Nghiên cứu kết quả điều trị của restasis trên bệnh nhân khô mắt 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khơ mắt tình trạng rối loạn film nước mắt thiếu hụt lượng nước mắt nước mắt bay nhiều, gây tổn thương cho bề mặt nhãn cầu vùng khe mi kèm theo triệu chứng khó chịu khác mắt [56.] Bệnh xảy 1-2% dân số nói chung 3,5% khơ mắt có triệu chứng Khô mắt gặp lứa tuổi, nữ giới nhiều nam giới, đặc biệt phụ nữ tiền sau mãn kinh thứ phát sau bệnh tự miễn [2.], [9.] Khô mắt gặp người đeo kính tiếp xúc sau mổ Lasik [60.], [61.] Tại Mỹ, bệnh gặp 4,3 triệu người độ tuổi từ 65-84 với 14,6% số người 65 tuổi Bệnh khô mắt ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng sống triệu chứng khó chịu mắt bỏng rát, ngứa, cảm giác dị vật, đỏ mắt Vì vậy, bệnh nguyên nhân khiến bệnh nhân tới khám mắt với phí tổn lớn từ chi phí điều trị làm giảm suất lao động [12.] Khi khô mắt không điều trị, mắt không nuôi dưỡng bảo vệ liên tục lớp film nước mắt ổn định dễ bị tác động yếu tố ngoại lai, dẫn tới mắc bệnh lý mi, tuyến lệ, kết giác mạc mãn tính làm ảnh hưởng trực tiếp tới khả tiết lớp film nước mắt Đó vịng xoắn bệnh lý, lâu dần dẫn tới bệnh lý thực thể bề mặt nhãn cầu nhuyễn GM, viêm loét GM, sừng hóa GM… dẫn tới giảm thị lực vĩnh viễn Các nghiên cứu gần cho bề mặt nhãn cầu khô gây kích thích thần kinh liên tục, làm hoạt hóa tế bào lympho T bề mặt nhãn cầu sản xuất cytokin gây viêm Các cytokin xâm nhập gây tổn hại tới nang tuyến lệ ống dẫn gây bất thường film nước mắt cuối làm xáo trộn ổn định nội mơi bề mặt mắt Đó tình trạng viêm miễn dịch bệnh lý khô mắt Điều trị khô mắt trước thường bác sỹ định chủ yếu trì nước mắt, bồi phụ nước mắt giảm dẫn lưu nước mắt [7.] Tất biện pháp có chung tác dụng cung cấp thành phần lớp film nước mắt làm giảm triệu chứng khó chịu tạm thời mắt Hiện nay, Restasis với thành phần Cyclosporin A có hàm lượng 0,05% hãng Allergan thuốc điều hòa miễn dịch chấp nhận điều trị nguyên nhân gây khô mắt [40.] mở hướng điều trị bệnh Trên giới, có số nghiên cứu tác dụng Restasis điều trị khơ mắt mạn tính bước đầu khẳng định hiệu thuốc Tại Việt Nam, nay, chưa có nghiên cứu vấn đề cơng bố Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu kết điều trị Restasis bệnh nhân khô mắt", nhằm mục tiêu: - Đánh giá kết điều trị tác dụng phụ thuốc Restasis bệnh nhân khô mắt - Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan film nước mắt Film nước mắt lớp màng mỏng, tạo ranh giới mắt khơng khí, mặt khúc xạ mắt trì tính suốt giác mạc [10.] Do film nước mắt đóng vai trị quan trọng chức thị giác 1.1.1 Cấu tạo film nước mắt: Film nước mắt trước giác mạc, gồm lớp từ trước sau: Lớp lipid: dày 0,11m có chức giúp trải film nước mắt bề mặt nhãn cầu, giảm áp lực bề mặt giúp trì bền vững film nước mắt Lớp tạo độ dày màng film nước mắt chống bốc nước mắt khỏi bề mặt nhãn cầu Lớp lipid cịn có tác dụng ngăn cản tràn nước mắt khỏi bờ mi, làm trơn bề mặt nhãn cầu giúp mắt