PhÇn A giíi thiÖu luËn ¸n 1 §Æt vÊn ®Ò Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh lý thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa về bụng hàng ngày tại các BÖnh ViÖn Ña Khoa Ngµy nay, sù ph¸t triÓn nhanh chãng cña c¸c[.]
Phần A: giới thiệu luận án Đặt vấn đề Viêm ruột thừa (VRT) bệnh lý thường gặp cấp cứu ngoại khoa bụng hàng ngày cỏc Bệnh Viện ẹa Khoa Ngày nay, phát triển nhanh chóng trang thiết bị chẩn đoán điều trị đem lại nhiều lợi ích cho ngời bệnh, thuận lợi cho Thầy thuốc Tuy nhiên, tình trạng VRT muộn (VRTM) vấn đề đáng lo ngại Tỷ lệ VRTM cao nhiều tuyến, từ Bệnh Viện (BV) Trung Ương đến địa phơng: BV Việt Đức- Hà Nội (1994): 24,34%; Viện Quân Y 103 (1996): 23%; BV Hà Sơn Bình (1987): 40,92%; BV Chợ Rẫy (1988-1992): 22,7%; BV Nhân Dân Gia Định (1986-1991): 42,7%; BV Huyện Lục Ngạn, Tỉnh Bắc Giang (2001): 69,3%; BV Sa Đéc, Đồng Tháp: từ 1982-1986: 62%; từ 1991-1995: 24,6%; BV Đa Khoa Trung Tâm Tiền Giang (2003): 34,34% Tình trạng VRT muộn bắt nguồn từ hai nguyên nhân sau (giả thiết nghiên cứu): - Từ phía cộng đồng: người dân thiếu thơng tin bệnh VRT nguy hiểm xảy không phát sớm Hệ thống y tế sở yếu (y tế làng, bản, xã, phường người hành nghề y tế tư nhân địa phương) nằm nhóm nguyên nhân tình trạng VRT muộn - Nhóm ngun nhân thứ hai tham gia làm tăng tỷ lệ VRTM, sở y tế quy (BV Tỉnh) Trên thực tế có nhiều trường hợp VRT khơng điển hình, Bác Sĩ cho dù có kinh nghiệm gặp tình thường phải nhiều thời gian theo dõi, chí bỏ sót dẫn đến tình trạng VRT mổ muộn Nếu hai giả thiết nêu phương hướng giải vấn đề VRT để muộn xem xét hai giải pháp can thiệp thích hợp sau đây: - Có biện pháp can thiệp phù hợp cộng đồng dân cư để làm thay đổi nhận thức người dân với bệnh VRT, từ có hành vi phù hợp (đi khám bệnh sớm, không tự chữa bệnh nhà ) - Để giải trường hợp VRT khó, khơng điển hình, áp dụng thành tựu phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng với ưu điểm loại hình phẫu thuật để rút ngắn thời gian theo dõi nâng cao khả chẩn đốn điều trị Chính dựa giả thiết nguyên nhân dự kiến giải pháp can thiệp cho phù hợp mà đề tài: “ Nghiên cứu kết chẩn đoán điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp Bệnh Viện đa khoa tỉnh Tiền Giang phương pháp can thiệp vào cộng đồng nội soi ổ bụng” thực nhằm hai mục tiêu sau đây: Mục tiêu nghiên cứu: 1- Xác định giá trị nội soi ổ bụng chaồn ủoaựn trêng hỵp viêm ruột thừa khã 2- Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng cải thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tỉnh Tiền Giang ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án: Đề tài mang tính cấp thiết khoa học giới ViƯt Nam, bƯnh VRT cÊp vÉn lµ bƯnh cÊp cøu ngoại khoa đứng hàng đầu; có phơng tiện chẩn đoán đại nhng VRT đợc chẩn đoán muộn 20% với biến chứng khiến ngời bệnh phải chịu nhiều thiệt thòi: thời gian nằm viện kÐo dµi, chi phÝ tèn kÐm, nhiƠm khn vÕt mỉ, tắc ruột sau mổ hay ổ áp xe tồn d để lại nhiều di chứng tử vong Mục tiêu nghiên cứu nhằm làm giảm tỷ lệ VRT đợc chẩn đoán muộn giáo dục tuyên truyền cộng đồng Tỉnh Tiền Giang chất bệnh, cách phát hiện, chẩn đoán sớm, biến chứng nguy hại bệnh đến thành viên cộng đồng đặc biệt nhân viên Y tế Hơn nữa, với phơng tiện chẩn đoán đại nội soi ổ bụng giải đợc thể lâm sàng khó khiến ngời bệnh chờ theo dõi lâu, làm tăng biến chứng bệnh nh trớc Chính đề tài có tính cấp thiết mang tính khoa học nhân văn cao Tác dụng can thiệp vào cộng đồng đà làm giảm viêm phúc mạc ruột thừa tăng hiểu biết đối tợng địa bàn có ý nghĩa; nh tỷ lệ chẩn đoán sớm, xác VRT khó (bằng nội soi chẩn đoán) tăng lên có ý nghĩa BVĐK Tỉnh Tiền Giang Kết đóng góp vào lĩnh vực dịch tễ học lâm sàng bệnh ngoại khoa; làm sở cho chiến lợc phòng bệnh VRT muộn Tiền Giang đợc tham khảo áp dụng sở Y tế khác nớc; góp phần nâng cao sức khoẻ cộng đồng Cấu trúc luận án: Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm ch¬ng: Ch¬ng 1: Tỉng quan : 37 trang Ch¬ng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 14 trang Chơng 3: Kết nghiên cứu Chơng 4: Bàn luận : 39 trang : 45 trang LuËn ¸n cã 43 bảng, đồ vị trí địa lý Tỉnh Tiền Giang, tài liệu tham khảo (tiếng Việt 77, tiếng Anh 79, tiÕng Ph¸p 04) víi 39 trang phơ lơc (danh sách bệnh nhân (BN), nội dung truyền thông cộng đồng VRT, câu hỏi khảo sát bệnh nhân ngời nhà bệnh nhân mổ VRT, hỡnh nh thc hin ti) Phần B: nội dung luận án Chơng 1: Tổng quan 1.1 LịCH Sử Ngời ta đà tìm thấy nh÷ng di tÝch bƯnh tËt cỉ nhÊt ë ngêi có bệnh tích dính VRT lâu ngày bên cạnh bệnh tích khác viêm xơng-khớp, thấp khíp m·n tÝnh, sái ®êng tiÕt niƯu, lao cét sèng…giai đoạn 1.500 năm trớc Công Nguyên xác ớp cổ Ai Cập Thế kỷ XV, Leonard de Vinci đợc ghi nhận ngời mô tả giải phẫu học ruột thừa (1492) Vassalius mô tả ruột thừa De humani corporis fabrica năm 1543 ThÕ kû XVI, cã nhiỊu c«ng bè vỊ bƯnh viêm mủ nguy hiểm vùng hố chậu phải thờng đợc chẩn đoán nhầm viêm quanh manh tràng (perityphlitis) Ngày tháng 12 năm 1735, Claudius Amyand thực thành công thủ thuật cắt bỏ ruột thừa viêm Ngày 18/6/1886, Reginald H Fitz báo cáo lần trớc Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ vấn đề chung VRT thủng hậu Ông ngời đặt tên cho bệnh lý VRT (Appendicitis), đề xuất chẩn đoán, điều trị sớm kết luận viêm quanh manh tràng thực ruột thừa bị viêm nhiễm Năm 1889, Kurt Semm chẩn đoán xác VRT cha vỡ mổ cắt ruột thừa thành công Cùng năm, Charles Mac Burney (Hoa Kỳ) công bố loạt nghiên cứu VRT, làm tảng cho chẩn đoán điều trị VRT Ông chủ trơng chẩn đoán sớm trớc ruột thừa vỡ phẫu thuật sớm cắt ruột thừa Ni soi bng chn ủoaựn: Nội soi ổ bụng chẩn đoán ®· ®ỵc H.C Jacobaeus thùc hiƯn tõ 1910 Tõ 1950-1960, nội soi ổ bụng chẩn đoán đà đợc áp dụng rộng rÃi nhng sau bị lÃng quên phát triển phơng tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đại nh siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hởng từ Víi sù ph¸t minh hƯ thèng CCD- chip camera, nội soi chẩn đoán đà đợc ứng dụng rộng rÃi ë ViƯt Nam: Từ 1970, Nguyễn Thuyên nội soi ổ bụng cấp cứu Ngày 23/9/1992, PTNS cắt túi mật lần thực BV Chợ Rẫy; BV Việt Đức (11/1993); mở thời kỳ áp dụng nội soi chẩn đoán điều trị nhiều bệnh lý ngoại khoa, có VRT Năm 2001, BVĐK Tiền Giang thành lập Khoa Nội soi Phẫu thuật Nội soi 1.2 Chẩn đoán VRT: Phần lớn VRT có triệu chứng điển hình, chẩn đoán không khó Chỉ có 15-30% trờng hợp VRT không điển hình; việc chẩn đoán trờng hợp gặp không khó khăn Chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng đối chiếu với kết xét nghiệm cận lâm sàng Đặc biệt, nội soi chẩn đoán giúp chẩn đoán xác, hạ thấp tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết bỏ sót VRT hẳn chẩn đoán lâm sàng thăm dò không chấn thơng khác, trờng hợp VRT khó 1.2.1 Triệu chứng toàn thân: BN thờng sốt nhẹ, mạch tăng nhẹ 1.2.2 Triệu chứng năng: Chỉ 50% đến 60% BN VRT cấp có triệu chứng VRT điển hình: đột ngột đau bụng thợng vị quanh rốn, chán ăn, buồn nôn nhẹ nôn vài sau đau bụng di chuyển dần hố chậu phải - Triệu chứng đau bụng: 95% BN VRT đến viện đau bụng - Rối loạn tiêu hóa: BN thờng chán ăn (74-78%) Nếu BN đói bụng phải nghi ngờ VRTC Tiêu chảy táo bón Tiêu lỏng thờng gặp VRT hoại tử, VRT tiểu khung 1.2.3 TriƯu chøng thùc thĨ: Hai dấu hiệu thực thể quan trọng có tính chất định cho chẩn đoán VRT ấn đau phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải Phản ứng dội hố chậu phải dấu hiệu đặc trưng Tìm điểm đau: Điểm Mac Burney, điểm Lanz, điểm Clado, điểm đau mào chậu phải, dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải, tăng cảm giác da vùng hố chậu phải, dấu hiệu Blumberg, dấu hiệu Rovsing, DÊu hiÖu Vaskresenski, dÊu hiÖu Obrasov, dÊu hiÖu Radonski, gâ vïng hố chậu phi bệnh nhân đau tăng, dấu hiệu ho đau, thm trực tràng hay thăm ©m đạo 1.2.4 XÐt nghiƯm: 1.2.4.1 Công thức bạch cầu: 80-85% trờng hợp VRTC ngời trởng thành có số lợng bạch cầu >10.000/ml 78% bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tÝnh >75% 1.2.4.2 XÐt nghiÖm CRP (C- reactive protein): Đây xét nghiệm dùng để giúp chẩn đoán VRT CRP tế bào gan sản xuất, chủ yếu để đáp lại kích thích cytokin IL-6; IL-6 tăng CRP tăng theo CRP tăng đáng kể giai đoạn cấp tính 6-12 g đầu bệnh VRTC 1.2.5 Một số phơng pháp chẩn đoán hỗ trợ: 1.2.5.1 Chẩn đoán Siêu âm: Siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao, an