BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthrite Rhumatoide) là một bệnh đặc trưng bởi viêm nhiều khớp có đối xứng, thường kèm theo cứng khớp buổi sáng và sự có mặt[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthrite Rhumatoide) bệnh đặc trưng viêm nhiều khớp có đối xứng, thường kèm theo cứng khớp buổi sáng có mặt yếu tố dạng thấp huyết VKDT bệnh mang tính xã hội phổ biến chiếm tỷ lệ cao bệnh nội khoa nói riêng bệnh khớp nói chung Bệnh gặp khoảng 0,5 – 1% dân số số nước châu Âu khoảng 0,17 – 0,3% nước Châu Á [10 ] Tỉ lệ miền bắc Việt Nam theo thống kê 2000 0,28% Bệnh chủ yếu gặp nữ giới tuổi trung niên Bệnh diễn biễn kéo dài xen kẽ đợt cấp tính, hậu dẫn đến tàn phế,ảnh hưởng lớn đến lao động, sản xuất, sinh hoạt Mục đích điều trị nhằm khống chế trình viêm khớp, hạn chế hủy hoại khớp để bệnh nhân trở với sống bình thường Điều trị VKDT phải phối kết hợp nhiều phương pháp: nội khoa, (YHHĐ, YHCT), vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa Trong đợt viêm cấp tính thường phải dùng thuốc chống viêm giảm đau như: mobic, diclofenac, aspirin, prednisolon…dùng kéo dài thường gây tác dụng phụ viêm loét dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tổn thương chức gan thận Y học cổ truyền qui Viêm khớp dạng thấp thuộc chứng tý, “tý đóng lại có nghĩa bế tắc”[20] (Trương Cảnh Nhạc) Nguyên nhân chứng ngoại tà phong, hàn, thấp nhân vệ khí suy yếu xâm nhập vào cân, gân, nhục, kinh lạc làm cản trở lưu thơng khí huyết kinh lạc gây chứng sưng nóng, đau khớp vùng quanh khớp Trong YHCT dùng nhiều thuốc cổ phương để điều trị Quế chi thược dược tri mẫu thang, Quyên tý thang, Độc hoạt ký sinh thang Bài thuốc Dưỡng huyết khứ phong phương( Y lược giải âm) gồm vị thuộc nhóm nhiệt giải độc, hành huyết, bổ thận dùng từ lâu đời cho hiệu giảm sưng giảm đau, bổ thận mạnh gân cốt tốt chưa có nghiên cứu đánh giá có hệ thống kết mà đem lại Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá tác dụng thuốc Dưỡng huyết khứ phong phương điều trị bệnh viêm khớp giai đoạn I II” Với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau chống viêm điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn thuốc Dưỡng huyết khứ phong phương Theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Theo YHHD 1.1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu VKDT bệnh khớp biết từ lâu, theo nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ, nhà khoa học giới cho tồn Bắc Mỹ cách khoảng 3000 năm Năm 1819 Brondie mô tả bệnh VKDT có điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng đến nhiều khớp, gân, dây chằng [12] Năm 1940, Waaler 1947 Rose phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Đến 1949 Steinbroker lần đưa tiêu chuẩn đánh giá tổn thương VKDT XQ Năm 1958 Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) đưa 11 tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng, XQ mô bệnh học màng hoạt dịch huyêt [13] Năm 1987 ACR thống đưa đến tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) VKDT mà ứng dụng rộng rãi toàn giới Việt Nam 1.1.1.2 Dịch tễ học Bệnh VKDT gặp nơi toàn giới, chiếm vào khoảng 1% dân số Tại Việt Nam tỉ lệ miền bắc theo thống kê 2000 0,28% Bệnh thường gặp nữ giới tuổi trung niên với tỷ lệ nữ/nam từ 2,5 đến Theo nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000 bệnh chiếm tỷ lệ 21,94% chiếm tới 92,3%, tuổi chiếm đa số từ 36-65 chiếm 72,6% [12] Và