Nghiên cứu đặc điểm nhiễm sắc thể và phát hiện mất đoạn azfc ở bệnh nhân vô sinh nam giới

1 Đặt vấn đề Vô sinh vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hởng tới sống hạnh phúc nhiều cặp vợ chồng, vấn đề toàn xà hội Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 15% cặp vợ chồng vô sinh, tỷ lệ vô sinh nam giới chiếm 35%-40% tỷ lệ gần tơng đơng với vô sinh nữ giới Trong nguyên nhân vô sinh nam giới thấy có khoảng 10%-15% trờng hợp không cã tinh trïng (KCTT) vµ 5% Ýt tinh trïng (ITT) cã bÊt thêng vỊ mỈt di trun [12] ViƯc chÈn đoán nguyên nhân nhân gây vô sinh nam giới yêu cầu bắt buộc trớc tiến hành điều trị cần thiết để thùc hiƯn t vÊn di trun C¸c kü tht xÐt nghiệm tinh dịch đồ đà giúp phát trờng hợp vô sinh nam KCTT ITT Tuy nhiên, nguyên nhân rối loạn vật chất di truyền gây KCTT ITT nhiều bệnh nhân vô sinh nam giới nhiều không đợc phát để định hớng điều trị t vấn di truyền Trong năm gần đây, di truyền học ngời lĩnh vực phát triển nhanh, mạnh cã rÊt nhiỊu thµnh tùu LÜnh vùc di trun y học nghiên cứu hai mức độ tế bào phân tử đà giúp cho thầy thuốc lâm sàng tìm hiểu đợc nguyên nhân KCTT ITT dẫn đến vô sinh nam giới rối loạn vật chất di truyền Phơng pháp nuôi cấy tế bào kỹ thuật nhuộm tiêu nhiễm sắc thể (NST), đặc biệt kỹ thuật nhuộm băng ngày phát triển cải tiến không ngừng đà giúp cho nhà di truyền học phát đợc biểu rối loạn số lợng cấu trúc NST HiƯn nay, viƯc øng dơng c¸c kü tht sinh häc phân tử vào chẩn đoán nguyên nhân vô sinh nam giới đoạn nhỏ nhánh dài nhiễm sắc thể Y phổ biến giới mức độ phân tử, chủ yếu phát đoạn nhỏ vùng AZF (Azoospermia factor) Vùng AZF chứa nhiều gen khác đoạn vùng đà đợc xác định gây suy giảm sinh tinh trùng, đợc coi nguyên nhân bất thờng di truyền thứ hai sau hội chứng Klinefelter gây vô sinh nam giới [67] Phát đợc đoạn nhỏ NST Y cung cấp thêm chứng hiểu biết đầy đủ bất thờng di truyền liên quan đến vô sinh nam giới [24] Những hiểu biết trợ giúp cho việc chẩn đoán xác điều trị, đặc biệt t vấn cho bệnh nhân ITT điều trị bơm tinh trùng vào bào tơng trứng (ICSI), bệnh nhân có đoạn NST Y điều trị ICSI thành công truyền đoạn cho trai họ làm tăng nguy vô sinh cho hệ sau [56], [57] Việc tìm nam giới vô sinh có bất thờng di truyền NST đoạn gen NST Y dờng nh với phơng pháp chẩn đoán lâm sàng thông thờng Tuy nhiên việc nghiên cứu đặc điểm di truyền ứng dụng kỹ thuật di truyền để chẩn đoán vô sinh nam giíi vÉn cha phỉ biÕn vµ øng dơng réng r·i ë ViƯt Nam Víi mong mn gãp mét phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, đặc biệt việc tìm hiểu nguyên nhân gây vô sinh nam giới rối loạn di truyền, chọn đề tài: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm sắc thể phát đoạn AZFc bệnh nhân vô sinh nam giới Với mục tiêu: Phân tích nhiễm sắc thể bệnh nhân vô sinh nam giới Phát đoạn AZFc nhiễm sắc thể Y kỹ thuật PCR Chơng 1: Tổng quan 1 Tình hình nghiên cứu vô sinh vô sinh nam giới 1.1.1 Một số khái niệm vô sinh vô sinh nam giới Qua nhiều thời kỳ khác khái niệm vô sinh có nhiều thay ®ỉi Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) thì: vô sinh tình trạng cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ, có sức khỏe bình thờng, mong mn cã nhng kh«ng thĨ cã thai sau 12 tháng có quan hệ tình dục mà không dùng biện pháp tránh thai Nếu cha có thai lần gọi vô sinh nguyên phát (vô sinh