Bệnh viêm não Nhật Bản 1 BỆNH VIÊM NÃO NHẬT BẢN 1 ĐẠI CƯƠNG 1 1 Định nghĩa Viêm não Nhật Bản là một bệnh nhiễm trùng cấp tính gây ra bởi một loại vi rút thuộc nhóm Arbovirus có ái tính với tế bào thần[.]
1 BỆNH VIÊM NÃO NHẬT BẢN ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Viêm não Nhật Bản bệnh nhiễm trùng cấp tính gây loại vi rút thuộc nhóm Arbovirus có tính với tế bào thần kinh, có tên vi rút viêm não Nhật Bản Vi rút lây truyền sang người nhờ trung gian loại trùng tiết túc muỗi Bệnh xảy rải rác hay thành dịch Tùy theo mức độ vị trí bị tổn thương hệ thần kinh trung ương mà lâm sàng có biểu triệu chứng nơi bị tổn thương như: viêm não, viêm màng não, viêm sừng trước tủy sống bệnh cảnh phối hợp: viêm não màng não, viêm não màng não tủy sống 1.2 Tác nhân gây bệnh Vi rút viêm não Nhật Bản thuộc họ Togaviridae nhóm B Flavivirus phân lập lần vào năm 1935 từ não bệnh nhân tử vong viêm não Hình thái: Hình cầu, nhân chứa ribonucleic acid (RNA), kích thước 45 - 50nm, bao quanh cấu trúc hình khối gọi capsid, phần vỏ giàu chất lipid Sức để kháng: Vi rút viêm não Nhật Bản dễ hoạt lực nhiệt độ 560C nửa formalin 0,2%, ether, Natrideoxycholate, bị bất hoạt nhanh tia tử ngoại Ni cấy: Có thể ni cấy vi rút tế bào thận lợn, thận chuột đất vàng Hamster BHK 21, não chuột bạch sơ sinh, não chuột bạch trưởng thành tế bào tổ chức côn trùng muỗi Vi rút viêm não Nhật Bản có ba loại protein kháng nguyên: protein màng M, protein lõi C, protein vỏ E Kháng nguyên vỏ E đóng vai trị quan trọng bước phản ứng vi rút với tế bào vật chủ tạo kháng thể miễn dịch bảo vệ thể Nghiên cứu tính kháng nguyên chủng vi rút viêm não Nhật Bản phân lập nững năm khác vùng địa lý khác cho thấy kháng nguyên chúng có khác cấu trúc gen W.R Chen cộng dựa 65 chủng phân lập đề xuất chia chủng vi rút viêm não Nhật Bản thành nhóm genotyp khác nhau: - Nhóm 1: Bao gồm chủng Bắc Thái Lan Campuchia - Nhóm 2: Bao gồm chủng thuộc vùng Nam Thái Lan, Malayxia Indonexia - Nhóm 3: Bao gồm chủng thuộc Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan, Philippin, Sri Lanka, Ấn Độ Nepan - Nhóm 4: gồm chủng khác phân lập Indonexia Hình 1: Sơ đồ cấu trúc vi rút viêm não Nhật Bản 1.3 Nguồn lây: Chim vật chủ quan trọng chứa vi rút viêm não Nhật Bản Người ta phân lập vi rút viêm não Nhật Bản từ nội tạng chim hoang dã (chim liếu điếu, số loại chim khác), chim mang vi rút máu kéo dài lại không biểu bệnh, nguồn lây nhiễm cho loài muỗi thiên nhiên Loài chim thiên di lây truyền vi rút từ vùng qua vùng khác Qua điều tra giám sát huyết thanh, hầu hết gia súc gần người trâu bị, dê, cừu, chó, nhiễm vi rút viêm não Nhật Bản , có lợn, ngựa có biểu bệnh, viêm não ngựa, vi rút qua thai gây nhiễm cho bào thai lợn nái gây thai chết, xẩy thai Tuy nhiên có lợn nguồn nhiễm vi rút huyết quan trọng truyền cho muỗi vì: (1) Lợn đẻ nhiều lứa, tạo số lượng quần thể lợn cảm nhiễm (2) Luân chuyển thường xuyên - tháng (3) Chỉ số lợn nhiễm vi rút tự nhiên cao tất gia súc khác (4) Nhiễm vi rút máu lợn thường cao nên dễ truyền vi rút qua muỗi 1.4 Trung gian truyền bệnh: Hiện người ta phát vi rút viêm não Nhật Bản 30 loài muỗi khác thuộc họ Culex, Anopheles, Aedes, Mansoni Amergeres, có loại C Tritae, C vishnui vật chủ trung gian có khả truyền bệnh cao Nhiều nghiên cứu khẳng định muỗi Culex Tritaeniorhynchus vật chủ trung gian