chớp dễ dàng, kết nối hai mi ngủ tránh hở mi Các nghiên cứu cịn thấy giúp giữ cân màng film nước mắt mắt chớp [7.], [10.] Lớp lipid tuyến Meibomius, tuyến Molls tuyến Zeiss sinh ra, tuyến nằm chiều dày sụn mi [9.], [47.], [60.] Khi lớp bị biến đổi, mắt bị khô film nước mắt bị bốc nhanh hơn, độ bền vững film nước mắt giảm áp lực bề mặt giảm Ở bệnh nhân khô mắt, bốc film nước mắt tăng gấp lần so với người bình thường [2.] Lớp nước: Là lớp dày (7m), có vai trị dinh dưỡng giác mạc, có chứa ơxy, protein, chất khống … Lớp cịn có tác dụng chống nhiễm khuẩn nhờ chất hòa tan globulin miễn dịch, lysin, lactoferin, lysozym [47.], [60.] có tác dụng làm mắt, loại bỏ dị vật, làm phẳng giác mạc giác mạc có khiếm khuyết [7.] Lớp nước sản xuất chủ yếu tuyến lệ tuyến lệ phụ Bệnh lý khô mắt thường gặp tổn thương lớp [23.] Khi chức tuyến lệ bị ảnh hưởng làm giảm tiết lớp nước lớp film nước mắt, vậy, mắt bị khơ Lớp nhày(mucin): dày 0,02 - 0,05 m, nằm sát giác mạc, nhờ tính ưu trương lớp mà nước mắt trải biểu mô giác mạc Lớp nhày tế bào hình đài kết mạc, tuyến Manz nang Henlé tiết [7.], [10.] Khi lớp nhày bị biến đổi bệnh lý, độ bền vững film nước mắt giảm, khả thấm nước mắt biêủ mô giác mạc giảm, dẫn tới bệnh khô mắt Trong bệnh lý rối loạn bề mặt nhãn cầu thường khô mắt tổn hại tế bào hình đài gây thiếu nhày Hình 1.1 Màng film nước mắt Bình thường, nước mắt luân chuyển phản xạ chớp mắt hai mi Lớp nước mắt sinh thay lớp nước mắt cũ Sau rửa đồ giác mạc 25% lượng nước mắt bị bốc lại 75% đào thải qua hệ thống lệ đạo [9.] Trong hội chứng khô mắt, 75% nước mắt bị bốc trình liên quan tới phân bố thành phần film nước mắt, đặc biệt vai trò mucin [2.] Mucin hịa tan có tác dụng làm tăng độ nhớt film nước mắt giúp tăng thời gian vỡ film nước mắt bệnh nhân [54.] làm giảm trình bốc film nước mắt 1.1.2 Sự điều hòa film nước mắt * Sự điều hịa Hormon: Đã có nhiều nghiên cứu rằng, triệu chứng khô mắt thường xảy phụ nữ thời kỳ mãn kinh [6.] Sự hiểu biết ngày nhiều chế tạo film nước mắt yếu tố kiểm sốt ổn định nội mơi bề mặt mắt cho thấy tầm quan trọng androgen estrogen Androgen estrogen điều chỉnh giải phẫu, sinh lý, miễn dịch tuyến Meibomius tuyến nước mắt Các hormon có mặt cấu trúc tuyến lệ, kết mạc, giác mạc, … tham gia vào điều tiết chức dinh dưỡng, phát triển, động học, … film nước mắt Các hormon khác LH, FSH, TSH, prolactin, progesteron có tác động lên film nước mắt thông qua hai hormon androgen estrogen [9.] Khi androgen thiếu hụt dẫn tới chế tiết nước mắt giảm gây viêm bề mặt nhãn cầu cung phản xạ thần kinh mặt nhãn cầu hệ thần kinh trung ương tuyến nước mắt Nhãn cầu bị viêm gây thay đổi máy tiết nước mắt Khi lớn tuổi, lượng androgen giảm phái nam phái nữ lượng androgen phái nam bình thường vốn cao nữ giới, nên bị giảm tuổi, phái nữ thường bị ảnh hưởng trực tiếp rõ rệt so với nam giới Cermark cộng gần nhận thấy phụ nữ bị hội chứng Sjögren nguyên phát thứ phát bị thiếu androgen Họ giả