I) Vô sinh thứ phát vô sinh mà ngời vợ trớc đà có thai, đến có đợc (vô sinh II) Vô sinh nam giới vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn ngời chồng, ngời vợ hoàn toàn bình thờng Vô sinh nữ giới vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn ngời vợ, ngời chồng hoàn toàn bình thờng Vô sinh không rõ nguyên nhân trờng hợp vô sinh mà thăm khám lâm sàng làm xét nghiệm kinh điển vợ chồng không phát đợc nguyên nhân quan sát đợc [29] Trong vô sinh nam giới, nguyên nhân bất thờng số lợng tinh trùng thờng gặp, trờng hợp vô sinh nam KCTT ITT Theo WHO, vô sinh nam giới KCTT (azoospermia) tình trạng không tìm thấy tinh trïng tinh dÞch xuÊt tinh, thêng tinh hoàn không sản xuất đợc tinh trùng ITT (oligozoospermia) là tình trạng số lợng tinh trùng 20 x 106 tinh trùng/ml tinh dịch ITT mức độ nặng (severe oligozoospermia) bệnh nhân có số lợng tinh trùng x 106 tinh trùng/ml tinh dịch [85], [86] 1.1.2 Tình hình vô sinh vô sinh nam giới giới Theo WHO (1985), nguyên nhân vô sinh có khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân, vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40% nguyên nhân vợ chồng 20% Theo íc tÝnh cđa WHO (1991), trªn thÕ giíi cã khoảng 12%-15% cặp vợ chồng vô sinh tơng đơng 50-80 triệu ngời [85] Vô sinh nam giới vấn đề sức khỏe sinh sản nghiêm trọng toàn giới, riêng nớc phơng Tây vô sinh nam giới chiếm tới 20% [84] Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm 13,5% cặp vợ chồng Mỹ (1995) có khoảng 10% số cặp vợ chồng vô sinh độ tuổi sinh đẻ [16] Theo Thonneau cộng (cs.) (1991), có khoảng 15% cặp vợ chồng có sau năm, nam giới chịu trách nhiệm 20% Ali Hellani cho khoảng 10%-15% cặp vợ chồng vô sinh, nguyên nhân nam giới chiếm 50% khoảng 30%-40% vô sinh nam giới không rõ nguyên nhân [17] Theo nghiên cứu D Stewart Irvine (2002) vô sinh vấn đề phổ biến giới, chiếm 14%-17% cặp vợ chồng, vô sinh nguyên nhân nam giới khó xác định [40] nghiên cứu khác, Krauz cs cho nguyên nhân gây vô sinh nam giới chiếm khoảng 50% Trong đó, khoảng 40% đến 50% nam giíi nµy lµ cã bÊt thêng vỊ sè lợng chất lợng tinh trùng [46] Tại Nhật Bản, Takahashi cs (1989) nghiên cứu 173 mẫu tinh dịch bệnh nhân vô sinh nam giới cho thÊy cã 35,8% KCTT, 19,6% cã sè lỵng tinh trïng giảm nghiêm trọng, 9,8% giảm vừa 34,7% có tinh dịch đồ bình thờng Nhìn chung, theo tác giả tùy nớc giới tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10%-20%, nguyên nhân vô sinh nam nữ tơng đơng nhau, tỷ lệ có xu hớng ngày tăng 1.1.3 Tình hình vô sinh vô sinh nam giới Việt Nam Việt Nam, số công trình nghiên cứu vỊ v« sinh cho thÊy tû lƯ v« sinh cã xu hớng tăng Điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ mức 7%-10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung Việt Nam lên đến 13%, vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [10] Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh 10%-15% [11] Theo Trần Thị Trung Chiến cs (2002) đà công bố tỷ lệ vô sinh chiếm 5%, vô sinh nam giới chiếm 40,8% [4] Ngô Gia Hy (2000), đà nhận định số cặp vợ chồng bị vô sinh nguyên nhân ngời chồng 40%, ngời vợ 50% hai vợ chồng 10% [7] Nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cs Viện Bảo vệ Bà Mẹ trẻ sơ sinh từ năm 1993-1997 cho thấy vô sinh nữ giới chiếm 54,5%, v« sinh nam giíi chiÕm 35,6%, v« sinh kh«ng râ nguyên nhân 