lan truyền vi rút viêm não Nhật Bản Việt Nam C Tritae sinh sản mương máng, đồng ruộng ngập nước, đêm muỗi ưa hút máu động vật có xương sống gia súc, chim người, sau bay tản phát xa Muỗi hút máu động vật lợn, chim thời kỳ nhiễm vi rút huyết, vi rút nhân lên muỗi với hiệu giá cao, sau có khả truyền bệnh suốt đời truyền virút sang hệ sau qua trứng 4 Hình 2: Muỗi Culex Tritaeniorhynchus 1.5 Chu trình lây truyền vi rút viêm não Nhật Bản Vi rút viêm não Nhật Bản bảo tồn thiên nhiên truyền sinh học từ động vật có xương sống sang động vật có xương sống khác qua trung gian côn trùng tiết túc hút máu muỗi Chim vật chủ chu trình chim - muỗi việc trì vi rút viêm não Nhật Bản tự nhiên, chưa có nghiên cứu rõ vai trò quan trọng chim việc truyền vi rút viêm não Nhật Bản qua muỗi đến người Lợn vật chủ quan trọng có khả làm lan rộng vi rút viêm não Nhật Bản, chu trình lợn - muỗi tồn quanh năm Người sống gần chu trình sinh thái tự nhiên này, mắc bệnh bị muỗi đốt Người coi vật chủ cuối vi rút viêm não Nhật Bản vi rút viêm não Nhật Bản máu người tồn tạo thời gian ngắn với nồng độ thấp, nên lây bệnh từ người sang người khác qua muỗi đốt 5 Hình 3: Chu trình lây truyền vi rút viêm não Nhật Bản LỊCH SỬ CỦA BỆNH VÀ DỊCH TỄ HỌC 2.1 Trên giới Viêm não Nhật Bản lưu hành rộng rãi nước vùng Đông Á, Nam Á, Đông Nam Á Hàng năm vào khoảng 50.000 trường hợp mắc giới với số tử vong ước chừng 10.000 (năm 1988) Bệnh nói tới vào năm 1871 Nhật Bản, từ năm 1873 thấy bệnh xuất tản phát số vùng Nhật Bản Nhưng viêm não Nhật Bản coi thực thể giải phẫu- lâm sàng riêng biệt từ sau vụ dịch lớn năm 1924 với 6.000 trường hợp bệnh toàn đất Nhật Bản, tỷ lệ tử vong vào khoảng 60%, bệnh gọi "viêm não mùa hè" Năm 1935 người ta phân lập vi rút từ não bệnh nhân tử vong Tokyo, cung cấp chủng Nakayama nguyên mẫu Vi rút gọi vi rút viêm não Nhật Bản B có liên quan đến dịch viêm não mùa hè Nhật Bản, để phân biệt với vi rút gây bệnh viêm não ngủ Von Economo có bệnh cảnh lâm sàng đặc điểm dịch tễ khắc hẳn, gọi týp A 2.2 Tại Việt Nam Năm 1952, vi rút viêm não Nhật Bản phân lập từ lính viễn chinh Pháp miền Bắc Việt Nam, năm 1953 có 98 trường hợp viêm não Nhật Bản quân đội viễn chinh Pháp 6 Trong thập kỷ 1960 có nhiều trận dịch viêm não vi rút gọi hội chứng viêm não cấp tính gọi tắt hội chứng não cấp, xảy hầu hết địa phương miền Bắc, miền trung du vùng đồng châu thổ sông Hồng, có nơi tỷ lệ mắc bệnh năm lên tới - 10/100.000 dân với tỷ lệ tử vong từ 5,7% - 28,5% vi rút viêm não Nhật Bản tác nhân gây 50% - 70% hội chứng não cấp Đến năm 80 đầu thập kỷ 90, tỷ lệ mắc bệnh cao (7/100.000 dân) Nhưng từ năm 1993, từ năm 1997, vắc xin viêm não Nhật Bản đưa vào dự án tiêm chủng mở rộng cho trẻ em lứa tuổi 15, tỷ lệ mắc bệnh giảm đáng kể Tại miền Nam viêm não vi rút xảy rải rác quanh năm, số mắc cao vào năm 1980 với tỷ lệ 4,95/100.000 dân tỷ lệ tử vong 27,46%, thường tập trung nhiều đồng sông Cửu Long vựa lúa miền Nam, nơi có thói quen ni lợn gần nhà Chưa tiến hành nghiên cứu có hệ thống đây, qua kết báo cáo sơ bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí Minh, từ 64% - 69% hội chứng não cấp nhập viện có tác nhân gây bệnh vi rút viêm não Nhật Bản, với tỷ lệ tử vong vào khoảng 16% Về mùa bệnh: Khí hậu với yếu tố nhiệt độ mưa có ảnh hưởng đến tình hình bệnh Vào mùa mưa, ruộng lúa đầy nước tạo điều kiện