thiết thiếu nội tiết tố góp phần vào rối loạn chức tuyến Meibomius, bất ổn film nước mắt khơ mắt bốc điển hình rối loạn tự miễn Họ chứng minh androgen điều hịa chức tuyến Meibomius, kiểm sốt chế tiết lipid film nước mắt thiếu androgen nguyên nhân (hội chứng Sjögren, mãn kinh, lão hóa, sử dụng thuốc kháng androgen, …) dẫn tới khô mắt bốc [18.] * Sự điều hịa thần kinh: Giác mạc có tận thần kinh dày đặc, nhiều 60 lần so với tủy Điều cho phép tín hiệu truyền nhanh tới giác mạc để đảm bảo điều chỉnh dinh dưỡng bảo vệ giác mạc Các tuyến lệ phụ, tế bào chế nhày tuyến Meibomius có nhiều mạch đoạn thần kinh, chủ yếu phó giao cảm chất trung gian hóa học acetyl cholin, peptit có hoạt tính với mạch máu Các sợi thần kinh giao cảm tuyến lệ điều khiển dòng máu đến tuyến lệ ảnh hưởng đến chế tiết nước mắt [9.] * Phản xạ mi: có cung phản xạ mi đóng vai trị quan trọng điều chỉnh ổn định film nước mắt - Phản xạ chớp mắt: Phản xạ chớp mắt giúp mi dàn film nước mắt bề mặt nhãn cầu thay film nước mắt cũ film nước mắt Nếu phản xạ chớp mắt giảm hay BN mắt độc nhất, BN viêm loét GM herpes film nước mắt cũ tồn lâu bị vỡ tạo mảng khô không nuôi dưỡng bảo vệ bề mặt NC - Phản xạ nhắm mắt: Phản xạ nhắm mắt giúp mi che phủ toàn bề mặt NC, bảo vệ NC thời gian lâu đặc biệt ngủ Khi mi khơng đủ kín để che phủ tồn bề mặt NC vị trí KM GM tương ứng bị hở khô suốt thời gian mi mở nhắm Nếu trình kéo dài lâu ngày, film nước mắt không đảm bảo chức bảo vệ dinh dưỡng bề mặt NC dẫn tới tình trạng khơ mắt Sự kích thích thần kinh mức từ bề mặt nhãn cầu khơ mắt mạn tính dẫn đến viêm thần kinh, với kết hoạt hóa tế bào lympho T cuối giải phóng cytokin gây viêm bề mặt nhãn cầu, film nước mắt mô phụ thuộc [32.], [33.] Các nghiên cứu có thâm nhiễm lympho bào [46.], cytokine gây viêm [35.] tự kháng thể [46.] tuyến lệ gây tổn hại vĩnh viễn tới tuyến lệ bệnh nhân dẫn tới bệnh lý khô mắt thực thể 1.2 Tổng quan tuyến chế tiết [1.], [9.] 1.2.1 Tuyến lệ Tuyến lệ tuyến ngoại tiết nằm hố lệ góc ngồi hốc mắt Tuyến lệ có màu hồng nhạt, vàng, nằm nhãn cầu thành xương hốc mắt Tuyến lệ có hình bầu dục, kích thước khoảng 15 x 10mm, dày 5mm, trọng lượng từ 0,6 - 1g Tuyến lệ có hai thùy: thùy hốc mắt thùy mi mắt, cách chẽ cân nâng mi Thùy hốc mắt tuyến lệ phần quan trọng tuyến lệ Thùy hốc mắt nằm hố lệ xương trán Ở mặt trên, thùy dính vào màng xương thành hốc mắt dải tổ chức liên kết Thùy mi mắt tuyến lệ bé, dài 10mm, rộng 8mm, dày 2mm Phần tuyến nằm góc ngồi mi trên, có từ 10 - 40 thùy nhỏ Cấu trúc tổ chức học tuyến lệ Tuyến lệ có nhiều thùy, thùy lại chia thành nhiều thùy nhỏ, thùy nhỏ có nhiều tuyến nang Mỗi tuyến nang có ống giữa, quanh ống có nhiều nhánh nhỏ Thành nang tuyến có lớp: lớp đáy phía rìa, lớp giữa, gồm tế bào có biểu mô, tế bào Boll, lớp tế bào tiết, kích thước khoảng 20 - 30 m 1.2.2 Các tuyến lệ phụ: Các tuyến lệ phụ bao gồm tuyến Krause tuyến Wolfring Tuyến Krause nằm đồ Tuyến Wolfring phần lớn tập trung