10% [8] Theo nhận xét Trần Quán Anh, 100 cặp vợ chồng có khoảng 15 cặp vợ chồng có con, 50% nguyên nhân nam giới tỷ lệ có chiều hớng gia tăng mạnh Theo báo cáo Trần Thị Phơng Mai (2001), vô sinh nguyên nhân nữ giới thờng chiếm khoảng 30%-40% trờng hợp Vô sinh nam giới chiếm khoảng 30% trờng hợp Khoảng 20% trờng hợp tìm thấy nguyên nhân vô sinh hai vợ chồng Bên cạnh đó, có khoảng 20% cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh [9] Nhìn chung, theo thống kê tác giả nghiên cứu Việt Nam cho nguyên nhân vô sinh nam giíi chiÕm tû lƯ gÇn b»ng víi vô sinh nữ giới Với số liệu nêu trên, rõ ràng vô sinh nói chung vô sinh nam giới nói riêng vấn đề lớn vỊ y häc vµ x· héi ë ViƯt Nam 1.2 Chẩn đoán vô sinh nam giới xét nghiệm tinh dịch đồ Xét nghiệm tinh dịch đồ xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán điều trị vô sinh nam giới Theo thời gian tiêu chuẩn đánh giá kết xét nghiệm tinh dịch đồ có thay đổi Năm 1997, WHO đà đa tiêu chuẩn để chẩn đoán điều trị vô sinh nam giới có tiêu chuẩn tinh dịch đồ Tinh dịch đợc coi bình thờng nếu: số lợng tinh trùng lớn 20 triệu/1 ml tinh dịch; số lợng tinh trùng di động nhanh 40%; tinh trùng sống 50%; tinh trùng có hình thái bình thờng 50% Ngoài ra, số khác nh số lợng bạch cầu không triệu/1 ml tinh dịch [84] Cho đến nay, phơng pháp để chẩn đoán vô sinh nam dựa kết tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO bao gồm số thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tû lƯ tinh trïng di ®éng, tû lƯ tinh trïng hình dạng bình thờng, vv[85], [86] Trong đó, số thay đổi tùy theo thời ®iĨm xÐt nghiƯm, phơ thc kü tht thùc hiƯn xÐt nghiệm sai số đánh giá Ngoài có trờng hợp, số nằm giới hạn bình thờng nhng ngời vô sinh tinh trùng suy giảm chức năng; có trờng hợp số dới mức bình thờng nhng ngời chồng có khả có [15] Theo Irvine (1998), tần suất vô sinh nam giới đợc báo cáo nhiều nghiên cứu thay đổi từ dới 20% đến 60% [39] Các báo cáo khác cho thấy vô sinh nam giới gia tăng số lợng tinh trùng nam giới giới đà giảm nửa so với 50 năm tríc [23] Theo Aribarg (1995), v« sinh nam giíi cã tinh dịch đồ bất thờng khoảng 35,2% [21] Do vấn đề giảm khả sinh sản nam giới vô sinh nam giới trở thành mối quan tâm lớn ngành y tế nói riêng nhân loại nói chung Theo WHO, (1999) nguyên nhân vô sinh nam giới có ®Õn 90% lµ bÊt thêng tinh trïng, tøc lµ có liên quan trực tiếp đến tinh dịch đồ [86] Để khảo sát cặp vợ chồng muộn, phải thực xét nghiệm tinh dịch đồ ngời chồng Dựa tiêu chuẩn WHO năm 1999, tinh dịch đồ bất thờng phải xét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứ nhất hai tuần xa dới ba tháng Tiêu chuẩn thực đánh giá WHO (1999) đợc áp dụng hầu hết sở xét nghiệm tinh dịch giới [86] Bảng tiêu chuẩn xét nghiệm tinh dịch đồ theo WHO (1999) [86] Chỉ số Giá trị bình thờng Thể tích tinh dịch 2.0 ml pH ≥ 7.2 MËt ®é tinh trïng ≥ 20 x 106 TT/ml Tæng sè tinh trïng ≥ 40 x 106 TT /một lần xuất tinh Di động 50% di động tịnh tiến 25% di nhanh sau 60 phút Hình thái bình thờng 30% Khả sống 75% Tế bào bạch cầu < x 106 /ml Màu sắc Trắng sữa động Thêi gian hãa láng ≤ 30 Ph¶n ứng kháng globulin < 50% TT di động với hạt kết hỗn hợp dính Xét nghiệm miễn dịch < 50% TT di động với hạt kết dính Theo PNQ Duy cs khảo sát tinh dịch đồ 400 bệnh nhân Bệnh viện Từ Dũ (2001), có tới 77,3% nam giới đến khám có bất thờng chØ sè vỊ tinh trïng, ®ã KCTT chiÕm 10,1% ITT chiếm 27,3% [5] Nhìn chung, theo tác giả, bệnh nhân vô sinh nam giới KCTT ITT không thuộc nhóm tắc nghẽn mà có kết xét nghiệm nội tiết bình thờng cần thiết phải xét nghiệm tìm nguyên nhân di truyền 1.3 Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam giới 1.3.1 Phân loại nguyên nhân vô sinh nam giới theo WHO V« sinh nam giíi cã thĨ cã rÊt nhiều nguyên nhân khác nhau, hầu hết nguyên nhân dẫn đến hậu ngời nam giới KCTT, ITT mức độ nhẹ nặng, bất thờng hình thái tinh trùng, vv Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân phức tạp, đề xuất đợc phơng pháp điều trị t vấn di truyền gặp nhiều khó khăn Mặc dù vấn đề chẩn đoán xác định vô sinh nam giới gặp nhiều khó khăn nhng WHO đà đa bảng phân loại nhân hội chứng Klinefelter thể khảm 47,XXY/46,XY chiếm tỷ lệ cao (7,2%) Theo tác giả, nam giới mắc hội chứng Klinefelter thể khảm sản xuất đợc tinh trùng nhng suy giảm mức độ nặng KCTT, thể khảm gây thất bại hỗ trợ sinh sản [5] Bệnh nhân hội chứng Klinefelter thể khảm có triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn, chủ yếu có kích thớc tinh hoàn nhỏ, có khả sinh tinh trùng giai đoạn dậy Khả sinh tinh trở nên hyalin hãa èng sinh tinh x¶y sau dËy dẫn đến kết vô sinh [76] Do vậy, kết nghiên cứu phần phản ánh đợc mối liên quan hội chứng Klinefelter thể khảm vô sinh nam giới Tuy nhiên, theo kết số tác giả nh Tournaye, Palermo cs bệnh nhân vô sinh nam giíi cã karyotyp lµ 47,XXY vÉn cã thĨ cã hội đợc tiến hành trợ giúp sinh sản kỹ thuật ICSI thành công Những đứa trẻ sinh có NST giới tính bình thờng đà cho thấy tinh trïng lÊy tõ tinh hoµn cđa ngêi nam héi chứng Klinefelter có đơn bội bình thờng X Y [57] Ngoài ra, nghiên cứu này, phát thấy có trờng hợp bệnh nhân nam vô sinh mắc hội chứng Down có karyotyp l 47,XY,+21 Theo chúng tôi, trờng hợp Down đặc biệt Bệnh nhân Nguyễn Hải S., 20 tuổi đà trởng thành, lập gia đình nhng vô sinh, kết xét nghiệm KCTT tinh dịch Nhìn chung, theo y văn, bệnh nhân hội chứng Down biểu chậm phát triển tâm thần bị vô sinh Tuy nhiên, theo Zỹhlke C (1994) đà báo cáo trờng hợp nữ bị Hội chứng Down đà sinh [89] Gần theo báo cáo số tác giả nh Prahan M Sheridan R bệnh nhân hội chứng Down 47,XY,+ 21 thể thể khảm nam giới có số trờng hợp sinh [78] Nhiều tác giả đà thừa nhận rằng, xuất thêm NST bÊt thêng cÊu tróc cã thĨ dÉn tíi gi¶m khả sinh sản nam giới rối loạn trình phân bào đà kìm hÃm hình thành tinh trùng giai đoạn trởng thành [67] Cũng theo nghiên cứu De Braekeleer cs (1991), tỷ lệ ngêi mang marker NST sè v« sinh nam giíi cao gÊp lÇn so víi tû lƯ marker NST trẻ trai lúc sinh Kết nghiên cứu đà phát đợc trờng hợp bệnh nhân vô sinh nam giới có karyotyp l 46,XY/47,XY, +marker, tỷ lệ khảm 25% Trong kết nghiên cứu Punam Nagvenkar cs phát đợc trêng hỵp cã marker NST [61] Héi chøng Turner thể khảm 45,X/46,XY có ý nghĩa nh bệnh nhân vô sinh nam giới vấn đề mà tác giả tranh luận Theo y văn, hội chứng Turner nam thể khảm gặp, biểu có hình thái nam mơ hồ giới tính Theo nghiên cứu số tác giả đà phát đợc hội chứng Turner nam thể khảm bệnh nhân vô sinh nam giới Hầu hết trờng hợp phát đợc dòng tế bào 45,X bệnh nhân nam giới có tû lƯ kh¶m díi 10% KÕt qu¶ nghiên cứu phát đợc trờng hợp có hội chứng Turner nam thể khảm có karyotyp 45,X/46,XY (thể khảm 10%) Tơng tự nh kết chúng