tốt cho muỗi sinh sản phát triển mạnh thiên nhiên, trùng hợp với thời điểm bệnh xảy nhiều Vào mùa hè thời tiết nóng, nhiệt độ từ 27 0C300C, vi rút thường phát triển tốt thể muỗi Nếu 20 0C phát triển vi rút dừng lại Đó lý mơ hình dịch tễ học lại khác hai miền Nam, Bắc Việt Nam Tại Miền Bắc bệnh giảm nhiều vào tháng lạnh, tăng vào tháng hè đỉnh cao vào tháng - - Tại miền Nam, thời tiết nóng nên bệnh rải rác quanh năm Phân bố theo tuổi giới tính: Tất lứa tuổi chưa có miễn dịch mắc bệnh Ở vùng có bệnh viêm não Nhật Bản lưu hành, trẻ em sớm tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nên tỷ lệ mắc bệnh trẻ cao thường từ - 10 tuổi, phần đông thể không triệu chứng lâm sàng, số lượng trẻ có kháng thể đặc hiệu tăng theo tuổi nên tỷ lệ mắc bệnh giảm trẻ lớn người lớn Người nước khơng phân biệt tuổi tác chưa có miễn dịch đặc biệu mắc bệnh đến vùng có viêm não Nhật Bản lưu hành Bệnh khơng liên quan tới giới tính nhiên thực tế số bệnh nam thường nhiều nữ Tuy chu trình sinh thái vi rút viêm não Nhật Bản thiên nhiên khơng thay đổi, tình hình dịch tễ có biến đổi trước tác động người, thay đổi lề lối canh tác chăn nuôi, đô thị hóa, điều kiện kinh tế xã hội nâng cao, sử dụng thuốc diệt trừ côn trùng canh nông, cuối việc sử dụng vắc xin phòng ngừa viêm não Nhật Bản sử dụng rộng rãi SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH 3.1 Sinh lý bệnh Vi rút từ nước bọt muỗi đốt, qua da Giai đoạn đầu vi rút nhân lên chỗ hạch lympho vùng, nguồn dẫn đến vi rút huyết Từ máu vi rút đến tổ chức nội tạng khác tổ chức lympho, mô liên kết, vân, tim, tuyến nội ngoại tiết Vi rút tiếp tục nhân lên tổ chức thần kinh dẫn đến vi rút huyết lần kéo dài - ngày, thường với nồng độ thấp người Nếu kháng thể trung hòa tăng kịp thời tượng vi rút huyết ngưng lại Chưa biết rõ chế xâm nhập hệ thần kinh trung ương vi rút Tuy nhiên, não bị nhiễm lan tỏa chứng tỏ vi rút xâm nhập qua đường mạch máu Mặt khác hàng rào mạch máu não bị tổn thương giai đoạn tiềm ẩn dễ tạo hội cho vi rút xâm nhập thần kinh, mắc bệnh viêm não Nhật Bản trường hợp có sẵn bệnh cysticercosis não, sau chấn thương sọ não Những biến đổi bệnh lý trình phát triển vi rút hệ thần kinh trung ương sau: Vi rút nhân lên tế bào thần kinh với nồng độ não gấp hàng triệu lần so với vị trí khác ngồi thần kinh Trong giai đoạn cấp tính, nói chung màng não bình thường thống mờ, não bị xung huyết, phù nề, xuất điểm xuất huyết chảy máu chất xám, hoại tử đồi thị, nhân xám sọ, não giữa, tiểu não, nhân xám thân não, chất xám vỏ não, không thấy tổn thương chất trắng Sừng trước tủy sống bị tổn thương giống bệnh bại liệt 3.2 Giải phẫu bệnh Đặc điểm chung có biểu phản ứng chống đỡ tích cực, chỗ, tức thời Tổn thương chủ yếu chất xám- vỏ não, đặc biệt vùng thái dương, vùng trán nhân xám trung ương Tổn thương đặc biệt đồi thị não dinh dưỡng, hạ khâu não, thân não, cấu tạo lưới tiểu não 3.2.1 Về đại thể Có xung huyết não, nhiều máu màng não, phù nề tổ chức màng não, não, có ổ chảy máu màng não với chảy máu qua thấm nhập - Cắt não thấy lấm chảy máu nhiều điểm vùng khu vực tổn thương nêu Có thể có ổ viêm toàn chất xám, chất trắng, nhân xám trung ương viêm tồn tổ chức não - Có thể có thay đổi nội tạng xung huyết, chảy máu phù nề gan, thận, phổi Thường gặp tượng ứ đọng phổi: ổ phù nề trạng thái viêm phổi Cần lưu ý tới điều viêm