BỆNH VIỆN ĐA KHOA VẠN HẠNH KHOA KHÁM BỆNH II HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP Mã số : HD.KKB2.NTK.09 Lần ban hành : 01 Ngày ban hành : 30/12/2020 Người soạn thảo Người kiểm tra Người phê duyệt BS.CKI Huỳnh Văn Phụng Ths.BS Lê Thị Bích Phượng BS.CKII Cát Huy Quang Khoa Khám bệnh II TK Khoa Khám bệnh II P Giám Đốc Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 BỆNH VIỆN ĐA KHOA VẠN HẠNH KHOA KHÁM BỆNH II HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP Ban hành: lần 01 Mã số: HD.KKB2.NTK.09 Số trang: 10 Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy định Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với Trưởng phịng Kế Hoạch Tổng Hợp để có đóng dấu kiểm sốt Nhân viên y tế cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thơng tin cần THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) TT Ngày sửa đổi Vị trí sửa đổi (trang) Nội dung sửa đổi Ghi NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh) NƠI NHẬN TT TT NƠI NHẬN Ban Giám đốc Phòng khám Các Phòng chức năng: KHTH, TCKT Phòng khám Khoa Dược Tổ QLCL Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 2/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 Mã ICD 10: I63 I ĐẠI CƯƠNG Đột quỵ (Stroke) tình trạng khởi phát đột ngột khiếm khuyết thần kinh cục kéo dài 24 từ vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thương não bất thường hệ thống mạch máu não cách tự phát (loại trừ chấn thương) Nhồi máu não câp (nhồi máu não cấp, gọi đột quỵ thiếu máu não cấpacute ischemic stroke): đột quỵ mạch máu não bị tắc nghẽn và/hoặc giảm lưu lượng máu não Nhồi máu não thống thiếu máu não có chế bệnh sinh phân biệt dựa vào thời gian tổn thương não để lại hình ảnh học não (cơn thống thiếu máu não thường hồi phục ttong vịng 60 phút khơng có tổn thương não để lại) II NGUYÊN NHÂN Xơ vữa mạch máu lớn trung bình: nghỉ đến nguyên nhân có chứng cho thấy tình trạng hẹp 50% động mạch ngồi sọ, chế tăng lipid máu, tăng huyết áp, tiểu đường, tăng homocystein máu, xạ trị Bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, bệnh moyamoya, sarcoidois, viêm mạch nấm lao, viêm mạch varicella zoster, hội chứng viêm mạch hệ thống, viêm mạch hệ thần kinh trung ương bên Bệnh mạch máu nhỏ: Lipohyalinosis, xơ vữa động mạch, nhiễm trùng (giang mai, lao, cryptococcus), viêm mạch Thuyên tắc từ tim: tăng huyết áp, bệnh tim, rung nhĩ, bệnh van tim, huyết khối nhĩ trái, huyết khối thành thất sau nhồi máu tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không vi trùng (ung thư, hội chứng antiphospholipid), u nhày nhĩ trái Tình trạng tăng đơng: thuốc ngừa thai, thai kì hậu sản, hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu liềm, ung thư, đa hồng cầu thực sự, TTP, DIC, tăng đông di truyền Do thuốc: Chất gây co mạch (chất gây nghiện), viêm mạch, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc, phình mạch dạng nấm, tiêm truyền chất gây nhiễm tạo huyết khối Một số nguyên nhân khác: Cadasil (bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc thể) thường với nhồi máu vỏ bệnh não chất trắng); Bệnh Fabry, hội chứng Sneddon, Melas (Bệnh não Ty thể với nhiễm acid lactic máu đột quỵ đợt) III CHẨN ĐOÁN Hỏi bệnh sử Cần hỏi bệnh sử cẩn thận Nếu bệnh nhân ý thức ngôn ngữ, hỏi người chứng kiến đưa bệnh nhân đến sử dụng điện thoại để có đủ thơng tin Các thơng tin cần có ban đầu: (1) Bệnh xảy nào, mô tả triệu chứng; (2) Thời điểm khởi phát diễn tiến bệnh theo thời gian; (3) Có lần bị tương tự trước đây? (4) Tiền bệnh lý thuốc dùng; (5) Các yếu tố nguy mạch máu; (6) Tình trạng chức năng, nghề nghiệp nhận thức trước khởi bệnh; (7) Tiền gia đình đột quỵ bệnh