rìa sụn mi đồ Cấu trúc tuyến Wolfring gần giống tuyến lệ Từ tuyến Wolfring có ống xuất đổ vào kết mạc Ngồi ra, cịn có tế bào hình đài nằm rải rác tuyến Henlé kết mạc sụn mi trên, cục lệ tiết nước mắt 1.2.3 Cung phản xạ tiết nước mắt: Trung tâm chế tiết nước mắt nằm cầu não Thần kinh chi phối cho tuyến lệ dây thần kinh V thần kinh phó giao cảm Sự chế tiết nước mắt bao gồm: Chế tiết nước mắt bản: Do tuyến lệ phụ tiết với tốc độ chậm, đặn, có tác dụng giữ cho mắt trơn ướt Chế tiết chiếm 5% số lượng nước mắt chịu chi phối thần kinh giao cảm Chế tiết nước mắt phản xạ: Tiết nước mắt phản xạ tiết lượng lớn nước mắt để phản ứng với kích thích mắt xúc động Tiết nước mắt phản xạ chứa nhiều nước tiết nước mắt Chúng nhày lipid Tiết nước mắt phản xạ chiếm 95% số lượng nước mắt chịu chi phối thần kinh phó giao cảm Khi mắt bị kích thích khơ, tuyến nước mắt tiết nước mắt nhiều tiết nước mắt phản xạ Nước mắt không chất lượng chủ yếu chứa nhiều nước nên tốc độ bay mau Mặt khác, nước mắt phản xạ tiết với số lượng nhiều lúc, gây trào chỗ Do đó, chế tiết nhiều nước mắt mắt bị khơ Cung phản xạ: Đường vào: có đường + Đường (phản xạ ngoại biên): Những kích thích vào nụ dây thần kinh số V thuộc kết - giác mạc, niêm mạc, mũi, da Những kích thích bị ức chế gây tê bề mặt tê liệt dây V + Đường phụ (phản xạ trung tâm): Những kích thích ánh sáng vào võng mạc qua dây thần kinh II, thay đổi cảm xúc thể Đường ra: phức tạp Là dây thần kinh vận động tuyến lệ chính, thần kinh phó giao cảm (mượn đường dây thần kinh VII) 1.3 Các Test kiểm tra chế tiết nước mắt ổn định film nước mắt 1.3.1 Các test lâm sàng - Test Schirmer: tác giả Schirmer tiến hành lần đầu vào năm 1903, sử dụng để đo lượng nước mắt tiết từ tuyến chế tiết nước mắt Test schirmer sử dụng test để chẩn đốn khơ mắt thiếu hụt nước mắt Test schirmer có ba loại: + Test Schirmer I: dùng để đo chế tiết nước mắt toàn phần (bao gồm chế tiết nước mắt chế tiết nước mắt phản xạ) Giá trị test bị ảnh hưởng nhiệt độ, độ ẩm, … + Test Schirmer II (Test Jones): dùng để đo chế tiết nước mắt + Test Schirmer III: Dùng để đo chế tiết nước mắt phản xạ Cách thức thực tương tự test Schirmer II Sau đặt băng giấy vào đồ dưới, dùng que bơng để kích thích niêm mạc mũi Kết quả:  15mm: bình thường < 15 mm: khô mắt 10 Như vậy, để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra, người ta tiến hành test Schirmer I để xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ngoài, người ta tiến hành test Schirmer II [2.], [10.], [23.], [31.] Ngoài ra, tác giả khác sử dụng phương pháp khác để xác định khả chế tiết nước mắt - Tear Break up Time (TBUT)-Thời gian phá huỷ film nước mắt: Dùng để đo độ bền vững film nước mắt Phương pháp cho phép đánh giá chất lượng film nước mắt, tác động qua lại film nước mắt bề mặt nhãn cầu, áp suất bề mặt, độ nhớt tính ổn định bề mặt kết - giác mạc Test BUT có giá trị chẩn đốn sớm khơ mắt có biến đổi thành phần film nước mắt, đặc