BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐÀM THỊ XUÂN TÁC DỤNG CỦA FUROSEMID TIÊM TĨNH MẠCH VÀ TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN LUẬN VĂN TỐT[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐÀM THỊ XUÂN TÁC DỤNG CỦA FUROSEMID TIÊM TĨNH MẠCH VÀ TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Thái Nguyên, tháng 10-2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐÀM THỊ XUÂN TÁC DỤNG CỦA FUROSEMID TIÊM TĨNH MẠCH VÀ TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU Thái Nguyên, tháng 10-2016 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn nhận quan tâm giúp đỡ nhiều thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình bạn bè.Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng đào tạo, mơn trường Đại học Y dược Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu trưởng khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Ngun, Phó Bộ mơn Nội Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Người thầy trực tiếp truyền đạt cho kiến thức, phương pháp tác phong làm việc nghiêm túc, người tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi động viên tơi suốt q trình học tập q trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng đánh giá luận văn tốt nghiệp Các thầy cô dành nhiều thời gian quý báu để góp ý giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy, cô giáo Bộ môn Nội mơn liên quan tận tình giảng dạy, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô, anh chị khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, truyền kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, bảo chia sẻ với khó khăn q trình học tập tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Tập thể Khoa Lão Khoa- Bảo vệ sức khỏe nơi công tác tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian học tập hoàn thành luận văn Cuối xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới người thân yêu gia đình, người bên cạnh tôi, động viên giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho học tập, nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016 Tác giả Đàm Thị Xuân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thầy hướng dẫn Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Đàm Thị Xuân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ALĐMP Áp lực động mạch phổi Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu ECG Điện tâm đồ EF Phân suất tống máu thất trái H Hydralazine HA Huyết áp ISDN Isosorbidedinitrate TM Tĩnh mạch ƯCMC Thuốc ức chế men chuyển MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương Tổng quan 1.1 Đại cương suy tim 1.2 Phân độ suy tim mạn .7 1.3 Triệu chứng suy tim mạn 1.4 Chẩn đoán xác định suy tim 10 1.5 Các phương pháp điều trị suy tim 11 1.6 Tình hình nghiên cứu phương pháp sử dụng thuốc lợi tiểu bệnh nhân suy tim giới Việt Nam .27 Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu .30 2.4 Các tiêu nghiên cứu 30 2.5 Quy trình nghiên cứu .31 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.7 Phương tiện nghiên cứu 37 2.8 Xử lý số liệu 38 2.9 Đạo đức nghiên cứu .38 Chương Kết nghiên cứu 40 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40 3.2 Đánh giá kết điều trị 42 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị .48 Chương Bàn luận 54 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 54 4.2 Đánh giá kết điều trị 56 4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 64 Kết luận 69 Khuyến nghị .70 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Tiêu chuẩn Chẩn đoán suy tim theo Framingham 11 2.1 Chỉ số xét nghiệm sinh hóa bình thường 36 2.2 Phân số tống máu thất trái 41 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 42 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 43 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây bệnh 43 3.4 Đặc điểm lâm sàng hai nhóm trước can thiệp 44 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm trước can thiệp 44 3.6 Thay đổi triệu chứng lâm sàng hai nhóm sau điều trị 44 3.7 So sánh số hiệu hai nhóm 45 3.8 Thay đổi số lượng nước tiểu hai nhóm sau điều trị 45 3.9 Thay đổi cận lâm sàng hai nhóm sau điều trị 45 3.10 So sánh mức độ hạ natri máu hai nhóm sau can thiệp 47 3.11 So sánh mức độ hạ kali máu hai nhóm sau can thiệp 47 3.12 Thời gian nằm viện 49 3.13 Mối liên quan tuổi với đáp ứng thuốc lợi tiểu 50 3.14 Mối liên quan giới với đáp ứng thuốc lợi tiểu 50 3.15 Mối liên quan mức độ suy tim với đáp ứng thuốc lợi tiểu 50 3.16 Mối liên quan nguyên nhân gây bệnh với đáp ứng thuốc lợi tiểu 51 3.17 Mối liên quan mức lọc cầu thận với đáp ứng thuốc lợi tiểu 51 3.18 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với đáp ứng thuốc lợi tiểu 52 3.19 Mối liên quan phân suất tống máu(EF) với đáp ứng thuốc lợi tiểu 52 3.20 Mối liên quan hạ natri máu với đáp ứng thuốc lợi tiểu 52 3.21 Mối liên quan hạ kali máu với đáp ứng thuốc lợi tiểu 53 3.22 Mối liên quan tuổi với kết điều trị 53 3.23 Mối liên quan giới với kết điều trị 53 3.24 Mối liên quan nghề nghiệp với kết điều trị 54 3.25 Mối liên quan nguyên nhân gây bệnh với kết điều trị 54 3.26 Mối liên quan mức độ suy tim với kết điều trị 55 3.27 Mối liên quan mức lọc cầu thận với kết điều trị 55 3.28 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với kết điều trị 55 3.29 Mối liên quan phân suất tống máu(EF) với kết điều trị 56 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Sự phân bố đối tượng nghiên cứu hai nhóm theo nhóm tuổi 42 3.2 Sự thay đổi natri máu trước sau 72h điều trị 46 3.3 Sự thay đổi kali máu trước sau 72h điều trị 46 3.4 Sự thay đổi creatinin trước sau điều trị 48 3.5 Sự thay đổi EF trước sau điều trị 48 3.6 Thời gian nằm viện 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển kinh tế-xã hội, tuổi thọ người dân nhiều quốc gia, có Việt Nam, ngày tăng Hệ già dân số gia tăng tần suất lưu hành bệnh mạn tính, có bệnh tim mạch Vì suy tim hậu chung nhiều bệnh tim mạch, tỉ lệ người suy tim mạn tăng song hành với tuổi thọ dân số Suy tim tình trạng bệnh lý thường gặp lâm sàng Tổ chức y tế giới ước tính có khoảng triệu người mắc suy tim hàng năm toàn giới [5] Theo nghiên cứu Lesley H Curtis cộng suy tim ảnh hưởng đến gần triệu người Hoa Kì 300000 người chết năm hậu bệnh Chủ yếu người cao tuổi gánh nặng kinh tế cho chăm sóc, điều trị bệnh nhân suy tim tiêu tốn nhiều tỷ đô la Mỹ năm [30] Ở Việt Nam ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [15] Mặc dù có nhiều tiến điều trị, tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tính cịn Với tỷ lệ tử vong nội viện khoảng 4%, tái nhập viện 30 ngày 23% tỷ lệ tử vong tháng đến 20%, tất cao so với nhồi máu tim Sự ứ dịch sung huyết lý nhập viện 90% trường hợp, mức độ sung huyết nặng liên quan với kết cục xấu [10] Thuốc lợi tiểu thuốc chọn lựa hàng đầu điều trị triệu chứng suy tim Trong thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch tảng, liệu pháp đầu tay điều trị đợt cấp suy tim mạn [44], dùng cho khoảng 90% trường hợp bệnh nhân nhập viện đợt cấp suy tim mạn [33],[34] Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải nước tiểu qua làm giảm khối lượng nước thể Giảm khối lượng máu lưu hành, giảm lượng máu tim giảm thể tích áp lực cuối tâm trương tâm thất Làm giảm tiền gánh tạo điều kiện cho tim bị suy yếu hoạt động tốt Biến chứng gặp dùng thuốc lợi tiểu rối loạn điện giải hạ kali máu, hạ natri máu, làm giảm thể tích kiềm hóa máu, ảnh hưởng đến chức thận [27] Khi dùng thuốc lợi tiểu kéo dài gây tượng hoạt hóa hệ thống angiotensin II, hệ thần kinh giao cảm [36] làm giảm đáp ứng với thuốc lợi tiểu [37] Ngoài dùng thuốc lợi tiểu kéo dài