154 CHƯƠNG 6 BỆNH ĐỎ DA CÓ VẢY VIÊM DA DẦU (Seborrheic Dermatitis) 1 ĐẠI CƢƠNG Viêm da dầu là một bệnh da mạn tính Thƣơng tổn cơ bản là dát đỏ, giới hạn rõ, trên có vảy mỡ, khu trú ở vùng có nhiều tuy[.]
CHƯƠNG BỆNH ĐỎ DA CÓ VẢY VIÊM DA DẦU (Seborrheic Dermatitis) ĐẠI CƢƠNG - Viêm da dầu bệnh da mạn tính Thƣơng tổn dát đỏ, giới hạn rõ, có vảy mỡ, khu trú vùng có nhiều tuyến bã nhƣ da đầu, mặt phần thân - Ở Mỹ, khoảng đến % dân số mắc bệnh, nam nhiều nữ, chủ yếu gặp ngƣời trẻ từ 18 đến 40 tuổi, gặp ngƣời cao tuổi Ở trẻ sơ sinh, tuyến bã tăng hoạt động thời kỳ tác dụng androgen từ mẹ truyền qua rau thai nên nhiều trẻ em mắc bệnh thời kỳ sơ sinh - Viêm da dầu hay gặp ngƣời bệnh Parkinson ngƣời bệnh nhiễm HIV NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân gây bệnh hƣa rõ ràng Tăng tiết chất bã/dầu điều kiện gây viêm da dầu Nấm Malassezia ovale (Malassezia furfur), vi khuẩn P acne số vi khuẩn khác đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh Ở ngƣời bệnh bị gầu da đầu, nồng độ kháng thể kháng lại Malassezia cao so với nhóm chứng Ngƣời bệnh bị viêm da dầu có đáp ứng miễn dịch với M orbicular CHẨN ĐỐN a) Chẩn đốn xác định - Lâm sàng + Tổn thƣơng dát đỏ thẫm, có vảy da khơ vùng da có nhiều tuyến bã nhƣ da đầu, mặt, trƣớc xƣơng ức, vùng hai bả vai nếp gấp + Gầu da đầu biểu viêm da dầu, da đầu bình thƣờng, giai đoạn muộn hơn, da đầu trở nên đỏ nang lông lan rộng, liên kết với lan xuống trán, sau tai, ống tai ngồi cổ + Ở mặt: dát đỏ vảy da, thƣờng vùng hai lông mày, rãnh mũi má + Ở thân mình: ban đầu sẩn đỏ nang lơng có vảy mỡ, sau sẩn liên kết với tạo thành mảng lớn, có nhiều cung nhƣ hình cánh hoa, có vảy mỏng, xung quanh sẩn màu đỏ thẫm có vảy mỡ trƣớc ngực, vùng liên bả vai 154 + Ở nếp gấp nhƣ nách, bẹn, nếp dƣới vú, hậu môn sinh dục, viêm da dầu biểu nhƣ viêm kẽ, da đỏ, giới hạn rõ, có vảy mỡ - Xét nghiệm cận lâm sàng + Mô bệnh học: khơng đặc hiệu, có tƣợng sừng, tăng lớp tế bào gai xốp bào nhẹ Xốp bào dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với vảy nến Trung bì có tƣợng thâm nhiễm nhẹ tế bào viêm + Soi nấm trực tiếp phát M furfur + Ngƣời bệnh viêm da dầu cần làm xét nghiệm HIV b) Chẩn đoán phân biệt - Vảy nến: dát đỏ vùng tỳ đè, giới hạn rõ có vảy khơ dày Việc chẩn đốn phân biệt cần dựa vào mơ bệnh học - Biến chứng chấy đơi khó phân biệt với viêm da dầu - Viêm da ánh nắng, lupus đỏ hệ thống cần phân biệt với viêm da dầu ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc chung - Dùng thuốc kháng nấm chỗ có tác dụng Pityrosporum - Bệnh dễ tái phát Các yếu tố làm vƣợng bệnh nhƣ stress, nghiện rƣợu, số thuốc - Không nên dùng thuốc bôi corticoid b) Điều trị cụ thể - Đối với gầu da đầu: thƣờng xuyên gội đầu dầu gội chống nấm Nƣớc gội đầu có pyrithion, kẽm magne với nồng độ 0,5 đến 2% dầu gội đầu olamin 0,75-1% thời gian nhiều tháng Có thể dùng dầu gội đầu chứa selenium 1-2,5% chứa hoạt chất chống nấm thuộc nhóm imidazol nhƣ ketoconazol, econazol hay bifonazol - Đối với thƣơng tổn mặt, nên dùng loại xà phòng ZnP 2% thuốc chống nấm imidazol nhƣ ketoconazol, bifonazol hay ciclopiroxolamin - Isotretinoin có tác dụng làm giảm tiết chất bã Liều lƣợng 0,5mg/kg/ngày tháng Theo dõi chức gan, mỡ máu trình điều trị - Viêm da dầu trẻ sơ sinh dạng đỏ da tồn thân (Leiner-Moussous diseases) tự khỏi trẻ đƣợc đến tuổi Cần điều trị dự phịng biến chứng bội nhiễm Có thể dùng xà phịng chống nấm (chlorhexidin, trichorcarbanid), 155 sau dùng dẫn chất imidazol Nếu có nhiều vảy dày da đầu cần làm mềm vảy xà phòng hay mỡ salicylic 5% mỡ kháng sinh Không nên dùng thuốc corticoid bôi Trong trƣờng hợp tổn thƣơng lan toả sử dụng ketoconazol đƣờng uống TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Bệnh tiến triển mạn tính dễ tái phát thành đợt, vƣợng lên ngƣời bệnh căng thẳng hay bị stress Viêm da dầu tiến triển thành đỏ da tồn thân - Nếu kết hợp với bệnh da khác nhƣ viêm da địa hay vảy nến gây khó khăn chẩn đốn hai bệnh đơi có hình ảnh lâm sàng giải phẫu bệnh tƣơng tự 156 VẢY PHẤN HỒNG GIBERT (Pityriasis rosea of Gibert) ĐẠI CƢƠNG - Vảy phấn hồng Gibert bệnh da cấp tính, lành tính, tự khỏi Bệnh đƣợc Gibert mô tả năm 1860 - Bệnh gặp hai giới nam nữ, chủ yếu ngƣờì trẻ từ 10 đến 35 tuổi NGUYÊN NHÂN Căn sinh bệnh học chƣa rõ Vai trò vi rút HHP6, HHP7 đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập đến Bệnh phát thành dịch nhỏ, mùa xuân mùa thu Một số thuốc đƣợc cho liên quan đến xuất bệnh nhƣ barbioturiques, beta bloquant, griseofulvin, isotretinoin, ketotifen, metronidazon, omeprazon, terbinafin CHẨN ĐỐN a) Chẩn đốn xác định: chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng - Lâm sàng Tổn thƣơng da + Thƣơng tổn tiên phát (dát Herald) Dát hình trịn hay bầu dục nhƣ hình huy hiệu Giới hạn rõ Kích thƣớc từ đến 10 cm Bờ xung quanh có màu hồng tƣơi, nhạt màu nhăn nheo, hai vùng đƣợc cách biệt lớp vảy da dính vào da phía ngồi, cịn bờ tự phía Thƣơng tổn có xu hƣớng lan xung quanh Vị trí: thân mình, cổ, phần gốc chi + Thƣơng tổn thứ phát Xuất từ đến 20 ngày sau có thƣơng tổn tiên phát Các dát đỏ hình huy hiệu, kích thƣớc nhỏ Các sẩn màu hồng cao lên mặt da Thƣơng tổn xếp theo nếp căng da tạo nên hình ảnh giống thông 157 + Cơ năng: 25% ngƣời bệnh có ngứa + Tồn trạng Thƣờng khơng bị ảnh hƣởng Một số trƣờng hợp biểu chóng mặt, buồn nôn, ăn ngon, sốt nhẹ, đau hay đau đầu - Cận lâm sàng + Mô bệnh học khơng đặc hiệu Có thâm nhiễm tế bào viêm nhú bì + Hóa mơ miễn dịch chủ yếu tế bào có TCD4 dƣơng tính + Xét nghiệm tìm nấm âm tính + Các xét nghiệm sinh hố bình thƣờng b) Chẩn đốn thể bệnh - Thể điển hình: nhƣ mơ tả - Thể khơng điển hình + Theo vị trí Ở da đầu, mặt, lòng bàn tay, bàn chân, vùng sinh dục Ở niêm mạc miệng Ở móng: gây tƣợng khía ngang móng + Theo hình thái thƣơng tổn Dạng mụn mủ Sẩn mày đay Sẩn nang lông Xuất huyết Dạng hồng ban đa dạng Thể tăng sắc tố gặp vùng da hở Thể giảm sắc tố tồn nhiều năm + Theo tiến triển Thể biểu tổn thƣơng tiên phát Thể tổn thƣơng