội Khoa - Lão Khoa Theo CHCC 2012, viêm đa mạch u hạt (Granulomatosis with PolyAngiitis, GPA) định nghĩa l| phản ứng viêm tạo u kèm hoại tử xảy mạch máu nhỏ trung bình đường hô hấp v| dưới, kèm không kèm viêm cầu thận hoại tử Nguyên nhân không rõ Tần suất thay đổi tùy vùng địa lý chủng tộc Trong đo|n hệ Ý với số lượng lớn BN, GPA chủ yếu xảy người da trắng (90%), người da đen, ch}u [ chiếm 1-8%(7) Theo Fujimoto, suất mắc GPA Nhật khoảng 2,1/1 triệu dân, thấp so với 14,3/1 triệu dân Anh(8) Theo Liu X, mắc toàn GPA Trung Quốc 1,94/100.000 dân(9) Nam dễ mắc bệnh nặng nữ, khoảng 50% BN tuổi 50 Theo kinh điển, GPA chẩn đo{n dựa vào tiêu chuẩn: (1) Viêm mạch máu kèm theo hoại tử; (2) Viêm u hạt đường hô hấp dưới; (3) Viêm cầu thận với độ nhạy 88% độ đặc hiệu 92%(10) Việc phối hợp thêm xét nghiệm tìm ANCA l|m tăng hiệu chẩn đo{n GPA Dựa vào đồng thuận Quốc tế, năm 1999, bổ sung năm 2003, ANCA tầm soát kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF) cho 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 loại kết c-ANCA p-ANCA Ngoài ra, kỹ thuật ELISA giúp khẳng định kết qua phát tự kháng nguyên proteinase-3 (PR3ANCA) c-ANCA, myeloperoxidase (MPO-ANCA) p-ANCA(11) Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi có kỹ thuật ELISA cho ANCA v| chưa có kỹ thuật MDHQ neutrophil người PR3-ANCA hiệu gi{ tăng gấp 70 lần so với BN giúp x{c định bùng ph{t GPA Tuy nhiên, tác giả Châu Á ghi nhận khác biệt GPA với kinh điển Khoảng 80-90% BN GPA người Bắc Âu, Bắc Mỹ Úc có PR3-ANCA dương tính, 60% GPA Nam Âu, Nam Mỹ Châu Á có MPOANCA dương tính(12) Có tương quan lâm sàng ANCA: viêm mạch PR3-ANCA thường có biểu đường hơ hấp trên, viêm mạch với MPO-ANCA thường có biểu thận Tổn thương bệnh học đặc trưng GPA u hạt lớn, kèm không kèm với viêm mạch máu BN người Việt Nam sống Mỹ 10 năm v| hình thái lâm sàng GPA BN tương tự kinh điển BN Âu Mỹ, với PR3-ANCA dương tính v| biểu chủ yếu phổi Theo y văn, tổn thương thận gặp 70% BN GPA(13) tổn thương thận đặc trưng tiểu máu vi thể, trụ hồng cầu, tiểu protein ngưỡng thận hư Bệnh nặng có STTTN, với độ lọc cầu thận (GFR) giảm 50% v|i ng|y đến tháng, viêm cầu thận liềm với tổn thương liềm 50% liềm cầu thận Khoảng 60% BN suy thận nặng cần chạy thận nhân tạo(13) Các loại tổn thương thận gặp GPA đa dạng bao gồm viêm mạch hoại tử (necrotizing vasculitis), VCT liềm (tăng sinh tế bào mạch), thâm nhiễm quanh cầu thận (đôi giống u hạt), thâm nhiễm mô kẽ, viêm động mạch hoại tử(13) Sự diện tổn thương thận mức độ nặng tổn thương thận giúp tiên đo{n sống BN thận Theo đó, BN GPA có tổn thương thận tăng nguy tử vong (HR 4,45), có kèm suy thận nguy 76 Nghiên cứu Y học tử vong 5,1, lệ thuộc thận nhân tạo nguy tử vong 8,1(10) Hình 4: U hạt kèm viêm đa mạch Một động mạch gian tiểu thùy có viêm mạch hoại tử với lắng đọng fibrin lớp áo viêm xuyên thành mạch kèm thâm nhiễm neutrophil lymphocyte(10) Trước có thuốc ức chế miễn dịch, hầu hết BN tử vong năm sau chẩn đo{n CYC cải thiện đ{ng kể tiên lượng với tỷ lệ hồi phục lên tới 90%, cải thiện sống với 87% BN sống năm v| 64% sống đến 10 năm(10) Hồi phục đạt 85-90% BN GPA kết hợp CYC (1,5 đến mg/kg/ngày) steroid, nhiên, bàn cãi liều tối ưu, thời gian điều trị, đường dùng v| điều trị phối hợp với CYC(10) Ph{c đồ chuẩn điều trị GPA nặng kèm VCT tiến triển nhanh bao gồm methylprednisolone liều tải tĩnh mạch (7 mg/kg, đến liều tối đa 500 đến 1000 mg/ngày) ng|y, sau prednisone uống 1mg/kg/ngày (tối đa 60 đến 80 mg/ng|y) th{ng đầu tiên, sau giảm liều dần, kèm truyền CYC uống CYC tháng(10) Với điều trị CYC kéo dài năm, nghiên cứu 50 BN GPA đạt hồi phục 89% sau tháng nhóm truyền tĩnh mạch, 78% nhóm uống Nghiên cứu RITUXIVAS, 44 BN với 2/3 BN dùng liều rituximab liều CYC truyền tĩnh mạch liều solumedrol, 1/3 BN dùng đến 10 đợt truyền CYC, nh{nh dùng steroid cách ngày giảm liều Nghiên cứu cho thấy hiệu rituximab steroid không khác với CYC steroid có số BN hồi phục, thời gian hồi phục Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Nghiên cứu Y học tác dụng phụ tương tự nhau(14) Theo KDIGO 2012, CYC corticosteroid giữ vai trò quan trọng điều trị công bệnh lý nghèo miễn dịch (pauciimmune disease) (1A) Rituximab thay cho CYC không dùng CYC Thay huyết tương định cho BN có STTTN (1C), xuất huyết phổi lan tỏa (2C), bệnh phổi kết hợp anti-GBM Thời gian trì 18 tháng (2D) khơng trì BN chạy TNT định kỳ khơng có biểu thận Thuốc dùng giai đoạn trì bao gồm azathioprine 1-2 mg/kg/ngày (1B), methotrexate khởi đầu 0,3 mg/kg/tuần (tối đa 25 mg/tuần) trì BN không dung nạp với azathioprine v| MMF không dùng GFR