toàn, xâm lấn, đơn giản, dễ áp dụng tuyến, động: siêu âm giờng bệnh hay cộng đồng; không cần chuẩn bị BN phức tạp, giá thành lại thấp Siêu âm khó ph¸t hiƯn VRT ë ngêi bÐo, bơng chíng liƯt ruột, thành bụng cứng, ngời có thai tháng 1.2.5.2 Nội soi ổ bụng: Trong trờng hợp VRT không ủieồn hình nhiều nghiên cứu đề nghị tiến hành nội soi ổ bụng cấp cứu, vừa để xác định chẩn đoán sớm vừa cắt ruột thừa nÕu VRT Nhng hiƯn nay, vÉn cßn ý kiÕn cha thèng nhÊt vỊ ¸p dơng néi soi chÈn đoán điều trị VRT 1.2.6 Điều trị 1.2.6.1 Khi đà chẩn đoán viêm ruột thừa, định mổ tuyệt đối Cần phẫu thuật khẩn cấp cắt ruột thừa đà chẩn đoán VRT; cần thay đổi quan niệm xem phẫu thuật cắt ruột thừa phẫu thuật cấp cứu trì hoÃn sau loại cấp cứu khác nh thói quen xử trí không Bác Sĩ 1.2.6.2 Phơng pháp mổ: Cú phng phỏp phẫu thuật cắt ruột thừa phẫu thuật hở kinh in v phu thut ni soi 1.2.7 Nguyên nhân chẩn đoán muộn xử trí muộn VRT: Dù chẩn đoán điều trị VRT có nhiều tiến bộ, song tỷ lệ VRT muộn cao Các nguyên nhân thờng gặp: BN đà điều trị trớc đến BV, BN đến BV muộn, chờ đợi chẩn đoán sau vào viện, chẩn đoán khó khăn Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu: 2.1.1 Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán VRT khó * Tiêu chuẩn chọn bệnh viêm ruột thừa khó: - Bệnh nhân vào BV đa khoa Tiền Giang năm 2005 nghi ngờ VRT với triệu chứng đau bụng kéo dài ≥ 12 kể từ lúc khởi phát, có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khơng điển hình VRT, khơng xác định chẩn đoán đầu sau nhập viện Sau nhập viện, bệnh nhân Bác Sĩ khám, theo dõi, thực đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng thường quy (số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP, siêu âm); khám lại xét nghiệm cận lâm sàng -khi cần- mà không loại trừ VRT; hội chẩn thống ý kiến chẩn đoán trước định nội soi chẩn đoán là : nghĩ đến VRT - Các trường hợp đau bụng nghĩ đến nguyên nhân khác nội soi ổ bụng chẩn đoán mổ mở lại VRT Tuy nhiên, thời điểm bệnh thể rõ để chẩn đoán, định can thiệp sau kể từ BN vào viện * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN dược theo dõi chẩn đoán VRT có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng điển hình bệnh VRT, chẩn đốn VRT xử trí nội soi ổ bụng mổ mở trước sau BN vào viện, có giải phẫu bệnh xác định VRT - Các trường hợp đau bụng nghĩ đến nguyên nhân khác, nội soi ổ bụng chẩn đoán mổ mở lại VRT thời điểm bệnh thể rõ để chẩn đoán, định giải sớm trước sau BN vào viện * Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa: Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định VRT mơ bệnh học (vi thể) 2.1.2 Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng cải thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tỉnh Tiền Giang : * Tiêu chuẩn lựa chọn: Người dân huyện Chợ Gạo, Châu Thành, Tân Phước, Gị Cơng Tây * Tiêu chuẩn loại trừ: Các BN, người dân huyện, thành phố, thị xã cịn lại, ngồi khu vực nghiên cứu BN, ngi dõn cỏc tnh lõn cn 2.2 Phơng pháp nghiên cứu: Dịch tễ học can thiệp Mục tiêu 1: Thử nghiệm can thip lâm sng ngu nhiên Mục tiêu 2: Can thiƯp céng ®ång cã ®èi chøng 2.2.1 Thư nghiệm can thip lâm sng ngu nhiên: Thiết kế nghiªn cøu: Các BN đau bụng vào viện theo dõi VRT tiêu chuẩn chọn VRT khó phân vào nhóm theo dõi chẩn đốn: - Nhóm 1: NSCĐ sớm có định - Nhóm 2: NSCĐ trì hỗn: tiếp tục chờ đợi tiến triển lâm sàng thể rõ ràng Bác Sĩ khám lại cho xét nghiêm cận lâm sàng nhiều lần (nếu cần thiết) đến triệu chứng điển hình nội soi chẩn đốn Sơ đồ phân nhóm chẩn đốn: Bệnh nhân chọn (theo dõi VRT khó ) n= 249 Phân nhóm Nhóm NSCĐ sớm Nhóm NSCĐ trì hỗn n= 125 n=124 Cỡ mẫu so s¸nh tû lƯ phần trăm, hai nhóm can thiệp: ( Z /2 +Z 1−β ) ( P1 Q1 +P2 Q2 ) n= ( P1 −P2 )2 (*) - p1: Tû lÖ VRT nhóm đợc NSCĐS, ớc tính p1= 0,85 - p2: Tû lƯ VRT ë nhãm NSC§ trì hỗn (nhãm chøng) íc tÝnh p2 = 0,65 ; q1 = - p1 = 0,15; q2 = - p2 = 0,35 Víi = 0,05 th× Z1 - /2 = 1,96; víi = 0,2 th× Z1 - = 1,28; Nh vậy, n= 94,5 (lấy tròn số 95) Nhóm NSCĐ sớm có 125 BN nhóm NSCĐ trì hoÃn có 124 BN: đạt yêu cầu cỡ mẫu Kỹ thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán: * Chuẩn bị BN: BN đợc chuẩn bị trớc