Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol SỬ DỤNG VẠT ĐẢO DƯỚI CẰM TRONG TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG KHẨU CÁI MỀM ĐỒN MINH TRƠNG1, ĐẶNG VŨ QUANG1, TRẦN NHẬT TÀI1, ĐẶNG THỊ HỒNG QUYÊN1 TÓM TẮT Vạt đảo cằm mô tả lần đầu tác giả Martin cộng năm 1993[1] Vạt lấy dạng có cuống vùng vạt tự cấp máu bó mạch cằm Thành phần vạt đảo cằm bao gồm da, mô mỡ da, bám da cổ, bụng trước nhị thân, phần hàm móng phần xương hàm cần Vạt đảo cằm thường định cho khuyết hổng 2/3 khuôn mặt Trong đó, sử dụng vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm lựa chọn tương đối tốt đáp ứng chức nói, nuốt bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu đánh giá kỹ thuật kết sử dụng vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả 10 trường hợp dùng vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm thực khoa Ngoại Đầu Cổ, Hàm Mặt - Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ 01/2020 đến 10/2020 Kết quả: Qua 10 trường hợp tái tạo khuyết hổng mềm vạt đảo cằm, ghi nhận khơng có trường hợp bị hoại tử vạt hồn tồn Hầu hết bệnh nhân hài lịng chức nói nuốt Kết luận: Vạt đảo cằm vạt đa năng, ứng dụng nhiều trường hợp để tái tạo khuyết hổng vùng đầu mặt cổ Đặc biệt, sử dụng vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm giúp phục hồi tốt chức nói nuốt cho bệnh nhân Vạt có ưu điểm linh hoạt, nguồn cung cấp máu đáng tin cậy sẹo kín đáo ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Với sang thương vùng mềm dẫn đến khuyết hổng sau phẫu thuật, địi hỏi phải tái tạo lại khuyết hổng Vạt tự vạt chỗ, vùng phương pháp thường dùng để tạo hình khuyết hổng Tuy nhiên, kỹ thuật dùng vạt tự kỹ thuật đòi hỏi nhiều kỹ trang thiết bị phức tạp Một lựa chọn thay vạt tự dùng vạt vùng, vạt đảo cằm lựa chọn tương đối tốt đáp ứng chức nói, nuốt bệnh nhân Mô tả loạt ca gồm 10 trường hợp dùng vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm thực khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ 01/2020 đến 10/2020 Do chúng tơi thực cơng trình nhằm đánh giá bước đầu sử dụng vạt đảo cằm cho số khuyết hổng mềm Địa liên hệ: Đồn Minh Trơng Email: doantrongmd@gmail.com Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 78 Vạt đảo cằm Vạt đảo cằm kiểu vạt trục dựa vào bó mạch cằm Động mạch cằm nhánh định động mạch mặt Nó sâu tuyến hàm phía trước phía hàm móng Ngay chỗ chia đường kính động mạch cằm từ – 2mm (trung bình 1,7mm) Nó bề mặt (30%) sâu (70%) nhị thân[2] kết thúc phía sau điểm xương hàm dưới, bụng Ngày nhận bài: 09/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol trước nhị thân, từ cho nhánh vào tuyến lưỡi Trên đường cho - nhánh xun ni da Các nhánh xuyên qua bám da cổ đến tận đám rối da nối với động mạch phía đối diện Rồi cung cấp máu cho da nửa bên cổ cung cấp máu ngẫu nhiên tin cậy cho da đối diên Vì cho phép lấy vạt với chiều