cịn có tượng tăng tái hấp thu natri ống thận xa hết tác dụng thuốc [59] Hiện tượng khắc phục cách truyền tĩnh mạch lợi tiểu liên tục 24h bệnh nhân suy tim ứ huyết nặng Theo khuyến cáo hội tim mạch học Việt Nam năm 2011trong điều trị suy tim nặng dùng thuốc lợi tiểu Furosemid truyền tĩnh mạch 10-40mg/ [15] Ở Việt Nam bác sĩ thường sử dụng furosemid tiêm tĩnh mạch Trường hợp không đáp ứng với điều trị chuyển sang furosemid truyền tĩnh mạch liên tục, truyền suy tim sung huyết nặng Ở nước ngồi có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng hai phương pháp này, nghiên cứu G.Michael Felker cộng chiến lược điều trị lợi tiểu bệnh nhân có đợt cấp suy tim mạn cho thấy khơng có khác biệt hai phương pháp tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch liên tục lợi tiểu quai triệu chứng lâm sàng xét nghiệm [33] Theo Ruchit A Shah cộng nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên đánh giá tác dụng chiến lược lợi tiểu khác điều trị đợt cấp suy tim mạn thấy lợi tiểu truyền tĩnh mạch liên tục làm giảm nhanh triệu chứng thời gian nằm viện [57] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu để so sánh tác dụng furosemid tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch liên tục Do vấn đề tác dụng điều trị hai cách dùng lợi tiểu cịn chưa thống tiến hành nghiên cứu đề tài “Tác dụng furosemid tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch liên tục điều trị đợt cấp suy tim mạn” với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng furosemid tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch liên tục điều trị đợt cấp suy tim mạn Phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương suy tim 1.1.1 Khái niệm chung Suy tim trạng thái bệnh lý cung lượng tim khơng đáp ứng với nhu cầu thể mặt oxy tình sinh hoạt bệnh nhân [10] 1.1.2 Dịch tễ học suy tim - Tại Mỹ, ước tính có khoảng triệu người chẩn đốn suy tim, hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mắc Mặc dù có nhiều tiến điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong năm năm cao: 30% 50% Để cải thiện tiên lượng giảm tỷ lệ nhập viện suy tim, bác sĩ phải chẩn đoán sớm điều trị theo chiến lược phù hợp với phác đồ điều trị suy tim [12] - Tại Châu Âu, có khoảng 15 triệu người mắc suy tim, tần suất mắc suy tim dân số 2-3% Bệnh nhân >70 tuổi, tỷ lệ tăng cao lên đến 10-20% [47] Dưới 70 tuổi, giới nam mắc suy tim nhiều nữ, nguyên nhân thường gặp bệnh mạch vành Độ tuổi > 70, tỷ lệ mắc suy tim nam nữ [12] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể số người mắc suy tim 1.1.3 Sinh lý bệnh suy tim mạn Suy tim tình trạng lâm sàng thay đổi nhiều, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, thời gian, mức độ thể suy tim Trong trường hợp suy tim cung lượng thấp: chức co bóp tim giảm, tưới máu cho quan giảm áp lực động mạch giảm Cơ thể có chế bù trừ để trì huyết áp động mạch cải thiện chức co bóp tim[12] Các chế bù trừ bao gồm: - Cơ chế Frank-Starling: giúp làm tăng tiền tải dẫn đến tăng sức co bóp tim, trì chức bơm tim 4 - Phì đại tim: tăng khối lượng co bóp tim để tăng sức co bóp, trì chức bơm tim - Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm: làm tăng nồng độ catecholamine máu, dẫn đến tăng nhịp tim, tăng sức co bóp tim gây co mạch - Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA): làm tăng nồng độ Angiotensin II tuần hoàn, chất co mạch mạnh, gây giữ muối nước, giúp tăng tiền tải tăng sức co bóp tim - Tăng tiết Arginine-Vasopressin: tăng tiết vasopressin tuyến yên làm co mạch giữ nước Chính làm tăng tiền tải, giúp cải thiện cung lượng tim - Tăng tiết peptid tăng thải natri tâm nhĩ tâm thất (ANP, BNP): gây dãn mạch lợi tiểu (tăng thải natri) Cơ chế bù trừ giúp thể giảm bớt lượng muối-nước ứ đọng chế bù trừ khác gây nên - Tăng tiết endothelin: chất co