biệt có suy giảm chức lớp nhày [8.], [11.] Giá trị TBUT giảm theo thay đổi hormon estrogen, tra thuốc tê, tra thuốc mỡ, thuốc có chất bảo quản giữ mi Giá trị test BUT tăng tra nước mắt nhân tạo, không bị ảnh hưởng nhiệt độ độ ẩm [61.] Hình 1.2 Test BUT 34 Ken N Sall, M.D., Stephen M Cohen, O.D.,Mike T Christensen, O.D., Ph.D., and Jerry M Stein, Ph.D (2006), “An Evaluation of the Efficacy of a Cyclosporine-Based Dry Eye Therapy When Used With Marketed Artificial Tears as Supportive Therapy in Dry Eye”,Eye & Contact Lens; 32(1): 21–26 35 Kroemer G, Martinez A (1991), "Cytokines and autoimmune disease", Clin Immunol Imminopathol, 61: 275-95 36 Kyung- Chul Yoon, MD, PhD, In- Young Jeong, MD, Yeoung- Geol Park, MD, PhD et all.(2007) “Interleukin-6 and Tumor Necrosis Factorα Levels in Tear of Patients With Dry Eye Syndrome” Cornea, 26: 431437 37 Liu Z, Pflugfelder SC.(1999) “ Corneal surface regularity and the effect of artificial tear in aqueous tear deficiency” Ophthalmology, 106(5): pp 939- 943 38 Marex J Podhorska M.(1995) “ Evaluation of changes in cell of conjunctival epithelium in dry eye syndrome by impression cytology” Klin- Ocza; 97(6): 176- 181 39 Martin Gobbels, Manfred Spitznas.(1992) “Corneal epithelial permeability of dry eye before and treatment with artificial tear” Ophthalmology, 6(99), pp 873- 878 40 Michelle Meadows (2006), "Dealing With Dry Eye", FDA Consumer Magazine U.S Food and Drug Administration, 11-16 41 Murube J, Nesmeth J, Hoh et all.(2005) “ The triple classification of dry eye for practical clinical use” European Journal of Ophthalmology; Vol 15: 660- 667 42 Nakaishi H, Yamada Y.(1999) “ Asbnormal tear dynamic and symtoms of eyetrain in operater of visual display terminals” Occup Environ Med, Vol 56, pp 6-9 43 Nel son (1994), "Diagnosis of keratoconjunctivitis sicca", Int Ophthalmol clin, 34(1), 45-49 44 Norihiko Yokoi, Aoi Komuroi Nishida.(1997) “Effectiveness of hyaluronan on corneal epithelial barrier function in dry eye” Br J Ophthalmol, 81(7), pp 833- 836 45 Perry HD, Solomon R, Donnenfeld ED, Perry AR, Wittpenn JR, Greenman HE, and Savage HE (2008); “EVALUATION OF TOPICAL CYCLOSPORINE FOR THE TREATMENT OF DRY EYE DISEASE” Arch Ophthalmol 126: 1046–1050 46 Plugfelder SC, Wilhelmus KR, Osato MS et all (1986), "The autoimmune nature of aqueous tear deficiency", Ophthalmology, 93, 1513-17 47 Roger W Beuerman.(2005) “ Tear film” Cornea, second edition, Elsevier Health Sciences, pp 45- 52 48 Rubin M, Rao SN (2006); “Efficacy of topical cyclosporine 0.05% in the treatment of posterior blepharitis” J Ocular Pharm Ther 22:47–53 49 Scheffer C.G Tseng (1994), "Evaluation of the ocular surface in dry eye condition", Int Ophthalmol Clin, 34(1), 62-69 50 Schiffman R.M., Walt J.G., Jacobsen G et all (2003), "Utility assessment among patients with dry eye disease", Ophthalmology, 110, 1412–1419 51 Scot E Mos, Ronald Klein, Barbara EK Klein.