tôi, Marchina đà phát đợc trờng hợp hội chứng Turner nam thể khảm 45,X/46,XY, nhiên tỷ lệ khảm mức độ thấp 5% [52] Bên cạnh bất thờng số lợng NST sai lệch cấu trúc NST đợc nhà di truyền học tìm nhiều đợc phân thành hai loại bất thờng vỊ cÊu tróc NST thêng vµ cÊu tróc NST giíi tÝnh BÊt thêng vỊ cÊu tróc cã thĨ lµ mÊt đoạn, đảo đoạn, chuyển đoạn vv, Các bất thờng cấu trúc NST thờng làm ảnh hởng đến khả sinh sản nam giới, chiếm tỷ lệ trờng hợp vô sinh nam từ 1-2 % Sù bÊt thêng bé NST cã thĨ g©y trë ngại cho bắt cặp NST trình giảm phân gây tổn hại đến trình sinh tinh Theo số tác giả nh Punam, Trieu Huynh bất thờng NST thờng hay gặp chuyển đoạn tơng hỗ, chuyển đoạn hòa nhập tâm, đảo đoạn quanh tâm [61], [76] Ngoài trờng hợp bất thờng chuyển đoạn NST thờng đoạn xảy nhánh ngắn nhánh dài NST thờng gặp bệnh nhân vô sinh nam giới Theo y văn, hội chứng Prader-Willi xảy đoạn gần nhánh dài NST số 15 gặp vô sinh nam [3] Ngoài ra, đột biến gen CFRT nhánh dài NST số gây biểu bất thờng có bất sản ống dẫn tinh hai bên, nam giới thờng vô sinh KCTT Theo Irvine, đột biến gen CFRT chiếm khoảng 2% nam giới KCTT không tắc nghẽn [40] Theo kết nghiên cứu Punam Nagvenkar phát thấy trờng hợp vô sinh nam giới có đoạn nhánh dài NST số 16, karyotyp 46,XY,del(16)(q12.2) Sự đoạn NST 16 thờng cho thấy liên quan đến số bệnh nh ung th võng mạc, ung th vú, buồng trứng tuyến tiền liệt [61] Bên cạnh đó, Lakshim Rao cs phát đợc trờng hợp đoạn nhánh ngắn NST số có karyotyp 46,XY,del(4)(p12) hai trờng hợp đoạn nhánh ngắn NST số 13, karyotyp 46,XY, del(13p) [48] Khác với kết nghiªn cøu cđa Nagvenkar hay Laksim Rao, nghiªn cøu này, phát đợc bệnh nhân có đoạn nhánh dài NST số 3, đoạn nhánh ngắn NST số đoạn nhánh ngắn NST số 9, có karyotyp lần lợt là: 46,XY,del(3)(q12)/46,XY; 46,XY,del(7) (p11)/46,XY; 46,XY,del(9)(p13)/46,XY Mặc dù vậy, cha thấy có nghiên cứu đề cập đến mối liên quan khả sinh tinh trùng gây vô sinh nam giới với đoạn NST thờng nói Những đoạn NST thờng liên quan đến vô sinh nam giới cần đợc nghiên cứu sâu Kết nghiên cứu phát thấy trờng hợp đoạn nhánh dài NST Y có karyotyp 46,XY,del(Y)(q11.23)/46,XY, tỷ lệ khảm 30% Theo nghiên cứu Tiepolo Zuffardi (1976) lần đà phát đợc trờng hợp KCTT bị đoạn lớn nhánh dài NST Y qua phân tích karyotyp [75] Ngày nay, đoạn nhánh dài NST Y đà đợc chứng minh nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng liên quan đến vô sinh nam giới [47], [75], [80] Ngoài ra, 99 trờng hợp lại không phát thấy có rối loạn cấu trúc hay số lợng NST (karyotyp: 46,XY) Tuy nhiên bệnh nhân có bất thờng di truyền mức độ đột biến gen hay không cần đợc xét nghiệm ADN để xác định xác Cho đến nay, đoạn nhỏ nằm vùng AZF nhánh dài NST Y đà đợc nghiên cứu xác định có liên quan đến suy giảm sinh tinh trùng KCTT [11] Do đó, trờng hợp bệnh nhân nam vô sinh mà karyotyp bình thờng kết phân tích ADN sở t vấn di truyền, chọn giải pháp thích hợp cho bệnh nhân 4.3 Phát đoạn AZFc NST Y kỹ thuật PCR 4.3.1 Phân bố tỷ lệ đoạn AZFc NST Y Năm 1976, Tiepolo Zuffardi lần phát bệnh nhân vô sinh nam KCTT bị đoạn AZF phần xa nhánh dài NST Y [75] Sau đó, bệnh nhân vô sinh ITT mức độ nặng đợc tìm thấy có đoạn nhỏ vùng AZF NST Y [63] Chúng xét nghiệm ADN 40 bệnh nhân nam vô sinh KCTT ITT mà đà đợc xét nghiệm NST với kết karyotyp bình thờng (46,XY) không tìm thấy nguyên nhân khác Kết bảng 