Danh s¸ch ký nhËn lµm thªm ngoµi giê TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 500 th¸ng 3 sè 1 2021 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO Trương Thanh Thiết*, Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Ho[.]
TẠP CHÍ Y häc viƯt nam tẬP 500 - th¸ng - sè - 2021 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SẸO HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO Trương Thanh Thiết*, Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Hoài Nam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, chúng tơi ghi nhận số cơng trình nghiên cứu hẹp khí phế quản (KPQ) lao cịn hạn chế Việc chẩn đốn vị trí, mức độ, chiều dài đoạn hẹp tổn thương kèm theo bệnh hẹp KPQ lao điều quan trọng đóng vai trò đinh cho định điều trị phẫu thuật Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca 48 bệnh nhân hẹp KPQ lao điều trị phẫu thuật tạo hình KPQ Khoa phẫu thuật lồng ngực, BV Phạm Ngọc Thạch từ 01/01/2015 đến 31/12/2018 Kết quả: 48 BN hẹp KPQ bao gồm: 03 BN hẹp khí quản đoạn 1/3 giữa, 09 BN hẹp phế quản gốc phải, 36 BN hẹp phế quản gốc trái Nhóm BN hẹp phế quản gốc (PQG), ghi nhận nữ chiếm đa số 91,1% tuổi trung bình 30,7 tuổi Phương pháp phẫu thuật gồm 40% cắt nối KPQ đơn 60% cắt thùy kèm cắt nối KPQ Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ 28,9%, rị khí kéo dài thường gặp 13,3% Không tử vong sau mổ Theo dõi sau 12 tháng, tỉ lệ tái hẹp miệng nối 8,9% Kết luận: Mặc dù có vài biến chứng, phẫu thuật tạo hình sẹo hẹp khí phế quản lao có kết sớm trung hạn tốt Từ khóa: Lao nội phế quản, hẹp khí phế quản lao, tạo hình khí phế quản SUMMARY EVALUATED THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN TUBERCULOUS TRACHEOBRONCHIAL STENOSIS Introduction: In Vietnam, we recognize that the number of studies on tuberculous tracheobronchial stenosis is limited Diagnosis of the location, lenght and associated lesions in tuberculosis stenosis is very important for surgical treatment indications Subjects and methods: Prospective a series of cases on 48 patients with tuberculous tracheobronchial stenosis treated plastic surgery at the Department of Thoracic Surgery, Pham Ngoc Thach Hospital in the period from 01/01/2015 to 31/12/2018 Results: 48 patients included: 03 patients with tracheal stenosis of the middle 1/3, 09 patients with right main bronchial stenosis, 36 patients with left main bronchial stenosis In the group of patients with bronchial stenosis, we recorded the majority of women accounted for 91.1% and the mean age was 30.7 years The modes of operations were sleeve resection of the main bronchus *Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TPHCM ** Đại học Y Dược TPHCM Chịu trách nhiệm chính: Trương Thanh Thiết Email: thietpnt@gmail.com Ngày nhận bài: 8/1/2021 Ngày phản biện khoa học: 30/1/2021 Ngày duyệt bài: 27/2/2021 (40%) and sleeve lobectomy (60%) The rate of early postoperative complications was 28,9%, the most common prolonged air leakage accounted for 13.3% No death during and after surgery After 12 months, the rate of recurrent stenosis is 8.9% Conclusion: Although there are some complications, the early and mild term results of sugical tuberculous tracheobronchial stenosis are good Keywords: Endobronchial tuberculosis, tuberculous tracheobronchial stenosis I ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí phế quản (KPQ) lao mô tả vào năm 1698 Richard Morton, bác sĩ người Anh Mặc dù bệnh lao phổi có giảm với đời thuốc kháng lao hiệu quả, hẹp KPQ lao tiếp tục ghi nhận thường bị chẩn đốn nhầm với bệnh hơ hấp khác [1] Hẹp KPQ nặng gây biến chứng phổi viêm phổi, xẹp phổi, giãn phế quản, chí tử vong suy hơ hấp ngạt thở[2] Bên cạnh phát triển mạnh mẽ năm gần nội soi phế quản (NSPQ) can thiệp đốt điện, đốt laser, áp lạnh trị liệu, nong KPQ đặt Stent, phẫu thuật tạo hình KPQ chấp nhận phương thức tốt để điều trị hẹp KPQ lao [1] Tạo hình KPQ đạt Bigger vào năm 1932, từ hàng loạt kỹ thuật áp dụng nhiều bệnh KPQ khác từ tổn thương lành tính ác tính nhiều phẫu thuật viên giới [3] Trên giới số lượng cơng trình nghiên cứu điều trị hẹp KPQ lao tương đối Riêng Việt Nam, ghi nhận số cơng trình nghiên cứu hẹp KPQ lao cịn hạn chế Các số liệu báo cáo cịn thiếu khuyết phần theo dõi lâu dài sau mổ, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị phẫu thuật cắt nối đoạn hẹp KPQ lao Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: 48 bệnh nhân hẹp KPQ lao điều trị phẫu thuật tạo hình cắt nối KPQ Khoa phẫu thuật lồng ngực, BV Phạm Ngọc Thạch thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2018 2.2 Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca vietnam medical journal n01 - MARCH - 2021 Phẫu thuật viên (PTV) Bác sĩ gây mê (BSGM) dựa vào vị trí hẹp chụp CLVT ngực NSPQ để định đường mổ phương pháp gây mê Đường mổ ngang cổ 4-6 cm cách hõm ức cm cho phẫu thuật hẹp KQ 1/3 1/3 giữa, kèm theo mở xương ức bán phần với đường rạch da dọc xương ức cho hẹp KQ 1/3 Gây mê ống nội KQ đoạn hẹp (hẹp 1/3 hay 1/3 dưới) hay ống nội KQ trẻ em đặt qua đoạn hẹp (hẹp 1/3 trên) Đường mở ngực phải sau bên từ 12 – 15cm vào khoang màng phổi liên sườn cho hẹp phế quản gốc (PQG) phải Gây mê nội phế quản trái ống nòng Đường mở ngực trái sau bên khoảng 12 – 15cm vào khoang màng phổi liên sườn cho hẹp phế quản gốc trái Gây mê nội phế quản phải ống thơng nịng Các kiểu tạo hình gồm: cắt nối KQ tận – tận, cắt nối PQG tận – tận, cắt nối PQG vào Carina hay KQ, cắt thùy cộng cắt nối phế quản thùy vào KQ Carina PQG Bệnh nhận theo dõi 12 tháng sau mổ Biến kết cục nghiên cứu tỉ lệ tái hẹp BN sau thời gian theo dõi Tái hẹp đoạn nối KPQ xác định chụp CLVT dựng hình KPQ NSPQ có hẹp Các biến phụ khác đánh giá bao gồm: Chỉ số Kanofsky (tính bằng%), mức độ khó thở, chức hơ hấp, lâm sàng, nhập viện lại biến chứng xử lý biến chứng Các số liệu xử lý phần mềm SPSS 20.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018, có 48 BN hẹp KPQ lao đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu khoa Ngoại lồng ngực, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bao gồm: - 03 BN hẹp KQ đoạn 1/3 - 09 BN hẹp phế quản gốc phải - 36 BN hẹp phế quản gốc trái Chúng ghi nhận 03 TH hẹp KQ đoạn 1/3 với đường kính đoạn hẹp CLVT 6mm (2 TH) 5mm (1 TH), chiều dài đoạn hẹp 20mm (2 TH) 15mm (1 TH) NSPQ ghi nhận đường kính đoạn hẹp 6mm, 5,5mm 5mm, chiều dài đoạn hẹp 20mm, 15mm 10mm Tất BN phẫu thuật qua đường mở ngang cổ cắt bỏ đoạn hẹp khí quản khâu nối tận – tận Kết giải phẫu bệnh đoạn