não Nhật Bản B trẻ em nhiều có biểu viêm phổi có khó khăn việc phân định viêm phổi hay viêm não có rối loạn phổi 3.2.2 Về vi thể Tất biểu hình ảnh phức hệ viêm não, tổ chức não phù với giãn mạch, ứ máu, chảy máu với nét đặc trưng giải phẫu vi thể: vỏ ngoại quản, tượng tăng sinh, hoại tử tế bào đệm Các mạch máu giãn to, thường có ứ đọng, lịng mạch bị thu hẹp tới tắc mạch hồn tồn có quản Thành mạch có thâm nhiễm tế bào lympho tế bào đa nhân non Xung quanh tĩnh mạch, tiền mao mạch mao mạch có hồng cầu Xung quanh thay đổi mạch máu nhỏ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ, ổ thường thấy nhiều vùng não, tuỷ sống Ngoài thấy tế bào giai đoạn loạn dưỡng khác Xuất tổ chức thần kinh đệm xung quanh tế bào bị tổn thương thay đổi mạch máu, có phản ứng tế bào hình Hiện tượng tế bào thần kinh đệm thực bào tế bào thần kinh chết tạo nốt điển hình sản tế bào thần kinh đệm, bệnh kéo dài tế bào viêm bao quanh huyết quản tạo thành hình ảnh vỏ ngoại quản, cuối xuất ổ hoại tử khan tế bào tế bào thần kinh bị thoái hóa, tiêu hủy tạo ra, đơi có chất vơi ứ đọng bên LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1 Triệu chứng lâm sàng Phần lớn người bị nhiễm vi rút viêm não Nhật Bản thể ẩn, có triệu chứng lâm sàng, với biểu đa dạng, thay đổi từ nhẹ cảm cúm đến nặng gây tử vong Dù thể thể tạo kháng thể đặc hiệu Triệu chứng lâm sàng thể điển hình là: Thời gian ủ bệnh trung bình tuần, tối thiểu ngày tối đa 15 ngày 4.4.1 Giai đoạn khởi phát: Trung bình từ - ngày, ngắn 12 giờ, với hội chứng nhiễm trùng khơng điển hình: sốt, kèm rối loạn tiêu hóa, nơn, đau bụng, tiêu chảy, viêm long đường hô hấp, ho, chảy máu cam 4.1.2 Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài từ đến tuần Thường xảy đột ngột không qua giai đoạn khởi phát, với hội chứng nhiễm trùng xen kẽ với hội chứng thần kinh: sốt, lợm giọng, buồn nôn, đau đầu Nhiệt độ tăng lên 39 – 40 0C hay nữa, co giật tồn thân, đơi cục bộ, xuất Rối loạn ý thức thay đổi từ nhẹ li bì, lơ mơ đến kích động, mê, kèm rối loạn thần kinh thực vật Khi thăm khám phát dấu hiệu màng não, động tác tự động, phản xạ bệnh lý, liệt chi, liệt thần kinh sọ não Sau dấu hiệu tháp, ngoại tháp xuất rõ Hình ảnh lâm sàng phát triển nhanh, biến đổi hàng ngày khác tùy theo trường hợp, nhiều bệnh diễn biến cách dao động Những thiếu sót vận động thể đa dạng liệt nửa người, liệt chi tứ chi, biến đổi phản xạ gân xương, vận động ngôn ngữ Triệu chứng ngoại tháp: xuất gật đầu, quay đầu, quay mắt, co cứng, co vặn cơ, run, ngón tay mân mê vấn thuốc, múa vờn múa giật, mặt nhăn nhó, chép mơi Những động kinh kín đáo đơi có xác định nhờ đo điện não đồ: giật nhẹ ngón tay, miệng, rung giật nhãn cầu, nhịp thở không Tổn thương thần kinh sọ não thể liệt vận động nhãn cầu, khoảng (space) liệt mặt, rối loạn nuốt Các triệu chứng thần kinh thực vật đa dạng nghiêm trọng Nhiệt độ dao động khoảng 38 – 400C nhiều sốt cao, xanh tái, rối loạn hơ hấp, tăng tiết đờm dãi, chướng bụng, bí đại tiểu tiện, đầu nóng chân tay lạnh, ngồi nơn máu 4.2 Các thể lâm sàng viêm não Nhật Bản 4.2.1 Thể điển hình: Như mô tả 4.2.2 Thể ẩn: Chiếm đa số, khơng có triệu chứng lâm sàng, trường hợp điển hình có vào khoảng 200 đến 300 trường hợp thể ẩn Theo tổ chức y tế 1 giới số dao động từ 20 - 1000 trường hợp thể ẩn/ trường hợp thể điển hình 4.2.3 Thể nhẹ: Sốt, đau