Bài viết Báo cáo 2 trường hợp phản vệ do rocuronium được điều trị bằng sugammadex mô tả việc điều trị hai trường hợp sốc phản vệ do rocuronium gây ra không đáp ứng với phác đồ điều trị sốc phản vệ và sau khi sử dụng sugammadex có cải thiện lâm sàng rõ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP PHẢN VỆ DO ROCURONIUM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG SUGAMMADEX Võ Thị Kim Ngọc1, Phạm Văn Đơng TĨM TẮT Sốc phản vệ vấn đề nghiêm trọng trình gây mê hồi sức khoảng 60%-70% nguyên nhân thuốc dãn cơ, đặc biệt succinylcholine rocuronium Gần đây, khuyến cáo sử dụng sugammadex phương thức điều trị phản vệ rocuronium Chúng báo cáo trường hợp không ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn thuốc trước Sau khởi mê sử dụng kháng sinh dự phòng ghi nhận triệu chứng: mề đay vùng cổ, ngực cánh tay bên, tăng tiết dịch dày nhiều, kết mạc mi mắt đỏ, phù nề vùng quản, mạch 86 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, SpO2 98% với FiO2 100%, phổi ran rít, ran ẩm bên bệnh nhân thứ nhất; triệu chứng: mẫn đỏ toàn thân, mạch 110-120 lần/phút, HA 65/40 mmHg, SpO2 9597% với FiO2 100% bệnh nhân thứ hai Cả hai điều trị theo phác đồ phản vệ độ II độ III Bộ Y Tế, xét nghiệm IgE máu, histamin máu sử dụng sugammadex 200 mg Các triệu chứng tình trạng huyết động cải thiện rõ rệt Kết IgE, histamin tăng cao Sau 24 giờ, bệnh nhân hồn tồn hồi phục mà khơng có biến chứng Từ khóa: phản ứng phản vệ, rocuronium, sugammadex ABSTRACT REPORTED TWO CASES OF ANAPHYLAXIS DUE TO ROCURONIUM TREATED WITH SUGAMMADEX Vo Thi Kim Ngoc, Pham Van Dong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No - 2020: 248 - 252 Perioperative anaphylaxis is rare and about 60% -70% are caused by muscle relaxants, especially succinylcholine and rocuronium In this review, we seek to highlight the current knowledge regarding the improvement of rocuronium-induced anaphylaxis with the use of sugammadex We report two cases not recorded with food and drug allergy After anesthesia and prophylactic use of antibiotics, a rash appears on the neck, chest and arms on both sides, increased gastric secretion, red eyelid conjunctiva, laryngeal edema, heart rate 86 times / minute, blood pressure 120/80 mmHg, SpO2 98% with 100% FiO2, lung with whistling, moist rales on both sides in the first patient; and the second patient developed nettle rash (hives) anywhere on the body, the heart rate remained at 110-120 bpm and the baseline blood pressure was 65/40 mmHg, the SpO2 values of the patient breathing 100% oxygen was 95-97% Treatment with anaphylaxis regimen II, III, blood IgE test, blood histamine and we used sugammadex 200 mg The above symptoms have improved markedly After 24 hours, the patient fully recovered without any complications Sugammadex might offer a novel treatment to reverse anaphylaxis caused by rocuronium Keywords: anaphylaxis, rocuronium, sugamadex ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc phản vệ q trình gây mê hồi sức có tần suất 1:3.500-1:20.000 ca 60%-70% nguyên nhân thuốc dãn cơ, đặc biệt succinylcholine rocuronium(1,2,3) Gần đây, khuyến cáo dùng sugammadex *Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Võ Thị Kim Ngọc ĐT: 0858888757 248 phương thức điều trị phản ứng phản vệ rocuronium Sugammadex đưa vào thực hành thuốc đối kháng với rocuronium, có chế tác dụng đặc biệt góp phần tích cực điều trị sốc phản vệ thuốc ức chế thần kinh gây Chúng Email: vothikimngoccr@gmail.