1 đặt vấn đề Bỏng tổn thơng cấp tính thể gây nên sức nhiệt, hoá chất, điện năng, xạ Bỏng tai nạn thờng gặp thời bình thời chiến Theo Lê ThÕ Trung [ 40] , ë ViÖt Nam thêi bình so với chấn thơng ngoại khoa, tỷ lệ báng tõ 6-10% vµ chiÕn tranh, tû lƯ báng thờng chiếm từ 3-10% tổng số thơng binh chiến tranh sử dụng vũ khí hạt nhân, dự kiến tỷ lệ bỏng chiếm 7085% tổng số nạn nhân Tổn thơng bỏng gây nên rối loạn chỗ toàn thân nặng nề Chính tổn thơng bỏng nguồn gèc cđa mäi rèi lo¹n bƯnh lÝ cđa báng Do điều trị chỗ vết thơng bỏng có vị trí quan trọng trình điều trị bệnh nhân bỏng Trong trình liền vết thơng bỏng, nhiễm khuẩn biến chứng nặng hay gặp làm chậm trình liền vết thơng Nhiễm khuẩn nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân bỏng [ 40] Nguyên nhân gây nhiễm trùng vết bỏng nhiều loại vi khuẩn khác nh: Streptocous, Staphylocous aureus (S.aureus), Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Enterobacter, E.coli… hay gặp S.aureus P.aeruginosa [ 1] [ 18] [ 48] Nhiễm trùng chỗ vết bỏng nguồn gốc nhiễm trùng toàn thân bỏng Vì để điều trị vết thơng bỏng, cần phải áp dụng nhiều biện pháp tổng hợp, 2 phủ kín vết thơng chống nhiễm khuẩn vấn đề quan trọng Các thuốc điều trị chỗ vết thơng bỏng đợc sử dụng nh Silvadene, Flammazin, Silvirin nhập từ nớc có tác dụng điều trị tốt nhng giá thành cao đà có biểu vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu lực điều trị Mức độ kháng thuốc kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập đợc vết bỏng bệnh nhân ngày có xu hớng gia tăng [81], đặc biệt tụ cầu vàng trực khuẩn mủ xanh có mức độ đề kháng cao với kháng sinh thờng dùng điều trị Trong năm gần đây, nhiều tác giả giới nh nớc đà công bố nhiều công trình nghiên cứu khoa học sử dụng thuốc có nguồn gốc thực vật để điều trị chỗ vết thơng bỏng vết thơng phần mềm nhiễm khuẩn có hiƯu qu¶ Y häc cỉ trun dùa theo kinh nghiƯm d©n gian, qua sù chän läc rót kinh nghiƯm cđa nhiều hệ đà tìm thuốc, vị thuốc, phơng thuốc chữa bỏng quý giá kết hợp uống bôi nhằm mục tiêu: nhiệt, giải độc, hoạt huyết, khứ ứ, nùng, sinh tăng cờng bổ khí huyết thúc đẩy trình liền vết thơng bỏng nhanh Cây Lô hội có tên khoa học Aloe vera L var chinensis (Haw.) Berger, thuộc họ Lô hội (Asphodelaceae) Trên giới có khoảng khoảng 330 loài, địa lý chủ yếu Lô hội Đông Châu Phi, ấn Độ, Châu Mỹ 3 Tại nớc ta, Lô hội mọc hoang ë bê biĨn nh÷ng tØnh Ninh Thn (Phan Rang, Phan Ri) Bình Thuận Miền Bắc, đợc trồng chậu, đồng ruộng để làm cảnh hay làm thuốc Cây Lô hội gọi Lỡi hổ, Hổ thiệt, L hội, Nha đam Theo Đỗ Tất Lợi tác dụng dợc lý chủ yếu Lô hội nhuận tràng Trong dân gian, gel Lô hội (thu đợc từ tế bào nhu mô tơi Lô hội) dùng để điều trị trĩ, trứng cá, vẩy nến, viêm da tăng tiết bà nhờn Các nghiên cứu nớc chứng minh gel Lô hội có tính sát khuẩn, gây tê (làm giảm đau sau bôi), tăng vi tuần hoàn giúp mau lành vết thơng bôi lên (Cuzzel 1986, David cộng sù 1987, Rodriguez vµ céng sù 1988, Hogan 1988) [90] Để tiếp nối công trình nghiên cứu trớc thừa kế kinh nghiệm dân gian, tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng kháng khuẩn Cream Lô hội vết thơng bỏng nông Đánh giá tác dụng kích thích tái tạo vết thơng bỏng nông cream Lô hội 4 Chơng tổng quan tài liệu 1.1 tổn thơng bỏng 1.1.1 Đại cơng : Bỏng tổn thơng mô tế bào tác nhân nhiệt gây nên, tác nhân có đặc điểm riêng Tổn thơng bỏng gây đau đớn phản ứng tự vệ toàn thân, bỏng diện rộng, độ sâu lớn gây rối loạn chức thể Diễn biến bệnh lý chỗ tổn thơng bỏng đợc coi ổ nguyên phát tạo nên bệnh bỏng Diễn biến bệnh bỏng phức tạp qua nhiều giai đoạn chång chÐo nhau, ¶nh hëng lÉn HiƯn cã nhiỊu quan niƯm vỊ c¸c thêi kú cđa bƯnh báng Viện bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác chia bỏng thành thêi kú [38] [40] - Thêi kú thø 1: (từ ngày sau bỏng) thời kỳ phản ứng bệnh lý cấp tính Đặc trng trạng thái Shock bỏng - Thời kỳ thứ 2: (từ ngày thø – ®Õn 30 - 40 - 60 ngày) thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn bỏng Đây lµ thêi kú chiÕm tû lƯ tư vong cao nhÊt; đặc trng thời kỳ trạng thái nhiễm khuẩn chỗ, nhiễm khuẩn toàn thân - Thời kỳ thứ 3: (thời kỳ suy mòn) đặc trng thời kỳ rối loạn chuyển hoá dinh dỡng quan thể Tại chỗ tổn thơng biến đổi xuất 5 mô hạt, muốn giải nguyên suy mòn thể phải phủ kín tổn thơng - Thời kỳ thứ 4: thời kỳ dỡng bệnh, tổn thơng bỏng đà liền sẹo rối loạn chức phận nội tạng đợc phục hồi dần 1.1.2 Cơ chế bỏng Cơ chế gây tổn thơng mô tế bào loại tác nhân gây bỏng có đặc điểm khác nhau, nhng có nhiều điểm giống hình thái tổn thơng đại thể, phân loại mức độ tổn thơng diễn biÕn bƯnh lý [3] Víi báng søc nhiƯt, møc độ tổn thơng bỏng phụ thuộc vào mức nhiệt thời gian tiếp xúc lên mô tế bào Mức nhiệt độ giới hạn gây hại cho mô tế bào 440C Nhiệt độ dới 430C không gây tổn thơng mô vµ tÕ bµo dï thêi gian tiÕp xóc kÐo dµi nhiệt độ 60-700C trở lên, mô tế bào bị hoại tử, nguyên sinh chất vón hạt, tổn thơng bỏng xt hiƯn lËp tøc ChÊt Collagen bÞ biÕn chÊt nhiệt độ 65 0C Tổn thơng bỏng liên quan trực tiếp với thời gian tiếp xúc: để gây bỏng sâu toàn lớp da với nhiệt độ 680C cần giây, với nhiệt độ 600C phải cần giây Nhiệt độ từ 50-58 0C xuất tổn thơng hoại tử ớt Khi nhiệt độ lên đến 65-700C thờng gây hoại tử khô [44] [81] Nhiệt độ da sau tổn thơng trì mức cao sau mét thêi gian Tỉn th¬ng báng nhiƯt thêng cã vùng đồng tâm [40] 6 - Vùng trung tâm tổn thơng bỏng (vùng đông đặc), tiếp xúc trực tiếp với tác nhân có nhiệt độ cao làm hoại tử đông đặc tế bào gọi vùng đông đặc, tất tế bào không khả hồi phục - Vùng bao quanh vùng hoại tử gọi vùng cận hoại tử, có bán kính lớn bị sức nhiệt 45-60 0C nhiệt truyền từ trung tâm Các tế bào bị tổn thơng nhng có khả phục hồi đợc điều trị kịp thời - Vùng ngoại vi (vùng xung huyết) vùng có bán kính lớn nhất, bị tổn thơng ít, mạch máu giÃn, xung huyết, tính thấm thành mạch tăng, thoát dịch huyết tơng qua thành mạch Các tế bào đợc phục hồi vòng 7-10 ngày 1.2 tính diện tích độ sâu Tổn thơng bỏng Có nhiều cách phân loại mức độ tổn thơng bỏng vào triệu chứng lâm sàng, tổn thơng giải phẫu, trình tái t¹o phơc håi HiƯn t¹i ViƯn Báng Qc gia áp dụng cách phân loại tổn thơng bỏng theo độ sâu Lê Thế Trung chia làm nhóm chính: bỏng nông bỏng sâu [29] [40] [38] 1.2.1 Độ sâu tổn thơng bỏng: Theo phân loại theo độ sâu bỏng Lê Thế Trung: 7 * Bỏng nông (bỏng độ I, II, III) - Bỏng độ I (viêm da cấp): tổn thơng tới lớp nang nông thợng bì, biểu vùng bỏng khô đỏ, nề, đau rát, tổn thơng sau 2-3 ngày tự khỏi, không để lại dấu vết - Bỏng độ II (bỏng biểu bì): lớp tế bào mầm nguyên vẹn Trên da viêm cấp có nốt chứa dịch vàng - Bỏng độ III (bỏng trung bì): gọi bỏng trung gian, tổn thơng hoại tử toàn lớp biểu bì phần lớn thành phần trung bì nh gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến bà Bỏng trung bì phân loại: + Bỏng trung bì nông: tổn thơng đến lớp trung bì nông, nốt đỏ ớt, tăng cảm đụng chạm tới, ống lông, nang lông, tuyến mồ hôi nguyên vẹn Hiện tợng biểu mô hoá hoàn thành từ ngày 15-20 không ®Ĩ l¹i sĐo nhng da kÐm mỊm m¹i, rèi lo¹n sắc tố da + Bỏng trung bì sâu: tổn thơng tới lớp trung bì sâu, nốt có chỗ trắng, có chỗ hồng nhạt, giảm cảm giác thử nghiệm pháp gây đau Tuy nhiên để chẩn đoán chắn bỏng trung bì ngời ta phải đợi đến ngày 12-14 đám da hoại tử đà rụng mô hạt hình thành, có rải rác đảo biểu mô gốc lông tuyến mồ hôi Bỏng trung bì sâu khỏi sau 20-30 ngày, nhờ trình biểu mô hoá từ thành phần biểu mô sót lại có đảo 8 biểu mô bị huỷ tỳ đè nhiễm khuẩn, phải mổ gép da Khi khỏi để lại sẹo bỏng, sẹo trung bì thờng mềm, nhạt mầu so với vùng da lân cận * Bỏng sâu (bỏng độ IV, V) - Bỏng độ IV (bỏng toàn lớp da): tổ chức biểu mô da bị huỷ hoại Trên lâm sàng độ bỏng thể dới dạng hoại tử ớt (khi nhiệt độ lớp da từ 50-58 0C) hoại tử khô (khi nhiệt độ lớp da đạt tới 65-70 0C) Vết thơng bỏng sâu muốn liền đợc phải trải qua trình rụng hoại tử, hình thành mô hạt, sau phải đợc gép da diện tÝch báng trªn cm2 Khi vÕt báng díi cm2 khả tự liền nhờ trình biểu mô hoá từ bờ vết thơng lan vào - Bỏng độ V (bỏng sâu lớp dới da): tổ chức biểu mô da bị huỷ hoại kèm theo tổ chức dới da nh mạch máu, thần kinh, cân, cơ, xơng, khớp, số tạng thể Bỏng độ V trình liền vết thơng tơng tự bỏng độ IV 1.2.2 Cách tính diện tích bỏng lâm sàng: Tổng diện tích da bình thờng ngời lớn 14.00016.000 cm2 Trẻ sơ sinh cã diƯn tÝch da lµ 2.500 cm 2, diƯn tÝch tăng theo lứa tổi Cụ thể: - Trẻ em tuổi diện tích da trung bình 3.000 cm2 9 - TrỴ em – ti: Thêm tuổi cộng thêm 1.000 cm2 + Trẻ em tuổi diện tích da trung bình 4.000 cm 2; + TrỴ em ti diƯn tÝch da trung bình 5.000 cm 2; + Trẻ em tuổi diện tích da trung bình 6.000 cm - TrỴ em - ti diƯn tÝch da trung bình 7.000 cm - Trẻ em - tuổi diện tích da trung bình 8.000 cm - TrỴ em - 15 ti diƯn tÝch da trung bình số tuổi thêm số 0: + ti lµ 9.000 cm2; + 10 ti lµ 10.000 cm2…; + 15 ti lµ 15.000 cm2 TÝnh diƯn tích bị bỏng tỷ lệ % diện tích bỏng so víi tỉng diƯn tÝch da ViƯc tÝnh to¸n cho phép sai số 3-5 % [22] - Chẩn đoán diện tích chung bệnh nhân đợc tiến hành lâm sàng thờng phơng pháp: + Phơng pháp Blokin: Phơng pháp ớm đo bàn tay bệnh nhân Một gan tay mu tay bệnh nhân tơng ứng với diện tích 1% 1,25% Phơng pháp hay dùng bỏng rải rác nhỏ [22]; 01 + Bảng tính sẵn Luckman J & Sorensen K Năm 1967 [22] Tuổi 15 Tuæi tuæi tuæi tuæi tuæi 19 17 13 11 2 2 Ngùc – 13 13 13 13 13 Lng 13 13 13 13 13 M«ng phải 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Mông trái 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Sinh dôc 1 1 Cánh tay phải 4 4 Cánh tay trái 4 4 Cẳng tay phải 3 3 Cẳng tay trái 3 3 Vị trí thể Đầu mặt Cổ Bµn ngãn tay 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 ngãn tay 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Đùi phải 5,5 6,5 8,5 9,5 Đùi trái 5,5 6,5 8,5 9,5 5 5,5 phải Bàn trái Cẳng chân ... mục tiêu: Đánh giá tác dụng kháng khuẩn Cream Lô hội vết thơng bỏng nông Đánh giá tác dụng kích thích tái tạo vết thơng bỏng nông cream Lô hội 4 Chơng tổng quan tài liệu 1.1 tổn thơng bỏng 1.1.1... thơng bệnh bỏng Quá trình nhiễm khuẩn vết bỏng vi khuẩn xâm nhập vào thể qua vết thơng, tuỳ theo sức chống đỡ thể, mức độ tổn thơng bỏng, giai đoạn bỏng số lợng vi khuẩn, loài vi khuẩn mà bệnh... nhiễm khuẩn" [20] [57] Quá trình nhiễm khuẩn vết bỏng vi khuẩn xâm nhập vào thể qua vết thơng, tuỳ theo sức chống đỡ thể, mức độ tổn thơng bỏng, giai đoạn bỏng số lợng vi khuẩn, loài vi khuẩn