đầu, nơn triệu chứng thối giảm nhanh chóng Khơng có triệu chứng đặc hiệu 4.2.4 Thể màng não: Ngoài hội chứng nhiễm trùng, xuất hội chứng màng não, có rối loạn ý thức nhẹ, dịch não tủy thay đổi viêm màng não vi rút khác, bệnh khỏi không để lại di chứng 4.2.5 Thể tủy sống: Khởi bệnh với sốt, sau liệt mềm cấp giống bệnh bại liệt, liệt không đồng đều, ưu chân nhiều tay, dịch não tủy biến đổi thể điển hình Chụp cộng hưởng từ tủy sống, đo điện dẫn truyền thần kinh thấy có tổn thương sừng trước tủy sống Khoảng 30% thể có rối loạn tri giác xuất hội chứng viêm não sau Ở miền nam nước ta, số 22 trẻ em có hội chứng liệt mềm cấp, phát 12 trường hợp vi rút viêm não Nhật Bản gây bệnh cảnh tương tự bệnh viêm chất xám sừng trước tuỷ (bại liệt trẻ em) (Tom Solomon cộng sự, 1998) 4.3 Cận lâm sàng 4.3.1 Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính chiếm ưu lúc đầu, sau đơn nhân 4.3.2 Điện giải đồ: Natri huyết giảm xảy hội chứng tiết hormone chống lợi tiểu không thích hợp 1 4.3.3 Dịch não tủy: Áp lực dịch não tủy giới hạn bình thường tăng nhẹ Dịch não tủy khơng màu, protein bình thường hay tăng nhẹ, đường bình thường, tế bào tăng từ đến 1000 bạch cầu/mm3 với đa nhân chiếm ưu lúc đầu, sau chuyển qua đơn nhân, có trường hợp tế bào bình thường 4.3.4 Phân lập vi rút: Phân lập vi rút viêm não Nhật Bản xem chẩn đốn xác Bệnh phẩm thường lấy là: máu, dịch não tuỷ, mẫu não tủy sống trường hợp tử vong Người ta chưa phân lập vi rút từ phổi, gan, lách, nước bọt phân bệnh nhân Máu: tỷ lệ thấp thời gian vi rút máu ngắn nồng độ vi rút máu thấp Dịch não tuỷ: có kết phân lập thấp Mẫu não tủy sống bệnh nhân tử vong thời kỳ cấp tính bệnh bệnh phẩm không để sau chết, kết phân lập cao 4.3.5 Huyết chẩn đoán: Phản ứng kết hợp bổ thể: dương tính sau tuần tồn - tháng Phản ứng trung hịa: kháng thể trung hồ có tồn suốt đời hiệu giá xuống thấp thời kỳ đầu Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu: kháng thể tồn -10 năm Phải có mẫu máu kép, mẫu I vào ngày - bệnh, mẫu II vào tuần thứ bệnh Chẩn đốn dương tính hiệu giá kháng thể lần II cao gấp lần I Hai mẫu phải tập trung làm xét nghiệm lúc điều kiện phịng xét nghiệm Nếu có mẫu huyết thanh, hiệu giá kháng thể cao 1/320 xem dương tính Hiện phản ứng thường dùng phản ứng MAC ELISA 1 Phản ứng MAC ELISA: (IgM antibody capture enzyme linked immunosorbent assay): tìm kháng thể IgM, kháng thể nói lên nhiễm trùng mắc Phản ứng giữ vai trò quan trọng chẩn đoán nghiên cứu dịch tễ học bệnh nhiễm trùng kỹ thuật đơn giản tốn Nói chung phản ứng huyết có độ nhạy cao, độ đặc hiệu lại có phản ứng chéo với dịng Flavivirus, nơi có bệnh sốt xuất huyết Dengue Flavi khác lưu hành Ngoài biện pháp phân lập vi rút bệnh phẩm, kỹ thuật MAC ELISA sử dụng tìm IgM đặc hiệu dịch não tuỷ để xác định bệnh viêm não Nhật Bản Phản ứng có độ nhạy 75% giai đoạn cấp, 95% giai đoạn hồi phục, với độ xác > 95% 4.3.6 Kỹ thuật khuyếch đại gien (Polymerase Chain Reaction - PCR) Là phương pháp nhân RNA vi rút bệnh phẩm dịch não tuỷ, máu, mẫu não tủy sống Có thể cơng cụ chẩn đốn nhiều hứa hẹn tương lai 4.3.7 Điện não đồ: Trong giai đoạn cấp thường thấy hoạt động sóng nhọn, gai chậm nhiều gai xen lẫn với hoạt động chậm Các hoạt động phản ánh tổn thương nặng, măt hình ảnh điện não co giật với phóng lực kịch phát dội, mặt khác có đặc điểm phù não mê sâu Trong giai