®Æt vÊn ®Ò 1 ®Æt vÊn ®Ò SÈy thai lµ mét biÕn cè lín trong qu¸ tr×nh thai nghÐn cña ngêi phô n÷ SÈy thai lµ hiÖn tîng thai bÞ tèng ra khái buång tö cung tríc khi thai cã thÓ sèng ®îc Theo tæ chøc y tÕ[.]
1 đặt vấn đề Sẩy thai biến cố lớn trình thai nghén ngời phụ nữ Sẩy thai tợng thai bị tống khỏi buồng tử cung trớc thai sống đợc Theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) 1997, giíi hạn tuổi thai bị sẩy l dới 20 tuần hay cân nặng dới 500gr[5] Việt Nam, theo tiêu chuẩn Quốc gia chăm sóc sức khoẻ sinh sản, tuổi thai bị sẩy đợc tính dới 22 tuần theo ngày kinh cuối Sẩy thai bình thờng diễn biến qua giai đoạn là: doạ sẩy thai sẩy thai thực Doạ sẩy thai giai đoạn đầu sẩy thai Trong giai đoạn trứng sống cha bong khỏi niêm mạc tử cung Nếu điều trị sớm có khả giữ đợc thai [6] Đây cấp cứu thờng gặp ba tháng đầu cña thêi kú thai nghÐn Theo Shneider P F (1943), tỷ lệ doạ sẩy thai Mỹ 13%[5] Theo Kennon R W (1971), tû lƯ do¹ sÈy thai ë Anh lµ 15,35% [46] Theo Hertz JB (1982), tû lƯ nµy íc chõng tõ 20 – 30%[41] Theo Charles R B Beckmann (2006), tỷ lệ doạ sẩy thai 25%[37] ë ViƯt Nam cha cã sè liƯu thèng kª chÝnh xác tỷ lệ doạ sẩy thai Nguyên nhân doạ sẩy thai đa dạng khó xác định Cho đến nhiều tranh luận vấn đề Chẩn đoán nguyên nhân doạ sẩy thai vấn đề khó khăn Để chẩn đoán nguyên nhân doạ sẩy thai, thăm khám lâm sàng kỹ lỡng phải làm xét nghiệm thăm dò khác Việt Nam nhiều hạn chế kinh tế phơng tiện kỹ thuật để chẩn đoán nguyên nhân doạ sẩy thai Hậu sẩy thai lm giảm sút sức khoẻ ngời mẹ, ảnh hởng tới nguồn lao động gia đình xà héi Nguy hiĨm tíi tÝnh m¹ng ngêi mĐ nÕu nh sau sẩy thai không đợc xử trí kịp thời, đắn nh: băng huyết, nhiễm trùng tử cung gây tình trạng vô sinh thứ phát viêm dính, chí ảnh hởng lớn tới hạnh phúc gia đình xà hội Hiện có nhiều phơng pháp điều trị sẩy thai, rối loạn nội tiết dùng hormone trị liệu, hở eo tử cung khâu vòng tử cung Nếu không tìm đợc nguyên nhân điều trị bao vây nội tiết, gảm co tử cung khâu vòng tử cung Tuy nhiên nhiều tranh luận vấn đề Với Y học cổ truyền, doạ sẩy thai đợc ghi sách cổ với tên gọi tử thống, tử lậu, thai lậu, thai động bất an Theo YHCT có nhiều nguyên nhân gây nên động thai, có nhiều thuốc đợc áp dụng điều trị Bài thuốc Thái sơn bàn thạch thang thuốc đợc sử dụng nhiều từ thời Hải Thợng LÃn Ông nay, song cha có công trình nghiên cứu cụ thể tác dụng Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng an thai thuốc Thái sơn bàn thạch thang qua số số lâm sàng cận lâm sàng Khảo sát tác dụng không mong muốn thuốc Chơng Tổng quan 1.1 Y học đại Quá trình mang thai từ thụ tinh lúc đứa trẻ đời chịu ảnh hởng nhiều yếu tố Những yếu tố đảm bảo cho thai