ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ 21 có thể gọi là thế kỷ của lo âu và stress [14] Cùng với tốc độ phát triển của cuộc sống hiện đại là áp lực đối với mỗi cá nhân về công việc, về các mối quan hệ xã hội,[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ 21 gọi kỷ lo âu stress [14] Cùng với tốc độ phát triển sống đại áp lực cá nhân công việc, mối quan hệ xã hội, dẫn đến làm xuất gia tăng mức độ rối loạn lo âu Các rối loạn lo âu gặp phổ biến lâm sàng tâm thần học , chiếm tỷ lệ 30% trường hợp điều trị nội trú (theo tác giả Pollock &Kuo, 2004) [23].Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) thể lâm sàng thường gặp rối loạn lo âu [13] Theo tác giả Wittchen cộng sự, RLLALT chiếm tỷ lệ 43.6% tổng số rối loạn lo âu [14] , chiếm 8.5% dân số [20] Rối loạn mô tả tình trạng lo lắng mức, dai dẳng (trên tháng), biểu lo âu, căng thẳng, bồn chồn; triệu chứng thể (cảm giác tức ngực, khó thở, hồi hộp, nuốt nghẹn, đau bụng, buồn nôn…) Rối loạn lo âu lan tỏa gặp phổ biến thực hành đa khoa, với đặc điểm triệu chứng dao động, có khuynh hướng trở thành mạn tính khơng thun giảm khơng điều trị [1] Rối loạn thường dễ bị nhầm lẫn [21], tỉ lệ chẩn đoán 28% [52].Đây rối loạn phức tạp, khó tìm hiểu chất [28] tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi theo thời gian, gây nhiều khó khăn điều trị [26] Rối loạn lo âu lan tỏa tâm điểm ý nhà lâm sàng nhà nghiên cứu, trở thành chủ đề bàn luận sôi lĩnh vực tâm thần học [23] Rối loạn lo âu lan tỏa gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế xã hội Người bệnh bị giảm sức lao động, tăng nguy việc làm, giảm chất lượng sống Chi phí xã hội rối loạn lo âu lan tỏa vấn đề cộng đồng kèm theo đáng kể, bao gồm : chi phí điều trị lớn (về thuốc, trị liệu tâm lý), tăng nhu cầu trợ giúp trung tâm y tế dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất.Ở Mỹ chi phí cho điều trị rối loạn lo âu 1/3 chi phí cho điều trị rối loạn tâm thần [20] Theo thời gian, với phát triển y học có nhiều nghiên cứu lâm sàng rối loạn lo âu Đặc biệt gần nhiều nghiên cứu nước RLLALT tiến tìm hiểu triệu chứng, bệnh sinh, giúp nâng cao chất lượng nhận dạng triệu chứng kiểm soát bệnh Tuy nhiên Việt nam, thời điểm chưa có nghiên cứu bệnh học lâm sàng RLLALT Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, quy luật phát sinh, phát triển, triệu chứng đặc trưng bản, giúp cho việc chẩn đoán sớm lựa chọn giải pháp điều trị hợp lý, chọn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa bệnh nhân 18 tuổi Nhận xét tiến triển bệnh tác dụng điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Lo âu 1.1.1 Lo âu bình thường: Lo âu thường gặp trạng thái căng thẳng cảm xúc lan tỏa khó chịu, thường mơ hồ, kèm theo nhiều triệu chứng thể phận nào: cảm giác trống rỗng thượng vị, siết chặt ngực, hồi hộp, vã mồ hôi, đau đầu, run, khô miệng, đau kèm bứt rứt bất an đứng ngồi không yên [2] Theo U.Baumann lo tượng cảm xúc tự nhiên tất yếu người trước khó khăn, thử thách tự nhiên, xã hội mà người phải tìm giải pháp để vượt qua, tồn [3] Lo tín hiệu báo động, báo trước nguy hiểm xảy đến, cho phép người chuẩn bị biện pháp để đương đầu với đe dọa [1] Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: ốm đau, việc làm Lo âu diễn biến thời có kiện đời sống tác động đến tâm lý chủ thể, hết tác động lo âu khơng cịn, thường khơng có có triệu chứng thần kinh thực vật [1] 1.1.2 Lo âu bệnh lý: Lo âu bệnh lý lo âu không phù hợp với kích thích thể mơi trường, khơng có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vơ lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến hoạt động bệnh nhân Lo âu lặp lặp lại với nhiều rối loạn thần kinh thực vật thở gấp, mạch nhanh, chóng mặt, khơ miệng, vã mồ hơi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an [13][6] Lo âu biểu hay gặp nhiều rối loạn tâm thần thể khác Lo âu thành phần bệnh này, điều trị xuất phát từ nhận định tiêu cực người bệnh tiên lượng bệnh mình.