®Æt vÊn ®Ò 1 ®Æt vÊn ®Ò Gi n phÕ qu¶n (Bronchiectasis GPQ) lµ t×nh tr¹ng gi n bÊt thêng vµ kh«ng håi phôc cña c©y phÕ qu¶n GPQ cã thÓ khu tró ë mét vïng hoÆc lan to¶ nhiÒu n¬i BÖnh c¶nh l©m sµng cña G[.]
-1- đặt vấn đề GiÃn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) tình trạng giÃn bất thờng không hồi phục phế quản GPQ khu trú vùng lan toả nhiều nơi Bệnh cảnh lâm sàng GPQ đợc Laennec mô tả từ năm 1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạc máu đỏ tơi [1.,16.] Ho khạc nhiều đờm mạn tính tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn yếu tố nhiễm khuẩn làm cho bệnh giÃn phế quản ngày trầm trọng gây nhiều biến chứng nguy hiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị.[1.,10.,16.] Theo Carolin B.W CS, giai đoạn bùng phát bệnh, chất lợng sống bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, bệnh ổn định, chất lợng sống bệnh nhân GPQ có cải thiện nhng bị ảnh hởng triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính hạn chế hoạt động thể lực [13.,14.,18.] Trong hai thập niên trở lại đây, giới có nhiều tác giả Anh, Pháp, Hoa Kỳ đà xây dựng số câu hỏi hô hấp tơng ứng với thang điểm đo CLCS SK bệnh nhân bị bệnh lý đờng hô hấp Tuy nhiên, thang đo thờng đợc sử dụng nghiên cứu, cha đợc áp dụng nhiều thực tế lâm sàng [14.,18.,20.] -2Carolin B.W CS đà nghiên cứu, áp dụng câu hỏi St.George,s Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS SK bệnh nhân giÃn phế quản thấy có hiệu tốt Sau đó, tác giả Shelley L Chang đà dịch câu hỏi sang tiếng Trung áp dụng đối bệnh nhân GPQ Trung Quốc thấy câu hỏi giữ nguyên giá trị lợng giá Miguel A.M Garcia CS nghiên cứu áp dụng câu hỏi SGRQ phiên tiếng Tây Ban Nha bệnh nhân giÃn phế quản giai đoạn ổn định đa nhận xét tơng tự [13.] Tại Việt Nam, câu hỏi SGRQ đà đợc dịch sang tiếng việt đợc chấp thuận tác giả Có số nghiên cứu áp dụng câu hỏi để đo lờng CLCS SK cho bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhng cha có nghiên cứu ®Ị cËp ®Õn vÊn ®Ị CLCS- SK ë bƯnh nh©n giÃn phế quản [2.,5.,6.] Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Đo lêng chØ sè CLCS- SK ë bƯnh nh©n gi·n phÕ quản điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai câu hỏi St.George,s phiên tiếng việt Khảo sát tơng quan mức độ khó thở CLCS- SK; FEV1 CLCS- SK bệnh nhân giÃn phế quản điều trị khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai -3- Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giÃn phế quản 1.1.1 Sơ lợc lịch sử GiÃn phế quản (Bronchiectasis) có nguồn gốc từ chữ ghép Hy Lạp là: Bronchios nghĩa ống khí quản Ektasis nghĩa giÃn GiÃn phế quản đợc Caynol nói tới từ năm 1808, nhng thập kỷ sau đó(1819) đợc Laennec mô tả rõ đặc điểm lâm sàng bệnh [1.,16.] Trớc chẩn đoán giÃn phế quản dựa vào chụp phế quản có cản quang (lipiodol), kỹ thuật đợc Forestier L.S thực từ 1922 Hiện phơng pháp đợc a dùng chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật không xâm nhập, không gây khó chịu -4cho ngời bệnh Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao giúp cho chẩn đoán xác giÃn phế quản đà thay thÕ cho kü tht chơp phÕ qu¶n cã c¶n quang Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho biết tổn thơng phế nang kèm theo tổn thơng tổ chức kẽ nh tổn thơng mạch máu phổi [1.,16.,27.] Hiện giÃn phế quản chiếm 6% bệnh phổi, nam bị nhiều nữ.