mổ nh PTNS ổ bụng Gây mê nội khí quản BN nằm ngửa Nhóm nội soi chẩn đoán có ngời: Phẫu Thuật Viên, ngời phụ cầm camera, ngời đa dụng cụ * Phơng tiện: máy bơm CO2, đầu video - camera hình, nguồn sáng, dao điện, máy hút, dụng cụ phẫu thuật * Tiến hành thủ thuật: Đặt trocar 10mm: thờng chọn vùng rốn, theo phơng pháp kín mở;ổ bụng đợc bơm khí CO2 đến áp lực 12-14 cmHg gây mê nội khí quản Thăm dß ỉ bơng 2.2.2 Đánh giá hiệu can thiệp coọng ủong nhằm thay đổi nhận thức, thái độ ngời dân bệnh VRT giảm tỷ lệ VRTM Tiền Giang: Nghieõn cửựu nhận thức, thái độ ngời dân VRTM trc v sau can thiệp cộng đồng: + Phương pháp: Điều tra cắt ngang trước sau can thiệp Trước can thiệp Sau can thiệp Huyện Chợ Gạo (nhận thức thái độ) Khu vực đối chứng (nhận thức thái độ) Truyền thông trực tiếp Truyền thông gián tiếp Huyện Chợ Gạo (nhận thức thái độ) Khu vực đối chứng (nhận thức thái độ N Z α / P (1P) + Chn mu: áp dụng công thức: n = Với Z α /2 Δ (**) = 1,96 ; p = 0,5 ; Δ = 0,05 hệ số thiết kế cụm = Cỡ mẫu n = 780 người chủ hộ chọn từ 30 cụm (30 ấp thuộc 19 Xã Thị Trấn Huyện Chợ Gạo) + Đối tượng: Chủ hộ Mỗi cụm điều tra 26 hộ gia đình + Cơng cụ nghiên cứu: Dựa theo bảng câu hỏi có cấu trúc soạn sẵn; 10 điều tra viên tập huấn kỹ thực vấn, thu thập thông tin ghi chép vào mẫu phiếu điều tra + Biện pháp can thiệp cộng đồng: Truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp gián tiếp thời gian năm từ 2004-2005 Toàn khu vực nghiên cứu: tác động hành truyền thơng gián tiếp (cơng văn đạo Tỉnh, Sở Y tế, BVĐK Tiền Giang, tuyên truyền báo, đài loa truyền Tỉnh, Huyện, Xã, Phường, Ấp, Khu phố, điện thoại tư vấn sức khoẻ miễn phí BVĐK Tiền Giang) Riêng huyện Chợ Gạo: Tác động trực tiếp Xã, Thị Trấn Huyện Chợ Gạo ( 2003- 2004): ngồi tác động hành truyền thơng gián tiếp cịn can thiệp truyền thơng trực tiếp; phối hợp với nguồn lực có sẵn Tỉnh, Huyện, Xã, Ấp tham gia tác động liên hoàn, toàn diện Nguồn lực thực hiện: Phối hợp nguồn lực Y tế Chính Quyền, Ban, Ngành, Đồn Thể cấp, tổ chức xã hội người dân địa phương Đánh giá kết trước sau can thiệp cộng đồng - Xác định giá trị chẩn đốn néi soi ỉ bơng trường hợp VRT khó cách tính theo cơng thức độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đốn âm tính phương pháp NSCĐ sớm, NSCĐ trì hỗn nội soi chẩn đoán chung (tỷ lệ %) - Đánh giá yếu tố nguy cách tính tỷ suất chênh OR, 95% CI, p Đánh giá nhận thức, thái độ bệnh VRT người dân huyện Chợ Gạo, - Tính hiệu can thiệp=Hiệu số tỷ lệ VRTM/ tổng số VRT (trước sau can thiệp) chia cho tỷ lệ VRTM/tổng số VRT trước can thiệp - Tính hiệu tác động lên yếu tố nguy cách tính tỷ suất chênh OR 95% CI(OR), p So sánh khác biệt yếu tố nguy cơ, tỷ lệ VRTM huyện Chợ Gạo khu vực đối chứng trước sau can thiệp; đánh giá hiệu phương pháp can thiệp Qua đó, đánh giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng giúp cải thiện tình hình VRTM Tiền Giang Xử lý kết chương trình thống kê SPSS Medcalc Phòng Nghiên Cứu Khoa Học Trường Đại học Y H Ni thc hin 2.4 Địa điểm nghiên cứu: Huyn Ch Go Chơng Kết nghiên cứu 3.1 Xỏc nh giá trị nội soi ổ bụng chaồn đoán trêng hỵp VRT khã: Từ 1/2005 đến 12/2005, 249 BN đau bụng cấp vào BVĐK Tiền Giang tiêu chuẩn chọn bệnh theo dõi VRT khó; có 220 BN VRT Tỷ lệ VRT khó năm 2005: 220 BN/1392 BN =15,80% 3.1.1 Giíi tÝnh: Năm 2005: Có 1392 BN VRT; Nữ (56,03%) > Nam (43,97%); đó: VRTC: Nữ mắc bệnh VRTC (58,88%) > Nam (41,12%) VRTM: Nam mắc bệnh VRTM (50,86%) > Nữ (49,14%) Trong đó, có 220 BN VRT khó: Nữ (58,18%) > Nam (41,82%) VRTC khó: Nữ mắc bệnh VRTC (64,02%) > Nam (35,98%) VRTM khó: Nam mắc bệnh VRTM (58,93%) > Nữ (41,07%) Tỷ lệ nam/nữ bệnh VRT khó phù hợp tỷ lệ nam/nữ bệnh VRT năm 2005 3.1.2 Ti: Tuổi trung bình nhóm NSCĐ sớm: 31 tuổi (5 tuổi – 88 tuổi) Tuổi trung bình nhóm NSCĐ trì hỗn 29 tuổi (20 tháng- 90 tuổi) Tuổi trung bình chung nhóm 30 tuổi (20 tháng- 90 tuổi) 3.1.3 Xác định giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán trờng hợp VRT khó: 3.1.3.1 So sánh kết nội soi chẩn đoán nhóm: Ni soi chẩn đốn có giá trị chẩn đốn cao: nội soi chẩn đốn sớm có giá trị chẩn đốn cao chẩn đốn VRT khó Khơng có âm tớnh gi 3.1.3.2 Phân loại