3.6 cho thấy đà phát thấy trờng hợp có đoạn nhỏ ë vïng AZF trªn NST Y, chiÕm tû lƯ 5% Trong nghiên cứu này, tiến hành xét nghiệm ADN để phát đoạn gen với cặp måi sY153, sY159 vµ sY277 n»m ë vïng AZFc KÕt điện di hình 3.6 3.7 đà cho thấy hình ảnh hai trờng hợp đoạn gen với cặp mồi sY159 sY277 vùng AZFc NST Y Trờng hợp thứ bệnh nhân Đặng Xuân N 35 tuổi, làm nghề thợ xây, phát vô sinh, đến khám điều trị Trung tâm Nam học Hà Nội Kết xét nghiệm KCTT xét nghiệm NST có karyotyp bình thờng (46,XY), kết phân tích ADN phát bị đoạn gen sY159 Trờng hợp thứ hai bệnh nhân Tran Cong Q., 32 tuổi, lập gia đình năm, đà đợc khám điều trị vô sinh nhiều lần sở y tế khác Kết xét nghiệm tinh dịch ITT xét nghiệm NST có karyotyp bình thờng (46,XY), kết phân tích ADN bị đoạn gen sY277 Mối liên quan đoạn nhỏ NST Y suy giảm sinh tinh trùng đà đợc nhiều tác giả công bố [61], [72], [80], [89] Mặc dù nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân bị đoạn gen vùng AZFc có tinh trïng xuÊt tinh hay ë tinh hoµn sinh thiết, nhiên đa số bệnh nhân bị đoạn gen vùng AZFa AZFb thờng KCTT Theo ghi nhận số tác giả tỷ lệ đoạn vùng AZFc cao hẳn so với đoạn vùng AZFa AZFb Và theo tác giả khoảng 70% ngời bị đoạn AZFc tìm thấy tinh trùng tinh hoàn kỹ thuật TESE, 13% trờng hợp KCTT không tắc nghẽn bị đoạn vùng AZFc [68] Tỷ lệ đoạn gen nhỏ NST Y vùng AZF thờng khác nhiều nghiên cứu Theo báo cáo số tác giả, có tới 30% nam giới KCTT tự phát có đoạn NST Y, đoạn NST Y xảy vô sinh nam giíi thay ®ỉi tõ 1% ®Õn 55% [34] Theo Vogt cs., tỷ lệ đoạn xảy vùng AZFa AZFb tơng tự chiếm kho¶ng 1% ë nam giíi KCTT Trong tû lƯ xảy đoạn vùng AZFc NST Y cao hơn, khoảng từ 5%-20%, tỷ lệ khác nơi xét nghiệm [80] Nh kết nghiên cứu 5% mức tỷ lệ thấp so với số nghiên cứu khác Theo chúng tôi, tỷ lệ đoạn khác nghiên cứu phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân; lựa chọn STSs vùng AZF để phân tích; khác nhóm dân c nớc giới Tại Arập, Ali Hellani cs xÐt nghiƯm 19 gen trªn NST Y ë 247 bệnh nhân vô sinh nam đà phát đợc (3,2%) bệnh nhân có đoạn gen vùng AZF Trong đó, trờng hợp đoạn gen ë vïng AZFc, trêng hỵp mÊt ë vïng AZFb trờng hợp AZFa AZFc [17] Theo Hopps cs nghiên cứu đánh giá 78 trờng hợp đoạn gen vùng AZF thấy có trờng hợp bị vùng AZFa, 11 trờng hợp vùng AZFb 42 trờng hợp vùng AZFc [38] 7 MỈc dï tû lƯ mÊt đoạn gen vùng AZF NST Y bệnh nhân KCTT ITT khác vùng AZF Tuy nhiên đa số nghiên cứu cho đoạn gen thờng phổ biến vïng AZFc Theo Jym Tse vµ cs (2000), cã 4/44 trờng hợp đoạn vùng AZFc, không phát thấy đoạn vùng AZFa AZFb [43] Trong nghiên cứu tiến hành nghiên cứu bớc đầu vị trí STSs vùng AZFc 40 bệnh nhân đà phát đợc trờng hợp bị đoạn vùng Kết tơng tự nh kết Akbari Asbagh cs (2003) nghiên cứu 40 bệnh nhân vô sinh nam giới đà phát đợc hai trờng hợp (5%) bị đoạn vùng AZFc Tuy nhiên Akbari Asbagh cs xét nghiệm sàng lọc 11 STSs ba vùng AZF a,b,c phát đợc vị trí đoạn x¶y ë STSs sY254 [20] KÕt qu¶ cđa chóng khác với kết Kobayashi cs nghiên cứu 63 bệnh nhân vô sinh nam giới KCTT ITT Nhật đà phát đợc 10 trờng hợp đoạn nhỏ NST Y [43] Sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05), Kazuhiro phân tích 16 STSs nghiên cứu STSs 4.3.2 Sự phân bố vị trí đoạn gen quan sát đợc Mất đoạn gen vùng AZF NST Y cã thĨ x¶y ë mét, hai hay nhiều vị trí Trong nghiên cứu này, nhân ®o¹n gen b»ng kü tht PCR