[6] Lo âu bệnh lý có thể: Lo âu tính cách rối loạn lo âu Lo âu tính cách cịn gọi lo âu tính với đặc trưng hay lo lắng chi li với nguyên cớ không đáng kể Thường xuyên dễ thay đổi cảm xúc, hãi, cẩn thận mức, dễ xuất lo âu người khác tình tương ứng Một số tác giả cho hình thái biểu coi rối loạn nhân cách lo âu phù hợp với mục rối loạn nhân cách lo âu tránh né (F60.6) ICD10 Các rối loạn lo âu điển hình lo lắng, căng thẳng, sợ hãi, rối loạn thần kinh thực vật, kích thích mức dẫn đến suy yếu hoạt động rõ rệt Các rối loạn lo âu gặp phổ biến tâm thần học, ảnh hưởng lớn đến đời sống cá nhân xã hội 1.2 Rối loạn lo âu lan tỏa: 1.2.1 Khái niệm: Rối loạn lo âu lan tỏa tình trạng lo âu mức, dai dẳng, kéo dài tháng Lo âu kiện vấn đề hàng ngày tài chính, cơng việc, sức khỏe, việc làm…, không khu trú vào đối tượng cụ thể nào, khơng trội lên mạnh mẽ hồn cảnh Các triệu chứng ưu thay đổi phổ biến bệnh nhân phàn nàn cảm thấy lo lắng, sợ thân người thân mắc bệnh tai nạn, linh tính điềm gở [33] Các triệu chứng thể thần kinh thực vật như: run rẩy, căng thẳng bắp, mồ hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị Trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10), rối loạn lo âu mô tả chương F4.“ Các rối loạn tâm có liên quan đến stress dạng thể”, thuộc mục F40 (rối loạn lo âu ám ảnh sợ) F41 (các rối loạn lo âu khác), rối loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1 1.2.2 Lịch sử nghiên cứu: Rối loạn lo âu biết đến sớm từ thời Hy Lạp cổ đại – kỷ IV trước công nguyên Hypocrate (460-377 BC) mô tả, với dạng bệnh thường gặp mà biểu cảm giác co thắt ngột ngạt khó thở, rối loạn lo âu cho đấu tranh tâm hồn - quan niệm tồn hàng chục kỷ sau đó.Trong suốt thời gian lo âu nói nhiều chủ yếu lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; xem dục vọng tâm hồn, suy nghĩ ma quỷ Người ta không ý nghiên cứu chất cảm xúc mà tìm cách chế ngự Lo âu lãng mạn hóa thần thoại hóa [10], cho cách để thể u sầu bệnh lý cần nghiên cứu Đến kỷ 19, năm 1866 tác giả Morel kết hợp triệu chứng rời rạc lo âu thành tập hợp triệu chứng có hệ thống cho biến đổi hệ thần kinh tự trị nguyên nhân triệu chứng tâm thần gọi “ ảo giác cảm xúc”(emotional delutions) [23] Vào năm 1871 Jacob DaCosta người mô tả triệu chứng tim mạch mạn tính mà khơng có tổn thương thực thể có liên quan đến than phiền mệt mỏi, lo lắng buồn phiền [20] Charles Darwin với học thuyết tiến hóa - năm 1872 nói rõ nguồn gốc chất sợ hãi lo âu[14] Các nhà tâm lý học tâm thần học bắt đầu nghiên cứu mô tả lo âu chất Có lẽ kiện có sức thuyết phục lịch sử nghiên cứu lo âu học thuyết Freud (1894) chứng suy nhược thần kinh, với mục đích tiếp cận làm sáng tỏ khái niệm lo âu Freud phân tích chứng suy nhược thần kinh thành hội chứng riêng biệt gọi “Lo âu loạn thần kinh chức năng” (anxiety neurosis) Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly rối loạn nghi bệnh xem loạn thần kinh chức cho có nguồn gốc tâm lý, cịn tình trạng ám ảnh có kèm lo âu – theo Freud có nguồn gốc xuất phát từ quan thể Quan điểm bệnh học để lại ảnh hưởng thời gian dài kỷ 20 Tuy khơng có chứng khoa học xác đáng học thuyết làm sáng tỏ thêm chất bên lo âu thể cách nhìn lâm sàng Theo quan điểm Freud, “ lo âu loạn thần kinh chức năng” (anxiety neurosis) triệu chứng lo âu bao gồm triệu chứng