VRT nhóm nội soi chẩn đoán theo mô bệnh học: - Nhóm NSCĐ sím cã 15 VRTM/111 VRT Tû lƯ VRTM 13,51% - Nhóm NSCĐ trì hoÃn: có 41 VRTM/109 VRT Tỷ lệ VRTM: 37,61% - Chung nhóm: có 56 VRTM/220 VRT Tỷ lệ VRTM: 25,45% 3.1.3.3 Đối chiếu kết nội soi chẩn đoán mô bệnh học Khi ruột thừa viêm, độ xác NSCĐ: 100% Khi ruột thừa không viêm, độ xác NSCĐ: 55,17% 3.1.3.4 Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán VRT khó: Bảng 3.1 Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán VRT khó Nhúm NSC Giỏ tr chn oỏn Độ nhạy (Se) Độ đặc hiệu (Sp) Nhúm NSC sớm n=124* 100% 100% Nhóm NSCĐ trì hỗn n=124 100% 100% Chung nhãm n = 248* 100% 100% §é xác (OA) Giá trị tiên đoán dơng tính (PPV) Giá trị tiên đoán âm tính (NPV) Tỷ số dơng tÝnh gi¶ Tỷ sè âm tÝnh gi¶ 98,38% 98,21% 100% 1,78% 91,12% 90,83% 100% 9,16% 94,75% 94,39% 100% 5,60% * Đà trừ trờng hợp VRTC nm sau manh tràng, sau phúc mạc NhËn xÐt: Néi soi chẩn đoán có giá trị chẩn đoán cao chẩn đoán viêm ruột thừa khó Nội soi chẩn đoán sớm có giá trị chẩn đoán cao so với nội soi chẩn đoán trì hoÃn 3.1.4 Giá trị nội soi chẩn đoán VRT khó so với xét nghiệm CLS: Bảng 3.2: So sánh giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng xét nghiệm CLS Nghiệm pháp chẩn đoán Giỏ tr chn oỏn Dơng tính thật (a) Dơng tính giả (b) Âm tính giả (c) Âm tính thật (d) Độ nhạy (Se) Độ đặc hiệu (Sp) Độ xác Giá trị tiên đoán Dơng tính (PPV) Giá trị tiên đoán âm tính (NPV) Tỷ số dơng tính gi¶ Tû sè âm tÝnh gi¶ BC ≥10.000 N ≥ 70% CRP(+) SA(+) NSC§ (+) 162 15 59 13 73,36% 46,43% 70,28% 91,53% 159 12 62 16 71,95% 57,14% 70,28% 92,98% 161 21 62 72,20% 46,15% 69,48% 92% 99 122 23 45,66% 83,33% 50,20% 95,24% 219 13 16 100% 100% 94,75% 94,39% 18,06% 8,47% 81,94% 20,51% 7,02% 79,49% 16,22% 8% 83,78% 17,36% 4,76% 82,64% 0% 0,06% Nhn xột: NS ổ bụng có giá trị chẩn đoán cao xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán VRT khó 4.2 Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng cảI thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tiền giang 4.2.1 Tình hình VRTM tríc can thiƯp t¹i TiỊn Giang: Trước can thiệp (năm 2003): Tỷ lệ VRTM BV§K TiỊn Giang: 34,34%; tỷ lệ VRTM huyện Chợ Gạo: 35,29%; tỷ lệ VRTM huyện đối chứng: 35,47% 4.2.2 Khảo sát kiến thức, thái độ bệnh nhân VRTM trước can thiệp: Đầu năm 2003: Phỏng vấn 600 BN vào BV§K TiỊn Giang điều trị VRT, 420 VRT sớm, 180 VRT muộn địa bàn nghiên cứu để tìm hiểu kiến thức, thái độ bệnh nhân VRT sớm VRT muộn Các Bác Sĩ Ngoại khoa vấn BN theo mẫu in sẵn, điền chi tiết phân loại nguy Kết nghiên cứu: 18 yÕu tè nguy có ý nghĩa thống kê nh sau: - Cá nhân ngêi bƯnh: thiÕu hiĨu biÕt vỊ VRT (87,62%), tù ng thuốc thuốc tây (kháng sinh, giảm đau): 83,33%; thuốc nam (20,95%)), bệnh nhân chần chừ đến Bệnh Viện (39,52%) nên ®Õn BƯnh ViƯn chËm trƠ (44,76%) - Gia ®×nh BN: thiÕu hiĨu biÕt VRT (83,81%), chËm ®a BN ®Õn BV(39,04%) - Y tế sở công lập: thiếu kiến thức VRT (31,43%), xử trí ban đầu không cách (20,48%) (trong điều trị thuốc giảm đau: 36,67%, kháng sinh: 22,38%), theo dõi kéo dài (11,43%), chuyển viện muộn (24,76%) - Y tế sở t nhân: thiếu kiến thức VRT (30,48%), xử trí ban đầu không cách (21,43%), theo dõi kéo dài (23,81%) - Về BV công lập: Bác Sĩ, Điều dỡng BV thiếu cập nhật kiến thức chẩn đoán, điều trị VRT biện pháp can thiệp cộng đồng để giảm tỷ lệ VRTM(11,43%), xử trí ban đầu không (10,95%), điều trị thuốc giảm đau thời gian theo dõi chẩn đoán sau BN vào viện (9,52%) - Chính Quyền, Ban Ngành, Đoàn thể, Ngành Y tế, tổ chức xà hội cấp thiếu quan tâm sâu sát công tác chăm sóc sức khoẻ (71,43%) - Vào BV muộn sau khởi phát bệnh: 88,57% BN đến BV sau - Khoảng cách từ nhà đến viện 30 km (17,14%) - Có bệnh kết hợp (60,95%), thờng gặp bệnh tim mạch, bệnh đờng hô hấp, bệnh gan mật, bệnh thận đờng tiết niƯu, bƯnh phơ khoa - Rt thõa cã vÞ trÝ bất thờng Từ đó, đà tổ chức can thiệp cộng đồng: Tác động quan quản lý; khắc phục yếu tố nguy liên quan cá nhân: quan trọng cung cấp kiến thức bệnh VRT cho ngời để phát bệnh sớm khắc phục nguy từ gia đình; khắc phục nguy từ y tế sở (công t); BV xây dựng qui trình chuyên môn quản lý chất lợng theo dõi chẩn đoán, hội