Đang tải... (xem toàn văn)
BÀI TỔNG QUAN SỐ 124 | 2021 | TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai edu vn | www jocm vn Trang 11 TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT GHÉP HAI PHỔI TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO Nguyễn Hữu Ước¹ Ngu[.]
SỐ 124 | 2021 | TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG BÀI TỔNG QUAN TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT GHÉP HAI PHỔI TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO Nguyễn Hữu Ước¹ Nguyễn Việt Anh¹ Phạm Hữu Lư¹ Nguyễn Thị Thúy Ngân² Trịnh Kế Điệp² Dương Hồng Long¹ Vũ Văn Thời¹ Khổng Tiến Bình¹ Nguyễn Tùng Sơn¹ ¹ Trung tâm Tim mạch Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ² Trung tâm Gây mê hồi sức Ngoại khoa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tác giả chịu trách nhiệm: Nguyễn Hữu Ước Trung tâm Tim mạch Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức TÓM TẮT Sau ca ghép phổi thành công giới cách gần 40 năm, phẫu thuật ghép phổi có nhiều tiến nhanh chóng trở thành phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối 15 năm gần nước phát triển, với số lượng phổi ghép tăng mạnh năm, đặc biệt kỹ thuật ghép hai phổi - nhờ có kết sớm dài hạn tốt kỹ thuật khác Tại Việt Nam, ghép phổi lĩnh vực phát triển vài năm gần bệnh viện Hữu nghị Việt Đức vài trung tâm khác, với kết bước đầu cịn khiêm tốn Nhằm góp phần phát triển phổ biến ghép phổi Việt Nam, nhóm tác giả giới thiệu viết “tổng quan phẫu thuật ghép hai phổi từ người cho chết não” - tập chung vào kỹ thuật kết phẫu thuật giới, loạt viết tổng quan giai đoạn chu trình phẫu thuật ghép hai phổi - khuôn khổ đề tài khoa học công nghệ Bộ Y tế năm 2020 Từ khóa: Ghép phổi, LTx, ghép hai phổi, người cho chết não Ngày nhận bài: 12/09/2021 Ngày phản biện: 30/10/2021 Ngày đồng ý đăng: 05/11/2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự bùng nổ bệnh lý mạn tính phổi làm tăng gánh nặng y tế dần đưa bệnh lý phổi trở thành nguyên nhân gây chết hàng đầu giới Ghép phổi (Lung transplantation - LTx) phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối James D Hardy thực ca LTx người vào năm 1963, đến năm 1983 coi thực thành công với ca ghép phổi (Joel Cooper, Alex Patterson cộng Toronto), năm sau ca ghép hai phổi [1-3] Từ 15 năm gần đây, kết LTx cải thiện nhờ có nhiều tiến kỹ thuật lấy - ghép tạng, miễn dịch gây mê - hồi sức, nên số ca LTx tăng lên nhanh chóng, với 80% tập trung vào nhóm kỹ thuật ghép hai phổi Theo số liệu hiệp hội ghép tim phổi quốc tế (The international society for heart and lung transplantation - ISHLT), tính đến tháng 6/2018 có 69200 ca LTx người lớn, riêng năm 2017 có 4452 ca LTx thực toàn giới [4] Phổi tạng ghép có tính chất khó khăn phức tạp nhất, không mặt kỹ thuật mổ mà cịn từ q trình lựa chọn - chuẩn bị bệnh nhân nhận phổi (người nhận - recipient), bệnh nhân hiến Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 11 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 124 tạng (người cho – donor), đến tổ chức thực hiện, hồi sức chăm sóc hậu phẫu điều trị miễn dịch, xử trí biến chứng đường thở phục hồi chức phổi lâu dài sau ghép Nằm chuỗi viết