lí mạch máu ngoại biên, tim Khám lâm sàng a) Khám tổng quát Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 3/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 Đánh giá A, B, C; tìm kiếm dấu hiệu bệnh giống đột quỵ; đánh giá bệnh lý kèm (đặc biệt người già, bệnh lý tim mạch) b) Khám thần kinh Khám dây thần kinh sọ, trương lực cơ, phản xạ; khám ý thức; dấu màng não; dấu hiệu chấn thương; đáy mất, thị trường; ngôn ngữ Nhận diện hội chứng đột quỵ Sử dụng thang điểm; GCS, NHISS, Bamford đánh giá độ nặng nhồi máu não test nuốt để nhận diện nguy khó nuốt c) Đánh giá tình trạng mạch máu, tim mạch (gợi ý nguyên nhân); sinh hiệu, âm thổi vùng cổ, tình trạng tim, phổi Hỏi bệnh sử thăm khám q trình quy nạp: sử dụng thơng tin từ bệnh sử để xây dựng giả thiết việc xày ra, từ đặt câu hỏi Chúng ta cần tìm chứng trường hợp nhồi máu não cấp loại trừ chẩn đốn khác Ngồi cịn phải đặt tình trạng nhồi máu não cấp bối cảnh bệnh lý kèm cùa bệnh nhân tình trạng chức trước khởi phát để giúp định điều trị phù hợp Cận lâm sàng Thường quy: đường huyết mao mạch khẩn, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT/INR, APTT, fibrinogen, men tim, bilan lipid máu, tầm soát đái tháo đường, siêu âm tim màu, siêu âm Doppler động mạch cảnh đốt sống, chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang, chụp cộng hưởng từ sọ não không chất tương phản Đặc hiệu: số trường hợp cần khảo sát tăng đông di truyền, bệnh tự miễn, độc chất gây nghiện, CRP/hs, CRP, TPHA, homocystein, xét nghiệm dịch não tủy, chức tuyến giáp, Holter ECG 24 giờ, siêu âm tim qua thực quản, siêu âm xuyên sọ Chẩn đoán xác định Lâm sàng: khiếm khuyết thần kinh khởi phát đột ngột Có thể nhức đầu lúc khởi phát; xảy lúc ngủ Ý thức giảm nhồi máu não diện rộng, hai bán cầu thân não Các dấu chứng bệnh lý mạch máu ngoại biên (xơ vữa mạch máu, bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) bệnh (tăng huyết áp, đái tháo đường ) Có thể có tiền thoáng thiếu máu não Cận lâm sàng: hình ành giảm đậm độ phù hợp lâm sàng CT scan thay đổi tín hiệu MRI; hình ảnh tổn thương mạch máu não CTA MRA Chẩn đoán phân biệt (1) Xuất huyết não, xuất huyết nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ (2) Liệt sau động kinh (liệt Todd) (3) Liệt Migraine (4) Hạ đường huyết (5) Khối choán chỗ nội sọ (6) Rối loạn chuyển dạng IV ĐIỀU TRỊ Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 4/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 Sau khởi phát nhồi máu não, nhiều tổn thương tiếp tục diễn cần có can thiệp thích hợp để tái thơng Động mạch thiết lập tuần hồn: (1) tổn thương nhồi máu não ban đầu, (2) nhồi máu não lan rộng, (3) tái phát sớm, (4) diễn tiến xấu thứ phát (phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật, biến chứng thứ phát), (5) biến chứng thứ phát (viêm phổi hít sặc, co giật, huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi), (6) suy quan khác (suy tim, loạn nhịp tim, nhồi máu tim; suy hô hấp; suy thận; suy gan; xuất huyết tiêu hoá; thiếu nước; giảm dinh dưỡng tăng chuyển hóa; lt tì đè; rối loạn tầm thần) (7) điều chỉnh thông số sinh lý (huyết áp, đường huyết, sốt ) Nguyên tắc Điều trị cấp cứu chung Điều trị đặc hiệu: (1) Tái tưới máu (ly giải huyết khối chiến lược tái tưới máu khác) (2) Điều trị nguyên nhân nhồi máu não (3) Điều chỉnh thông số sinh lý (4) Phòng ngừa điều trị biến chứng (5) Phòng ngừa tái phát Điều trị cấp cứu chung Các bước tương tự bệnh nhân nặng đến bệnh viện: A, B, C Kiểm tra bảo vệ đường thở (nếu cần hút đàm, đặt nội khí quản) Kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, độ bão hòa oxy Kiểm tra tuần hoàn (loạn nhịp; mạch, huyết áp ổn