số trường hợp bệnh mang tính chất gia đình 1.1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh * Nguyên nhân Trước nguyên nhân VKDT chưa biết rõ, gần người ta coi VKDT bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố Có giả thuyết cho rằng: tên địa suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật… có số virus hay vi khuẩn phổ biến yếu tố môi trường lạnh ẩm kéo dài làm khởi phát VKDT [10], [11], [12] Yếu tố di truyền: Bệnh VKDT có tính chất gia đình, có mối liên quan bệnh với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4 Theo thống kê khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố [1] [2] * Cơ chế bệnh sinh Biểu sớm nhất, bệnh VKDT tình trạng viêm khơng đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch khớp Dưới tác động tác nhân gây bệnh, thể địa dễ phát sinh bệnh Từ sinh kháng thể tự sinh ( yếu tố dạng thấp) Kháng thể kết hợp kháng nguyên tạo phức hợp miễn dịch Và phức hợp miễn dịch kích thích mơ khớp sinh yếu tố gây viêm hấp dẫn tập trung bạch cầu đa nhân, đại thực bào Khi thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng men tiêu thể, phá hủy mô gây viêm Các lympho bào T màng hoạt dịch khớp tạo lượng lớn Lymphokin góp phần phá hủy mơ gây viêm Tình trạng viêm khơng đặc hiệu màng hoạt dịch khớp lúc đầu phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm Sau thời gian xảy trình tăng sinh, phì đại hình lơng lớp liên bào phủ, chúng ngày lan rộng lan đến phần đầu xương sụn khớp gây nên thương tổn Sau thời gian, tổ chức xơ phát triển thay tổ chức viêm, gây dính biến dạng khớp [11], [12] Các biểu khớp, chế viêm miễn dịch: nghiên cứu xác nhận có tồn u hạt tổ chức có biểu triệu chứng xuất dấu ấn sinh học huyết [12], [13] 1.1.1.4 Các dấu hiệu lâm sàng * Triệu chứng khớp Vị trí thường gặp theo thứ tự giảm dần: khớp cổ tay (90%), đốt ngón gần (80%), bàn ngón tay (70%), gối (90%), cổ chân (70%), khuỷu (60%), bàn ngón chân (60%) Các khớp khác gặp thường xuất muộn [12] Viêm khớp mang tính đối xứng, với tính chất viêm: sưng đau, nóng đỏ, đau kiểu viêm (tăng lên đêm gần sáng) Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Diễn biến: Viêm khớp dạng thấp diễn biến từ từ tăng dần, sau nhiều đợt viêm cấp tính diễn biến mạn tính, khớp nhanh chóng bị dính gây biến dạng, di chứng thường gặp bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình thoi, ngón tay người thợ thùa khuyết, biến dạng ngón chân hình vuốt thú * Triệu chứng khớp Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, da xanh, ăn ngủ kém…rối loạn thần kin thực vật… Hạt da: 10-20% ( Việt Nam thường khoảng 5%) trường hợp Cơ: Teo quanh khớp thiếu vận động Gân: Viêm gân thường gặp gân Achille Dây chằng: Viêm co kéo Bao khớp: Có thể bị kén màng hoạt dịch Nội tạng: gặp, ảnh hưởng đến tim, phổi, hạch, lách to… Có số triệu chứng khác kèm theo Viêm mống mắt, rối loạn thần kinh thực vật, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh viêm xơ dính phần mềm quanh khớp 1.1.1.5 Các dấu hiệu cận lâm sàng Xquang - Xét nghiệm biểu phản ứng viêm: + Tốc độ máu lắng tăng + Protein C phản ứng tăng + Điện di Protein: Albumin giảm, gama globulin tăng - Xét nghiệm miễn dịch + Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoi Factor) huyết phản ứng Waaler-Rose latex dương tính + Kháng thể anti-CCP (Cyclic Cirullinated Peptid) huyết Gần kháng thể sử dụng nhiều chẩn đoán sớm bệnh VKDT, có độ nhậy thấp RF