Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện phụ sản trung ương 1

1 đặt vấn đề Vô sinh đợc coi vấn đề chiến lợc sinh sản cđa tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) ë níc ta năm gần vấn đề vô sinh ngày đợc quan tâm nh vấn đề sức khoẻ bật hầu hết trờng ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn nớc.Vấn đề khám điều trị vô sinh đợc trọng chơng trình lớn Việt Nam điều trị vô sinh nội dung quan trọng chiến lợc chăm sóc sức khỏe sinh sản chiến lợc dân số năm 2001-2010 [27] Sinh đẻ nhu cầu hạnh phúc ngời Thực chất nhu cầu ngơi nh không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xà hội, đời sống xà hội, cộng đồng đặc biệt xà hội Việt Nam niềm vui, hạnh phúc gia đình, niềm tự hào cha mẹ, ông bà Đứa trẻ đợc sinh đóng góp vai trò gạch nối với thành viên gia đình Việt Nam KĨ tõ Loui Browse sinh ®Õn (1978) kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ngời đà đợc phát triển với tốc độ nhanh chóng hoàn thiện nhiều nớc giới[26] Việt Nam TTTON đợc áp dụng thành công bệnh viện Từ Dũ năm 1998 Ngày 26-06-2001 cháu bé đời theo phơng pháp TTTON BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, hai sở trên, số bệnh viện khác đà áp dụng thành công kỹ thuât Kết TTTON thụ thai mang thai ngời phụ nữ Tuy nhiên kết lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi ngời phụ nữ, thời gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noÃn phát triển Trong yếu tố quan trọng chất lợng phôi chấp nhận nội mạc tử cung [11], [21], [89], [76] Mặc dù kỹ thuật sinh sản đà phát triển nhanh chóng nhng tỷ lệ thành công vào khoảng 25% Quá trình điều trị cho chu kỳ TTTON ngời ta phải sử dụng phác ®å nh»m mơc ®Ých kÝch thÝch bng trøng lµm cho bng trøng cã rÊt nhiỊu nang no·n Sau ®ã ngêi ta tiÕn hµnh chäc hót no·n vµ cho thơ tinh với tinh trùng đà lọc rửa, theo rõi đánh giá phát triển phôi ngày sau chuyển phôi vào buồng tử cung Sau chuyển phôi ngày thứ 3, số phôi lại đợc trữ lạnh Bằng kỹ thuật trữ lạnh nang noÃn đà đợc thụ tinh giai đoạn tiền nhân, ta giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noÃn hút noÃn lần thứ Nếu thất bại lần chuyển phôi tơi mà bệnh nhân phôi trữ lạnh, ngơi ta tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với đồng ý vợ chồng Tuy nhiên sau đợc rà đông để chuyển phôi vào buồng tử cung vấn đề đợc quan tâm nhiều chất lợng phôi chấp nhận của niêm mạc Có giả thuyết giải thích phôi không làm tổ đợc: - Do yếu tố nội phôi, thân phôi khả làm tổ - Do thiếu thụ thể gắn kết phôi nội mạc tử cung - Do phôi không thoát khỏi bao bọc màng zona (màng bao bọc quanh phôi) (Cohen cộng sự, 1990) Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted haching-AH) đà đợc thực từ năm đầu thập niên 90 Đây kỹ thuật làm mỏng tạo lỗ thoát màng phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ phôi Cho nên hỗ trợ phôi thoát màng thờng đợc trung tâm giới Việt Nam định cho trờng hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh, thai sau lần chuyển phôi, FSH cao, IVM Tại BV PSTW đà tiến hành triển khai AH cho phôi trữ lạnh từ tháng 5-2009, nhng cha có công trình khoa học công bố kết nghiên cứu vấn đề Nhằm mục đích đánh giá hiệu phơng pháp tiến hành nghiên cứu đề tài : Đánh giá hiệu phơng pháp hỗ trợ phôi thoát màng chuyển phôi đông lạnh bệnh viện Phụ sản Trung ơng với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân đợc chuyển phôi đông lạnh có thc kỹ thuật AH Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh có thực kỹ thuật AH Chơng Tổng quan 1.1 Khái niệm vô sinh Theo tổ chức Y tế giới, vô sinh tình trạng thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp tuần lần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính tháng[13][14] Đối với trờng hợp nguyên nhân vô sinh đà tơng đối rõ ràng việc tính thời gian không đợc đặt Vô sinh nguyên phát cha có thai lần nào, vô sinh thứ phát tiền sử có thai lần Vô sinh nữ nguyên nhân hoàn toàn vợ, vô sinh nam vô sinh hoàn toàn nguyên nhân ngời chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân trờng hợp khám làm xét nghiệm kinh điển mà không phát đợc nguyên nhân giải thích đợc[13][14] 1.2 Tình hình nguyên nhân vô sinh 1.2.1.Trên giới Tuỳ nớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế giới, năm 1985 có khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% vô sinh nữ, 40% vô sinh nam bên 20%[13][14] Nguyên nhân gây nên tình trạng vô sinh nữ rối loạn rụng trứng (30%) Rối loạn chức vòi tử cung xảy sau dính vòi tử cung viêm nhiễm Nhiễm trùng lậu cầu Chlammydia Tracomatis nguyên nhân gây nên rối loạn Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh bệnh Lạc NMTC, bất thờng giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng số yếu tố khác cha đợc biết tới[2] Nguyên nhân dẫn tới vô sinh nam suy giảm sinh tinh, di trun, hc di chøng cđa bƯnh quai bị vết sẹo thừng tinh xuất sau nhiễm trùng lây qua đờng sinh dục[2] Theo tác giả Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thờng khoảng 35,2%[34] 1.2.2 Việt Nam Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% Tại Việt Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh Lê Văn Vệ cộng đà công bố nguyên nhân vô sinh nam chiếm tới 40,8% Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng BV PSTW năm 1993-1997 1000 trờng hợp vô sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dò độ thông đờng sinh dục nữ, phóng noÃn, tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% không rõ nguyên nhân 10%[12], vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân tắc vòi tử cung 46,7%, Nghiên cứu Phạm Nh Thảo(2003) BV PSTW cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ tắc vòi tử cung 58,6%[22] Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam rối loạn sinh tinh[4] Ngoài vô sinh nam số nguyên nhân khác nh: rối loạn tình dục xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh Theo Trần Đức Phấn (2001) cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thờng[7] Theo Phạm Nh Thảo (2003) cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất thờng[22] 1.3 Các phơng pháp điều trị vô sinh Năm 1976, John Hunter thực thành công trờng hợp thụ tinh nhân tạo Tuy nhiên đến cuối kỷ 20, phơng pháp đánh giá chức cấu trúc vòi trứng trở nên hoàn thiện phát triển kü tht néi soi Cịng vµo ci thÕ kû 20, tiến lĩnh vực nội tiết sinh sản nam khoa dẫ hỗ trợ tích cực việc chẩn đoán điều trị vô sinh Sự đời Luis brown năm 1978 đà mở trang sư míi cho sù ph¸t triĨn cđa c¸c kü tht HTSS 1.3.1 Thụ tinh nhân tạo (Artificialo Insemination) Thụ tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): kỹ thuật đơn giản, đợc sử dụng réng r·i, tû lƯ cã thai kh¸ cao TTNT kÕt hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kĨ tû lƯ cã thai so víi giao hỵp tù nhiên u điểm: IUI kỹ thuật đơn giản, thực dễ, thực nhiều lần (trung bình lần) TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên Nhợc điểm: Tỷ lệ thành công thay đổi nhiều, tuỳ thuộc vào định kỹ thuật trung tâm Thờng phải thực nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích buồng trứng Nguy kích buồng trứng đa thai 1.3.2 Thụ tinh ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF) 1.3.2.1 Định nghÜa Kü thuËt TTTON (IVF) cã nghÜa lµ lÊy no·n ngời phụ nữ chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đà đợc chuẩn bị ống nghiệm, sau phôi hình thành đợc chuyển trở lại buồng tử cung Quá trình phát triển phôi thai sÏ diƠn b×nh thêng tư cung cđa ngời mẹ TTTON chiếm 50% chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giới [28][18] 1.3.2.2 Chỉ định James Mck cộng (1997)[31] Các định TTTON gồm: a Vô sinh vòi tử cung Tình trạng tắc vòi tử cung đà đợc phát nhờ chụp TC - VT, nghiệm pháp bơm xanh methylen nội soi ổ bụng soi vòi tử cung Theo Seard Jones (1992) định phổ biến Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 Viện sức khoẻ sinh sản Jones, định TTTON tắc vòi tử cung chiếm 57%[30] Tại Bệnh viện phụ sản Trung ơng (2004), định TTTON tắc vòi tử cung 81,9%[5] b V« sinh chång V« sinh nam cịng nguyên nhân hay gặp định TTTON Năm 2003 có 8,5% định TTTON tinh trùng yếu, tinh trùng Bệnh viện phụ sản Trung ơng, đứng thứ hai sau định tắc vòi tử cung[5] Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lợng tinh trïng nhiỊu nh thơ tinh tù nhiªn hay thơ tinh nhân tạo nhng thờng cần 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa Gần tiến HTSS đà tạo điều kiƯn cho nh÷ng nam giíi rÊt Ýt tinh trïng cã may làm cha: cần 01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noÃn Năm 1992, Parlemon đà thực thành công phơng pháp bơm tinh trùng vào bào tơng noÃn (Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI) Từ đến kỹ thuật ICSI không ngừng đợc cải thiện áp dụng rộng rÃi Tại Hoa Kỳ, ICSI đà chiếm 30% số chu kỳ HTSS năm 1996 Kỹ thuật ICSI đựơc tiến hành nh trờng hợp TTTON thông thờng nhng giai đoạn thụ tinh, 01 tinh trùng đợc bơm trực tiếp vào bào tơng noÃn dới hỗ trợ hệ thống vi thao tác[24][25][77] c L¹c néi m¹c tư cung L¹c néi mạc tử cung (LNMTC) phát triển niêm mạc tử cung lạc chỗ, bên lòng tử cung Nguyên nhân LNMTC đến cha đợc xác định rõ[19][87] Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30% - 50% bị LNMTC[3] Cơ chế khối LNMTC đÃ: - Gây dính tiểu khung đó: ngăn cản loa vòi tử cung lợm noÃn, cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung - Gây rối loạn phóng noÃn khối LNMTC buồng tử cung đà huỷ tổ chức lành buồng trứng, ảnh hởng đến chế tiết hormon buồng trứng - Cơ chế miễn dịch: dịch ổ bụng ngời có LNMTC thờng tăng lên vào thời kỳ nang noÃn hời kỳ chế tiết, đại thực bào tăng lên tác dụng tiêu bào làm ảnh hởng tới tinh trùng phát triển phôi dẫn tới vô sinh[3] - Phần lớn chế gây vô sinh LNMTC khắc phục phơng pháp TTTON LNMTC chiếm khoảng 2,6% định TTTON BVPSTW năm 2003[5] d Rối loạn chức buồng trứng Những bệnh nhân thất bại điều trị Clomiphen citrat Gonadotropin có thĨ TTTON cã kÕt qu¶ Lý phỉ biÕn rối loạn thờng gặp bệnh nhân buồng trứng đa nang TTTON bệnh nhân buồng trứng ®a nang cã nh÷ng u ®iĨm sau: - Kiểm soát đợc trình kích thích buồng trứng phối hợp với GnRH - Hút tất nang noÃn phát triển - Quá trình bảo quản lạnh phôi thừa chuyển phôi lần sau - Giảm nguy hội chứng kích buồng trứng Trong nguyên nhân vo sinh định TTTON BVPSTW năm 2003 có 4,6% buồng trứng đa nang[5] e Vô sinh không rõ nguyên nhân Trong thực tế lợng lớn bệnh nhân đợc điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân nhng lần thăm khám sau trình điều trị tìm thấy nguyên nhân vô sinh TTTON đợc cân nhắc định trờng hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định cho vô sinh không rõ nguyên nhân TTTON BVPSTW năm 2003 5,8% đứng thức định TTTON[5] f Vô sinh miễn dịch Các yếu tố miễn dịch gần nh ảnh hởng đến bớc trình sinh sản trình phá huỷ giao tử kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản phân chia phát triển sớm phôi Có thể định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung TTTON[54] g Thụ tinh nhân tạo thất bại Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau thăm khám lại để loại trừ nguyên nhân khác, tiến hành TTTON Thờng định TTTON sau chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot M.Lawrence tỷ lệ 77 Pandian et al (2004) "Number of embryo for transfer following invitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection" Cochrane Database of Systematic Reviews 2004: p 78 Pattinson HA, Hignett M, Dunphy BC and Fleetham JA (1994) Outcome of thaw embryo transfer after cryopreservation of all embryos in patients at risk of ovarian hyperstimulation syndrome Fertil Steril 62,1192–1196 79 Paulson R.J, Thornton M.H, Francis M.M, Salvador H.S (1997), “Succesful pregnancy in a 63 year – old woman”, Fertility Sterility, 67(5), 949 –951 80 Simon A, Hurwitz A, Pharhat M, Revel A, Zentner BS and Laufer N (1999) A flexible protocol for artificial preparation of the endometrium without prior gonadotropin-releasing hormone agonist suppression in women with functioning ovaries undergoing frozen– thawed embryo transfer cycles Fertil Steril 71,609–613 81 Rosenwaks, Z (1987) Donor eggs: their application in modern reproductive technologies Fertil Steril, 47, 895-909 82 Ryan GL, Zhang SH et al (2004) "The desire of infertile patients for multiple births" fertility and Sterility, 81(3): p 500-504 83 Sai M ,Timothy R and Basil HY (2006) Impact ofassisted haching on the out come of ICSI :a prospective,randomized clinical trial ad prenacy follow up Fertil Steril,85:895-90 84 Schroăder AK, Banz C, Katalinic A, Al-Hasani S, Weiss JM, Diedrich K and Ludwig M (2002) Counselling on cryopreservation of pronucleated oocytes Reprod Biomed Online 6,69–74 85 Seelig AS, Al-Hasani S, Katalinic A, Schoăpper B, Sturm R, Diedrich K and Ludwig M (2002) Comparison of cryopreservation outcome with gonadotropin-releasing hormone agonists or antagonists in the collecting cycle Fertil Steril 77,472–475 86 Seif MM ,Edi-Osagie EC ,Farquhar C et al (2007) Assisted haching on assisted conception (IVF and ICSI).Cochrane Database Syst Rev,4:CD001894 87 Seratini P, Batzofin J, nelson J (1994) "Sonographic uterine predictors of pregnancy in women undergoing ovulation induction for assisted reproductive treatments" fertility and Sterility,62(4): p 815-822 88 Stirrat GM, Murphy DJ (2002) "The relationship between Caesarean section and supfertility in population based sampel of 14541 prenancy" Human Reproduction 2002 7(1914 - 1921) 89 Tadir Y ,Wright WH ,Vafa et al (1991) Micromanipulation of gametes using laser microbeams Hum Reprod,6 :1011-6 90 Thong K.J, Yorg P.Y, MeneZes Q (2003) “The administration of the GnRH antagonist, cetrorelix, to oocyte donors simplifies oocyte donation”, Hum Reprod 2003; 18(6), pp 1256-1258 91 Ubaldi F, Smitz J, Wisanto A, Joris H, Schiettecatte J, Derde MP, Borkham E, Van Steirteghem A and Devroey P (1995a) Oocyte and embryo quality as well as pregnancy rate in intracytoplasmic sperm injection are not affected by high follicular phase serum progesterone Hum Reprod 10, 3091–3096 92 Urman B, Aksoy S, Alantas C et al (1998) "A randomized study of day versus day embryo transfer after intracytoplasmic sperm injection" Hum Reprod 13.: p 298 - 302 Phô lục Phôi độ 3: tế bào đồng đều, mảnh vỡ (200X) Phôi độ 3: tế bào đồng đều, có mảnh vỡ < 10% (200X) Phôi độ 3: tế bào đồng Phôi độ 2: tế bào không đều, mảnh vỡ đồng đều, mảnh vỡ > (200X) 10%(200X) Phôi độ 1: có mảnh vỡ > 50%(200X) Phôi độ 1: tế bào không ®ång ®Ịu, m¶nh