tổng quan giai đoạn chu trình khép kín ghép hai phổi thuộc đề tài khoa học công nghệ cấp Bộ y tế năm 2020, viết tập trung cung cấp nhìn tổng quan kỹ thuật kết ghép hai phổi giới, chủ yếu LTx lấy từ người cho đa tạng chết não, nhằm góp phần vào việc phát triển kỹ thuật Việt Nam Lịch sử phát triển ghép phổi Về nguyên tắc, LTx định cho bệnh nhân bị bệnh phổi mãn tính giai đoạn cuối, khơng thể kéo dài thời gian sống biện pháp điều trị khác hiệu [5] Một số cột mốc lịch sử ghép phổi giới [1-3] Năm 1905, Alexis Carrels cộng (Chicago) đặt móng cho ngành ghép tạng thực ca ghép tim chó vào cổ chó lớn Năm 1946, Vladimir P.Demikhov ghép tim, phổi ghép tim-phổi chó Ngày 11/6/1963 James D Hardy thực ca LTx người cho bệnh nhân bị ung thư phổi giai đoạn cuối, ca ghép sống 18 ngày Ngày 14/11/1968 Fritz Derom (Bỉ) ghép phổi cho niên bị bệnh bụi phổi Silic, ca bệnh sống 10 tháng Ngày 15/9/1968 Delton A Cooley (Houston - Mỹ) thực BÀI TỔNG QUAN ca ghép tim-phổi cho bệnh nhi bị thông sàn nhĩ thất, tăng áp lực động mạch phổi, ca ghép tử vong sau 14 Năm 1980, JD Cooper H Grillo phát tác dụng Steroid chống thải ghép Rồi năm 1981, Bruce Reitz Norman Shumway ghép phổi thành công cho bệnh nhân 45 tuổi bị tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát - với việc sử dụng cyclosporin; ca bệnh sống năm Đây bước ngoặt lớn, nên tới ngày 7/11/1983 Joel Cooper, Alex Patterson cộng (nhóm LTx Toronto) thực thành cơng hồn thiện kỹ thuật ghép phổi, năm sau thành cơng ghép hai phổi bệnh nhân khí phế thũng Sau năm 1988 Alexander Patterson mơ tả kỹ thuật ghép hai phổi nguyên khối (hiện không sử dụng nữa), đầu năm 1990, Starnes thực ca ghép thùy phổi cho bệnh nhi xơ nang phổi Cho đến nay, LTx áp dụng rộng rãi thường quy toàn giới, chủ yếu nước phát triển Theo số liệu ISLHT (2019) tính đến tháng 6/2018 - từ báo cáo 260 trung tâm LTx, thực 69.200 ca LTx người lớn Từ 15 năm gần đây, số lượng LTx ngày tăng lên cách đáng kể qua năm, đặc biệt loại ghép hai phổi Riêng năm 2017, có tổng 4452 ca LTx thực hiện, kỹ thuật ghép hai phổi chiếm khoảng 70% số ca ghép [4] Hình Biểu đồ số lượng LTx giới từ 1988-2017 theo ISLHT [4] Trang 12 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn BÀI TỔNG QUAN SỐ 124 | 2021 | NGUYỄN HỮU ƯỚC VÀ CỘNG SỰ Tại Việt Nam, LTx lĩnh vực mẻ bắt đầu nghiên cứu gần 10 năm trở lại số trung tâm ghép tạng lớn, có số ứng dụng người “ghép khối tim-phổi” bệnh viện (BV) Trung ương Huế (20/7/2015), “ghép hai phổi từ người cho sống” cho bệnh nhi BV 103 Học viện Quân y (21/2/2017), “ghép hai phổi từ người cho chết não” BV Trung ương Quân đội 108 (26/2/2018), với số thành công bước đầu [6] Tại BV Hữu nghị Việt Đức, ca ghép hai phổi từ người cho đa tạng chết não vào ngày 12/12/2018, ca ghép cịn sống; tính đến tháng 12/2020, BV Việt Đức thực ca ghép hai phổi, dần đưa ghép hai phổi từ người cho đa tạng chết não thành kỹ thuật thường quy [5,6] giới, theo thứ tự là: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), xơ phổi vơ (IPF), bệnh xơ nang phổi (CF), giãn phế nang thiếu hụt alpha antitrypsin (A1ATD), tăng áp động mạch phổi (PAH) Một số định khác ghép phổi gặp bao gồm: bệnh sacoit giai đoạn cuối, LAM (Lymphangioleio myomatosis), bệnh u mô bào Langerhans phổi Chỉ định chống định ghép phổi: Bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối, định ghép phổi đáp ứng tiêu chí sau [7-9]: - Bệnh nặng, khơng đáp ứng khơng cịn giải pháp điều trị nội khoa; - Nguy tử vong bệnh phổi không ghép phổi > 50% vòng năm (theo bảng điểm số phân phối phổi LAS - Lung Allocation Score) - Khả sống sót 90 ngày sau ghép đạt > 80%; - Khơng có bệnh đồng mắc ngồi phổi làm ảnh hưởng tới tiên lượng sống năm sau ghép; - Không kèm vấn đề tâm lý xã hội, trợ giúp đầy đủ Có nhiều bệnh phổi phẫu thuật ghép phổi thành công bệnh giai đoạn nặng Thường gặp tập trung vào số bệnh lý - chiếm 95% số ghép phổi / năm Chỉ định theo nhóm bệnh phổi [7-9] - Nhóm A-Bệnh phổi tắc nghẽn có định ghép phổi chung đáp ứng điều kiện đây: FEV1 < 35% giá trị dự đoán, PaO2 / FiO2 < 300, tăng PaCO2 máu > 50 mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) > 25mmH, NYHA III-IV.Phải phụ thuộc lâu dài vào oxy, nhiễm trùng đường hô hấp mạn tính suy hơ hấp xảy điều trị thuốc - Nhóm B-Bệnh mạch máu phổi có định ghép phổi chung đáp ứng điều kiện đây: NYHA III-IV, tâm nhĩ phải có áp lực > 15 mmHg, mPAP > 25mmHg, số tim < 2,5 l / phút / m2, tình trạng bệnh nhân dần trở nên xấu đòi hỏi phụ thuộc lâu dài vào oxy - Nhóm C-Xơ nang rối loạn suy giảm miễn dịch có định ghép phổi chung đáp ứng điều kiện đây: FEV1 < 40% giá trị dự đoán, tăng PaCO2 máu > 50 mmHg, tình trạng bệnh nhân xấu dùng tối đa thuốc - Nhóm D- Bệnh phổi hạn chế có định ghép phổi chung đáp ứng điều kiện đây: Tình trạng bệnh nhân dần xấu dùng tối đa thuốc, người bệnh phải phụ thuộc lâu dài vào oxy Các tiêu chí cụ thể cho bệnh lý theo hướng dẫn tổ chức ghép tim phổi giới gồm [7-9] - COPD: Bệnh tiến triển ngừng hút thuốc, tối ưu hóa thuốc, phục hồi chức phổi hỗ trợ oxy, số BODE ≥7, PaCO2> 50 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 13 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 124 mmHg / PaO2 300 thở PEEP 5cmH2O); Xquang ngực khơng có chấn thương đụng dập, tràn máu tràn khí màng phổi; Tiền sử hút thuốc < 20 bao-năm; Khơng có tiền sử phẫu thuật tim mạch lồng ngực trước đó; Khơng có chứng viêm phổi hít nhiễm trùng phổi; Soi khí phế quản khơng có dịch mủ, cấy đờm khơng có vi khuẩn Sau đánh giá phổi hiến đạt tiêu chuẩn hồi sức theo hướng bảo vệ phổi, trình lấy phổi tạng khác từ người cho chết não thực theo quy trình thống Sử dụng đường mở xương ức rộng, dung dịch bảo quản phổi phổ biến perfadex, vị trí BÀI TỔNG QUAN truyền rửa đặt động mạch phổi Trong trình cắt cuống phổi cần phải bảo tồn hợp lưu tĩnh mạch phổi Trong suốt trình lấy tạng bảo quản, phổi giữ trạng thái phồng để dịch bảo quản lưu thơng hiệu tránh tình trạng phổi xẹp sau ghép Thời gian thiếu máu tạng dài yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới diễn biến hồi sức sau LTx biến chứng sau Thời gian tính từ thời điểm bệnh nhân tuyên bố chết (cặp động mạch chủ) đến phổi tái tưới máu trở lại người nhận, tốt để đảm bảo chất lượng phổi ghép Sau phổi lấy khỏi người cho đa tạng, quy trình bảo vệ phổi lần tiến hành bàn rửa tạng, sau phân chia hai phổi (hình 2), phẫu tích rõ thành phần rốn