hẹp cắt bỏ mô lao xơ hóa, vơi hóa ổn định Cả BN khơng cần điều trị lao sau mổ Theo dõi sau 12 tháng (36 tháng -48 tháng), BN có kết tốt khơng tái hẹp, lâm sàng khơng khó thở khơng có tái phát lao Với nhóm BN hẹp phế quản gốc (PQG), ghi nhận tỉ lệ nữ giới chiếm đa số 91,1% độ tuổi trung bình 30,7 ± 10,1 tuổi Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng thường gặp khó thở chiếm 64,4% TH Về hình ảnh học hẹp PQG CLVT, nhận thấy đa phần hẹp toàn PQG chiếm tỉ lệ 60%, với hẹp tồn PQG phải chiếm 8/9 TH (88,9%) Chiều dài đoạn hẹp trung bình 26,2mm, đoạn hẹp PQG trái dài so với PQG phải (27mm so với 23,3mm) Đường kính lịng hẹp trung bình PQG hình ảnh CLVT 2mm Trên NSPQ đo đường kính lịng đoạn hẹp, trung bình 2,2mm BN cắt nối phế quản đơn chiếm 40% Đa phần BN phẫu thuật PQG kèm theo cắt thuỳ phổi bị tổn thương chiếm 60% Thời gian dẫn lưu màng phổi trung bình 4,7 ngày thời gian nằm viện hậu phẫu 10,7 ngày Bảng Đặc điểm đoạn hẹp phẫu thuật Vị trí hẹp PQG Đầu PQ Giữa PQ Cuối PQ Gần toàn PQ Đường kính lịng đoạn hẹp (mm) Chiều dài đoạn hẹp (mm) Kiểu phẫu thuật Cắt nối KPQ đơn Cắt thuỳ phổi kèm cắt nối KPQ Tất BN (N=45) Hẹp PQG phải (N=9) Hẹp PQG trái (N=36) (2,2%) 11 (24,4%) (4,4%) 31 (68,9%) 1,8 ± 1,7 27,3 ± 7,4 (11,1%) (0,0%) (0,0%) (88,9%) 1,7 ± 1,9 22,8 ± 8,3 (0,0%) 11 (30,6%) (5,6%) 23 (63,9%) 1,9 ± 1,7 28,5 ± 6,8 18 (40,0%) 27 (60,0%) (33,3%) (66,7%) 15 (41,7%) 21 (58,3%) TẠP CHÍ Y häc viƯt nam tẬP 500 - th¸ng - sè - 2021 Chúng tơi ghi nhận đa phần BN khơng có biến chứng sau mổ chiếm 71,1% Biến chứng sau mổ thường gặp rị khí kéo dài chiếm 13,3% Đường kính miệng nối trung bình xuất viện 6,6 ± 1,5mm, khác biệt có nghĩa thống kê so trước mổ p< 0,001 Kết sớm sau phẫu thuật NSPQ, chúng tơi ghi nhận có 13/45 TH (chiếm 28,9%) hẹp miệng nối Trong thời gian theo dõi, ghi nhận lần tái khám tháng, có BN hẹp miệng nối BN hẹp miệng nối cần nhập viện để nong miệng nối, kết sau ổn định Tại lần tái khám tháng, BN hẹp miệng nối cần nhập viện Trong đó, BN hẹp miệng nối PQ thùy – PQ gốc trái hoàn toàn nên phẫu thuật lại, BN hẹp miệng nối PQ trung gian – KQ nên NSPQ can thiệp nong KPQ Tại lần tái khám tháng, BN nhập viện để NSPQ can thiệp nong PQ Tại lần tái khám 12 tháng, BN tái hẹp hoàn miệng nối PQ thùy trái – Carina, nhập viện phẫu thuật lại Như vậy, sau 12 tháng theo dõi, ghi nhận TH mổ lại hẹp hoàn toàn miệng nối TH hẹp miệng nối sau nong Tỉ lệ tái hẹp 4/45 TH chiếm 8,9% Bảng Kết sớm phẫu thuật xuất viện Tất bệnh nhân (N=45) Hẹp PQG phải (N=9) Hẹp PQG trái (N=36) Biến chứng sau mổ Không biến chứng 32 (71,1%) (44,4%) 28 (77,8%) Chảy máu sau mổ (0,0%) (0,0%) (0,0%) Rị khí kéo dài (13,3%) (33,3%) (8,3%) Rò KPQ (0,0%) (0,0%) (0,0%) Viêm phổi (2,2%) (0,0%) (2,8%) Xẹp phổi (4,4%) (11,1%) (2,8%) Ho máu (2,2%) (0,0%) (2,8%) Khàn tiếng (4,4%) (0,0%) (5,6%) Biến chứng tim mạch (4,4%) (11,1%) (2,8%) NSPQ Thơng thống, khơng hẹp 32 (71,1%) (88,9%) 24 (66,7%) Hẹp không tắc nghẽn 13 (28,9%) (11,1% ) 12 (33,3%) Rò hay bung miệng nối (0,0%) (0,0%) (0,0%) Đường kính miệng nối 6,6 ± 1,5mm 6,6 ± 1,5mm 6,6 ± 1,5mm Kết theo dõi sau 12 tháng, nhận thấy tất BN khơng khó thở số Karnofsky sau mổ cải thiện rõ rệt so với trước mổ (98.0 ± 4.6 so với 73.8 ± 6.5) khác biệt có ý nghĩa thống kê, p