[1.] 1.1.2 Định Nghĩa GiÃn phế quản giÃn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục nhiều phế quản có đờng kính 2mm phá huỷ tổ chức chống đỡ nh: Lớp chun, lớp sụn thành phế quản Định nghĩa loại trừ trờng hợp giÃn phế quản giả (có hồi phục) [1.,16.] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh cđa gi·n phÕ qu¶n GPQ cã thĨ bÈm sinh u tè di trun nhng cịng cã thĨ m¾c phải Ba chế quan trọng là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản xơ hoá quanh phế quản Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn yếu tố có trớc cho hình thành GPQ Thành PQ bị tổn thơng ảnh hởng trực tiếp vi khuẩn viêm mÃn tính, trình tạo thành vòng xoắn bệnh lý (vicious-circle hypothesis) Vòng xoắn bệnh lý đa đến tổn thơng hệ thống lọc nhầy nhung mao, -5dẫn đến tổn thơng thành PQ không hồi phục, gây suy yếu hậu cuối GPQ [16.] Vi khuẩn tồn lâu xoang, phế quản Độc tố vi khuẩn ức chế hoạt động lông chuyển, tổn thương niêm mạc phế quản Vi khuẩn từ môi trư ờng bên Sự tác động bên làm tăng khả dễ mắc bệnh di truyền người bệnh Rối loạn chế lọc phổi - phế quản Vi khuẩn tiếp tục phát triển Tổn thương phế quản phổi Viêm mạn tính Vòng xoắn bệnh lý nhiễm khuẩn mạn tính bệnh giÃn phế quản 1.1.4 Tổn thơng giải phẫu bệnh lý Khí quản chia đôi thành nhánh: Phế quản phải phế quản trái Phế quản phải phế quản trái tiếp tục phân chia nhỏ dần Sự phân chia phế quản từ đến 23 lần tuỳ theo vùng phổi Trung bình có 16 hệ phế quản, trớc đến tiểu phế quản hô hấp(hình 1.1) Thành phế quản đợc -6nâng đỡ vòng sụn trớc bên hình chữ C với giải trơn nằm ngang phía sau Trong lòng phế quản đợc phủ lớp niêm mạc có tế bào lông chuyển Vị trí hay gặp phế quản hệ đến hệ Hình 1.1 Sự phân chia phế quản vị trí hay gặp giÃn phế qu¶n (phÕ qu¶n thÕ hƯ - 8) T theo mức độ bệnh, có tợng viêm mạn tính, tổ chức xơ phát triển phá huỷ cấu trúc bình thờng thành phế quản (Tổ chức xơ thay cấu trúc mô đàn hồi- trơn sụn thành phế quản) Các tế bào xâm nhập: Tế bào Lympho, đại thực bào Ngời ta phân chia làm loại giÃn phế quản: -7- GiÃn phế quản hình trụ: Thờng gặp trẻ em (giÃn phế quản hậu phát sau sởi,ho gà, viêm phổi) Phế quản giÃn hình ống với chiều dài cm Hình ảnh vi thể với thành phế quản dầy, thâm nhiễm nang lympho kèm viêm phổi kẽ - GiÃn phế quản hình túi: Thờng giÃn phế quản bẩm sinh Phế quản giÃn hình chùm nho, thành phế quản dầy có tế bào viêm, có tế bào lát lót lòng phế quản bị giÃn - GiÃn phế quản hình chuỗi hạt: Tổn thơng xen kẽ loại Trong giÃn phế quản kèm theo tợng viêm nhiễm lòng phế quản chứa chất tiết dịch nhầy mủ đặc, hậu làm tắc xơ hoá phế quản nhỏ dới phế quản bị giÃn Hầu hết bệnh nhân có tổn thơng nhu mô phổi kèm theo - Tại vùng phế quản giÃn có thay đổi huyết động học Các nhánh thuộc động mạch phế quản tăng sinh mạnh, lòng động mạch bị giÃn ra, chỗ nối động mạch phế quản động mạch phổi đợc hình thành, tợng shunt vòng tuần hoàn: Shunt trái phải mức tiền mao mạch, phình mạch nhỏ hình thành bị vỡ gây khái huyết - GiÃn phế quản sau nhiễm khuẩn hay gặp thuỳ dới, thuỳ lỡi bên trái GiÃn phế quản chèn ép hạch bạch huyết thờng gặp thuỳ phải GiÃn phế quản lao hay gặp thuỳ thuỳ 1.1.5.Chức bảo vệ máy hô hấp -8Do đặc trng