phổi bên, đảm bảo phế quản gốc người cho ngắn tối đa [12,13] Hình Phân chia phổi từ người cho tạng [12] Hình Đưởng mở ngực Clamshell [12] Trang 16 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn BÀI TỔNG QUAN 5.2 Phẫu thuật ghép hai phổi Phẫu thuật ghép hai phổi thường sử dụng đường mở ngực hai bên (hình 3) có cắt ngang qua xương ức (Clamshell) đường mở ngực trước-bên hai bên (bilateral anterolateral thoracotomies) Máy tim phổi nhân tạo (cardiopulmonary bypass) máy hỗ trợ tim phổi (ECMO) lắp đặt để chế độ chờ Sau ghép bên phổi, thường chọn bên phổi có thương tổn nặng - chức cắt bỏ ghép trước (hình 4), mức độ thương tổn tính tốn xác định trước mổ dựa vào thăm dò cận lâm sàng [12,13] Trong trình ghép, chức thơng khí dựa hồn tồn vào phổi bên đối diện (có chức tốt hơn); SỐ 124 | 2021 | NGUYỄN HỮU ƯỚC VÀ CỘNG SỰ trao đổi khí khơng đảm bảo, hỗ trợ ECMO máy tim phổi nhân tạo Sau ghép phổi thứ nhất, tái tưới máu thơng khí lại phổi ghép, siêu âm tim qua thực quản nội soi phế quản kiểm tra miệng nối mạch máu phế quản, giúp đánh giá phát vấn đề bất thường (nếu có) để xử lý tức Thử lại khí máu sau thơng khí phổi ghép 10 phút, thông số ổn định, bắt đầu cắt bỏ ghép phổi bên đối diện với bước tương tự (hình 4) Chức trao đổi khí lúc phụ thuộc hoàn toàn vào chức phổi ghép đầu tiên; xảy tình trạng huyết động khơng ổn đinh, tăng áp phổi giảm bão hịa oxy máu, cần tiếp tục hỗ trợ ECMO máy tim phổi nhân tạo [12,13] Hình Làm miệng nối Phế quản - Động mạch - Tĩnh mạch [14] Kết ghép hai phổi từ người cho chết não LTx phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối Kết LTx phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kỹ thuật ghép hay phổi, bệnh lý tình trạng bệnh nhân trước ghép, diễn biến ghép, biến chứng sau mổ, việc quản lý điều trị bệnh nhân giai đoạn hẫu phẫu có vai trị quan Theo số liệu ISHLT năm 2017, thời gian sống trung bình LTx người trưởng thành năm, nhóm ghép hai phổi (7,4 năm) cao so sánh với nhóm ghép phổi (4,6 năm) Xét theo yếu tố bệnh định LTx, thời gian sống thêm trung bình khác nhóm bệnh xơ nang phổi 8,9 năm, nhóm COPD thiếu hụt men anpha-1 antitrypsin 6,7 năm, nhóm COPD khơng thiếu hụt men 4,8 năm, nhóm bệnh phổi kẽ 2,8 năm Một số yếu tố tiên lượng liên quan tới người nhận phổi như: tuổi, giới, thử nghiệm phút, thời gian nằm viên, thở máy, chạy ECMO hỗ trợ bệnh lý kèm theo khác Các yếu tố khác liên quan đến người cho phổi như: tuổi, tình trạng phổi hiến, khí máu thời điểm hiến tạng, nguyên nhân tử vong, yếu tố tương hợp Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 17 ... lấy phổi nằm phối hợp với quy trình lấy tạng khác [2, 4, 11] Ghép hai phổi theo (ghép hai phổi) : Là phẫu thuật cắt bỏ toàn phổi bệnh người nhận ghép riêng rẽ, hai phổi từ người hiến chết não Về. .. kết hạn chế Ghép khối tim phổi - áp dụng kết kém, gồm việc lấy khối tim + phổi từ người hiến chết não để thay cho tim bệnh phổi bệnh người nhận Kỹ thuật ghép hai phổi từ người cho chết não 5.1 Lấy... khối hai phổi - kỹ thuật tiền thân ghép hai phổi nay, theo lấy tồn khối phổi + khí quản từ người hiến chết não, ghép hai phổi cho người nhận với miệng nối cho mạch máu khí quản; sử dụng kỹ thuật