BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI VĂN ĐỘ NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ Y TẾ BÙI VĂN ĐỘ NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI VĂN ĐỘ NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TIẾN SĨ NGUYỄN BÍCH HỒNG THÁI NGUN - 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Bùi Văn Độ, bác sĩ nội trú khóa 11 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: ` Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy TS Nguyễn Bích Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác định chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2020 NGƯỜI CAM ĐOAN Bùi Văn Độ ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp gia đình Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Bích Hồng, người thầy tâm huyết tận tình hướng dẫn, khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi định hướng cho tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khoa, phòng trung tâm Đặc biệt Trung tâm Nhi khoa, khoa Sản phụ khoa, khoa xét nghiệm nơi tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu thu thập số liệu Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin cảm ơn bác sĩ điều dưỡng khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi tạo điều kiện, hỗ trợ q trình nghiên cứu Tơi xin cảm ơn ban lãnh đạo tập thể đồng nghiệp Bệnh viện đa khoa Kinh Bắc, nơi tạo điều kiện giúp đỡ, khích lệ tơi suốt q trình tơi học tập làm nghiên cứu Tơi xin cảm ơn ghi nhớ gia đình bệnh nhi tình nguyện tham gia hợp tác tơi q trình nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin trân trọng biết ơn gia đình, khơng ngừng động viên chỗ dựa vững cho tơi q trình học tập, nghiên cứu Thái Ngun, ngày tháng 12 năm 2020 Bùi Văn Độ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAP : America Academy of Pediatrics (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) ABE : Acute bilirubin encephalopathy (Bệnh não cấp bilirubin) B/A : Bilirubin toàn phần/Albumin BIND : Bilirubin induced neurologic dysfunction (Hội chứng rối loạn chức thần kinh bilirubin) BN : Bệnh nhân BMI : Body mass index (Chỉ số khối thể) ĐT : Điều trị G6PD : Glucose-6-phosphate dehydrogenase Hb : Hemoglobin HEM : Metalloprotoporphyrin LED : Light Emitting Diode NADP : Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate TP : Toàn phần TT : Trực tiếp WBC : White blood cell (Bạch cầu) iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC HÌNH viii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ix ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TÔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.2 Điều trị theo mức độ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 11 1.3 Một số nghiên cứu vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.4 Nội dung nghiên cứu 30 2.5 Xử lý phân tích số liệu 38 2.6 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.2 Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 41 3.2 Kết điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp số yếu tố liên quan 49 Chương 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 56 v 4.2 Kết điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp số yếu tố liên quan 68 KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ hệ ABO Bảng 1.2: Phân loại Kramer mức bilirubin quy ước 12 Bảng 1.3: Chỉ định chiếu đèn thay máu trẻ đẻ non 18 Bảng 2.1: Phân loại vàng da theo Kramer mức bilirubin quy ước 31 Bảng 2.2: Đánh giá tổn thương chức thần kinh bilrubin gián Johnson cộng năm 1999 32 Bảng 2.3: Đánh giá suy hô hấp theo số Silverman 32 Bảng 3.1: Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.2: Tiền sử mẹ 42 Bảng 3.3: Phân bố số yếu tố thuận lợi gây vàng da theo thời điểm xuất vàng da 43 Bảng 3.4: Liên quan nồng độ bilirubin tình trạng đào thải phân su 44 Bảng 3.5: Phân bố thời điểm xuất vàng da theo nguyên nhân vàng da 45 Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 46 Bảng 3.7: Liên quan tình trạng thiếu máu thời điểm vàng da 46 Bảng 3.8: Phân bố nguyên nhân theo mức độ nặng bệnh vàng da 47 Bảng 3.9: Nồng độ bilirubin trung bình tỷ số B/A theo mức độ bệnh não cấp 48 Bảng 3.10: Liên quan số xét nghiệm máu tình trạng bệnh 48 Bảng 3.11: Kết phương pháp điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 49 Bảng 3.12: Phân bố phương pháp điều trị theo nguyên nhân vàng da 50 Bảng 3.13: Phân bố kết điều trị theo nguyên nhân vàng da 50 Bảng 3.14: Liên quan tuổi thai với phương pháp điều trị 51 Bảng 3.15: Liên quan kết điều trị thời điểm xuất vàng da 51 vii Bảng 3.16: Liên quan thời gian điều trị nguyên nhân vàng da 51 Bảng 3.17: Liên quan nồng độ bilirubin trước điều trị với phương pháp điều trị 52 Bảng 3.18: Liên quan nồng độ bilirubin trung bình kết điều trị 52 Bảng 3.19: Mối liên quan số yếu tố với thời gian điều trị vàng da 53 Bảng 3.20: Nồng đồ bilirubin hemoglobin nhóm trẻ trước thay máu 