dài từ góc hàm đến góc hàm đối diện chiều rộng tùy vào độ chùn da cổ Kích thước vạt x 18cm Dẫn lưu máu vạt nhờ vào tĩnh mạch cằm đổ vào tĩnh mạch mặt Đường kính tĩnh mạch mặt từ 2,9cm (trung bình 2.2cm) Chiều dài cuống mạch khoảng cm[2,4] Kỹ thuật lấy vạt Chuẩn bị tiền phẫu Kiểm soát tốt bệnh lý kèm: tim mạch, đái tháo đường… Xếp giai đoạn bệnh có Giải thích bệnh nhân phương pháp phẫu thuật tạo hình Chuẩn bị lúc phẫu thuật Sử dụng kháng sinh dự phòng Gây mê qua nội khí quản đường mũi Tiến hành phẫu thuật Bước 1: BN nằm ngửa, kê gối vai, cổ ngữa tối đa Dùng tay nhéo vùng da cằm để đánh giá tình trạng da, mơ da, ước lượng kích thước tối đa lấy vạt Vẽ đường rạch da, bờ vạt cách bờ xương hàm khoảng 5mm, chiều dài vạt từ góc hàm đến góc hàm Dùng đầu dị siêu âm Doppler xác định đường động mạch mặt: vị trí gần góc hàm, bắt ngang bờ xương hàm Hình Động mạch cằm[5] Hình Thiết kế vạt [5] Hình Tĩnh mạch cằm Chỉ định Khuyết hổng 2/3 khuôn mặt: má, môi, hốc miệng, xoang hàm, hầu…[2,4,6] Chống định Nhiễm trùng da vùng cằm[2,6] Nạo hạch cổ nhóm IA [2,3,6] Bước 2: Rạch da qua lớp bám da cổ Bóc tách vạt da phần đối diện mặt phẳng lớp bám da cổ đường Bước 3: Xác định thần kinh bờ hàm song song thân xương hàm dưới, lớp bám da cổ động tĩnh mạch mặt Sau đó, nhận định động tĩnh mạch mặt bắt chéo phía thần kinh bờ hàm Bước 4: Lần theo động tĩnh mạch mặt để xác định động tĩnh mạch cằm chỗ chia Bóc tách dần theo nó, lấy bỏ hạch nhóm IB mơ mỡ tam giác hàm có liên quan đến di căn[2] Thực cẩn thận để bảo tồn cuống mạch thần kinh bờ hàm 79 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bước 5: Tiếp tục bóc tách dọc theo động tĩnh mạch cằm, cắt tuyến hàm xác định gân bụng trước nhị thân Cắt gân bụng trước nhị thân kèm phần hàm móng để bảo vệ cuống mạch nhánh xuyên cuống mạch cằm nằm lớp này[2, 4, 6] tử phần bề mặt vạt cắt lọc mô hoại tử vào ngày hậu phẫu 13 trường hợp nhiễm trùng xoang hàm (T) – cửa mũi sau gây bung hở phần vạt phía trước – sau bơm rửa betadine, kháng sinh tĩnh mạch khâu lại vị trí hở vạt Monosyn 3/0 Đa số bệnh nhân ngoại trú sau 10 - 18 ngày Có bệnh nhân nạo hạch cổ bên; ca di hạch cổ nhóm IB; ca di hạch cổ nhóm II; ca di hạch cổ nhóm III; ca di hạch cổ nhóm IB, II, III; ca hạch cổ dạng viêm Tất bệnh nhân xạ trị bổ túc, ngoại trừ bệnh nhân khơng đồng ý xạ trị Đặc biệt, có ca ung thư mềm cT4N3M0 với bướu lan rộng hạch cổ phải nhóm II kích thước 3cm xâm lấn bó mạch cảnh, chúng tơi cắt bướu diện cắt khơng an tồn khơng nạo hạch cổ, tạo hình vạt đảo cằm, khai khí đạo dự phịng xạ trị bổ túc Hình Vạt đảo cằm Bước 6: Tạo đường hầm niêm mạc má đủ rộng để đưa vạt đến vị trí khuyết hổng mềm cần tái tạo Vạt gồm da, mỡ da, bám da cổ, bụng trước nhị thân, phần hàm móng Đường mổ cằm đặt ống dẫn lưu áp lực âm Khâu da lớp Hình Vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm BIẾN CHỨNG Theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử vạt, liệt thần kinh bờ hàm dưới[2,4,6] KẾT QUẢ Tổng cộng 10 bệnh nhân ung thư vùng mềm tái tạo khuyết hổng vạt đảo cằm, gồm có ca nam giới, tuổi từ 47 đến 75, tuổi trung bình 61 (Bảng 1) Kích thước vạt trung bình x 7.4cm Chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp bị liệt thần kinh bờ hàm dưới, chảy máu sau phẫu thuật Trong đó, có trường hợp hoại 80 Có bệnh nhân phải khai khí đạo dự phịng để đảm bảo đường thở sau phẫu thuật tất phải ăn uống qua ống thông mũi dày từ 14 – 20 ngày Chức nói chúng tơi đánh giá sau tháng phẫu thuật: (70%) bệnh nhân có giọng nói ngọng, khó nghe (30%) bệnh nhân nói dễ hiểu Sau – tháng, (30%) bệnh nhân cịn nói ngọng, (30%) bệnh nhân nói dễ hiểu (40%) bệnh nhân nói chuyện bình thường Bên cạnh đó, chức nuốt bệnh nhân đánh giá theo ba chế độ: chế độ ăn lỏng (nước suối, nước trái cây, sữa…), chế độ ăn sệt (cháo, ngũ cốc…) chế độ ăn đặc (cơm, thịt xay,…) Có (20%) bệnh nhân ăn chế độ ăn lỏng, (80%) bệnh nhân ăn chế độ ăn sệt sau tháng phẫu thuật Tuy nhiên, kết thật khả quan sau – tháng, (10%) bệnh nhân ăn chế độ ăn lỏng, (30%) bệnh nhân ăn chế độ ăn sệt, cịn lại (60%) bệnh nhân ăn chế độ ăn đặc Hầu hết bệnh nhân hài lịng thẩm mỹ chức nói, nuốt sau - tháng điều trị (Bảng 2) Có bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt phụ mềm (T) pT4N1M0 ăn chế độ ăn lỏng sau tháng phẫu thuật nuốt khó phải mở dày da nội soi để nuôi ăn thời gian xạ trị bổ túc Thời gian theo dõi từ – 11 tháng sau phẫu thuật (trung bình 6.5 tháng), chúng tơi ghi nhận có ca ung thư mềm (P) pT2N0M0 tái phát hạch cổ (P) nhóm II, chúng tơi phẫu thuật cắt rộng hạch tiếp tục theo dõi Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bảng Mô tả đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân Giới tính Tuổi Chẩn đốn Giải phẫu bệnh Điều trị Ngày mổ Kích thước vạt (cm) Biến chứng Xạ trị bổ túc Theo dõi (tháng) Tình trạng Nam 52 Ung thư mềm (P) pT2N0M0 Carcinôm tế bào gai, grad Cắt rộng - tạo hình vạt cằm - khai khí đạo 01/2020 4x6 Khơng Có 11 Tái phát hạch cổ (P) nhóm II Carcinơm nhầy bì, grad cao, di hạch cổ (T) nhóm III Cắt rộng - tạo hình đảo vạt cằm - nạo hạch cổ (T) - khai khí đạo 04/2020 5x7 Hoại tử phần bề mặt vạt Có Sống khơng bệnh Nam 68 Ung thư tuyến nước bọt phụ mềm (T) pT3N1M0 Nam 70 Ung thư mềm (T) pT3N0M0 Carcinôm tế bào gai, grad 1, hạch viêm Cắt rộng - tạo hình đảo vạt cằm - nạo hạch cổ (T) - khai khí đạo 04/2020 4x7 Khơng Có Sống khơng bệnh Nữ 64 Ung thư tuyến nước bọt phụ mềm (P) pT2N0M0 Carcinôm bọc dạng tuyến Cắt rộng - tạo hình vạt cằm - khai khí đạo 04/2020 4x6 Khơng Có Sống khơng bệnh Nam 47 Ung thư tam giác hậu hàm (T) lan mềm pT3N0M0 Carcinôm tế bào gai, grad 1, hạch viêm Cắt rộng - tạo hình đảo vạt cằm - nạo hạch cổ (T) 04/2020 4x7 Khơng Có Sống khơng bệnh Carcinôm tế bào gai, grad 2, di hạch cổ (T) nhóm IB, II, III Cắt rộng - tạo hình đảo vạt cằm - nạo hạch cổ (T) - khai khí đạo 06/2020 6x8 Khơng Bỏ xạ Sống không bệnh Carcinôm tế bào gai, grad 1, hạch viêm Cắt rộng - tạo hình đảo vạt cằm - nạo hạch cổ (T) - khai khí đạo 07/2020 5x7 Khơng Có Sống khơng bệnh Có Sống không bệnh Nam 67 Ung thư mềm (T) pT4N2M0 Nam 69 Ung thư mềm (T) pT3N0M0 Nam 75 Ung thư tuyến nước bọt phụ mềm (T) pT4N1M0 Carcinơm nhầy bì grad 3, di hạch cổ (T) nhóm II Cắt rộng - tạo hình vạt cằm - nạo hạch cổ (T) - khai khí đạo 08/2020 6x8 Hở phần vạt, nhiễm trùng xoang hàm (T) Nam 47 Ung thư mềm lan rộng cT4N3M0 Carcinôm tế bào gai, grad Cắt bướu diện cắt khơng an tồn - tạo hình vạt cằm - khai khí đạo 09/2020 6x10 Khơng Có Sống khơng bệnh 56 Ung thư mềm (P) pT4N1M0 Carcinôm tế bào gai, grad 2, di hạch cổ (P) nhóm IB Cắt rộng - tạo hình vạt cằm - nạo hạch cổ (P) - khai khí đạo 10/2019 6x8 Khơng Có Sống không bệnh 10 Nam Bảng Chức nói, nuốt sau tái tạo khuyết hổng mềm vạt đảo cằm Bệnh nhân Giới tính Tuổi Nam Nam Chức nói Sau tháng Sau 2-3 tháng 52 Nói dễ hiểu 68 Nói ngọng Nam 70 Nữ Nam Chức nuốt Sau tháng Sau - tháng Nói bình thường Sệt Đặc Nói dễ hiểu Lỏng Sệt Nói ngọng Nói ngọng Sệt Đặc 64 Nói dễ hiểu Nói bình thường Sệt Đặc 47 Nói dễ hiểu Nói bình thường Sệt Đặc 81 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Nam 67 Nói ngọng Nói dễ hiểu Sệt Đặc Nam 69 Nói ngọng Nói bình thường Sệt Đặc Nam 75 Nói ngọng Nói ngọng Lỏng Lỏng Nam 47 Nói ngọng Nói ngọng Sệt Sệt 10 Nam 56 Nói ngọng Nói dễ hiểu Sệt Sệt BÀN LUẬN Tái tạo khuyết hổng mềm phức tạp Tùy thuộc vào kích thước khuyết hổng, thuận lợi việc di chuyển vạt tới khuyết hổng, độ tin cậy vạt tổng trạng bệnh nhân để xác định kỹ thuật tái tạo cho phù hợp Sự đời vạt tự bước tiến lớn lĩnh vực tái tạo hầu nói chung Vạt tự vạt cẳng tay quay vạt đùi trước vạt thường lựa chọn cho khuyết hổng Đây vạt có độ tin cậy cao linh động Tuy nhiên, kỹ thuật vi phẫu đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài, trang thiết bị phức tạp việc chọn lựa bệnh nhân khắt khe[3] Vạt đảo cằm vạt có cuống vùng với ưu điểm linh hoạt, thời gian lấy vạt ngắn, nguồn cung cấp máu đáng tin cậy, sẹo khó thấy thuận lợi cho khuyết hổng 2/3 vùng đầu cổ, có mềm Chức mềm van đóng mở giúp cộng hưởng giọng nói Seikaly đồng nghiệp[8] mơ tả đặc điểm lý tưởng mà tái tạo mềm nên đạt gồm: phân tách hầu mũi hầu mà trì thơng thống mũi, phục hồi chức nói nuốt, an tồn mặt ung thư học, chi phí hiệu Như đa số tác giả khuyến cáo, không nên sử dụng vạt bệnh nhân có định nạo hạch cổ nhóm IA[2,3,6] lý an toàn mặt ung thư học Trong kết chúng tôi, sau nạo hạch cổ bên ghi nhận có di hạch nhóm IB, II, III Vạt đảo cằm báo cáo đáp ứng hầu hết tiêu chí Brown đồng nghiệp[7] cho vạt tái tạo bị co lại theo thời gian, đặc biệt sau xạ trị, gây tình trạng vận động hầu Trong 10 ca theo dõi ghi