chẩn, điều trị VRT; tuyến kiểm tra việc thực quy định chẩn đoán, điều trị VRT; tổ chức phơng tiện vận chuyển bệnh 115; cÊp cøu, t vÊn søc kháe cho céng ®ång qua điện thoại: 073 888999 (miễn phí) 4.2.3 Hiệu qu¶ can thiƯp 4.2.3.1.Tỷ lệ viêm ruột thừa muộn trước sau can thiệp: Trước can thiệp Bệnh Viện Đa Khoa Tiền Giang Huyện Chợ Gạo (Địa bàn tác động trực tiếp) (34,34%) (35,29%) Sau can thiệp (25,93%) (19,64%) Các huyện đối chứng (Địa bàn tác động gián tiếp): Châu Thành (35,26%) (31,50%) Tân Phước (37,50%) (35,33%) Gị Cơng Tây (35,09%) (31,62%) Chung (35,36%) (31,77%) Trước can thiệp: Huyện Chợ Gạo (khu vực nghiên cứu ): VRTM: 35,29% Các huyện đối chứng: VRTM: 35,47% Khác biệt không ý nghĩa (p>0,05) Sau can thiệp: Huyện Chợ Gạo: VRTM: 19,64% Các huyện đối chứng: VRTM: 31,77% Khác biệt có ý ngha (p 0,05) Các nguy khác: Yếu t thi tit, thiên tai không nh hng n vic tăng tỷ lệ VRTM Ăn kiêng không làm giảm tỷ lƯ VRTM Yếu tố quản lý: Sù thay ®ỉi u tố nguy huyện Chợ Gạo khu vực đối chứng trớc sau can thiệp cú ý nghĩa thống kê (p 0,05 p=0,02) Dïng thuốc giảm đau trước vào viện/trước sau can thip: Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đà giảm dùng kháng sinh so với trớc can thiệp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p Nam; VRTM khó (2005): Nam > Nữ 4.1.2 Gi¸ trị nội soi chẩn đoán trờng hợp VRT khã Tại BVĐK Tiền Giang, sau khó khăn lúc triển khai PTNS; đến năm 2004, đa số Phẫu Thuật Viên nhận ưu điểm vượt trội nội soi chẩn đoán, điều trị nên tham gia áp dụng nội soi chẩn đoán, điều trị vào nhiều lĩnh vực chuyên khoa khác nhau; bật chẩn đoán sớm phẫu thuật sớm cắt ruột thừa qua nội soi với nhiều cải tiến, sáng tạo…đem lại nhiều thuận lợi cho BN, gia đình BN Kết nghiên cứu 249 BN theo dõi VRT khó năm 2005 cho thấy: Nội soi chẩn đốn có giá trị chẩn đốn cao; nội soi chẩn đốn sớm có giá trị chẩn đốn cao chẩn đốn VRT khó Khơng có âm tính giả Tỷ lệ VRTM cắt ruột thừa không viêm trước sau can thiệp sau: + Tỷ lệ viêm ruột thừa muộn: Năm 2003 (trước can thiệp): tỷ lệ VRTM 34,34%; cuối năm 2005 (sau can thiệp): tỷ lệ VRTM 25,98% + Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm: Năm 2003 (trước can thiệp): tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm 24% Cuối 2005 (sau can thiệp): tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm 3,87% Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm nhóm: - Nhóm NSCĐ sớm có 125 BN (gồm 111 VRT 14 trường hợp ruột thừa không viêm) Với 14 ruột thừa không viêm này, cắt ruột thừa không viêm trường hợp; để 12 trường hợp ruột thừa bình thường lại (không cắt) xử trí bệnh kết hợp Hậu phẫu trường hợp phải mổ lại bỏ sót không chẩn đoán VRT qua nội soi Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm nhóm NSCĐ sớm 2/111(1, 80%) - Nhóm NSCĐ trì hoãn: 124 BN, có 15 BN ruột thừa không viêm; để ruột thừa lại không cắt 04 trường hợp cắt ruột thừa không viêm 11 trường hợp Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm nhóm này: 11/109 (10,09%) Tỷ lệ chung nhóm: 13/220 (5,91% Bên cạnh kết chính, chúng tơi cịn cải tiến kỹ thuật mổ thiết bị phẫu thuật nội soi phục vụ chẩn đoán, điều trị PTNS nghiên cứu khoa học Kết phù hợp nghiên cứu ý kiến nhiều tác giả v ngoi nc: Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách cho dấu hiệu lâm sng thăm dò không chấn thơng chẩn đoán nhiều 75%, không BN phải chịu mổ thăm dò vô ích hay bị chẩn đoán muộn Nội soi ổ bụng giải pháp tốt giúp chẩn đoán xác nghi ngờ bệnh lý ngoại khoa cấp cứu mà cho phép điều trị nguyên nhân, không cần mở bụng Với BN không chẩn đoán có phải mổ hay không, thái độ trớc Thầy thuốc theo dõi (wait and see) dẫn tới chẩn đoán sai muộn tới 19% Nôi soi chẩn đoán hạ thấp tỷ lệ xuống nhiều, chí đạt tới tỷ lệ gần 0% Tỷ lệ mổ ruột thừa không viêm giảm từ 22% xuống 8% từ có soi ổ bụng Đặc biệt, bệnh lý vùng tiểu khung phụ nữ dễ bị bỏ sót với chẩn đoán lâm sàng nội soi ổ bụng có giá trị Decadt B (1999) nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên nội soi chẩn đoán sớm theo dõi kinh điển 120 BN đau bụng cấp không điển hình, cha rõ nguyên nhân - acute non-specific abdominal pain (NSAP)- từ 