(2000) “ Prevalence of and risk factor for dry eye syndrome” Arch Ophthalmol; Vol 118:12641268 52 Shwo- Huey Lee, Scheffer C G Tseng.(1997) “ Rose- Bengal staining and cytologic charateristics associated with lipid tear deficiency” Am J Ophthalmol; 124: 736- 750 53 Stephen C Pflugfelder (2006), "Cyclosporine boosts globel cell production", Study shows Ocular Surgery News, Vol 24, No 18.2006 67 54 Stephen C Pflugfelder, MD, Cintia S de Paiva, MD, Arturo L Villarreal, MD, et all (2008), “Effects of Sequential Artificial Tear and Cyclosporine Emulsion Therapy on Conjunctival Goblet Cell Density and Transforming Growth Factor- β2 Production” Cornea, Vol 27, No 1, January 55 Stephen C Pflugfelder, MD, Cintia S de Paiva, MD, De- Quan Li, MD, PhD, et all (2008), “ Epithelial- Immune Cell Interaction in Dry Eye”, Cornea, Volume 27, Number 8, Suppl 1, September 56 Stephen C Plugfelder, Roger W Beuerman, Michael E.Stern (2004), “Dry eye and Ocular Surface Disorders", Canada 57 Stern ME, Beuerman RW, Fox RI + et all (1998), "The pathology of dry eye: The interaction between the ocular surface and lacrimal glands", Cornea., 17: 584-589 58 Stone DU, Chodos J “Ocular rosacea: an update on pathogenesis and therapy” Curr Opin Ophthalmol 2004, 23: 106-109 59 Sullivan DA; Benjamin Sullivan D, et all (2002), “Androgen Deficiency, Meibomian Gland Dysfunction and Evaporative Dry Eye” Annals of the New York Academy of Sciences, 996, pp 211- 222 60 Tabbara Khalid F.(1986) “ Tears” General Ophthalmology, eleventh edition, pp 72- 77 61 Tutt R, Bradley A, Begley CG, Thibos LN.(2000) “ Optical and visual impact of tear break up in human eye” Ophthalmol Vis Sci, 41: 41174123 62 Wittpenn JR 2006), “Topical cyclosporine 0.05% for the treatment of chronic, active ocular Rosacea” Ophthalmology, Submitted for publication 63 Xu XP, Tsubota K.(1995) “ Correlation of tear clearance rate and fluorophometric assessment of tear turnover” Brittist Journal of Ophthalmology, Vol 79, pp 1042-1045 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan film nước mắt 1.1.1 Cấu tạo film nước mắt: 1.1.2 Sự điều hòa film nước mắt .5 1.2 Tổng quan tuyến chế tiết 1.2.1 Tuyến lệ 1.2.2 Các tuyến lệ phụ: 1.2.3 Cung phản xạ tiết nước mắt: 1.3 Các Test kiểm tra chế tiết nước mắt ổn định film nước mắt 1.3.1 Các test lâm sàng 1.3.2 Các test cận lâm sàng 13 1.3.3 Xét nghiệm tổ chức học 14 1.4 Bệnh học khô mắt 14 1.4.1 Những nguyên nhân dẫn tới khô mắt 16 1.4.2 Đáp ứng miễn dịch mắt 18 1.4.3 Vai trị q trình viêm bề mặt nhãn cầu hội chứng khô mắt .19 1.4.4 Điều trị 20 1.5 Tổng quan chế phẩm từ Cyclosporin 23 1.5.1 Đặc điểm chung 23 1.5.2.Các dạng sử dụng Cyclosporin .25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 33 2.1.2 Thuốc nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.3 Cách thức nghiên cứu 35 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 44 2.2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 