đoạn bán cấp, đa số thấy xuất sóng chậm sóng chậm delta thêta đạo trình (62.5%), 37.5% sóng chậm lẻ tẻ khơng thành nhóm Các sóng chậm thường có biên độ cao trung bình Hầu hết trường hợp có sóng bệnh lý lan toả hai bán cầu có xu hướng ưu bên (Lê Đức Hinh, Lê Thị Hiền, 1996) Trong giai đoạn di chứng, sóng alpha (nếu bệnh nhân lớn) bêta hồi phục trở lại, sóng thêta cịn nhiều so với tuổi, hoạt động delta đa dạng xuất rải rác Một đặc tính chung thường thấy xuất cục điểm khác với điện cao bình thường sóng bệnh lý hay có dạng hình nhọn, tìm thấy gai phức hợp gai- sóng khơng điển hình (Lê Văn Thành, 1982) 4.3.8 Chẩn đốn hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính (CT scan - computerized tomography), cộng hưởng từ (MRI - magnetic resonnance imaging) Kết 50% bệnh nhân viêm não Nhật Bản chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh giảm tỷ trọng hay nhiều chỗ vùng đồi thị, nhân xám sọ, não giữa, cầu não, hành tủy Hình ảnh cộng hưởng từ thường rõ nhạy hơn, cho thấy có tổn thương lan tỏa, hai bán cầu não, tiểu não, có hình ảnh xuất huyết đồi thị CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định Chẩn đoán bệnh viêm não Nhật Bản yêu cầu phải vào nhứng tiêu chuẩn chặt chẽ mặt dịch tễ, lâm sàng xét nghiệm Riêng mặt lâm sàng giai đoạn cấp tính, bên cạnh dấu hiệu màng não, cần ý tới ba triệu chứng: sốt cao 380C, co giật liên tiếp liệt vận động, ngủ gà hôn mê tiêu biểu hội chứng viêm não cấp tính viêm não Nhật Bản có tính chất gợi ý cho chẩn đoán viêm não Nhật Bản, mùa nóng lực lứa tuổi có nguy cao vùng có bệnh lưu hành 5.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não Nhật Bản theo TCYTTG 1988 Lâm sàng: Sốt > 380C Rối loạn ý thức Dịch não tủy: đường bình thường, protein bình thường hay tăng nhẹ Tế bào - 1000/mm3 đa số đơn nhân, MAC ELISA dịch não tủy (+) với viêm não Nhật Bản 1 5.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não Nhật Bản Việt Nam (Lê Đức Hinh) NHÓM I TIÊU CHUẨN Lâm sàngDịch tễ II Xét nghiệm thông thường III Xét nghiệm đặc hiệu TIÊU CHUẨN TIÊU CHUẨN CHÍNH PHỤ Hội chứng màng não (cơ Bệnh thực thể) nhân 15 Hội chứng viêm não cấp tính với tuổi (2-7 tuổi) ba triệu chứng: Mắc bệnh - Sốt 380C vào mùa hè - Co giật liên tiếp và/hoặc liệt vận động - Ngủ gà hôn mê Dịch não tuỷ: Đườn - TB: 10-100bc/ml ưu lympho g huyết: bình - Protein: 0.5-1g/l thường - Glucose, clo: bình thường Điện Cơng thức máu: giải đồ :bình - BC tăng cao thường - Tỉ lệ trung tính tăng cao Cho trường hợp: - Phát kháng thể IgM theo kĩ thuật ELISA: dương tính - Phản ứng huyết dương tính với kháng nguyên NAKAYAMA + Máu kép: động lực kháng thể + Máu đơn: hiệu giá 1/640 (NNKHC) Trường hợp tử vong: - Phân lập vi rút viêm não Nhật Bản - Giải phẫu bệnh vi thể: hình ảnh hay gặp viêm não Nhật Bản bao viêm quanh mạch, đám tế bào ổ hoại tử thưa chiếm ưu chất xám 1 5.2 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với bệnh sốt kèm rối loạn ý thức có khơng co giật, dấu hiệu màng não khác 5.2.1 Các bệnh cấp cứu có nguyên nhân điều trị Sốt rét thể não, rối loạn chuyển hóa: tăng hạ đường huyết, tăng hạ Natri máu Xuất huyết não màng não trẻ - tháng tuổi Làm xét nghiệm thường quy: công thức máu, hồng cầu, ký sinh trùng sốt rét, đường huyết, điện giải đồ Sau làm thêm xét nghiệm chuyên sâu Cần thăm khám, khai thác kĩ bệnh sử để khơng bỏ sót: chấn thương, động kinh, ngộ độc, bệnh não cao huyết áp có hướng làm xét nghiệm kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng cần thiết Viêm màng não mủ, lao, nấm: chọc dò tủy sống, xét nghiệm sinh hóa, tế bào, soi cấy vi khuẩn, nấm 5.2.2 Một số bệnh khác có điều trị đặc hiệu: Viêm não vi rút Herpes simplex, điều trị Acyclovir giai đoạn sớm lúc chưa hôn mê có kết tốt Leptospira, sốt mị, áp xe não, toxoplasma não, viêm mạch máu não 5.2.3 Viêm não vi rút khác: Sốt xuất huyết, vi rút đường ruột, dại 5.2.4 Viêm não hậu nhiễu trùng: Sởi, thủy đậu, quai bị, rubella, cúm, cúm 5.2.5 Viêm não phản ứng sau tiêm chủng: Dại, sởi 5.2.6 Bệnh não không nhiễm trùng khác: U não, hội chứng Reye's ĐIỀU TRỊ Hiện khơng có thuốc điều trị đặc hiệu Điều trị chủ yếu hồi sức cấp cứu điều trị triệu chứng giai đoạn cấp 6.1 Chống sốt cao: Dùng thuốc hạ sốt, lau nước ấm 6.2 Chống phù não: Hạn chế lượng nước đưa vào khoảng 50ml/kg/24 giờ, kèm thở oxy Mannitol 20% liều 0,5g - 1g/kg/liều, truyền tĩnh mạch nhanh 30 60 phút lần, lập lại 6.3 Chống co giật: Diazepam: 0,2 mg/ kg tiêm mạch, cần lập lại sau 15 phút, trẻ nhỏ động kinh khó tiêm tĩnh mạch bơm hậu môn diazepam 0,2mg/kg đến 0,5mg/ kg lần Phenobarbital disodique sớm trước để ngăn ngừa co giật, liều công 15 mg/ kg tiêm mạch chậm, sau uống liều trì mg/ kg/ ngày 6.4 Chống suy hô hấp: Hút đờm rãi, thở oxy 6.5 Phòng chống bội nhiễm: Vệ sinh thể miệng, xoay trở để tránh loét tư nằm lâu Vỗ lưng, nằm tư dẫn lưu đờm, hút đờm rãi Nếu có bội nhiễm điều trị kháng sinh thích hợp 6.6 Bồi phụ nước điện giải, thăng kiềm toan: Trong giai đoạn cấp, cần phải hạn chế lượng dịch nhập khơng có dấu hiệu giảm thể tích máu lưu thơng phải theo dõi điện giải đồ máu hàng ngày để phát điều chỉnh kịp thời tình trạng hạ natri máu 1 6.7 Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng: Cung cấp thêm loại sinh tố lượng cần thiết Nếu bệnh nhân mê cho ăn qua ống sonde dầy 6.8 Tập vật lý trị liệu: Trong giai đoạn hồi phục 6.9 Tiêu chuẩn xuất viện: Vì người vật chủ cuối cùng, nên cách ly bệnh nhân Trong giai đoạn hồi phục, tất biến chứng giải quyết, bệnh nhân ăn qua đường miệng, gia đình biết cách săn sóc, cho xuất viện địa phương tiếp tục vật lý trị liệu Trên thực tế có nhiều trẻ xuất viện nhiều di chứng, sau từ từ hồi phục gần hồn tồn BIẾN CHỨNG 7.1 Biến chứng sớm: Ngoài trường hợp nặng gây tử vong, số biến chứng q trình nằm viện làm cho bệnh nặng thêm, kéo dài thời gian điều trị Nhiễm trùng bệnh viện: bội nhiễm phổi bệnh nhân hôn mê sâu ứ đọng đờm rãi, phản xạ ho, sặc liệt hầu họng dễ đưa đến viêm phổi hít, đặt nội khí quản khơng săn sóc tích cực dễ làm nhiễm trùng thêm Nhiễm trùng đường tiết niệu sau rối loạn vịng, sau thơng tiểu thiếu vơ trùng Phù não hạ natri máu, nặng lượng dịch bù dư thừa Những động kinh ác tính xảy khơng tích cực chống động kinh, chống phù não, cung cấp đủ oxy Biến chứng đường tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa Suy dinh dưỡng loét giường, thường xảy bệnh nhân nằm lâu khơng dinh dưỡng săn sóc tích cực 7.2 Di chứng Có thể có nhiều di chứng thần kinh tâm thần 1 Di chứng thần kinh: có nhiều loại, di chứng tổn thương hệ tháp (liệt co cứng gấp tay, co cứng duỗi chân), di chứng tổn thương hệ ngoại tháp, thường gặp tăng động, xoắn vặn, co cứng duỗi, cao độ có co cứng não, co cứng vỏ Di chứng tâm thần: Ở trẻ em có thiểu tâm thần Có thể có di chứng mặt rối loạn tác phong, rối loạn tính tình, rối loạn cảm xúc (hay khóc, hay cáu gắt ) tính tình thất thường Ở trẻ em, thường gặp di chứng tâm thần thường xuất muộn Do đó, trẻ em mắc bệnh viêm não Nhật Bản ngươig thầy thuốc phải theo dõi trẻ từ tuổi đến 15 tuổi ghi nhận hết loại di chứng Đặc biệt, trẻ nhỏ sau viêm não, trình mlin hố hồi phục phát triển nên có nhiều chức thần kinh, tâm thần tưởng chừng bị “tật nguyền” sau thời gian lại hồi phục tưởng có thuốc tiên tượng mù sau “châm cứu” lại trông thấy được, câm lại nói TIÊN LƯỢNG Tử vong: tử vong thường xảy vào ngày thứ ba đến thứ tám giai đoạn cấp Trong thể tối cấp, bệnh nhân đột ngột sốt cao, kèm tiêu chảy, nôn ói, co giật, đáp ứng với thuốc hạ sốt thuốc chống co giật Sau nhiệt độ giảm đột ngột, trụy mạch, diễn tiến nhanh đến suy hô hấp, ngừng thở, tử vong Có trường hợp sốt cao kèm rối loạn thần kinh thực vật nặng nề, rối loạn hô hấp trầm trọng, tăng tiết đờm dãi, co giật liên tục, nơn ói máu nâu, ngừng thở Một số dấu hiệu có tiên lượng xấu: gồng ưỡn người, cứng đờ kiểu não, phản ứng co cứng người kích thích, rối loạn nhịp thở, phản xạ mắt búp bê, co giật động kinh liên tục 2 Diễn biến thuận lợi: có liên quan phần nhờ điều trị tích cực Co giật ngừng sau 24 -48 Rối loạn ý thức giảm dần đến ngày Nhiệt độ có xu hướng trở mức độ tương đối bình thường từ tuần thứ hai trở Các rối loạn khác thoái giảm, sau 10 - 14 ngày Ở số cở y tế có trang bị phương tiện hồi sức cấp cứu đại tỷ lệ tử vong giảm lúc tỷ lệ di chứng tăng lên, nửa số bệnh nhân sống để lại di chứng thần kinh nặng nề Vào khoảng 30% số bệnh nhân có rối loạn vận động, với triệu chứng tháp lên triệu chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não Khoảng 20% có rối loạn nhận thức ngôn ngữ, 20% xuất động kinh muộn Một nửa số bệnh nhân đánh giá phục hồi hoàn toàn, kiểm tra lại bệnh nhân sau nhiều năm có thấy cịn lại số dấu hiệu thiếu sót kín đáo Về mặt tâm thần, thấy chậm phát triển tâm thần, rối loạn cảm xúc rối loạn hành vi tác phong sau Di chứng trẻ em thường chiếm tỷ lệ cao người lớn PHỊNG BỆNH 9.1 Phịng chống trung gian truyền bệnh: Xử dụng hóa chất diệt muỗi có hiệu giới hạn không gian thời gian định, giá thành cao 9.2 Gây miễn dịch cho lợn: Sử dụng vắc xin sống giảm độc lực Được áp dụng Nhật năm 1967 để ngăn chặn lây truyền viêm não Nhật Bản tự nhiên, kết số người mắc bệnh viêm não Nhật Bản giảm rõ rệt địa phương Việc gây miễn dịch cho lợn nhiều khó khăn quần thể lợn tháng kháng thể lợn mẹ truyền cho 9.3 Gây miễn dịch cho người: 9.3.1 Vắc xin viêm não Nhật Bản bất hoạt chế từ não chuột: Độ tinh khiết cao, sản xuất Việt Nam Miễn dịch bản: liều cách - tuần, tiêm da delta ... Nakayama nguyên mẫu Vi rút gọi vi rút viêm não Nhật Bản B có liên quan đến dịch viêm não mùa hè Nhật Bản, để phân biệt với vi rút gây bệnh viêm não ngủ Von Economo có bệnh cảnh lâm sàng đặc điểm dịch... rút viêm não Nhật Bản tự nhiên, chưa có nghiên cứu rõ vai trị quan trọng chim việc truyền vi rút viêm não Nhật Bản qua muỗi đến người Lợn vật chủ quan trọng có khả làm lan rộng vi rút viêm não Nhật. .. biệt đồi thị não dinh dưỡng, hạ khâu não, thân não, cấu tạo lưới tiểu não 3.2.1 Về đại thể Có xung huyết não, nhiều máu màng não, phù nề tổ chức màng não, não, đơi có ổ chảy máu màng não với chảy