11/1995 đến 10/1998 120 BN đợc chia thành nhóm: nhóm nội soi chẩn đoán sớm có 59 BN, đợc nội soi chẩn đoán sớm vòng 18 đầu sau nhập viện; 61 BN lại thuộc nhóm theo dõi kinh điển Tác giả nhận xét: nội soi ổ bụng chẩn đoán sớm giúp xác định chẩn đoán sớm; từ giúp chủ động việc sớm chẩn đoán điều trị thích hợp; tránh bỏ sót tổn thơng nguy hiểm, có VRT; tránh đợc mổ bụng hở; từ nâng cao chất lợng sống cho BN nhập viện đau bụng cha rõ nguyên nhân (BN đợc theo dõi lâu) Nội soi ổ bụng chẩn đoán khẩn cấp (Emergency laparoscopy) đặc biệt hữu ích cho nữ BN trẻ độ tuổi sinh đẻ có nhiều bệnh cần chẩn đoán phân biệt có tiến trình viêm nhiễm ỉ bơng; nÕu kh«ng cã néi soi ỉ bơng, tû lệ cắt ruột thừa không cần thiết nữ 39% nam 15% 4.1.3 Giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng VRT khó so với xét nghiệm cận lâm sàng thờng quy: Kết nghiên cứu nh sau: - nhy (Se): Nội soi chẩn đoán: 100%, cao nhất; theo thứ tự từ cao xuống thấp số lợng bạch cầu (73,36%); CRP (72,20%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (71,95%); siêu âm (45,66%) - đặc hiệu (Sp): Nội soi chẩn đoán: 100%, cao nhất; l siêu âm (83,33%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (57,14%); số lợng bạch cầu (46,43 %); CRP (46,15%) - Độ xác: Nội soi chẩn đoán: 94,75%, cao nhất; l tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (70,28%); số lợng bạch cầu (70,28%); CRP (69,48%); siêu âm (50,20%) - Giá trị tiên đoán dơng tính (PPV): siêu âm (95,24%) cao nhất; nội soi chẩn đoán ( 94,39%); l tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (92,98%); CRP (92%); số lợng bạch cầu (91,53%) - Giá trị tiên đoán âm tính ( NPV): nội soi chẩn đoán: 0%; l CRP (16,22%); siêu âm (17,36%); số lợng bạch cầu (18,06%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (20,51%) - Tỷ số dơng tính giả: nội soi chẩn đoán (0,06%), thÊp nhÊt; tiÕp theo tÝnh tõ thÊp ®Õn cao siêu âm (4,76%), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (7,02%), CRP(8%), số lợng bạch cầu(8,47%) - Tỷ số õm tính giả: nội soi chẩn đoán (0%): thấp nhất; tiÕp theo tÝnh tõ thÊp ®Õn cao tû lƯ bạch cầu đa nhân trung tính (79,49%); số lợng bạch cầu (81,94%); siêu âm (82,64%); CRP (83,78%) So sánh với nghiên cứu khác: Triu Triu Dng ni soi bụng chẩn đoán VRT 50 BN BV Trung Ương Quân Đội từ 1999- 2000: chẩn đoán đúng: 98%, độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 75% Với độ nhạy này, nội soi thực phương pháp chẩn đoán có ý nghĩa vơ lớn Chẩn đốn qua nội soi ổ bụng có ý nghĩa lớn việc làm giảm nhiều tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (từ 8% xuống cịn 2%) Võ Duy Long nghiên cứu giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán 34 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (18-45 tuổi) nghi ngờ VRT vào BV Nhân Dân Gia Định từ 1/2003 đến 6/2004: Tỷ lệ chẩn đoán 94% Nội soi ổ bụng an toàn, hiệu quả, giúp phân biệt VRT với bệnh lý phụ khoa Phạm Như Hiệp (BV Trung Ương Huế) PTNS cho 2102 BN từ tháng đến 86 tuổi, gồm PTNS cấp cứu lẫn chương trình với 25 loại phẫu thuật; có cắt ruột thừa nhận xét khuynh hướng chuyển đổi nhiều loại phẫu thuật từ mổ hở sang PTNS tăng lên năm gần đây; sau mổ BN đau, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, khơng có nhiễm trùng vết mổ, sẹo mổ thẩm mỹ, khơng có tắc ruột sau mổ; tiến hành đối tượng BN Lê Tư Hoàng áp dụng PTNS chẩn đốn điều trị chấn thương bụng kín BV Việt Đức nhận xét nội soi chẩn đoán phương pháp chẩn đốn xác, khơng bỏ sót tổn thương (khơng có âm tính giả), đánh giá tổn thương cần mở bụng (khơng có dương tính giả) Nguyễn Tuấn (2006) nhận xét PTNS xác định chẩn đốn trường hợp đau bụng khó an tồn, hiệu đề nghị áp dụng thường xuyên cho bƯnh nh©n đến viện đau bụng cấp Đa số tác giả nước trên giới ủng hộ nội soi chẩn đoán đặc biệt nội soi chẩn đoán sớm trường hợp khó, nghi ngờ VRT: Llano R (1986) nhận xét đau bụng cấp cần chẩn đoán sớm tốt; thời gian tối đa để thực chẩn đoán bệnh khơng nên q kể từ lúc có triệu chứng; với kiện tay mà Bác Sĩ chưa thể chẩn đoán xác định được, cần định nội soi chẩn đốn cấp cứu Hiện nay, việc chẩn đoán định cắt VRT nhiều nơi chặt chẽ nhiều so với trước