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 xin báo cáo hai trường hợp phản vệ nghiêm trọng với rocuronium khởi mê Sau 20-30 phút hồi sức tích cực khơng hiệu sau điều trị với sugammadex, triệu chứng sốc cải thiện rõ phổi trái Tiền mổ cắt U đại tràng cách năm cắt thùy phổi phải di cách 1,5 tháng Bệnh viện Chợ Rẫy, không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn trước (Bảng 1) Mục đích báo cáo để mô tả việc điều trị hai trường hợp sốc phản vệ rocuronium gây không đáp ứng với phác đồ điều trị sốc phản vệ sau sử dụng sugammadex có cải thiện lâm sàng rõ Ca lâm sàng thứ hai: Bệnh nhân nam, 41 tuổi, cao 168 cm, nặng 67 kg, lên chương trình phẫu thuật để điều trị u bao sợi thần kinh Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác, chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, dị ứng thức ăn thuốc (Bảng 2) CA LÂM SÀNG Ca lâm sàng thứ nhất: Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, cao 155cm, nặng 65kg, phẫu thuật nội soi đốt u Bảng Ca lâm sàng thứ Thời gian/địa điểm Diễn tiến Chẩn đốn / Xử trí Người bệnh thở khí phịng Dẫn mê với propofol, sufentanyl Phòng mổ rocuronium Kháng sinh dự cefazolin Mạch 80 lần/phút, huyết áp 130/70 mmHg, SpO2 98% Nổi mề đay vùng cổ, ngực cánh tay bên, tăng tiết dịch Chẩn đoán phản ứng phản vệ độ II xử trí dày nhiều, kết mạc mi mắt đỏ, phù nề vùng quản, mạch 86 theo phác đồ Bộ Y tế với solumedrol phút lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, SpO2 98% với FiO2 100%, 125 mg, diphenhydramin 60mg xét phổi ran rít, ran ẩm bên nghiệm IgE máu, histamin máu Các triệu chứng da niêm, hô hấp bệnh nhân không cải 35 phút Sugammadex 200 mg tiêm tĩnh mạch thiện, tình trạng huyết động ổn định Hỗn mổ, chuyển bệnh nhân sang 40 phút Các triệu chứng da niêm, hô hấp bệnh nhân cải thiện rõ phòng hồi tĩnh Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở em, phổi trong, huyết động ổn 12 40 phút Rút ống nội khí, thở oxy gọng kính định, trì adrenalin liều thấp Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở em, phổi trong, huyết động ổn Sau 24 định, trì adrenalin liều thấp Kết IgE 20.030 IU/ml, Chuyển bệnh nhân lên khoa ngoại histamin 20,6 ng/ml Bảng Ca lâm sàng thứ Thời gian/địa điểm Phòng mổ 11 11 05 phút 11 25 phút 11 30 phút 15 25 phút Sau 24 Diễn tiến Người bệnh thở khí phịng Mạch 70 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, SpO2 100% Chẩn đốn / Xử trí Dẫn mê với propofol, fentanyl rocuronium Kháng sinh dự cefazolin Chẩn đoán phản ứng phản vệ độ III xử trí Sau đặt nội khí quản, mẫn đỏ tồn thân, mạch 110-120 theo phác đồ Bộ Y tế với adrenalin, lần/phút, HA 65/40 mmHg, SpO2 95-97% với thơng khí solumedrol, diphenhydramin định xét nhân tạo FiO2 100% nghiệm IgE máu, histamin máu Huyết động bệnh nhân không cải thiện sau dùng tổng Sugammadex 200 mg tiêm tĩnh mạch cộng 1,5 mg adrenalin 1000 ml natri clorid 0,9% Nhịp xoang 100-110 lần/phút, HA 110/70 mmHg, Sp02 Hoãn mổ, chuyển sang hậu phẫu theo dõi 97% sát huyết động Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở em, phổi trong, huyết động Rút ống nội khí quản, thở oxy gọng kính ổn định, trì adrenalin liều thấp Bệnh nhân tĩnh táo, tự thở em, phổi trong, huyết động Ngưng adrenalin Chuyển bệnh nhân lên ổn định, trì adrenalin liều thấp Kết IgE ngoại 26.030 IU/ml, histamin 31,6 ng/ml BÀN LUẬN Phản vệ phản ứng dị ứng, xuất từ vài giây, vài phút đến vài Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức sau thể tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng Sốc phản vệ mức độ nặng phản vệ đột 249 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 ngột giãn toàn hệ thống mạch co thắt phế quản gây tử vong vòng vài phút(4) Cơ chế phản ứng phản vệ thơng qua đường miễn dịch (trung gian IgE không qua trung gian IgE), không miễn dịch tự phát Một lượng nhỏ dị nguyên đủ để kích thích tế bào miễn dịch gây phản ứng phản vệ Chẩn đoán lâm sàng xử trí phản vệ chế gây phản vệ Hầu hết tác nhân gây phản ứng phản vệ thông qua chế phản ứng mẫn loại I (theo phân loại Gell Coombs) – chế phụ thuộc IgE Phản vệ qua chất trung gian IgE gây mối liên quan