44 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm bệnh nhân .45 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 45 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 3.1.3.Nghề nghiệp 46 3.1.4 Địa dư 46 3.1.5 Môi trường 47 3.2 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 47 3.2.1 Chẩn đoán trước nghiên cứu 47 3.2.2 Tiền sử sử dụng thuốc 48 3.2.3 Mối liên quan mức độ bệnh với thời gian sử dụng thuốc .49 3.2.4 Tiến triển bệnh sau đợt điều trị trước NC 50 3.3 Kết điều trị .51 3.3.1 Kết chung .51 3.3.2 Kết 53 3.3.3 Kết thực thể 55 3.4 Tác dụng phụ 60 3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 61 Chương BÀN LUẬN .62 4.1 Đặc điểm bệnh nhân .62 4.1.1 Phân bố theo tuổi 62 4.1.2 Phân bố theo giới 62 4.1.3 Các yếu tố khác 63 4.2 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 65 4.3 Kết điều trị .66 4.3.1 Kết chung .66 4.3.2 Thị lực 67 4.3.3 Tác dụng Restasis với triệu chứng chủ quan BN 69 4.3.4 Hiệu Restasis với tuyến Meibomius .70 4.3.5 Tác dụng với biểu mô kết mạc .70 4.3.6.Đánh giá đáp ứng điều trị biểu mô GM 72 4.3.7 Hiệu với chế tiết nước mắt chất lượng film nước mắt 73 4.4 Tác dụng phụ thuốc 75 4.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 75 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN………… Bệnh nhân BM………………Biểu mơ BMGM………….Biểu mơ giác mạc ĐNT………… Đếm ngón tay Fluor…………… Fluorescein GM………… Giác mạc HSSV…………… Học sinh sinh viên K-GM……… Kết- Giác mạc KM………… Kết mạc NC………… Nghiên cứu NMNT………… Nước mắt nhân tạo ST…………… Sáng tối TBUT……… Thời gian phá huỷ film nước mắt TC…………… Triệu chứng TL …………… Thị lực LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn nhận giúp đỡ tận tình nhà trường, bệnh viện, gia đình bè bạn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, môn Mắt, khoa sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc, khoa phịng bệnh viện Mắt trung ương nơi tơi học tập Ban giám đốc bệnh viện Mắt Hà Nam tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với tất lòng yêu mến biết ơn chân thành, sâu sắc xin gửi lời cảm ơn tới: PGS TS Hoàng Thị Minh Châu, người thầy hướng dẫn tơi tận tình chu đáo Cô nêu gương sáng tinh thần học tập, làm việc dạy dỗ tơi suốt q trình học tập, dìu dắt tơi bước vào đường nghiên cứu khoa học giúp trưởng thành sống Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Thị Khánh Vân người thầy truyền đạt cho kiến thức chuyên môn đạo đức nghề nghiệp, giúp đỡ tạo mội điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, bảo đóng góp ý kiến quý báu giúp tơi xây dựng hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Kết- Giác Mạc bệnh viện Mắt trung ương…đã giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tôi xin ghi nhận lòng chia sẻ niềm vui tới anh chị, bạn bè, đồng nghiệp người ln động viên, khích lệ sát cánh bên tơi suốt q trình học tập Để có ngày hôm xin ghi nhớ công ơn cha mẹ sinh nuôi dưỡng nên người, dạy dỗ rèn