tiên phát - Thể tái phát: gặp (từ đến 3%) c) Chẩn đoán phân biệt 158 - Nấm da: tổn thƣơng mụn nƣớc thành đám, có xu hƣớng lành giữa, ngứa nhiều, xét nghiệm soi tìm nấm dƣơng tính - Viêm da dầu: tổn thƣơng dát đỏ vùng da dầu nhƣ rãnh mũi má, vùng liên bả vai, trƣớc xƣơng ức, bong vảy phấn, bệnh thƣờng tăng lên mùa đông - Vảy nến thể giọt: tổn thƣơng sẩn nhỏ kích thƣớc 1-2mm, màu đỏ thẫm, sau vài ngày thƣơng tổn xẹp, có vảy nâu, cạo vảy có dấu hiệu gắn xi - Chàm khô: bệnh hay gặp trẻ em Tổn thƣơng dát giảm sắc tố, giới hạn khơng rõ ràng, vị trí thƣờng vùng da hở nhƣ hai má, cẳng cánh tay, ngứa - Tổn thƣơng đào ban bệnh giang mai giai đoạn II: bệnh nhân có tiền sử quan hệ với ngƣời bị bệnh giang mai Tổn thƣơng đào ban thân minh, khơng ngứa Ngồi ra, bệnh nhân cịn có triệu chứng khác nhƣ hạch tồn thân, sẩn hay mảng niêm mạc Xét nghiệm phản ứng huyết dƣơng tính với xoắn khuẩn giang mai ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc điều trị - Tránh yếu tố kích ứng da - Tránh dùng thuốc gây kích ứng dẫn đến biến chứng chàm bội nhiễm - Dùng thuốc bơi chỗ phối hợp tồn thân b) Điều trị cụ thể - Bôi kem corticosteroid loại trung bình loại nhẹ: kem hydrocortison, desonid, betamethason - Kem làm dịu da, mềm da - Kháng histamin đƣờng uống - Trƣờng hợp nhiều thƣơng tổn không đáp ứng với thuốc bôi đơn thuần, cần kết hợp điều trị chỗ với biện pháp sau: + Erythromycin Ngƣời lớn: liều 1-2g/ngày x 14 ngày Trẻ em: 25-40 mg/kg/ngày + Acyclovir 800 mg x lần/ngày thời gian tuần + Chiếu tia UVB dải hẹp (bƣớc sóng 311nm) Chiếu 5ngày/tuần Thời gian 1-2 tuần 159 + Corticoid đƣờng uống Đƣợc định với thể nặng, tổn thƣơng lan tỏa, có triệu chứng tồn thân Liều 15-20mg/ngày TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG a) Tiến triển - Bệnh thƣờng tiến triển tự khỏi sau 6-8 tuần - Có thể để lại dát thẫm màu hay nhạt màu b) Biến chứng - Chàm hoá - Bội nhiễm Vảy phấn hồng Gibert bệnh da lành tính nguyên nhân chƣa rõ Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng với tổn thƣơng hình huy hiệu, hình bầu dục, trục hƣớng theo nếp da Điều trị thuốc bơi làm ẩm da, thuốc có corticoid loại nhẹ trung bình Trƣờng hợp nặng dùng kháng sinh erythromycin acyclovir liều cao Tuy nhiên, bệnh tự khỏi sau 6-8 tuần 160 BỆNH VẢY NẾN (Psoriasis) ĐẠI CƢƠNG Vảy nến bệnh mạn tính, tiến triển đợt, dai dẳng, nguyên bệnh chƣa rõ Bệnh thƣờng gặp Việt Nam nƣớc giới Tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng 2-3% dân số tùy theo khu vực Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh Hình thái lâm sàng bệnh vảy nến đa dạng, ngồi thƣơng tổn da cịn có thƣơng tổn niêm mạc, móng khớp xƣơng Do ảnh hƣởng thuốc điều trị, hình ảnh lâm sàng bệnh thay đổi, nhiều trƣờng hợp khó chẩn đốn CĂN NGUYÊN Căn nguyên bệnh vảy nến chƣa rõ Ngƣời ta cho bệnh vảy nến có liên quan đến rối loạn miễn dịch yếu tố di truyền, thƣơng tổn bùng phát gặp yếu tố thuận lợi - Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thƣờng gặp ngƣời