có độ đặc hiệu cao [14], [15] - Xét nghiệm dịch khớp + Biểu viêm: độ trong, độ nhớt giảm, màu vàng nhạt, test mucin dương tính, bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính + Biểu tính chất miễn dịch: Phản ứng Waaler Rose dương tính, bổ thể giảm, tế bào chùm nho 10% số tế bào dịch khớp - Sinh thiết màng hoạt dịch: Thường định với khớp gối thể khớp Trong VKDT thường thấy tổn thương như: Tăng sinh hình lơng tế bào phủ hình lơng màng hoạt dịch, nhiều tổ chức tân tạo phần tổ chức đệm xuất đám hoại tử giống tơ huyết, với xâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu mà chủ yếu lypho bào tương bào 1.1.1.6 Triệu chứng Xquang - Hình ảnh Xquang qui ước: + Giai đoạn sớm: hình ảnh chất khống đầu xương cạnh khớp, thấy hốc xương, hình bào mịn xương ( hình khuyết nhỏ) rìa xương, khe khớp hẹp Ngồi thấy hình ảnh sưng phần mềm + Giai đoạn muộn: hủy đầu xương sụn, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp [1], [2], [3] - Hình ảnh cộng hưởng từ khớp cổ tay: + Từ năm 1996 người ta tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch, phù xương tượng viêm màng hoạt dịch gây sung huyết vùng xương xâm nhập dịch rỉ viêm [3], [4] 1.1.1.7 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT Tiêu chuẩn ACR 1987[1], [6] Cứng khớp buổi sáng kéo dài Sưng đau (viêm) số 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân bên Sưng đau (viêm) vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay Có tính chất đối xứng Có hạt da Yếu tố dạng thấp huyết dương tính XQ điển hình Thời gian diễn biến bệnh từ tuần trở lên Chẩn đoán xác định VKDT có 4/7 yếu tố 1.1.1.8 Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT Dựa vào chức vận động tổn thương Xquang chia thành giai đoạn theo Steinbroker [1], [2], [3] - Giai đoạn 1: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc cuả khớp; không ảnh hưởng đến chức vận động - Giai đoạn 2: biến đổi phần sụn khớp đầu xương Hẹp khe khớp vừa, có ổ khuyết xương; chức vận động giảm ít, sinh hoạt gần bình thường - Giai đoạn 3: biến đổi rõ đầu xương, sụn khớp Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục; chức vận động giảm nặng, làm động tác sinh hoạt phục vụ bả thân - Giai đoạn 4: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp; chức vận động giảm nặng, phải có người phục vụ 1.1.1.9 Chẩn đốn đợt tiến triển bệnh - Đánh giá đợt tiến triểu theo lâm sàng ( theo hội thấp khớp học Châu Âu EULAR) [7], [8], [9] - Có khớp sưng số tiêu chí sau: + Chỉ số Ritchie từ điểm trở lên + Cứng khớp buổi sáng 45 phút + Tốc độ máu lắng đầu 28mm ( Chỉ số Ritchie tính sau: số điểm khớp xác định thầy thuốc ấn ngón tay vào khớp, bệnh nhân không đau: điểm; đau nhẹ: điểm; đau vừa (nhăn mặt): điểm; đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): điểm Chỉ số Ritchie tổng điểm khớp thể) - Đánh giá đợt tiến triển bệnh theo công thức DSA 28- Disease activity score [24], [25] Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh Van Riel sử dụng năm 1983 với 44 khớp Năm 1995, Prevoo cộng cải tiến, sử dụng 28 khớp Nhiều nghiên cứu tiếp cho thấy DSA 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật tổn thương Xquang hủy khớp phim tốt so với DSA cổ điển Công thức: DSA 28 = 0,52 DSA 28 < 2,9: Bệnh không hoạt động 2,9 ≤ DSA 28 ≤ 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DSA 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình DSA 28 ≥ 5,1: Hoạt động