chéo IgE khiến tế bào mast bạch cầu ưa base hạt nhỏ Do phơi nhiễm với dị nguyên, tế bào TH2 kích hoạt, kích thích sản xuất kháng thể IgE IgE gắn với receptor FcεRI bề mặt tế bào mast bạch cầu ưa base khiến tế bào bị nhạy cảm Sự kích ứng ban đầu khơng biểu lộ Khi tiếp xúc lại với kháng nguyên lần nữa, chúng kết hợp với hai thụ thể IgE gây phosphoryl hóa tyrosine men tyrosine kinase6, làm gia tăng nồng độ canxi nội bào, gây phóng thích hóa chất histamin, tryptase, proteoglycan yếu tố kích hoạt tiểu cầu(5,6) Sự chuyển hóa phospholipid tạo leukotrien (LTC4, LTD4 LTE4) prostaglandin D2 (PGD2)(5) Kết hợp nhiều histamin, PGD2 LTC4 gây thay đổi tính thấm mao mạch, mề đay, tụt huyết áp, co thắt phế quản(5) Với phản vệ chất trung gian khơng IgE, phản ứng q mẫn bị kích thích qua chế khác bao gồm IgG đường bổ sung trung gian phức tạp miễn dịch(5) Cơ chế không miễn dịch phản vệ không bao gồm immunoglobulin mà kích thích trực tiếp tế bào mast, tác nhân gây như: thuốc, cảm luyện tập Tương tự, tế bào mast hạt chất trung gian giải phóng chẳng hạn histamin Trong phẫu thuật, phản vệ qua chế liên quan tới thuốc chẳng hạn opioid, vancomycin, thuốc dãn 250 Nghiên cứu Y học thường thoáng qua, biểu dấu hiệu da(5) Phản vệ tự phát hay không rõ nguyên nhân chẩn đốn khơng có dị ngun cụ thể phát từ tiền sử test da, không tăng nồng độ IgE đặc hiệu huyết thanh(5) Yếu tố nguy phản vệ bao gồm tiền sử dị ứng, dị ứng thuốc thực phẩm, bệnh tế bào mast phù mạch di truyền Tác nhân liên quan phẫu thuật phổ biến phản vệ bao gồm thuốc giãn cơ, kháng sinh (phổ biến kháng sinh beta-lactam), latex Ít phổ biến hơn, phản vệ bị kích thích chlorhexidin, dung dịch cao phân tử, heparin, protamine, oxytocin Hiếm opioid thuốc thuốc mê (barbiturates, propofol, etomidate) nguyên nhân phản vệ(7,8) Tỉ lệ sốc phản vệ gây mê sức với tần số khoảng 1:3.500 - 1:20.000 trường hợp, gây gia tăng tỉ lệ tử vong đáng kể(5,6,7) Hầu hết trường hợp phụ nữ có sử dụng thuốc giãn Ngày nay, latex kháng sinh tác nhân gây phản ứng phản vệ(7,8) Trong số thuốc giãn cơ, rocuronium coi tác nhân thường gặp nhất(9) Xử trí tức thời phản vệ ngừng đường tiếp xúc tác nhân nghi ngờ gây phản vệ, bảo vệ đường thở, tăng lưu thông oxy, tiêm/truyền adrenaline liều phù hợp với giám sát huyết động chặt chẽ(2) Tuy nhiên, tác nhân gây phản ứng phản vệ thuốc tiêm tĩnh mạch khó ngăn chặn khởi phát phản vệ diễn tiến thuốc gây phản ứng phản vệ chuyển hóa hồn toàn(10) Sugammadex đưa vào thực hành lâm sàng để giải tác dụng phong bế thần kinh rocuronium Khác với chất đối kháng, sugammadex không cạnh tranh với thuốc giãn cơ, mà đóng gói phân tử thuốc rocuronium loại bỏ khỏi vịng tuần hồn(11) Cơ chế sugammadex có tác dụng tốt điều trị sốc phản vệ rocuronium gây ra, bao phủ phần Chun Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 lượng rocuronium gắn kết thụ thể IgE(10) Trong trường hợp này, phản vệ xảy sau dùng rocuronium nên nghĩ nhiều tác nhân gây phản vệ bổ sung sugammadex q trình xử trí phản vệ cải thiện rõ rệt tình trạng da niêm, hơ hấp rối loạn huyết động bệnh nhân Sugammadex sử dụng theo kinh nghiệm nhằm tạo phân tử (rocuronium-sugammadex) tránh tiếp xúc thuốc với thụ thể IgE Do sugammadex khơng gói gọn tồn phân tử rocuronium nên phần thụ thể IgE lại liên kết với kháng nguyên tiếp tục gây phản ứng phản vệ(10,11) Trên lâm sàng, phân biệt trường hợp phản ứng phản vệ dạng phản vệ Do đó, việc sử dụng sugammadex trường hợp chưa thật cần thiết(10) Cần nghiên cứu thêm để làm rõ trường hợp nên sử dụng sugammadex(2) Liều tối ưu sugammadex để sử dụng trường hợp sốc phản vệ chưa xác định điều kiện nên sử dụng(2) Thời gian tốt cho thuốc? Có nên truyền liên tục? Cơ chế tác dụng sugammadex cho trường hợp (4,10,11)? Đây câu hỏi bỏ ngỏ Liều sugammadex đề xuất cho đảo ngược tức thời tác