định hay cao, thấp) Thân nhiệt, đường huyết Lập đường truyền tĩnh mạch (tránh dung dịch glucose không cần thiết) Kiểm soát co giật xảy nhiều lần Điều trị chuyên biệt 3.1 Tái tưới máu 3.1.1 Ly giải huyết khối đường tĩnh mạch rtPA Kết tái thông khoảng 1/3 mạch máu tắc Actilyse liều 0,6 0,9 mg/kg, tối đa 90 mg, 10% bolus TM, lại TTM 60 phút Liều thấp nên sử dụng cho bệnh nhân nguy xuất huyết não cao sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu Cửa sổ điều trị < 4,5 (điều trị sớm tốt, tăng hội hồi phục tốt (mRS = 1) lên 1,3-1,4 lần: NNT = 10 cửa sổ điều trị < NNT = 19 cửa sổ điều trị – 4,5 giờ) Biến chứng xuất huyết não (trong vùng NMN): 4,1% (xấu thêm tình trạng thần kinh); 12,2% (khơng xấu thêm tình trạng thần kinh); 2,7% gây tử vong Yếu tố nguy xuất huyết não sau rtPA: điểm NIHSS cao, đường huyết cao, rung nhĩ, suy tim, suy thận, dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, leucoaraiosis, hình ảnh nhồi máu não trước điều trị Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 5/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp 3.1.2 HD.KKB2.NTK.09 Lấy huyết khối dụng cụ Các phương tiện Retrievable stents hệ thống Penumbra giúp thực nhanh tỉ lệ tái thông tốt hơn; thực sớm: hiệu tốt rtPA đường tĩnh mạch bệnh nhân tắc động mạch lớn Cửa sổ điều trị: giờ; kết tốt cao thời gian khởi phát đến thời điểm đâm kim làm thủ thuật ngắn 3.2 Bảo vệ tế bào thần kinh Thiếu máu não dẫn đến suy kênh ion màng tế bào gây ứ đọng Ca2+, nước tế bào, phù não tế bào Sau vài - đỉnh cao: ngày phù não mạch máu phá vỡ hàng rào máu não gây chuyển dạng xuất huyết Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh hướng đến can thiệp vào dòng thác thiếu máu não (hiệu mơ hình động vật chưa rõ ràng người) Hai thuốc dùng phổ biến Cerebrolysine Neuroaid Điều trị nguyên nhân 4.1 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu Aspirin: Sử dụng sớm vòng 48 giúp cải thiện thêm kết nhồi máu não, giảm kết tử vong, không tăng nguy xuất huyết não có ý nghĩa; giảm tái phát khoảng 1/3 (1ST, CAST) Liều dùng: loading dose 300 mg/ngày, liên tục tuần; sau chuyển sang Aspirin 81 mg/ngày hay clopidogrel 75 mg/ngày (khi chuyển liều sử dụng Clopidogrel 300mg/ngày để đạt liều điều trị nhanh) Clopidogrel: Ít liệu nhồi máu não cấp: không dung nạp Aspirin; liều tải 300 mg Bệnh nhân có thống thiếu máu não nhồi máu não nhẹ (nguy tái phát cao: 10-12% tuần thứ 1), đặc biệt có hẹp động mạch lớn (cảnh, cột sống, sọ): kết hợp Clopidogrel Aspirin vịng tháng, sau chuyển sang Clopidogrel đơn Phân tích gộp từ 14 nghiên cứu: kết hợp Clopidogrel Aspirin nhồi máu não cấp không thuyên tắc từ tim giúp giảm tái phát đột quỵ, hội chứng vành cấp tử vong liên quan bệnh lý không làm tăng nguy xuất huyết nặng so với sử dụng loại kháng kết tập tiểu cầu Cần khẳng định thêm qua nghiên cứu tiến cứu 4.2 Thuốc kháng đông Sử dụng nhồi máu não cấp bối cảnh: (1) Liều đầy đủ cho nhồi máu não, (2) thuyên tắc từ tim (đặc biệt rung nhĩ) (3) dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu Heparin tiêm da không khuyên dùng thường quy Kháng đông thuyên tắc từ tim: Hiệu quả, đặc biệt rung nhĩ Khi bắt đầu (chưa có liệu tốt)? Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 6/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 Nên chờ đợi sau tuần nhồi máu não lớn, nhồi máu não nhẹ thống sử dụng Có nguy chuyển dạng xuất huyết nhồi máu não lớn, nên chụp CT kiểm tra trước sử dụng (trì hỗn có chuyển dạng xuất huyết) Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: Chưa có chứng heparin tiêm da tất nhồi máu não cấp Vớ áp lực ngắt quãng chứng minh hiệu Thuyên tắc phổi: điều trị heparin sau chuyển sang kháng đông, kháng vitamin K kèm xuất huyết não xuất huyết nặng khác (xuất huyết tiêu hóa): đặt lưới lọc Tm chủ dưới… Kiểm sốt thơng số sinh lý 5.1 Huyết áp 80% nhồi máu não cấp có tăng huyết áp (đã có đáp ứng stress); có lợi: tăng tưới máu não có hại làm tăng nguy chuyển dạng xuất huyết tái phát (nếu nhồi máu não diện rộng) Dựa vào tình trạng tăng áp lực nội sọ, bệnh lý kèm bệnh nhân (suy tim, suy thận, đái tháo đường ), nguyên nhân nhồi máu não (hẹp, tắc động mạch lớn ), biến chứng thứ phát, tình trạng suy quan thời điểm đánh giá để dự tính áp lực tưới máu não cần thiết quy thành huyết áp trung bình cho bệnh nhân Không nên hạ huyết áp nhanh > 15 mmHg/giờ > 10% 24 đầu trừ cần thiết 5.2 Tụt huyết áp Tụt huyết áp gây nhồi máu não lan rộng, cần theo dõi monitoring ngày sau nhồi máu não Tìm nguyên nhân: xuất huyết, nhồi máu tim, loạn nhịp tim, suy tim, thiếu nước, nhiễm trùng, thuyên tắc phổi Điều trị: theo nguyên nhân trên, bù dịch, nâng chân cao, ngưng thuốc hạ huyết áp, dùng thuốc vận mạch cần 5.3 Tăng đường huyết Thường gặp tăng đường huyết cấp (do phản ứng stress đái tháo đường biết chưa chẩn đốn), kiểm sốt tốt tình trạng giúp cải thiện kết nhồi máu não Chúng thường kiểm soát đường huyết khoảng 80150mg% Sử dụng Insulin Actrapid bơm tiêm điện để kiểm soát đường huyết theo công thức: liều Insulin (đơn vị) = (đường huyết - 60) x k, với k: 0,01 - 0,03 tùy theo đáp ứng điều trị (đường huyết không giảm > 100 mg%/giờ) 5.4 Sốt: liên quan kết xấu, từ trung ương, phần lớn liên quan đến nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, hệ tiêu hóa, khớp cần tìm kiếm ngun nhân nhiễm trùng tất bệnh nhân nhồi máu não có sốt 5.5 Giảm oxy máu: đảm bảo SpO2 > 93% Phòng ngừa điều trị biến chứng: quan trọng điều trị nhồi máu não cấp Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 7/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 6.1 Tình trạng thần kinh xấu hơn: khoảng 40% tuần đầu, biểu hiện: (1) giảm điểm GCS, NHISS, (2) dấu định vị mới, (3) giảm mức độ ý thức Nguyên nhân: (1) nhồi máu não tiến triển, (2) nhồi máu não tái phát, (3) chuyển dạng xuất huyết, (4) phù não, (5) hạ Na/máu, (6) biến chứng thứ phát: co giật, viêm phổi, thuyên tắc phổi Yếu tố nguy cơ: nhồi máu não diện rộng, tăng huyết áp, tăng đường huyết Điều trị: Điều chỉnh thông số sinh lý rối loạn chuyển hóa, nước – điện giải; điều trị nhiễm trùng thứ phát Điều trị tình trạng giảm oxy viêm phổi, thuyên tắc phổi CT Scan để loại trừ chuyển dạng xuất huyết, tái phát phù não 6.2 Phù não Là nguyên nhân quan trọng làm nặng thêm tình trạng thần kinh nhồi máu não diện rộng Thoát vị não xảy ngày thứ – sau nhồi máu não, gây chèn ép thân não (giảm ý thức, bất thường đồng tử, kiểu thở cử động chi) Điều trị: Đặt tư đầu thẳng, cao 30°, tránh dung dịch nhược trương glucose, hạ sốt, giữ bình thể tích huyết áp trung bình > 110 mmHg, đặt nội khí quản, tăng thơng khí Giảm áp lực nội sọ: truyền Mannitol, chích Phenobarbital, Lasix cân nhắc dùng steroid kèm phù não mạch máu Phẫu thuật mở sọ giải ép: phương pháp cứu mạng (không giúp phục hồi chức năng), cân nhắc thực sớm bệnh nhân nhồi máu não lớn vùng động mạch não bán cầu ưu 6.3 Co giật Gặp khoảng 10% sau nhồi máu não (đặc biệt nhồi máu não vùng vỏ), phổ biến 24 đầu Co giật lần vòng ngày nhồi máu não cấp thường tự giới hạn, không cần điều trị Khi có co giật lần đầu: Sodium Valproate (500 – 1000 mg/ngày), Phenyltoin (200 – 300 mg/ngày), Levetiracetam (500 – 1000 mg/ngày), Topiramate (50 – 100 mg/ngày); thời gian: – 30 ngày 6.4 Khó nuốt, hít sặc Thường gặp, đặc biệt bệnh nhân liệt nửa người nhồi máu thân não Gây sặc thức ăn, viêm phổi hít, dinh