luyện Y đức người thầy thuốc Cuối xin dành trọn lịng biết ơn gửi tình cảm thân thương tới chồng gái bé bỏng tôi, người bên tôi, động viên, giúp đỡ vật chất tinh thần ngày tháng qua Một lần xin chân thành cám ơn! Hà nội, ngày tháng 11 năm 2009 Lê Thị Định DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Nguyễn Thị Thu H 38 Giới tính Nữ Nguyễn Quốc H 49 Nam 0942968990 19 / 03 / 09 Đoàn Thị T 52 Nữ 0243666616 01 / 06 / 09 Đoàn Thị T 42 Nữ 04-322464 27 / 05 / 09 Nguyễn Thị N 76 Nữ 01666418846 01 / 06 / 09 Phạm Thị B 36 Nữ 01666232595 21 / 05 / 09 Hồ Thị C 45 Nữ 038 3517786 08 / 05 / 09 Trần Văn K 45 Nam Phùng Đức H 39 Nam 10 Đoàn Kim T 45 Nữ 11 Lê Thị Đ 50 Nữ 12 Phạm Lan H 49 Nữ 0962441866 11 / 03 / 09 13 Hoàng Thị B 58 Nữ 04-36246725 19 / 04 / 09 14 Chu Thị N 55 Nữ 15 Nguyễn Thị V 60 Nữ 03213934086 23 / 03 / 09 16 Trần Thị H 30 Nữ 01677219340 07 / 04 / 09 17 Nguyễn Thị L 57 Nữ 18 Nguyễn Thị M 54 Nữ 19 Nguyễn Thị T 64 Nữ 20 Nguyễn Thị X 54 Nữ 03213831382 25 / 03 / 09 21 Lê Thị H Nữ 0982360749 27 / 03 / 09 22 Vũ Thị X 41 Nữ 03503719564 19 / 03 / 09 23 Nguyễn Văn T 53 Nam 04-36620788 20 / 03 / 09 24 Trần Thị C 43 Nữ 0203881487 09 / 03 / 09 25 Nguyễn Thị T 64 Nữ 04-38776770 25 / 03 / 09 26 Hoàng Thị T 47 Nữ 27 Hoàng Thị G 45 Nữ STT Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày t.gia NC 0904569225 17 / 03 / 09 26 / 05 / 09 0320462962 27 / 05 / 09 04 -38357804 07 / 04 / 09 14 / 05 / 09 24 / 03 / 09 13 / 04 / 09 03503505625 27 / 04 / 09 25 / 02 / 09 10 / 03 / 09 02406294049 27 / 03 / 09 28 Nguyễn Thị T 47 Nữ 0988206856 16 / 04 / 09 29 Bùi Thị D 46 Nữ 01665288575 04 / 05 / 09 30 Nguyễn Thị K 62 Nữ 04-38511070 11 / 03 / 09 31 Nguyễn Thị T 59 Nữ 32 Nguyễn Thị D 62 Nữ 33 Nguyễn Thị T 47 Nữ 34 Phạm Thị L 43 Nữ 0962293276 24 / 03 / 09 35 Nguyễn Thị P 53 Nữ 0437687448 07 / 04 / 09 Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS TS Hoàng Thị Minh Châu 27 / 03 / 09 0438560115 19 / 03 / 09 19 / 03 / 09 Xác nhận Bệnh viện Mắt TW HÌNH ẢNH MINH HỌA Ảnh 1: Viêm tuyến Meibomius Ảnh 2: GM bắt màu Fluorescin độ III điển hình vùng khe mi Ảnh 3: KM bắt màu Rose- Bengal điển hình vùng khe mi Ảnh 4: KM phía thái dương bắt màu Rose- Bengal độ III điển hình vùng khe mi Ảnh 5: Thời điểm Film nước mắt bắt đầu vỡ (TBUT) Ảnh 6: Thời điểm Film nước mắt vỡ gần toàn bộ(TBUT) ... chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu kết điều trị Restasis bệnh nhân khô mắt" , nhằm mục tiêu: - Đánh giá kết điều trị tác dụng phụ thuốc Restasis bệnh nhân khô mắt - Nhận xét số yếu...  51 3.3 Kết điều trị 3.3 .1 Kết chung 3.3 .1. 1 Kết điều trị sau tháng Biểu đồ 3.4 Tiến triển mức độ khơ mắt Kết điều trị có thay đổi tốt mức độ khô mắt trước điều trị so với sau tháng Mức độ khô. .. mạc bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng năm 2009 tới tháng năm 2009 2 .1. 1 Bệnh nhân nghiên cứu 2 .1. 1 .1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhân chẩn đốn khơ mắt