cã sư dơng cặp mồi phát thấy có hai trờng hợp đoạn: vị trí sY277 vị trí sY159, không thấy trờng hợp đoạn vị trí sY277 đoạn phối hợp hai, ba vị trí Tại Iran, Mir Davood Omrami cs nghiên cứu 99 bệnh nhân KCTT ITT, có sử dụng 20 cặp mồi khác kỹ thuật PCR đa mồi đà phát đợc 24 bệnh nhân bị đoạn gen Trong đó, 15 bệnh nhân có đoạn, bệnh nhân có đoạn bệnh nhân có đoạn Những đoạn chủ yếu vùng AZFc (21/24 bệnh nhân) [54] Rima Dada cs đà sử dụng cặp mồi sY84, sY86; sY127, sY134; sY254 sY 255 đà phát đợc 8/83 trờng hợp (9,63%) có đoạn vị trí [66] Trong khi, Han-Sun Chiang nghiªn cøu trªn bƯnh nhân vô sinh nam Đài Loan đà sử dụng 12 cặp mồi khác nhau, phát 30/334 bệnh nhân (9%) có đoạn gen NST Y Trong có cặp mồi sY153 sY277 phát đợc 17/30 trờng hợp, cặp mồi sY159 phát đợc trờng hợp, lại cặp mồi khác phát đợc 1-2 trờng hợp [36] Nh vậy, nghiên cứu khác nhau, nhiều tác giả sử dụng nhiều cặp mồi để sàng lọc nhiều vị trí STSs khác nên đà phát đợc nhiều đoạn với tỷ lệ khác Trong nghiên cứu này, sử dụng cặp mồi tơng tự nh nghiên cứu Han-Sun Chiang sY153, sY159 sY277 cặp mồi bắt gặp đoạn với tần suất cao nhiều so với cặp mồi khác Theo chúng tôi, việc lựa chọn cặp mồi chẩn đoán, sàng lọc đoạn nhỏ NST Y quan trọng Nếu lựa chọn tốt cặp mồi cần số lợng cặp mồi nhng tần suất bắt gặp cao tốt sử dụng nhiều cặp mồi nhng tần suất bắt gặp thấp Trong nghiên cứu này, bệnh nhân không phát thấy đoạn gen sử dụng cặp mồi sY153, sY159 sY277 vùng AZFc NST Y nhng không loại trừ khả có đoạn khác nằm vùng Do đó, theo chúng tôi, cần tiếp tục xét nghiệm sàng lọc nhiều bệnh nhân nam vô sinh với nhiều cặp mồi để chẩn đoán đoạn vùng khác 4.4 Mối liên quan bất thờng NST, đoạn AZFc NST Y với mật độ tinh trùng Kết nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân KCTT chiếm tỷ lệ (85,36%) cao nhiều so với số bệnh nhân ITT (7,32%) ITT mức độ nặng (7,32%) Kết nghiên cứu số tác giả khác cho thấy số bệnh nhân KCTT cao nhiều so với số bệnh nhân ITT từ mức độ vừa đến ITT mức độ nặng Theo Mir cs., số bệnh nhân vô sinh nam giới KCTT 60,6%, ITT 39,4% [56] Tuy nhiên theo Punam Nagvenkar, nghiªn cøu bÊt thêng NST trªn 88 bệnh nhân vô sinh nam giới không thuộc nhóm tắc nghẽn số bệnh nhân KCTT bệnh nhân ITT lại tơng đơng [61] Về mật độ tinh trùng bệnh nhân vô sinh nam giới, kết nghiên cứu cho thấy bất thờng NST đoạn gen xảy bệnh nhân KCTT, ITT mức độ vừa ITT mức độ nặng Trong bất thờng NST đoạn gen xảy chủ yếu nhóm KCTT 85,36%, nhóm ITT ITT mức độ nặng 14,64% Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân có bất thờng NST bệnh nhân KCTT chiếm 22/26 trờng hợp, cao so với bệnh nhân ITT (2/26) ITT mức độ nặng (2/26) Trong nhóm bệnh nhân có đoạn gen bệnh nhân KCTT ITT có trờng hợp Theo kết Han-sun Chiang, nhóm bệnh nhân có bất thờng NST bệnh nhân KCTT (20,6%) cao hẳn nhóm ITT (6,9%), nhng nhóm bệnh nhân có đoạn gen bệnh nhân ITT (10,3%) lại cao KCTT (8,3%) [38] Theo chúng tôi, mật độ tinh trùng bệnh nhân vô sinh nam giíi cã bÊt thêng NST phơ thc vµo nhiỊu u tè, ®ã chđ u kiĨu karyotyp bÊt thêng cđa bệnh nhân mức độ bất thờng cấu trúc số lợng NST Theo tác giả, đoạn vùng AZFc liên quan đến thay đổi lâm sàng kiểu hình mô học tinh hoàn nam giới KCTT đoạn AZFc có hội tốt để tìm thấy tinh trùng b»ng kü thuËt TESE Theo Csilla Krausz vµ cộng đoạn AZFc có kiểu hình thay đổi từ mức độ KCTT đến ITT