dưỡng Cần đánh giá test nuốt đặt ống thông dày sớm (nếu không qua bước test nuốt) 6.5 Viêm phổi liên quan nhồi máu não Dựa vào đồng thuận chẩn đốn, chúng tơi áp dụng (trong vòng ngày đầu sau đột qụy não bệnh nhân khơng thơng khí học) tiêu chuẩn sau: Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 8/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 tiêu chuẩn sau: Sốt (> 38°C) mà khơng giải thích ngun nhân khác; Leukopenia (< 4000 WBC/mm3) Leukocytosis (> 12.000 WBC/mm3); Đối với người lớn > 70 tuổi: thay đổi ý thức tri giác mà khơng giải thích nguyên nhân khác VÀ hai tiêu chuẩn sau: Xuất đàm mủ, thay đổi đặc tính đàm 24 giờ, tăng tiết đàm tăng yêu cầu hút đàm; Xuất ho nặng hơn, khó thở thở nhanh > 25/phút; Nghe phổi: ran nổ ran ngáy, rít; Trao đổi khí xấu (PaO2/FiO2< 240, tăng nhu cầu O2) VÀ > hình ảnh Xquang phổi với có biểu hiện: thâm nhiễm, đông đặc tạo hang tiến triển Chú ý: bệnh nhân khơng có bệnh tim bệnh phổi trước đó: Xquang phổi đủ; nên chụp Xquang phổi kiểm tra vào ngày ± Xquang phổi ban đầu bình thường Có khả viêm phổi liên quan nhồi máu não: tất thành phần tiêu chuẩn có thiếu thay đổi Xquang phổi ban đầu Xquang phổi kiểm tra (hoặc khơng thể có Xquang phổi khơng thể giải thích chẩn đốn khác) Chắc chắn viêm phổi liên quan nhồi máu não: tất thành phần tiêu chuẩn có bao gồm thay đổi Xquang phổi lần Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: Beta lactam (Cefotaxime, Ceftriaxone Amoxicillin – Clavulanic acid) Macrolide; đặc biệt ý đến định kết hợp kháng sinh yếu tố nguy nhiễm trùng đa kháng 6.6 Suy tim cấp Có thể nhồi máu tim, phù phổi cấp bệnh tim choáng váng Cần phân biệt dạng can thiệp phù hợp 6.7 Xuất huyết tiêu hóa Thường gặp nhồi máu não cấp gây kết xấu: nhồi máu não tiến triển tăng tỷ lệ tử vong phục hồi chức 6.8 Các rối loạn tâm thần: cần giữ bệnh nhân nơi yên tĩnh, điều trị nguyên nhân, dùng thuốc an thần liều thấp thuốc chống loạn thần: Aminazin, Haloperidol, Olanzapine (5 – 20 mg/ngày) V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Tái khám tuần tháng đầu, sau hai tuần, tình trạng ổn định tái khám tháng Khám lâm sàng, đánh giá thang điểm NIHSS, số Barthel thang điểm Rankin điều chỉnh Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đơng có định, giữ INR đạt mục tiêu, dùng statin Tập vật lý trị liệu – phục hồi chức tái hòa nhập cộng đồng Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 9/10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhồi máu não cấp HD.KKB2.NTK.09 LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ NHỒI MÁU NÃO CẤP Nhồi máu não cấp 0-4.5 IV RT PA CTA/MRI-MRA Tắc động mạch lớn CTA/MRI-MRA 4.5-6 CTA/MRI-MRA Can Thiệp Nội Mạch Tuần hoàn sau IV rtPA cta/MRI-MRA Phòng ngừa thứ phát VI THAM KHẢO (1) Ralph L Sacco, Scott E Kasner, Joseph P Broderick, et al.AHA/ASA Expert consensus Document.An Updated Definition of Stroke for the 21st Century.A statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke.2013;44:2064-2089 (2) William J Powers, Colin P Derdeyn, Jose Biller, et al.2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the early Management of Patients With acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular treatment: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke.2015;46(10):3020-35 (3) Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, et al, Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack: A scientific statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council onCardiovascular Radiology and Intervention; Council on Peripheral vascular disease Stroke 2009;40:2276-2293 Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 10/10