máy hô hấp nên từ đờng dẫn khí vào đến phế nang có chế bảo vệ chống lại tác nhân lợi cho thể nói chung máy hô hấp Ngời ta chia loại chế bảo vệ là: - Cơ chế bảo vệ mang tính học - Cơ chế bảo vệ mức tế bào dịch thể * Cơ chế bảo vệ mang tính học Nhờ hệ thống lông mũi ngăn cản hạt bụi có kích thớc lớn không vào đợc bên bị giữ lại mũi Trên đờng khí từ phế quản đến tiểu phế quản có hệ thống lông chuyển, có tuyến tiết nớc, tiết nhầy Mỗi phận, cấu trúc có tác dụng riêng Các tuyến tiết nớc, tiết nhầy tạo thành màng chất dịch nhầy phủ bề mặt niêm mạc, đờng dẫn khí Nó có tác dụng bám dính hạt bụi nhỏ vi khuẩn Lớp lông chuyển nhu động theo chiều từ đẩy chất bám dính lớp màng dịch nhầy nhờ tác động ho, hắt Có thể xem chế bám dính nhu động đẩy dị vật, bụi, vi khuẩn lớp dịch nhầy phủ bề mặt biểu mô đờng dẫn khí nh chế làm không khí trớc vào phế nang Cơ chế mang tính học nhng lại có tác dụng tránh cho thể không bị nhiễm bụi vi -9khuẩn Trong trờng hợp bị nhiễm chất độc gây liệt cử động hệ thống lông chuyển làm cho khả bảo vệ thể chặng trớc vào đến phế nang phổi giảm sút, làm cho thể dễ mắc bệnh nhiễm trùng phổi Hút thuốc gây liệt nhu động hệ thống lông chuyển khói thuốc có chất độc có hại cho thể nói chung trực tiếp cho niêm mạc đờng dẫn khí nói riêng Cơ chế bảo vệ mang tính học đợc thể nắp thiệt nắp môn đóng khép nhịp nhàng trình hô hấp, để tránh dị vật rơi vào khí- phế quản Khi nuốt, môn khép lại để thức ăn nớc uống không bị rơi xuống đờng thở [1.,16.] - 10 * Cơ chế bảo vệ mức tế bào dịch thể Hoạt động hô hấp thờng xuyên có lợng không khí vào phổi thông qua động tác hô hấp Do đó, đờng dẫn khí vào phế nang tiếp xúc với chất khí đơn nh O2, CO2, N mà tiếp xúc với yếu tố có hại nh bụi, vi khuẩn, khói thuốc lá, khí độctuỳ thuộc vào môi trờng không khí mà ngời sống, làm việc Cơ chế bảo vệ mang tính học ngăn cản đợc chừng mực định thể phải có chế khác để bảo vệ thể, bảo vệ máy hô hấp trớc tác nhân có hại xâm nhập qua đờng hô hấp nh chế tế bào chế thể dịch [1.,16.,19.] * Cơ chế bảo vệ mức độ tế bào Các tế bào tham gia vào chế bảo vệ chức bảo vệ phổi có vai trò quan trọng Nó hàng rào kiểm soát nghiêm ngặt phép không cho phép tác nhân xâm nhập qua đờng hô hấp vào thể - Tế bào biểu mô phế quản Hệ thống lông chuyển tế bào biểu mô phế quản nhu động đồng chúng theo hớng từ phế quản tận phế quản lớn đến khí quản để thể đa dị vật, vi khuẩn nhờ động tác ho, hắt hơi, theo chế bảo vệ mang tính học Lớp biểu mô phế quản có tuyến nhầy để tiết dịch nhầy tạo thành lớp màng mỏng, phủ bề mặt hệ thống lông chuyển để dính hạt bụi, vi ... đề CLCS- SK bệnh nhân giÃn phế quản [2.,5.,6.] Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: §o lêng chØ s? ? CLCS- SK ë bƯnh nhân giÃn phế quản điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai câu hỏi St. George, s. .. St. George, s phiên tiếng việt Khảo s? ?t tơng quan mức độ khó thở CLCS- SK; FEV1 CLCS- SK bệnh nhân giÃn phế quản điều trị khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai -3- Chơng Tổng quan 1.1 Một s? ?? đặc điểm giÃn... CS đà nghiên cứu, áp dụng câu hỏi St. George, s Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS SK bệnh nhân giÃn phế quản thấy có hiệu tốt Sau đó, tác giả Shelley L Chang đà dịch câu hỏi sang