vừa nặng Theo tác giả đoạn nhỏ NST Y tơng đối tỷ lệ chúng tăng lên với mức độ nặng thiếu hụt sinh tinh Những đột biến đoạn nhỏ NST Y tiên đoán đợc dựa dấu hiệu lâm sàng dựa kết phân tích tinh dịch [46] Trong trờng hợp phát thấy đoạn AZFc có trờng hợp KCTT trờng hợp ITT Kết cho thấy đoạn AZFc xảy bệnh nhân vô sinh KCTT ITT Nhận định kết phù hợp nhận định số tác giả nghiên cứu trớc nh Hideaki Sawai nghiên cứu đoạn AZFc 157 bệnh nhân vô sinh nam giới Nhật Bản [68] GuimeiYao cs báo cáo số trờng hợp đoạn 50 bệnh nhân vô sinh nam giới Trung Qc, cã trêng hỵp KCTT, trêng hỵp ITT mức độ nặng trờng hợp ITT [34] Jungjiang cs báo cáo 12 trờng hợp đoạn nhỏ NST Y tổng số 101 bệnh nhân vô sinh nam giới, có bệnh nhân KCTT, lại bệnh nhân ITT mức độ nặng [42] Theo biểu mật độ tinh trùng bệnh nhân vô sinh nam giới bị đoạn gen NST Y biến ®ỉi ®a d¹ng tõ KCTT ®Õn ITT møc ®é võa ITT mức độ nặng Mật độ tinh trùng phụ thuộc vào vị trí gen, số gen bị đoạn, mức độ ảnh h- ởng gen bị đoạn có liên quan đến sinh tinh trïng ë tõng c¸ thĨ sÏ kh¸c kÕt ln Nghiên cứu đặc điểm nst 125 bệnh nhân tiến hành phân tích ADN cho 40 bệnh nhân vô sinh nam giới KCTT ITT, rút số kết luận nh sau: Về đặc điểm NST bệnh nhân vô sinh nam giới - Bất thờng NST bệnh nhân vô sinh nam giới KCTT ITT 26/125 trờng hợp, chiÕm tû lƯ cao (20,8%) - Trong c¸c bÊt NST hội chứng Klinefelter thể thể khảm chiếm tû lÖ cao nhÊt (18/26) Héi chøng Down (1/26), Héi chøng Turner nam thĨ kh¶m (1/26), marker NST thĨ kh¶m (1/26) - Phát trờng hợp đoạn NST thờng số 3, có karyotyp lần lợt là: 46,XY,del(3)(q12)/46,XY; 46,XY,del(7)(p11)/46,XY 46,XY,del(9)(p13)/46,XY Một trờng hợp đoạn nhánh dài NST Y có karyotyp 46,XY,del(Y)(q11.23)/46,XY - Trong số 26 bệnh nhân có bất thờng NST nhóm bệnh nhân KCTT 22/26 trờng hợp, chiếm tỷ lệ cao Nhóm ITT mức độ vừa ITT mức độ nặng chiếm 2/26 trờng hợp Phân tích ADN phát đoạn nhỏ NST Y - Bằng kỹ thuật PCR đơn mồi, với cặp mồi đà phát đợc 2/40 trờng hợp (5%) có đoạn gen vùng AZFc NST Y: mét ë vÞ trÝ sY159, mét ë vÞ trÝ sY277, không phát thấy trờng hợp đoạn vị trí sY153 - Mất đoạn gen vùng AZFc NST Y gặp bệnh nhân KCTT ITT Kiến nghị Từ kết nghiên cứu trên, xin có số kiến nghị nh sau: Việc xét nghiệm NST bệnh nhân vô sinh nam giới KCTT ITT không thuộc nhóm tắc nghẽn cần thiết để phát bất thờng karyotyp, tìm nguyên nhân vô sinh t vấn di truyền Những bÊt thêng vỊ cÊu tróc NST thêng cã liªn quan đến vô sinh nam giới cần đợc nghiên cứu sâu nghiên cứu Xét nghiệm ADN để phát đoạn AZF nên đợc tiến hành thờng qui, sàng lọc nhiều cặp mồi khác ba đoạn AZFa,b,c NST Y Xét nghiệm cần đợc tiến hành trớc định lựa chọn phơng pháp điều trị cho bệnh nhân v« sinh nam giíi ... tích nhiễm sắc thể bệnh nhân vô sinh nam giới Phát đoạn AZFc nhiễm sắc thể Y kỹ thuật PCR Chơng 1: Tổng quan 1 Tình hình nghiên cứu vô sinh vô sinh nam giới 1.1.1 Một số khái niệm vô sinh vô sinh. .. sóc sức khỏe sinh sản, đặc biệt việc tìm hiểu nguyên nhân gây vô sinh nam giới rối loạn di truyền, chọn đề tài: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm sắc thể phát đoạn AZFc bệnh nhân vô sinh nam giới Với... Nếu cha có thai lần gọi vô sinh nguyên phát (vô sinh I) Vô sinh thứ phát vô sinh mà ngời vợ trớc đà có thai, đến có đợc (vô sinh II) Vô sinh nam giới vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn ngời chồng,