mạnh 1.1.1.10 Điều trị Sự đời thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD’s Disease Modifying Anti Rheumatis Druds ( thuốc chống thấp khớp làm chuyển biến bệnh) làm thay đổi tiên lượng bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng bệnh khác nói chung Đây nhóm thuốc có vai trị quan trọng, điều trị tận gốc bệnh viêm khớp dạng thấp nhóm thuốc gọi thuốc thay corticoid (steroid sparing drugs) [1], [2], [24], [25] * Mục đích điều trị : nhằm kiểm sốt q trình miễn dịch q trình viêm khớp, phịng ngừa hủy khớp bảo vệ chức khớp, tránh biến chứng thuốc điều trị, giáo dục tư vấn bệnh nhân, phục hồi chức vật lý trị liệu cho bệnh nhân [1], [3], [25] * Nguyên tắc điều trị: - Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điêu trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’s từ giai đoạn đầu bệnh Các thuốc điều trị phải trì nhiều năm chí suốt đời nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu Riêng corticoid thường dùng đợt tiến triển Các thuốc điều trì triệu chứng giảm liều ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau Phác đồ thường dùng có hiệu quả, tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nước ta phối hợp methotrexat với chloroquin năm đầu sau methotrexate đơn độc [1], [2], [3] * Điều trị nội khoa cụ thể: Glucocorticoid: - Chỉ định dùng corticoid: chờ thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm – DMARD,s có hiệu quả; đợt tiến triển phụ thuộc corticoid - Nguyên tắc điều trị chung liều công, ngắn ngày tránh hủy khớp tránh tác dụng phụ thuốc Đến đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thuốc chống viêm không steroid - Liều: + Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…): thường dùng minibolus: truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl prednisolon pha 250ml dung dịch sinh lý 3-5 ngày liên tiếp Sau liều trì tiếp tục đường uống với liều 1,52mg/kg/24h tính theo prednisolon + Đợt tiến triển thơng thường: bắt đầu liều 1-1,5mg/kg/ngày giảm liều theo nguyên tắc tránh suy thượng thận cấp Thường sau 1, tháng thay chống viêm khơng steroid Khi phụ thuộc corticoid trì 5-7,5mg/24h, uống lần lúc 8h sau ăn [1], [2], [14] 2.Thuốc chống viêm không steroid Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải Chỉ định từ đầu sau dùng corticoid Có thể kéo dài nhiều năm triệu chứng viêm, thuốc như: diclofenac( Voltaren: 100mg/ngày); piroxicam (Felden: 20mg/ngày; meloxicam (Mobic 7,5mg/ngày; celecoxib (Celebrex: 200400mg/ngày Liều dựa nguyên tắc liều tối thiểu hiệu Nhóm thuốc có tác dụng phụ loét dày tá tràng, chảy máu tiêu hóa …[1], [2], [14] 3.Thuốc giảm đau: Sử dụng kết hợp thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang WHO, viêm khớp dạng thấp thường dùng thuốc giảm đau bậc bậc Dùng ... phong phương ? ?i? ??u trị bệnh viêm khớp giai đoạn I II” V? ?i mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau chống viêm ? ?i? ??u trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn thuốc Dưỡng huyết khứ phong phương Theo d? ?i tác dụng. .. triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’s từ giai đoạn đầu bệnh Các thuốc ? ?i? ??u trị ph? ?i trì nhiều năm chí suốt đ? ?i ngun tắc số nhóm thuốc liều... có nhiều cơng trình tác giả khác nhằm mục đích tìm phương cách ? ?i? ??u trị bệnh VKDT cách hữu hiệu 1.3 TỔNG QUAN VỀ B? ?I THUỐC DƯỠNG HUYẾT KHỨ PHONG PHƯƠNG B? ?i thuốc cổ phương chích Y lược gi? ?i âm