dụng dãn rocuronium với liều mg/kg 16 mg/kg trường hợp sốc phản vệ cần liều cao hơn(10) Trong trường hợp chúng tơi sử dụng sugammadex liều 200 mg lượng thuốc có sẵn phịng mổ vào thời điểm Liều sugammadex thấp dùng khoảng 20-30 phút sau liều rocuronium ban đầu đảo ngược hoàn toàn tác dụng rocuronium(12) Cơ chế cho đảo ngược rối loạn huyết động khơng rõ ràng, gắn kết phân tử rocuronium sugammadex ngăn cản phóng thích chất trung gian làm gia tăng hiệu adrenalin Ngồi ra, hóa giải Chun Đề Gây Mê Hồi Sức hoàn toàn rocuronium làm trương lực góp phần gia tăng hồi lưu tĩnh mạch cung lượng tim Tuy nhiên, kết hoàn toàn trùng hợp ngẫu nhiên tình trạng huyết động cải thiện trường hợp thứ tốt lên sau q trình hồi sức, xử trí phản vệ đầy đủ Vì lý vậy, có thêm chứng, xem xét vai trò sugammadex phương thức bổ sung trường hợp nghi ngờ sốc phản vệ rocuronium không đáp ứng điều trị truyền thống nên lưu ý định khuyến cáo sử dụng sugammadex(13) KẾT LUẬN Sugammadex sử dụng để đảo ngược tình trạng rối loạn huyết động sốc phản vệ rocuronium không hiệu với thuốc phác đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO Harper NJ, Dixon T, Dugué P, et al (2009) Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia Anaesthesia, 64:199-211 McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, et al (2011) Sugammadex in the management of rocuronium-induced anaphylaxis Br J Anaesth,106:199-201 Mertes PM, Laxenaire MC (2004) Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France Seventh epidemiologic survey (January 2001-December 2002) Ann Fr Anesth Reanim, 23:1133-1143 Bộ Y Tế (2017) “Hướng dẫn phịng, chẩn đốn xử trí phản vệ” Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Hepner DL, Castells MC (2003) Anaphylaxis during the perioperative period Anesth Analg; 97:1381-1395 Koppert W, Blunk JA, Petersen LJ, et al (2001) Different patterns of mast cell activation by muscle relaxants in human skin Anesthesiology, 95:659-667 Fisher MM, Baldo BA (1993) The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia Ann Fr Anesth Reanim, 12:97-104 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F (2000) Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000 Anesthesiology, 99:536-545 Axon AD, Hunter JM (2004) Editorial III: Anaphylaxis and anaesthesia-all clear now? Br J Anaesth, 93:501-504 10 Jones PM, Turkstra TP (2010) Mitigation of rocuroniuminduced anaphylaxis by sugammadex: the great unknown Anaesthesia, 65:89-90 251 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 11 Naguib M (2007) Sugammadex: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology Anesth Analg, 104:575-581 12 Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, et al (2005) First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide Anesthesiology, 103:695-703 13 Thạch Minh Hoàng (2019) Sốc phản vệ rocuronium điều trì sugammadex: trường hợp lâm sàng Hội nghị khoa học thường niên Bệnh viện Chợ Rẫy, pp.55-58 252 Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 17/07/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/08/2020 Ngày báo đăng: 30/08/2020 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... gây phản ứng phản vệ( 10,11) Trên lâm sàng, phân biệt trường hợp phản ứng phản vệ dạng phản vệ Do đó, việc sử dụng sugammadex trường hợp chưa thật cần thiết(10) Cần nghiên cứu thêm để làm rõ trường. .. thức ăn trước (Bảng 1) Mục đích báo cáo để mô tả việc điều trị hai trường hợp sốc phản vệ rocuronium gây không đáp ứng với phác đồ điều trị sốc phản vệ sau sử dụng sugammadex có cải thiện lâm sàng... Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 20 20 xin báo cáo hai trường hợp phản vệ nghiêm trọng với rocuronium khởi mê Sau 20 -30 phút hồi sức tích cực khơng hiệu sau điều trị với sugammadex, triệu chứng