nhận có co nhỏ vạt, nhiên mức độ khơng đáng kể chức nói, nuốt bệnh nhân ngày cải thiện Vạt đảo cằm lấy theo xi dịng ngược dòng từ động mạch mặt Wei-liang Chen cộng sự[9] sử dụng thành công vạt cằm ngược dòng để tái tạo khuyết hổng mềm bệnh nhân từ 2009 đến 2013 Lý tác giả sử dụng dịng chảy ngược bó mạch mặt để mở rộng góc xoay chiều dài cuống mạch để đưa 82 vạt đến khuyết hổng mềm Tuy nhiên, tất bệnh nhân chúng tơi bảo tồn bó mạch mặt đầu xa đầu gần, chuyển vạt qua đường hầm niêm mạc má đến tái tạo khuyết hổng mềm Theo kết báo cáo tác giả trên, bệnh nhân tái tạo mềm vạt cằm: khơng có biến chứng nơi lấy vạt hay liệt thần kinh bờ hàm dưới, 62.5% bệnh nhân ăn chế độ ăn đặc, 25% chế độ ăn mềm, 12.5% chế độ ăn lỏng, 75% giọng nói bình thường, 12.5% giọng nói dễ hiểu, 12.5% giọng nói ngọng sau trung bình 28 tháng theo dõi Khi so sánh với kết ghi nhận gần tương đồng chức nuốt chức nói có phần thấp khơng đáng kể Tuy nhiên, thời gian theo dõi ngắn (trung bình 6.5 tháng) hầu hết bệnh nhân hài lịng chức nói, nuốt sau - tháng điều trị Tác giả Chen cộng sự[9] ghi nhận có bệnh nhân ung thư mềm T2N1M0 cắt bướu nạo hạch cổ bên vai móng kèm xạ trị bổ túc 60Gy bị tái phát hạch cổ sau 28 tháng Chúng tơi có trường hợp ung thư mềm (P) pT2N0M0 tái phát hạch cổ (P) nhóm II sau tháng, phẫu thuật cắt rộng hạch tiếp tục theo dõi Râu vùng cằm theo vạt gây khó chịu cho bệnh nhân giai đoạn đầu Tuy vậy, bệnh nhân thích ứng khơng phàn nàn điều tái khám sau - 11 tháng phẫu thuật KẾT LUẬN Sử dụng vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm mang lại hiệu tốt mặt chức nói nuốt Vạt có ưu điểm linh hoạt, thời gian lấy vạt ngắn, nguồn cung cấp máu đáng tin cậy sẹo kín đáo Vạt đảo cằm nên lựa chọn tái tạo khuyết hổng 2/3 vùng đầu cổ, có mềm Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU TÁI TẠO KHẨU CÁI MỀM BẰNG VẠT ĐẢO DƯỚI CẰM Colletti G, Tewfik K, Bardazzi A, et al Regional flaps in head and neck reconstruction: a reappraisal J Oral Maxillofac Surg 2015; 73(3): 571e1 - 571.e10 Fu-Chan Wei, Samir Mardini Local Flaps in the Head and Neck: Forehead, FAMM, Submental, Nasolabial and Cervicofacial Flaps Flaps and Reconstructive Surgery-Elsevier 2016; 31: 375 - 379 A Syed Khaja Hussain, S.M.Sharma Evaluation of submental island flap for reconstruction of intraoral defects 2006;1 - 64 Allen Cheng, DDS, MD, Tuan Bui, MD, DMD Submental Island Flap Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2014;1 - Hình Ung thư tuyến nước bọt phụ mềm (P) pT2N0M0 TÀI LIỆU THAM KHẢO Martin D, Pascal JF, Baudet Jet al The submental island flap: A new donor site Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap.Plastic and Reconstructive Surgery 1993; 92: 867 - 73 Johan Fagan, Tareck Ayad, Mohammad Alfalasi Submental artery island flap for head & neck reconstruction Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery 2017; - 17 Brown JS, Zuydam AC, Jones DC, et al Functional outcome in soft palate reconstruction using a radial forearm free flap in conjugation with a superiorly based pharyngeal flap Head Neck 1997;19: 524 - 534 Seikaly H, Reiger J, Zalmanowitz J, et al Functional soft palate reconstruction: a comprehensive surgical approach Head Neck 2008; 30:1615 - 1623 Zhang DM, Chen WL, Lin ZY, Yang ZH Use of a folded reverse facial-submental artery submental island flap to reconstruct soft palate defects following cancer ablation J Craniomaxillofac Surg 2014; 42(6):910 - 83 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Using submental island flap in reconstruction of soft palate defects: A review of 10 cases Submental island flap was first time described by Martin et al in 1993 Supplying by submental vessels, submental island flap might be either predicled or free flap Submental island flap ingredients included skin, subcutaneous tissue, platysma muscle, anterior belly of digastric muscle, a part of mylohoid muscle and a part of mandible if needed Submental island flap was indicated for 2/3 lower face defects Among these indidations, reconstruction of soft palate defects by submental island flap was appreciated because of well responding of speech and swallow functions Purpose: Initially evaluated techniques and clinical effect of submental island flap in reconstruction of soft palate defects Patients and methods: Described a total of 10 cases of reconstruction of soft palate defects by submental island flap at Head and Neck Surgery Department - Ho Chi Minh city Oncology Hospital from 01/2020 to 10/2020 Results: Among 10 cases of recontruction of soft palate defects by submental island flap, there was no case of total flap necrosis Most of patients were satisfied with speech and swallow functions Conclusion: Submental island flap was a versatile flap, which could be used for many cases of reconstruct head and neck defects Specially, recontruction of soft palate defects by submental island flap help patients recover their speech and swallow functions well The advantages of this flap were flexibility, reliability blood supply and camouflage scars 84 ... Hình Vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm BIẾN CHỨNG Theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử vạt, liệt thần kinh bờ hàm dưới[ 2,4,6] KẾT QUẢ Tổng cộng 10 bệnh nhân ung thư vùng mềm tái tạo. .. BÀN LUẬN Tái tạo khuyết hổng mềm phức tạp Tùy thuộc vào kích thước khuyết hổng, thuận lợi việc di chuyển vạt tới khuyết hổng, độ tin cậy vạt tổng trạng bệnh nhân để xác định kỹ thuật tái tạo cho... vùng cằm theo vạt gây khó chịu cho bệnh nhân giai đoạn đầu Tuy vậy, bệnh nhân thích ứng khơng phàn nàn điều tái khám sau - 11 tháng phẫu thuật KẾT LUẬN Sử dụng vạt đảo cằm tái tạo khuyết hổng mềm