đây, hiểu rõ vai trò ruột thừa hệ thống miễn dịch thể: Van der Broek hồi cứu, nhận xét hiệu nội soi chẩn đoán VRTC 1050 BN nhập viện từ 1994 – 1997: Nội soi 377 BN có 109 ruột thừa bình thường để lại không mổ; giảm tỷ lệ cắt ruột thừa bình thường từ 25% 14%; nội soi an toàn; âm tính giả, biến chứng kỹõ thuật nội soi, không tăng tổng số mổ; nội soi giúp tìm bệnh khác ruột thừa bình thường hay phát có bệânh kết hợp * Tãm l¹i: Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đốn cao VRT khó với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn âm tính vượt trội hẳn so với xét nghiệm cận lâm sàng thường quy Trong phương pháp theo dõi chẩn đốn VRT khó, nội soi chẩn đốn sớm có nhiều ưu điểm NSCĐ trì hỗn Từ đó, giúp chẩn đốn kịp thời, xác VRT khó, góp phần làm giảm tỷ lệ bỏ sót VRT BN vào BV; giảm tỷ lệ VRTM chung giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết Nhờ biện pháp liên hoàn tác động cộng đồng bên cạnh quy định theo dõi, xử trí BV, tỷ lệ VRTM BVĐKTG giảm từ 34,35% (năm 2003) 25,98% (năm 2005) giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết từ 24% (năm 2003) 3,87% cuối năm 2005 Đến nay, BVĐK Tiền Giang chẩn đoán phẫu thuật cho 6000 bệnh nhân VRT (chủ yếu viêm ruột thừa cấp viêm phúc mạc ruột thừa); chuyển giao kỹ thuật chẩn đoán điều trị cho BV Quân Đội K.120, BVĐK Khu Vực Cai Lậy với kết tốt, tạo uy tín ngoi tỉnh 4.2 Đánh Giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng cải thiện tình hình viêm ruột thừa muộn Tiền Giang: 4.2.1 Các yếu tố nguy VRTM: Phân tích yếu tố nguy VRTM BN vào BVĐK Tiền Giang phẫu thuật VRT năm 2003, có 18 yếu tố nguy có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác nhóm nguy chủ yếu dẫn đến tỷ lệ VRTM cao địa phơng Nguyễn Chấn Phong (2006) nêu 15 yếu tố liên quan có ý nghĩa mặt thống kê cá nhân thiếu kiến thức, dự, uống thuốc tây, chậm trễ, gia đình thiếu kiến thức, chậm trễ, y tế công thiếu kiến thức, điều trị kh¸ng sinh, chun viƯn mn, y tÕ t chun viƯn không kịp thời, thời gian, phơng tiện từ nhà đến viƯn, BN dïng kh¸ng sinh, thêi gian tõ nhËp viện đến mổ nằm viện Theo Nguyễn Văn Khoa (1996): nguyên nhân chủ yếu làm cho chẩn đoán xử trí muộn: thời gian, điều trị kháng sinh giảm đau, phản ứng thể, bệnh lý kết hợp đặc biệt vị trí ruột thừa thay đổi 4.2.2 Hiệu can thiệp cộng đồng: Sau tác động lên nguy VRTM, kÕt qu¶ can thiƯp nh sau: Các nguy cá nhân: Can thiệp làm tăng hiểu biết bệnh VRT, giảm tỷ lệ tự uống thuốc tây chậm đến BV Sự khác biệt trước sau can thiệp Chợ Gạo có ý nghĩa; cịn khu vực đối chứng khơng có ý nghĩa thống kê Các nguy gia đình: Can thiệp làm tăng hiểu biết gia đình bệnh VRT chậm đến BV Sự khác biệt trước sau can thiệp Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê, cịn khu vực đối chứng khơng có ý nghĩa thống kê Các nguy y tế sở: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, iu Dng y tế c s công lập ó chấn chỉnh thói quen dùng thuốc giảm đau v kháng sinh không cách, cải thiện việc chậm chuyển viện so với trớc can thiệp Sự thay đổi tríc vµ sau can thiƯp ë huyện Chợ Gạo cã ý nghĩa thống kê(p0,05) Nguy y tế sở tư nhân: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, iu Dng y tế t nhân c cp nhật thông tin chÊn chØnh thãi quen dïng thuèc giảm đau v kháng sinh không cách chuyển vịện kịp thời so với trớc can thiệp Sự thay đổi trớc sau can thiệp huyn Ch Gạo cã ý nghÜa thèng kª (p0,05) Nguy BV công lập: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, iu Dng BV công lập c cp nhật thông tin hiểu biết nhiều VRT, thực đầy đủ quy định Ngành BV; thay đổi thói quen không xử trí ban đầu theo dõi BN Tuy vậy, thay đổi yếu tố trớc sau can thiƯp ë Chợ Gạo khu vùc ®èi chứng không ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cỏc nguy c khỏc: Thi tit, thiên tai không làm tăng tỷ lệ VRTM Ăn kiêng không làm giảm tỷ lệ VRTM Sự thay đổi yếu tố qun lý huyện Chợ Gạo khu vực đối chứng trớc sau can thiƯp có ý nghĩa thống kê (p 0,05 vµ p=0,02) Dïng thuốc giảm đau trước vào viện/trước sau can thiệp Sau can thiÖp, BN VRTM vào viện đà giảm dùng kháng sinh so với trớc can thiệp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p