tồn phát triển, đồng thời làm cho thể mẹ biến đổi thích nghi với tình trạng mang thai Mọi bất thờng (đặc biệt tháng đầu) thai kú ®Ịu cã thĨ dÉn ®Õn sÈy thai 1.1.1 Sù thụ tinh, lm tổ phát triển trứng Thụ tinh kết hợp giao tử đực tinh trùng với giao tử noÃn để hình thành hp tử gọi trứng Sự thơ tinh thêng xÈy ë bãng vßi tư cung Sau thơ tinh, trøng tiÕp tơc di chun vòi tử cung đến làm tổ buồng tử cung Thời gian trứng di chuyển vòi tử cung đến buồng tử cung khoảng 3-4 ngày (ngày thứ 20- 22 vòng kinh) Hiện tợng làm tổ chịu tác động nhiều yếu tố sinh học, hoá học, miễm dịch học, nội tiết đặc biệt có mặt progesteron [16] Trứng làm tổ vào khoảng ngày thứ sau thụ tinh Lúc trứng giai đoạn phôi nang Do nuôi hợp bào phát triển mạnh, phá huỷ mô TC xung quanh để toàn phôi lọt dần vào làm tổ nội mạc tử cung Tại phôi phát triển thành thai phận phụ thai Từ thụ thai đến hết tháng thứ (8 tuần từ ngày kinh cuối cùng) thời kỳ hình thành xếp tổ chức Thời kỳ có tác nhân gây rối loạn phát triển phôi thai bị dị dạng phôi chết gây sẩy thai Từ tháng thứ đến lúc thai đủ tháng thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, có tác nhân gây ảnh hởng thời kỳ gây biến dạng sau gây sÈy thai [16] 1.1.2 Gi¶i phÈu, sinh lý cđa tư cung biến đổi có thai 1.1.2.1 Thân tư cung * C¬ tư cung Khi cã thai, tõng tử cung phát triển số lợng sợi tăng lên thân sợi TC phì đại tăng chiều dài lên 40 lần chiều rộng lên 3-4 lần Trọng lợng tử cung cha có thai khoảng 50- 60gr có thai đủ tháng tăng lên tới 900- 1200gr Thể tíchTC cha có thai 2,4 ml, thai đủ tháng thể tích TC tăng lên tới 4000 -5000ml, cha kể trờng hơp đa ối to n÷a.ChiỊu cao bng TC cha cã thai tõ 6-8 cm vào cuối thời kỳ mang thai khoảng 32cm Khi cha có thai TC dày cm, đến tuổi thai tháng thứ 4-5 dày khoảng 1,5 cm, vào cuối thai kỳ chiều dày TC khoảng 0,5-1 cm [14] Trong tháng đầu thai kỳ TC to lên chủ yếu tác động estrogen có lẽ progesteron, nhng sau tuần thứ 12 TC to lên chủ yếu phát triển thai phần phụ thai Progesteron làm TC giảm trơng lực mềm mại [18] Trong tháng đầu TC có co không ®Ịu NÕu cã mét u tè nµo ®ã kÝch thÝch làm TC co bóp gây sẩy thai Trong tháng phát thăm khám tay co Hicks J Braxon Hicks phát vào năm 1872 tháng cuối Hicks tăng lên giúp cho bình chỉnh thai đợc tốt[18], [33] * Nội mạc tử cung Khi có thai đơi tác dụng estrogen progesteron nội mạc TC phát triển mạnh, chuẩn bị cho trứng làm tổ Khi trứng làm tổ, nôi mạcTC biến đổi dần thành ngoại sản mạc gôm phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạcTC, ngoại sản mạc TC-rau [33] 1.1.2.2 Eo tử cung Trớc có thai, eo TC vòng nhỏ 5-10mm, nằm thân cổ TC Khi có thai eo TC giÃn rộng, dài mỏng tạo thành đoạn