24 54 Bảng 3.21: Liên quan độ giảm bilirubin với việc truyền albumin truyền glucose 10% với độ giảm bilirubin 54 Bảng 3.22: Liên quan thời gian điều trị với mức độ nặng bệnh 55 viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn AAP (2004) 14 Hình 1.2: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị thay máu AAP (2004) 17 ix DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố trẻ theo thời điểm xuất vàng da 41 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh não cấp bilirubin nhập viện 44 Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên nhân gây vàng da 45 Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ mức độ bệnh não cấp bilirubin 47 Sơ đồ 2.1: Tóm tắt q trình nghiên cứu 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da tăng bilirubin gián tiếp tượng thường gặp trẻ sơ sinh đặc điểm chuyển hóa bilirubin trẻ ngày đầu sau sinh Nghiên cứu Hanneke Brits (2018) Châu Phi cho thấy 55,2% trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh bị vàng da sơ sinh [46] Tác giả Helal cộng năm 2019 nghiên cứu 647 trẻ sơ sinh nhập viện vàng da Cairo (Ai Cập) cho kết 12% trẻ có biểu rối loạn chức thần kinh bilirubin [53] Trẻ sơ sinh có nồng độ bilirubin gián tiếp máu tăng cao mức gây tổn thương hệ thần kinh trung ương dẫn đến tử vong giai đoạn cấp để lại di chứng nặng nề bại não sau, ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tâm thần vận động trẻ, gánh nặng cho gia đình xã hội Vàng da tăng bilirubin giáp tiếp trẻ sơ sinh biểu thường gặp tuần đầu sau sinh, điều trị chủ yếu chiếu đèn Tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ ngày đầu sau sinh can thiệp điều trị kịp thời để phòng tránh tổn thương não gây hậu nghiêm trọng bilirubin gián tiếp Tác giả Nguyễn Bích Hồng (2015) nghiên cứu 118 trẻ sơ sinh vàng da Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có 53,5% trẻ có biểu bệnh não cấp bilirubin mức độ nặng, trẻ vàng da bất đồng nhóm máu mẹ hệ ABO chiếm 29,6% sau thay máu có 37,2% trẻ mang di chứng thần kinh suốt đời [6] Nghiên cứu Đào Minh Tuyết (2009) cho kết tỷ lệ vàng da trẻ nam cao (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%) [13] Nghiên cứu Nguyễn Thị Mai năm 2013 cho thấy trẻ sinh non, nhẹ cân tỷ lệ vàng da sau sinh di chứng sau viện cao, tỷ lệ trẻ vàng da bất đồng nhóm máu mẹ hệ ABO nhóm tuổi đẻ non khác có khác từ 12,9 - 41,4%, tỷ lệ trẻ thay máu 0,7% [11] 2 Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hàng năm có khoảng ngàn trẻ sơ sinh nhập viện điều trị, có số lượng khơng nhỏ trẻ sơ sinh vàng da cần phải can thiệp nhập viện đặc biệt trẻ phải thay máu tử vong bệnh não cấp bilirubin Bên cạnh chương trình sàng lọc trẻ sơ sinh sau sinh ngày hiệu quả, góp phần phát sớm nhiều bệnh lý, có số nguyên nhân gây vàng da sơ sinh, qua can thiệp kịp thời, tránh vàng da nặng phải thay máu Do chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nguyên nhân kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh điều trị Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020 Đánh giá kết điều trị trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.1 Một số phân loại sơ sinh Phân loại theo tuổi thai [4] - Trẻ đẻ non trẻ sơ sinh đẻ sống có tuổi thai 37 tuần Dựa vào tuổi thai người ta chia làm nhóm trẻ đẻ non: + Trẻ non 60%) - Bệnh hồng cầu nhân đặc: Là bệnh đa hồng cầu bẩm sinh - Thiếu hụt enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) bệnh thiếu men thường gặp giới, chúng gây hình ảnh lâm sàng vàng da sơ sinh, tan huyết cấp tan huyết mãn hay khơng gây triệu chứng Đây bệnh di truyền liên quan đến NST X thường xảy người chủng tộc châu Phi, châu Á, vùng Địa Trung Hải hay Trung Đông Có khoảng 400 triệu người giới mắc bệnh Thể đồng hợp tử dị hợp tử có triệu chứng bệnh, thể bệnh điển hình người thể đồng hợp tử nặng nhiều Sự chuyển đổi nicotinamide adenine dinucleotide phosphate thành dạng rút gọn hồng cầu test để chẩn đốn bệnh thiếu men G6PD cách phân tích huỳnh quang (fluorescent spot test) phết máu từ gót chân Những đột biến gen khác gây mức độ thiếu enzyme khác tạo bệnh cảnh lâm sàng tương ứng với mức độ thiếu gen tương ứng Bởi tan huyết cấp tình trạng oxy hóa gây từ nhiễm trùng, thuốc gây oxy hóa…, nên việc điều trị hướng đến tránh tình trạng yếu tố gây oxy hóa Tan huyết cấp bệnh tự giới hạn, số trường hợp trở nặng cần phải truyền máu Vàng da sơ sinh cần phải điều trị với chiếu đèn hay thay máu để ngăn ngừa vàng da nhân Những biến thể gây tán huyết mạn tính gặp liên quan đến đột biến gen rải rác tình trạng đột biến gen di truyền thông thường Thiếu men G6PD làm tăng vỡ hồng cầu tiếp xúc với tình trạng oxy hóa Trẻ biểu lâm sàng: Thiếu máu tan huyết cấp, mạn, vàng da sơ sinh khơng biểu lâm sàng gì, bệnh dẫn đến chết người Thiếu men G6PD bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh, có mối quan hệ đáng kể mức độ bilirubin khác với TSH, mức T4 G6PD (p