có HLA-B13, B17, BW57 CW6 Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp 87% bệnh nhân vảy nến - Cơ chế miễn dịch: ngƣời ta nhận thấy có thay đổi miễn dịch bệnh vảy nến Các tế bào miễn dịch đƣợc hoạt hoá tiết hoạt chất sinh học có tác dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn q trình biệt hố tế bào sừng - Các yếu tố thuận lợi nhƣ stress ảnh hƣởng đến thể chất tinh thần; tiền sử bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, bị chấn thƣơng, nhiễm khuẩn sử dụng thuốc Đặc biệt bệnh nhân dùng corticoid, đông, nam dƣợc không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần chƣa đƣợc đánh giá hiệu điều trị bệnh; bệnh nhân có tiền sử rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa nghiện rƣợu CHẨN ĐỐN a) Lâm sàng Thƣơng tổn da: điển hình dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, dát phủ vảy da dễ bong Đặc điểm dát thƣờng có màu đỏ hồng, số lƣợng thay đổi, kích thƣớc khác nhau, ranh giới rõ với da lành, hình trịn bầu dục, hình nhiều vịng cung, ấn kính màu, sờ mềm, không thâm nhiễm, không đau Vị trí thƣơng tổn thƣờng chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ sát nhƣ khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển, mặt duỗi chi, chỗ bị sang chấn hay vết bỏng, sẹo, vết cào gãi gọi dấu 161 hiệu Koebner Thƣơng tổn có khuynh hƣớng đối xứng Đặc điểm vảy da khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dầy không đều, dễ bong, màu trắng đục nhƣ xà cừ, phủ kín tồn dát đỏ phủ phần, thƣờng để lại vùng ngoại vi Cạo vảy theo phƣơng pháp Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo thƣơng tổn vảy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thấy vảy da bong thành lát mỏng có màu trắng đục Tiếp tục cạo thấy màng mỏng bong (gọi màng bong) Dƣới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có điểm rớm máu gọi hạt sƣơng máu (dấu hiệu Auspitz) Thƣơng tổn móng: chiếm khoảng 30-50% tổng số bệnh nhân vảy nến, thƣờng kèm với thƣơng tổn da đầu ngón rải rác tồn thân Nếu có thƣơng tổn móng đơn khó chẩn đốn, phải sinh thiết móng Thƣơng tổn móng chấm lõm mặt móng (dạng đê khâu) vân ngang; móng trong, có đốm trắng thành viền màu vàng đồng; bong móng bờ tự do; dày sừng dƣới móng với dầy móng mủn; biến tồn móng để lại giƣờng móng bong vảy sừng Ở vảy nến thể mủ thấy mụn mủ dƣới móng xung quanh móng Thƣơng tổn khớp: chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến Biểu đau khớp; hạn chế viêm khớp; viêm đa khớp vảy nến, hình ảnh lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp; viêm khớp cột sống vảy nến gặp so với viêm đa khớp Thể khó phân biệt với viêm cột sống dính khớp Hình ảnh X-quang thấy tƣợng vơi đầu xƣơng, hủy hoại sụn, xƣơng, dính khớp Thƣơng tổn niêm mạc: thƣờng gặp niêm mạc qui đầu Đó vết màu hồng, khơng thâm nhiễm, giới hạn rõ, khơng có vảy, tiến triển mạn tính Ở lƣỡi thƣơng tổn giống viêm lƣỡi hình đồ viêm lƣỡi phì đại tróc vảy; mắt biểu viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt b) Xét nghiệm Hình ảnh mơ bệnh học đặc trƣng sừng, lớp hạt, tăng gai thâm nhiễm viêm Lớp sừng có dày sừng sừng (những tế bào sừng nhân tụ tập lại thành mỏng, không nằm ngang); lớp hạt; lớp gai sản, độ dày tuỳ theo vị trí, nhú trung bì mỏng, có 2-3 hàng tế bào, nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào thƣợng bì kéo dài xuống, phần dƣới phình to nhƣ dùi trống, đơi chia nhánh đƣợc nối lại với nhau, làm mào liên nhú dài ra; có vi áp xe Munro lớp gai; lớp đáy tăng sinh, đến hàng tế bào Xét nghiệm sinh hóa máu, đặc biệt định lƣợng can-xi máu trƣờng hợp vảy nến thể mủ 162 Xét nghiệm ASLO hay ni cấy vi khuẩn (ngốy họng) bệnh nhân mắc vảy nến thể giọt c) Chẩn đoán xác định dựa vào: - Thƣơng tổn da: dát đỏ giới hạn rõ với da lành, dát phủ vảy trắng dễ bong - Cạo vảy theo phƣơng pháp Brocq dƣơng tính - Hình ảnh mơ bệnh học (khi thƣơng tổn lâm sàng khơng điển hình) d) Phân thể - Thể thơng thƣờng: theo kích thƣớc thƣơng tổn có vảy nến thể chấm thể giọt (dƣới cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm) Theo vị trí giải phẫu có vảy nến nếp gấp (vảy nến đảo ngƣợc); vảy nến da đầu mặt; vảy nến lòng bàn tay, lòng bàn chân; vảy nến thể móng - Thể đặc biệt: Vảy nến thể mủ khu trú Barber gặp lòng bàn tay, lòng bàn chân Viêm da đầu chi liên tục Hallopeau: thƣơng tổn khu trú đầu ngón tay, ngón chân Vảy nến thể mủ lan toả điển hình thể Zumbusch, bắt đầu xảy đột ngột, sốt 40oC, xuất mảng dát đỏ da lành chuyển dạng từ mảng vảy nến cũ kích thƣớc lớn, đơi lan toả, màu đỏ tƣơi, căng phù nhẹ, khơng có vảy, tạo hình ảnh đỏ da tồn thân Trên mảng dát đỏ xuất mụn mủ nhỏ đầu đinh ghim, trắng đục, nông dƣới lớp sừng, dẹt, đứng riêng rẽ, thƣờng nhóm lại, cấy mủ khơng thấy vi khuẩn Ba giai đoạn dát đỏ, mụn mủ bong vảy da xuất xen kẽ bệnh nhân đợt phát bệnh xảy liên tiếp Vảy nến đỏ da toàn thân: thƣờng biến chứng vảy nến thể thông thƣờng dùng corticoid tồn thân, đơi biểu bệnh vảy nến d) Chẩn đoán phân biệt - Giang mai thời kỳ thứ II: thƣơng tổn sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phƣơng pháp Brocq âm tính Xét nghiệm tìm xoắn trùng thƣơng tổn, phản ứng huyết giang mai dƣơng tính - Lupus đỏ kinh: thƣơng tổn dát đỏ, teo da, vảy da dính khó bong - Á vảy nến: thƣơng tổn sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng, cạo vảy có dấu hiệu “gắn xi” 163 ... nguyên gây bệnh đỏ da toàn thân phức tạp Đỏ da toàn thân thứ phát mắc bệnh da bệnh tồn thân khác, ngun phát khơng xác định đƣợc ngun CHẨN ĐỐN a) Chẩn đoán xác định - Lâm sàng + Thƣơng tổn da Da có... tính, tự khỏi vài tháng đến vài năm Nhƣng gần ngƣời ta thấy có chứng tiến triển của bệnh mạn tính, có đợt cấp, nặng c) Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng mơ bệnh học - Chẩn đốn phân... chiếm khoảng 2- 3% dân số tùy theo khu vực Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng năm 20 10, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2, 2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh Hình