dới TC, đến chuyển đoạn dới TC dài 100mm [2] 1.1.2.3 Cỉ tư cung Cỉ TC cha cã thai dài khoảng 25mm, rộng 25mm, có hình trụ Lúc cha đẻ lỗ TC tròn nhỏ, mật độ Sau sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trớc sau, lỗ CTC rộng không nh trớc [33] Trớc nhà giải phẫu nghĩ CTC ngắn dần sau lần sinh đẻ Những nghiên cứu gần không kết luận nh vậy, sau lần sinh, CTC chủ yếu thay đổi theo chiều rộng, chiều dài thay đổi [39] Khi thai chiều di CTC ổn định vào khoảng 25 mm [7], [10] Khi cã thai CTC mỊm ra, c¸c èng tuyÕn CTC chÕ tiÕt rÊt Ýt hay ngõng chế tiết Chất nhầy CTC quánh đục tạo thành nút bịt kín ống CTC gọi nút nhầy CTC [18] Nút nhầy CTC ngăn cách buồng trứng với âm đạo không cho tinh trùng xâm nhập lên, không lm nhiễm khuẩn đờng sinh dục [1] Bình thờng CTC đóng kín, bắt đầu chuyển CTC xoá mở, nút nhầy CTC bị bật 1.1.3 Vai trò hormon sinh dục thai nghén Tất thay đổi phận sinh dục chịu ¶nh hëng cđa néi tiÕt tè trơc díi ®åi – tuyến yên - buồng trứng Hoạt động trục theo chế điều hoà ngợc (feedback) 1.1.3.1 Hormon tuyến yên Hai hormon hớng sinh dục LH FSH - FSH: Kích thích nang noÃn buồng trứng phát triĨn vµ trëng thµnh - LH: KÝch thÝch nang no·n trởng thành phóng noÃn, kích thích hình thành hoàng thĨ vµ kÝch thÝch hoµng thĨ chÕ tiÕt [13] 1.1.3.2 Buồng trứng Buồng trứng có hai chức năng: - Ngoại tiết: tạo noÃn chín phóng noÃn - Nội tiết: tạo hormon sinh dục nữ Dới tác dụng cđa FSH nang no·n nguyªn thủ lín lªn, chÝn trë thành nang De Graff Trong vòng kinh có nang noÃn phát tiển thành nang De Graff [21] Dới tác dụng LH, nang noÃn chín nhanh gây tợng phóng noÃn, phần lại nang noÃn buồng trứng dần biến hoàng thể Các tế bào hạt hoàng thể chế tiết progesteron Khi có thai, hoàng thể tiếp tục tồn chế tiết hết tháng thứ 3, hoàng thể đợc gọi hoàng thể thai nghén trì tiếp tục chế tiết progesteron Khi hoàng thể thai nghén thoái triển, ngừng hoạt động, chế tiết progesteron estrogen tiếp tục rau thai đảm nhiệm cuối cđa thai kú [18] 1.1.3.3 T¸c dơng cđa hormon sinh dục Cả estrogen progesteron hormon steroid sinh dơc Khi cã thai, hai hormon nµy hoµng thĨ thai nghén tiết, sau rau thai tiết Nồng độ Estrogen Progesteron máu tăng dần đạt mức cao vào cuối thai kỳ, sau giảm dần [18] * Estrogen phụ nữ bình thờng thai, estrogen buồng trứng tiết ra, vỏ thợng thận tiết lợng nhỏ Khi có thai, rau thai tiết lợng lớn Estrogen Do tăng nồng độ Estrogen máu mẹ tiêt Estrogen nớc tiểu tăng dần theo thai kỳ lúc sinh, nồng độ Estrogen gấp 100 lần so với lúc bắt đầu thai kỳ[8] Có loại estrogen là: estradiol, estron estriol, chủ yếu estradiol Tác dụng estrogen: - Trên TC: làm phát triển sợi TC độ lớn, độ dài số lợng sợi lam TC to