mạch mạnh Các chế bù trừ hữu ích cho tim giai đoạn đầu, nhằm giúp làm tăng sức co bóp tim, tăng cung lượng tim trì huyết áp động mạch Tuy nhiên, chế bù trừ trì thời gian ngắn, sau chế bù trừ bị hoạt hóa mức gây nên tình trạng suy tim sung huyết lâm sàng 1.1.3 Nguyên nhân suy tim mạn 1.1.3.1 Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu - Bệnh tim dãn nở [12]: Bệnh tim dãn nở không thiếu máu cục thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa có tiên lượng tốt suy tim bệnh mạch vành Bệnh tim dãn nở thường gặp người trẻ, chiếm khoảng 25% trường hợp, có biểu triệu chứng lâm sàng - Bệnh tim thiếu máu cục [12]: tình trạng bệnh gây bệnh động mạch vành, với biểu rối loạn vận động vùng giảm chức tâm thu thất trái Xét tái thông mạch vành tất bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục nhằm làm chậm tiến trình suy tim hồi phục tình trạng suy tim cho bệnh nhân - Bệnh tim đái tháo đường tăng huyết áp: tăng huyết áp lâu ngày gây phì đại thất trái thiếu máu cục mức độ vi mạch Tăng huyết áp đái tháo đường làm tăng khả mắc bệnh mạch vành bệnh tim thiếu máu cục - Bệnh tim viêm (viêm tim) Viêm tim tình trạng bệnh lí nhiễm trùng tim với bệnh cảnh lâm sàng phong phú Hầu hết bệnh nhân với triệu chứng nhẹ hồi phục hoàn toàn mà không để lại di chứng rối loạn tim sau đó, 1/3 số tiến triển thành bệnh tim giãn Trong nghiên cứu điều trị viêm tim, người có triệu chứng suy tim phân suất tống máu ban đầu thấp 45%, tỷ lệ tử vong sau năm 20% sau năm tỷ lệ tăng lên 56% - Các bệnh van tim Hở van hai lá, hở van động mạch chủ Các bệnh lâu dài gây nên tình trạng tải thể tích mãn tính sau gây suy tim tâm thu Hẹp van động mạch chủ nghẽn đường thất trái gây suy tim tâm thu Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp nguyên nhân thường gặp gây suy tim người trẻ 400 pg/ml phù hợp với chẩn đoán suy tim Tuy nhiên, độ chuyên biệt BNP giảm bệnh nhân có suy thận Nếu BNP0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi Có thể thấy hình ảnh cánh bướm phù phổi cấp [12] - Siêu âm tim: thăm dò quan trọng, hữu ích chẩn đốn suy tim Đánh giá hình thái chức tim: chức tâm thu, tâm trương thất trái, rối loạn vận động vùng, bệnh van tim, màng tim, bệnh tim bẩm sinh [3, 12] - Chụp mạch vành: nên tiến hành chụp mạch vành bệnh nhân có biểu đau thắt ngực có dấu hiệu thiếu máu cục ECG, xét nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức) - Thông tim phải: tiến hành thông tim phải đặt catheter động mạch phổi, giúp hướng dẫn điều trị trường hợp suy tim có tụt huyết áp có chứng chống 1.4 Chẩn đốn xác định suy tim - Chẩn đoán suy tim mạn theo tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim hội tim mạch châu Âu 2008 (ESC) [31] Để chẩn đoán xác định suy tim, phải dựa vào: - Có triệu chứng suy tim (khó thở lúc gắng sức hay nghỉ, mệt mỏi) - Triệu chứng thực thể đặc thù suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ẩm phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, gan to, phù ngoại vi) - Chứng khách quan bất thường chức hay cấu trúc tim lúc nghỉ (tim lớn, T3, tiếng thổi tim, bất thường ECG, tăng NT- proBNP) ... tục điều trị đợt cấp suy tim mạn? ?? với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng furosemid tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch liên tục điều trị đợt cấp suy tim mạn Phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị. .. VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐÀM THỊ XUÂN TÁC DỤNG CỦA FUROSEMID TIÊM TĨNH MẠCH VÀ TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN Chuyên ngành: NỘI... tĩnh mạch truyền tĩnh mạch liên tục Do vấn đề tác dụng điều trị hai cách dùng lợi tiểu cịn chưa thống chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Tác dụng furosemid tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch liên