Bài giảng hệ thống quản lý sự cố rủi ro tại bệnh viện bs ckii trịnh hữu thọ

Hệ Thống Quản Lý Sự Cố Rủi Ro Tại Bệnh Viện Bs CK II Trịnh Hữu Thọ Mục tiêu Phát biểu tầm quan trọng hệ thống quản lý cố rủi ro bệnh viện Phát biểu định nghĩa cách phân loại cố Mô tả bước qui trình quản lý cố rủi ro Thực kĩ thuật phân tích nguyên nhân gốc áp dụng điều tra cố rủi ro Sai lầm cố y khoa: qui mô % tổng số bệnh nhân 20 16.6 15 10 7.5 7.1 Canada Bỉ 3.7 Mĩ Úc (*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; **, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71) Sự cố + sai lầm y khoa ngăn ngừa Mĩ (1) Úc (2) SLYK phịng ngừa (%) ? 51 Tàn phế ngừa (người/năm) > triệu > 50.000 Tử vong ngừa (người / năm) 44.000-98.000 18.000 Tử vong sai lầm y khoa nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Mĩ (*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; **, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71) Ba sai lầm y khoa phổ biến Sai lầm Incidence (/1000 người nằm viện có nguy cơ) Chẩn đoán sai điều trị muộn 155 Loét nằm 30 Nhiễm trùng sau phẫu thuật 13 Ba loại sai lầm chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoa đe doạ tính mạng (Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release) So sánh nguyên nhân tử vong Mĩ Source – The Philadelphia Inquirer Tại cần phải báo cáo cố ? Vai Trò Quản lý Sự cố - Rủi ro Trong Quản Lý Nguy Cơ  Tai nạn, cố phải báo cáo, biết để điều tra, xem xét  Công cụ quan trọng  Xác định cố rủi ro trước xảy ( cố xảy ra)  Biết yếu tố nguy dẫn đến, có kế hoạch ngăn chặn xảy tương lai  Cung cấp liệu, thơng tin, định hướng cho chiến lược phịng ngừa rủi ro bệnh viện  Vai trò quan trọng cải tiến chất lượng an toàn bệnh nhân Một Số Thuật Ngữ Mơ Tả Sai Sót & Sự Cố  Nhầm lẫn y khoa “medical mistakes”  Sai sót y khoa “medical error”  Sự cố y khoa không mong muốn “medical adverse events”  Sự cố “incident” Cho dù khác thuật ngữ hướng tới việc mô tả cố y khoa không mong muốn sai sót xảy q trình điều trị chăm sóc cho người bệnh Sự cố ? Định nghĩa • Sai sót (Error) – Thất bại việc thực việc làm mong muốn (sai sót thực hiện), hay sử dụng kế hoạch sai • Sự cố bất lợi (Adverse Event - AE) – Một tổn thương gây xử trí y khoa khơng phải tình trạng bệnh nhân • Sự cố bất lợi phòng ngừa – Một cố bất lợi quy cho sai sót Source – IOM, 2000 • Một bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi cần chụp mạch (angiography) Sau thủ thuật tiến hành cách chuẩn mức, chức thận bị suy thuốc cản quang Bệnh nhân có diễn tiến phức tạp suy thận từ từ chức thận bệnh nhân trở bình thường • Sự cố bất lợi làm thời gian nằm viện kéo dài, khơng có bất cẩn Sự cố xem bất lợi bất cẩn • Case 3: Trong nạo thai cho phụ nữ với thai 13 tuần, người bác sĩ làm thủng thành tử cung với dụng cụ nạo thai làm rách đại tràng Bệnh nhân than đau dội xuất viện mà không đánh giá thêm Một sau bệnh nhân quay trở lại phòng cấp cứu bệnh viện với đau dội có chứng xuất huyết nội Bệnh nhân cần phẫu thuật giai đoạn kéo dài tháng • Biến cố xem bất lợi bất cẩn • Nếu sau bệnh nhân than đau, bác sĩ có đánh giá phát thủng đại tràng Biến cố gì? Phân loại cố bất lợi • Sự cố bất lợi khơng biết trước được, khơng phịng ngừa • Sự cố bất lợi biết khơng tránh • Sự cố bất lợi phịng ngừa (sự cố bất lợi sai sót y khoa) Harvard Medical Practice Study (1984) – – – – 30.121 nhập viện vào bang New York Các cố bất lợi báo cáo (AE’s) 3.7% nhập viện có cố bất lợi; 13,6% trường hợp cố bất lợi có hậu tử vong – Trong cố bất lợi có đến 27,6% bất cẩn • Như tỉ lệ cố y khoa bất cẩn chiếm 1,02% • Tỉ lệ bị tử vong bất cẩn chiếm 0,14% Sử dụng số liệu Havard Medical Practice Study Hãy cho biết trường hợp Mỹ có khoảng 33,6 triệu trường hợp nhập viện năm Hãy ước lượng: • Số trường hợp cố bất lợi ? • Số trường hợp cố bất lợi phịng ngừa ? • Số trường hợp tử vong sai sót y khoa ? - Số trường hợp có biến cố bất lợi là: 33.600.000 x 3.7 / 100 = 1.243.200 - Số trường hợp có biến cố bất lợi phòng ngừa : 33.600.000 x 3.7 / 100 x 27,6% = 331.934 - Số trường hợp tử vong phòng ngừa : 33.600.000 x 3.7 / 100 x 27,6% x 13,6% = 45.143 (125 người chết ngày) Sử dụng số liệu Havard Medical Practice Study Hãy cho biết trường hợp BVĐKTT AG có khoảng 75.500 trường hợp nhập viện năm Hãy ước lượng: • Số trường hợp cố bất lợi ? • Số trường hợp cố bất lợi phịng ngừa ? • Số trường hợp tử vong sai sót y khoa ? - Số trường hợp có biến cố bất lợi là: 75.500 x 3,7 / 100 = 2.793 - Số trường hợp có biến cố bất lợi phòng ngừa : 75.500 x 3,7 / 100 x 27,6% = 770 - Số trường hợp tử vong phòng ngừa : 75.500 x 3.7 / 100 x 27,6% x 13,6% = 105 (9 người chết tháng) Sơ suất Xao nhãng 67 ... trọng hệ thống quản lý cố rủi ro bệnh viện Phát biểu định nghĩa cách phân loại cố Mô tả bước qui trình quản lý cố rủi ro Thực kĩ thuật phân tích nguyên nhân gốc áp dụng điều tra cố rủi ro Sai... Inquirer Tại cần phải báo cáo cố ? Vai Trò Quản lý Sự cố - Rủi ro Trong Quản Lý Nguy Cơ  Tai nạn, cố phải báo cáo, biết để điều tra, xem xét  Công cụ quan trọng  Xác định cố rủi ro trước xảy ( cố. .. toàn cố xảy bệnh viện? KHÔNG KHÔNG KHÔNG trách đổ lỗi LỖI hệ thống LỖI hệ thống 95% Sự cố • Khơng nhằm đổ lỗi cho cá nhân • Đảm bảo BV học từ cố nhằm giảm thiểu nguy cho tương lai Hội chứng hệ thống