Estrogen làm tăng tính nhạy cản TC vơi Oxytoxin - Trên nội mạc TC: kích thích phân bào, tăng sinh nội mạc TC Trong estradiol có tác dụng mạnh gấp 8-10 lần so với estron, estriol tác dụng lên nội mạc TC [20] - Trên CTC: kích thích tiết nhầy CTC, làm chất nhầy nhiều, loÃng - Trên âm đạo: làm phát triển biểu mô âm đạo làm dày thành âm đạo Estrogen lm tế bào âm đạo chøa nhiỊu glycogen, díi t¸c dơng cđa trùc khn Doderlein biến glycogen, thành acid lactic, làm pH âm đạo toan (khoảng từ 4,5- 5,5), ngăn cản phát triển vi khuẩn - Ngoài estrogen có tác dụng tăng sinh tổ chức vú, tác dụng lên chuyển hoá muối khoáng tác dụng feedback với vùng dới đồi tuyến yên * Progesteron Progesteron đợc hoàng thể chÕ tiÕt ë nưa sau cđa vßng kinh, ë giai đoạn noÃn nang, nồng độ progesteron máu thấp (2 g/24 hay 0,g/dl) Đến giai đoạn hoàng thể nông độ progesteron huyết tơng từ 10- g/24 giờ(0,5-g/dl) Đỉnh cao Progesteron vào thời điểm hoạt động mạnh hoàng thể, khoảng sau phóng noÃn 1 tuần(g/24 giờ) Sau thụ tinh, nồng độ Progesteron tiếp tục tăng, tuần 20 khoảng g/ 24 đến tuần thứ 40 250-g/24 giờ, sau giảm dần [13] Tác dụng Progesteron: - Trên TC: progesteron chất kháng estrogen, ngăn chặn sản xuất Prostaglandin chỗ làm mên TC, giảm tính nhạy cảm TC Oxytoxin, dó có tác dụng giữ thai (hormon trợ thai)[8] Cùng với estrogen lm TC phát triển số lợng, độ dài độ lớn sợi - Trên nội mạc TC: với estrogen làm nội mạc TC chế tiết Sự chế tiết liên quan chặt chẽ với khả làm tổ trứng nội mạc TC - Trên CTC: đối kháng với estrogen, ức chế tiết nhầy ống tuyến ống CTC, úng CTC, ngăn cản xâm nhâp tinh trùng lên đơng sinh dục [20] - Trên âm đạo: làm bong sớm tế bào biểu mô, giảm khả tự vệ chống viêm âm đạo Progesteron tác dụng lên trình ức chế miễn dịch thai nghén, bảo vệ thai phát triển, không bị thể mẹ đào thải, progesteron có chức tác dụng lên tuyến vú, làm tăng thân nhiệt, lợi niệu, giảm phù [8] * hCG (Human Chorionic Gonodotropin) Ngay trớc làm tổ, phôi bào ngời có khả tổng hơp hCG nhng với lợng ít, sau hoàn thành làm tổ hCG đợc sản xuất từ hợp bào nuôi đựoc đa vào tuần ... tiêu: Đánh giá tác dụng an thai thuốc Thái sơn bàn thạch thang qua số số lâm sàng cận lâm sàng Khảo sát tác dụng không mong muốn thuốc 4 Chơng Tổng quan 1.1 Y học đại Quá trình mang thai từ thụ... thai đợc ghi sách cổ với tên gọi tử thèng”, “tư lËu”, ? ?thai lËu”, ? ?thai ®éng bÊt an? ?? Theo YHCT có nhiều nguyên nhân gây nên động thai, có nhiều thuốc đợc áp dụng điều trị Bài thuốc Thái sơn bàn. .. bàn thạch thang thuốc đợc sử dụng nhiều từ thời Hải Thợng LÃn Ông nay, song cha có công trình nghiên cứu cụ thể tác dụng Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá