BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là tình trạng không có thai sau 12 tháng chung sống mà không sử dụng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải ít nhất hai l[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ sinh tình trạng khơng có thai sau 12 tháng chung sống mà khơng sử dụng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải ít nhất hai lần một tuần Đối với những phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) thì thời gian này chỉ còn tính là tháng [11] Cùng với phát triển xã hội, ngày càng nhiều các cặp vợ chồng bị vô sinh, tỷ lệ này tại Việt Nam theo điều tra dân số năm 1982 thì tỷ lệ vô sinh là 13% quần thể dân số bình thường [11] Cũng theo báo cáo Uỷ ban Dân số Kế hoạch hố gia đình năm 1998 thì có khoảng 13-13,4% cặp vợ chồng vô sinh độ tuổi sinh đẻ Tính đến năm 2009 dân số Việt Nam khoảng 85,7 triệu người có 43.5 triệu người phụ nữ [22] Theo thống kê số phụ nữ độ tuổi sinh đẻ chiếm khoảng 27% Với tính tốn sơ có hàng triệu cặp vợ chồng cần phải điều trị vơ sinh Chỉ riêng phịng khám muộn Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hàng năm có khoảng 20.000 cặp vợ chồng đến khám [5], [13] Còn Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2009 có khoảng 1400 lượt chọc noãn, 3600 lượt làm IUI số ca phẫu thuật vô sinh Bệnh viện 1719 [2] Tình hình vơ sinh giới: Theo số liệu tổng điều tra Quốc gia Phát triển gia đình Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ Vơ sinh phụ nữ chưa làm phẫu thuật vô sinh 13,3% năm 1965, 13,9% năm 1982 13,7% năm 1988 Năm 1990, khoảng 1/3 phụ nữ Hoa Kỳ thông báo 12 tháng liên tục đời họ có quan hệ tình dục khơng sử dụng biện pháp tránh thai mà khơng có thai,ở Pháp khoảng 18% số cặp vợ chồng tuổi sinh đẻ nói họ khó khăn để có thai [36] Tại hội thảo nam học (1995) tác giả Anek Aribarg công bố tỷ lệ vô sinh Thái Lan chiếm 12% cặp vợ chồng tuổi sinh đẻ[27] Spira (1986) Jansen (1993) [38],[45] ước tính từ 3-5% cặp vợ chồng hồn tồn khơng có khả sính sản Seang Lintang Howards Jacobs (1991) [40] thấy tỷ lệ ngày tăng lên, qua nghiên cứu học cặp vợ chồng lại có cặp có vấn đề khả sinh sản Ở bệnh nhân vơ sinh hội có thai 5% so với 25% chu kỳ kinh người bình thường Trong những năm gần sự phát triển hội nhập, mở rộng giao lưu hợp tác, đào tạo với các nước đặc biệt là các nước có nền y học phát triển Pháp, Mỹ Vì chẩn đốn điều trị vơ sinh có nhiều hội để trao đổi, cập nhật kiến thức, kỹ thuật trang thiết bị tiên tiến Tại Việt Nam đã có nhiều Trung tâm hỗ trợ sinh sản được thành lập, cung cấp các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị tiên tiến như: IUI, IVF Trước tình hình thực tiễn số cặp vợ chồng mắc vô sinh ngày nhiều nhu cầu đáng cặp vợ chồng cần điều trị vô sinh tốn điều trị vô sinh đặc biệt với cán nhân dân huyện Ba Vì (Là vùng khó khăn Thành phố Hà Nội) Nhưng hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ khoa học tình hình vơ sinh cộng đồng, cách phịng chống vơ sinh, đặc biêt với địa bàn huyện Ba Vì – T.P Hà Nội chính vì vậy thực đề tài : “Xác định tỷ lệ và một số yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh của các cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ huyện Ba Vì từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010” với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ phân bố thực trạng vô sinh cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ ở huyện Ba Vì từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới vơ sinh huyện Ba Vì- TP Hà Nội CHƯƠNG TỞNG QUAN Vơ sinh tình trạng khơng có thai sau 12 tháng chung sống vợ chồng mà không sử dụng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải ít nhất hai lần một tuần Đối với những phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) thì thời gian này chỉ còn tính là tháng để giúp điều trị sớm Theo thống kê thì 100 cặp vợ chồng chung sớng khơng dùng biện pháp tránh thai nào 40 cặp chưa có thai sau tháng khoảng 15 cặp chưa có thai sau 12 tháng[11],[ Trên giới ước tính có khoảng 50 - 80 triệu người bị vô sinh [47] Vô sinh nguyên phát (hay còn gọi là vô sinh I): là người phụ nữ chưa từng có thai lần nào; còn vô sinh thứ phát (hay còn gọi là vô sinh II) là người phụ nữ có thai lần Vơ sinh nữ: Là các trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn toàn người vợ, còn vô sinh nam là nguyên nhân vô sinh người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là các trường hợp vô sinh thăm khám và làm các xét nghiệm thăm dò hiện có mà không tìm thấy nguyên nhân nào Trong thực tế lâm sàng thì vô sinh vợ chiếm khoảng 40%, vô sinh nam khoảng 40% và cả hai vợ chồng là 20% các Với phát triển khoa học kỹ thuật, phần lớn người bị vơ sinh điều trị (vơ sinh tạm thời) cịn 2-3% khơng có khả có thai (vơ sinh vĩnh viễn) [11 ],[13],[[19] 1.1 Tình hình Vơ sinh 1.1.1 Tình hình Vơ sinh giới: Tổ chức Y tế Thế giới thực nghiên cứu từ năm 1980 đến năm 1986 8500 cặp vợ chồng 33 trung tâm thuộc 25 quốc gia thống kê nguyên nhân vô sinh cho thấy: Ở nước phát triển tỷ lệ vô sinh chồng 8%, vợ 37%, hai 35%[47] Ở vùng cận Sahara nguyên nhân chồng chiếm 22%, vợ chiếm 31%, hai chiếm 21%[39] Cũng theo tổ chức năm 2000 8-10% số cặp bị mắc vơ sinh[47] Trên bình diện tồn cầu số khoảng 50-80 triệu người vô sinh Tuy nhiên số người mắc đa dạng khác biệt vùng khác giới Tỷ lệ mắc vô sinh nam nữ gần Vô sinh nguyên nhân nữ khoảng 30-40% tổng số ca bệnh chồng khoảng 10-30% Từ 15-30% nguyên nhân vợ chồng Nguyên nhân gây vô sinh không rõ ràng chiếm số không cao khoảng 5-10% cặp [11] Một nghiên cứu tác giả Larsen (2000) [39] tiến hành 10 số 28 quốc gia châu Phi nhận thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát khoảng 3% cặp độ tuổi sinh đẻ tỷ lệ vô sinh thứ phát lại cao nhiều Theo thống kê WHO năm 1985 tỷ lệ vô sinh nguyên phát thứ phát số quốc gia sau[20]: Quốc gia Châu Phi Benin Cameroon Kenya Tanzania Châu Mỹ Brazil Colombia Venezuela Panama Châu Á- Thái Banglades Bình Dương Ấn Độ Malaixia Indonexia Thái Lan Việt Nam VSNP 31 % 12% 4% 5% 2% 4% 2% 3% 4% 3% 4% 7% 2% 2% VSTP 10% 33% 7% 25% 30% 4% 7% 8% 15% 8% 13% 15% 13% 15% 1.1.2 Tình hình vơ sinh Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ vô sinh cao, theo kết điều tra dân số năm 1982 tỷ lệ vô sinh chung 13% [11] Nghiên cứu tác giả Âu Nhật Luân (1995), tỷ lệ vô sinh nước ta vào khoảng 7% đến 10% dân số[12] Gần hơn, kết điều tra tác giả Phạm Văn Quyền (2000) Trần Thị Phương Mai (1999) cho thấy tỷ lệ vô sinh nước ta vào khoảng 10% đến 15% [13],[16] Trong nghiên cứu 1000 bệnh nhân điều trị tác giả Vũ Văn Chức (1990), vô sinh vợ 39.1%, nguyên nhân chồng 38.1%, hai 21.5% không rõ nguyên nhân 1.3% [14] Theo tác giả Âu Nhật Luân (1990), tỷ lệ vô sinh vợ chiếm 54.5%, chồng chiếm 32.1%, hai 3.5% không rõ nguyên nhân 9.9%[12] Một nghiên cứu tác giả Nguyễn Khắc Liêu cộng 1000 bệnh nhân khám điều trị vô sinh bệnh viện BVBM&TSS từ năm 1993 – 1997, có đầy đủ xét nghiệm thăm dị, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54.5%, vô sinh nam chiếm 35.6% vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9.9% [10] Về tỷ lệ VSNP VSTP theo nghiên cứu Việt Nam sau: Tác giả Năm VSNP VSTP Vũ Văn Chức [4] 1990 84,4 % 15,6% BVPS Từ Dũ [23] 1999 16,57% 83,43% Nguyễn Xuân Bái [1] 2002 62% 38 % Nguyễn Đức Mạnh [14] 2002 59,4% 40,6% Về nguyên nhân gây VSTP nam, theo Nguyễn Xuân Bái (2002) [1] tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường 53,7 %, khơng có tinh trùng 1,85%, tỷ lệ tinh trùng yếu 26% Theo Nguyễn Khắc Liêu (1998), tỷ lệ VSTP 36,2%, 75,4% tắc vịi trứng, 22,9% khơng phóng nỗn [10] Cịn theo Nguyễn Đức Mạnh [14] tỷ lệ VSTP 40,6%, 56,7% tắc vịi trứng Trong số tắc vịi 21,18% sau sẩy, 14,77% sau đẻ, 11,82% sau nạo 2,95% sau đặt dụng vụ tử cung Theo Phạm Như Thảo nguyên nhân vơ sinh nữ có tỷ lệ cao vơ sinh nam (47,5% so với 30,6%), vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ 10,9% VSTP sau sảy nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao 68,7%, sau đặt dụng cụ tử cung tránh thai 8,2%[18] Theo Nguyễn Linh Thảo vô sinh thứ phát nguyên nhân vịi trứng chiếm khoảng 20-25% vơ sinh nói chung 75,4% vơ sinh nữ nói riêng[17] Theo báo cáo Uỷ ban Dân số Kế hoạch hoá gia đình năm 1998 Hà Nội có tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh chiếm khoảng 13-13,4% độ tuổi sinh đẻ 1.2 Các yếu tố liên quan nguyên nhân vô sinh 1.2.1 Nguyên nhân vô sinh nữ 1.2.1.1 Vơ sinh rối loạn q trình trưởng thành phóng nỗn Phóng nỗn kết cân bằng, tinh tế đồng hệ thống thần kinh trung ương, vùng đồi, tuyến yên buồng trứng Vơ sinh buồng trứng khơng phóng nỗn chiếm khoảng 20% ngun nhân vơ sinh nữ Tổ chức Y tế giới (1976) phân loại vô sinh buồng trứng khơng phóng nỗn thành nhóm sau đây: Nhóm 1: Suy đồi - tuyến yên: Bệnh nhiều nguyên nhân U tuyến yên, sau chấn thương vùng đầu, hoại tử tuyến yên sau nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn hậu sản (Bệnh Simmonds), hoại tử tuyến yên sau sau đẻ băng huyết máu nhiều (hội chứng Sheehan), nhiễm khuẩn khác lao, Abcess , giang mai… xâm nhiễm, miễn dịch vơ Nhóm 2: Rối loạn chức đồi - tuyến yên Bệnh nhân có biểu rối loạn phóng noãn, kém phóng noãn Chỉ định điều trị cho trường hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng, nang nỗn phát triển đủ lớn kích thích phóng nỗn bơm tinh trùng vào buồng tử cung Nhóm 3: Suy buồng trứng - Suy buồng trứng sớm: Thường xuất tuổi 40 với biểu rối loạn kinh nguyệt hay kinh thời gian dài Dấu hiệu sớm bệnh giống trình mãn kinh tự nhiên như, bốc hoả, vã mồ hôi đêm, dễ kích động, khả tập trung chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng kiểm tra nồng độ FSH máu Chỉ định điều trị các trường hợp này là thụ tinh ống nghiệm xin noãn xin phôi - Hội chứng buồng trứng kháng: Là dạng bệnh tự miễn, type gặp suy buồng trứng sớm Nguyên nhân máu có kháng thể ức chế khơng cho hormon kích thích nang nỗn gắn với thụ thể Nhóm 4: Tổn thương quan sinh dục bẩm sinh mắc phải Nhóm 5: Vơ sinh nữ tăng prolactin với tổn thương vùng đồi - tuyến n Nhóm 6: Vơ sinh nữ tăng prolactin không phát tổn thương bề mặt vùng đồi - tuyến yên Nhóm 7: Phụ nữ vơ kinh có tổn thương vùng đồi - tuyến yên với mức prolactin bình thường hay thấp 1.2.1.2 Vơ sinh bệnh lý tồn thân quan ngồi hệ sinh dục - Vơ sinh bệnh tồn thân: Tim, gan, thận - Vơ sinh bệnh nội tiết: Đái tháo đường, Basedow, thừa Androgen, u thượng thận - Vô sinh dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng , thừa cân , béo phì 1.2.1.3 Vơ sinh viêm nhiễm đường sinh dục Viêm nhiễm đường sinh dục chiếm khoảng 20% số phụ nữ đến khám phụ khoa với nhiều tác nhân gây bệnh lậu, nấm Candida, Albicans, Chlamydia Tracomatis, giang mai Viêm làm thay đổi đọ PH âm đạo ảnh hưởng tới khả sống sót tinh trùng trước vào buồng tử cung Trong một số trường hợp nguyên nhân vô sinh viêm nhiễm đường sinh dục dưới, viêm lộ tuyến cổ tử cung nên việc điều trị bằng đặt thuốc âm đạo, đốt diện lộ tuyến cổ tử cung có thể đã đạt được kết quả có thai Phương pháp này thường đơn giản rẻ tiền và hiệu 1.2.1.4 Vơ sinh cổ tử cung Cổ tử cung chít hẹp, khoét chóp cổ tử cung, kháng thể kháng tinh trùng chất nhầy cổ tử cung 1.2.1.5 Vô sinh tắc vịi tử cung Vơ sinh vịi tử cung chiếm 30-40% nguyên nhân vô sinh nữ tỷ lệ tăng phương Tây Có nhiều chế bệnh sinh vơ sinh vịi hai chế tắc vịi rối loạn chức vịi TC tổn thương rối loạn chức giảm khả nhu động Nguyên nhân hàng đầu nhiễm trùng tiểu khung Viêm tiểu khung Chlamydia Trichomatis Neisseria gonorrhoeae phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Theo Westrom, vô sinh biến chứng 12% ca viêm phần phụ cấp Nếu viêm phần phụ tái phát 75% bị vơ sinh Nhiều bệnh nhân bị tắc vịi TC, khơng có dấu hiệu lâm sàng song xét nghiệm có nồng độ kháng thể với Chlamydia cao Viêm ruột thừa gây ảnh hưởng đến tồn vẹn vịi tử cung tổn thương đến lớp ngồi vịi rõ rệt đến tình trạng bên ngồi vịi, tiểu khung Dụng cụ tử cung gây nhiễm khuẩn cách "âm thầm", chí tổn thương lớp ngồi vịi tử cung gây nên chít hẹp, trí tắc vịi trứng gây nên tình trạng tắc vịi trứng GEU Một số bệnh sau gây tổn thương vòi: - Chửa ngồi TC - Phẫu thuật vịi TC, Nội soi tạo hình vịi trứng - Các can thiệp phẫu thuật khác vòi TC, mổ GEU - Lạc nội mạc TC 1.2.1.6 Vô sinh tổn thương thực thể tử cung - U x¬ tư cung: Thường ít gây vô sinh mà thường gây sẩy thai hoặc đẻ non, nhiên một số ít trường hợp có thể gây vô sinh vậy cần phẫu thuật bóc nhân xơ qua nội soi hoặc mở bụng - Polyp bng tư cung: Cản trở phơi làm tở nên gây vô sinh, chẩn đoán polype buồng tử cung bằng phim chụp tử cung vòi trứng hoặc siêu âm bơm nước buồng tử cung Điều trị bằng phẫu thuật cắt polype qua nội soi buồng tử cung - Quá sản NMTC - Dính BTC phần sau thủ thuật nạo hút… 1.2.1.7 Các bất thường bẩm sinh TC Các dị tật tử cung, trừ khơng có tử cung, dị tật khác thường gây xảy thai, đẻ non, ảnh hưởng đến khả có thai Các dị tật chia thành nhóm sau - Nhóm khơng có tử cung điển hình là: Khơng có hai bên khơng hồn tồn gây hội chứng Rokitansky Kuster -Houser - Nhóm nửa tử cung: Nửa tử cung hai cổ, hai sừng, ứ máu kinh bên: Thường kèm khơng có thận bên ứ máu kinh Nửa tử cung hai sừng, hai cổ, thường có vách ngăn dọc âm đạo Nửa tử cung cổ: hay gặp nhóm 25% nhóm có bên thận niệu quản - Nhóm tử cung có vách ngăn Đây dị tật phổ biến nhất, chiếm tới phần số dị dạng tử cung Có thể có vách ngăn phần hay tồn phần - Nhóm tử cung thơng Loại dị tật gặp, xuất tử cung có vách ngăn toàn phần, tử cung hai sừng - hai cổ thông với âm đạo chột, tử cung hai cổ, vách ngăn thân - Nhóm tử cung thiểu sản Tử cung bé phụ nữ độ tuổi sinh sản, thường kèm với hở chít hẹp eo tử cung.[7], thường gặp Hội chứng Turner, suy dinh dưỡng trầm trọng 1.2.1.8 Vô sinh không rõ nguyên nhân: Đó tình trạng vơ sinh mà thăm khám, thăm dị mà khơng tìm ngun nhân từ vợ chồng 1.2.2.Những nguyên nhân vô sinh nam [26] Nguyên nhân vô sinh nam đa dạng chia làm hai loại: - Nguyên nhân rối loạn sinh tinh + Nguyên nhân trước tinh hoàn + Nguyên nhân tinh hoàn ... như: IUI, IVF Trước tình hình thực tiễn số cặp vợ chồng mắc vô sinh ngày nhiều nhu cầu đáng cặp vợ chồng cần điều trị vô sinh tốn điều trị vô sinh đặc biệt với cán nhân dân huyện Ba Vì (Là vùng... dẫn tinh Thường phát bệnh nhân khám vô sinh xét nghiệm tinh dịch đồ khơng thấy có tinh trùng Ngun nhân tắc mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh khơng có ống dẫn tinh bẩm sinh thắt ống dẫn tinh. .. Vô sinh nữ: Là các trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn toàn người vợ, còn vô sinh nam là nguyên nhân vô sinh người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là các trường hợp vô sinh