thể Từ tri thức quý giá Freud, thuật ngữ “ lo âu lan tràn ” (free floating anxiety), (mà sau đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) hình thành với đặc điểm bật như: lo âu mức, bồn chồn dễ kích thích, lo sợ mạn tính…[23] Năm 1964, nhà tâm thần học dược lý học tâm thần Klein tách hội chứng lo âu toàn thể (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng sợ rối loạn lo âu lan tỏa dựa đáp ứng thuốc Imipramin Theo nghiên cứu Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin rối loạn lo âu lan tỏa khơng đáp ứng Có ý kiến đồng thuận không đồng thuận quan điểm Klein [11] DSM-I (APA,1952) DSM-II (APA,1968) xếp rối loạn tâm thần thành rối loạn thứ phát từ lo âu, lo âu trở thành nguyên nhân gây bất ổn định tâm thần[23] DSM-III (APA,1980) đồng thuận với quan điểm Klein (về tình trạng lo âu tồn thể dai dẳng) xếp phân loại rối loạn cách hệ thống DSM-III tài liệu nghiên cứu RLLALT - kiện đánh dấu mốc quan trọng hiểu biết lo âu tâm thần học [19] Tiếp theo DSM-III-R (APA,1987), DSM-IV (APA,1994) DSMIV-TR (APA,2000), rối loạn lo âu lan tỏa bổ xung với mức độ tinh tế bố cục xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, chất, chế, dịch tễ học, rối loạn phối hợp.…bằng kết nghiên cứu Năm 1988 WHO sử dụng DSM-III làm tài liệu tham khảo để soạn thảo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi (ICD-10) Năm 1992 ICD-10 WHO cơng bố áp dụng thức tồn giới đến Tình hình nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa: Trên giới có nhiều tác giả cơng trình nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa, như: - Rygh, J L et al (2004), Treating General Axiety Disorder: Evidenced-base strategies, tool and techniques New York : Guilford Press - Kessler, R C and Wittchen, H U (2004), General Axiety Disorder: Advances in reseach and practice New York: Guilford Press - Wittchen, H U (2002), General Axiety Disorder: Prevalence, burden and costs to society New York: Springer - Micheal E Portman (2009),General Axiety Disorder Across the Lifespan New York: Springer Ở Việt nam thời điểm chưa có nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa 1.2.3 Dịch tễ học Theo tác giả Warker (1992), tỷ lệ mắc RLLALT cộng đồng 9.2% Theo thống kê tác giả Jacobi F năm 2002, hai nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng lớn RLLALT US National Comorbidity Survey German National Health Interview and Examination Survey, với số bệnh nhân nghiên cứu 64.900 Số liệu thống kê từ hai nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc RLLALT 12 tháng 3.1-5.1% dân số Lứa tuổi từ 16-24 chiếm tỷ lệ thấp 2%, cao lứa tuổi 45-55 6.9% Phụ nữ mắc bệnh so với nam giới 2:1 Tỷ lệ mắc đời 6.6% nữ, 3.6% nam, tỷ lệ tăng thành 10.3% nữ tuổi 45 không thay đổi nam tuổi 45- 3.6% [17] Tỷ lệ gặp thấp người thành thị [13] Theo nghiên cứu khác Pollack (2006) RLLALT khởi phát sớm tuổi 12, tuổi khởi phát trung bình 20[23], tỉ lệ GAD lứa tuổi 16 gặp[25] 1.2.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh Rối loạn lo âu lan tỏa có chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp yếu tố sinh học (bao gồm yếu tố di truyền, sinh lý học thần kinh, hóa học thần kinh) yếu tố tâm lý xã hội.[23] - Các yếu tố sinh học Yếu tố di truyền RLLALT có yếu tố gia đình có liên quan đến gen, 19.5% trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng đời thứ mắc rối loạn này, so với 3.5% trường hợp khơng có mối liên quan trên[13] Nghiên cứu Skre năm 1993 [31] cho thấy gen liên quan đến lo âu rối loạn cảm xúc có liên hệ với Điều giải thích bất thường gen gen nằm nhiễm sắc thể chưa xác định rõ Một nghiên cứu khác cho thấy 62% bệnh nhân RLLALT bị trầm cảm 10.5% khác số có rối loạn cảm xúc lưỡng cực [17], điều cho thấy có mối liên quan gen RLLALT rối loạn cảm xúc.[4] Các chất dẫn truyền thần kinh Gama Aminobutiric Acide (GABA): GABA amino acide có chức ức chế dẫn truyền thần kinh Các receptor GABA có hầu hết phần não tập trung nhiều vùng vỏ não có liên quan đến lo âu thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân.(Petrovic Swanson,1997)[29] Hệ GABA có vai trị quan trọng bệnh sinh rối loạn lo âu lan tỏa Hệ thống tác dụng lên lo âu qua việc làm giảm chất dẫn truyền thần kinh khác ( norepinephrin, serotonin, cholecystokinin [CCK] )[13] Norepinephrine: Norepinephrin chất dẫn truyền thần kinh quan trọng nghiên cứu RLLALT Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân RLLALT có nồng độ cathecholamin cao bình thường [24] Hầu hết nghiên cứu norepinephrin tập trung vào tượng ức chế receptor α2 adrenergic Theo Cameron (1990) bệnh nhân RLLALT thường có số lượng receptor hơn.[13] Serotonin: Một chất dẫn truyền thần kinh khác có liên quan đến nguyên nhân RLLALT serotonin Nghiên cứu cho thấy việc giảm hoạt động hệ Serotonergic có liên quan đến lo âu Theo tác giả Garvey (1995), nồng độ 5-hydroxyindoleaceticacid (5-HIAA) ( chất chuyển hóa serotonin) tăng cao nước tiểu tương ứng với việc tăng mức độ RLLALT.[13] Chức nội tiết RLLALT: Một vai trò quan trọng hệ nội tiết đáp ứng với stress, hệ thống đồi – tuyến yên – thượng thận có vai trị đặc biệt việc loại bỏ lo âu người Ngoài nội tiết tố tuyến giáp có mối liên quan đến bệnh sinh RLLALT, bệnh nhân rối loạn chức tuyến giáp hay có lo âu kèm theo, thường lo âu lan tỏa Bệnh học thần kinh – chuyển hóa: Những bệnh nhân lo âu có bất thường điện não đồ giảm sóng chậm lúc ngủ, giảm điện sóng anpha [13].Những bệnh nhân RLLALT có nồng độ cholesteron triglycerit cao bệnh nhân có rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm [9] Chụp não kỹ thuật chụp PET bệnh nhân RLLALT thấy có thay đổi chuyển hóa đường hệ limbic hạch trung tâm Tổn thương não: Tổn thương bán cầu não trái có nguy bị lo âu kết hợp với trầm cảm, tổn thương bán cầu não phải thường có lo âu đơn [9] - Các yếu tố tâm lý xã hội Quá trình phát triển thời ấu thơ: Ức chế hành vi (behavioral inhibition) thời kỳ ấu thơ (bẽn lẽn, nhút nhát) (shy, timid) tăng nguy bị rối loạn lo âu tuổi trưởng thành [27] Các nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân RLLALT cho thấy nhỏ họ thấy cha mẹ yêu thương có áp đặt, địi hỏi q mức Ngoài bảo vệ mức cha mẹ làm cho trẻ cảm thấy giới nơi nguy hiểm làm giảm hội khám phá, học tập trẻ [12] Vai trò nhân cách: Một cách nhìn khác RLLALT, khơng coi bệnh mà coi tập hợp đặc điểm khơng thích nghi nhân cách Một số nhà nghiên cứu cho RLLALT mức độ biểu lộ cao đặc điểm lo âu nhân cách Trong hoàn cảnh gây lo sợ, biểu bệnh RLLALT bệnh nhân khác Các tác giả cho có khác biệt đặc điểm nhân cách nhân đó.[13] Thuyết nhận thức hành vi: Học thuyết cho bệnh nhân RLLALT thường có xu hướng bi thảm hóa vấn đề Chính suy nghĩ tự động làm cho bệnh nhân lo lắng tiếp cận với tình thơng thường Những bệnh nhân thường ý mức vào tình gây lo âu, làm tăng cảm giác bị nguy hiểm họ Những bệnh nhân giáo dục để nhận thức mức độ tình gây nguy hiểm tình trạng lo âu cải thiện.[18] ... pháp điều trị hợp lý, chọn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối lo? ??n lo âu lan tỏa” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối lo? ??n lo âu lan tỏa bệnh nhân 18 tuổi Nhận xét... chuẩn rối lo? ??n hoảng sợ (F41.0) rối lo? ??n lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối lo? ??n ám ảnh nghi thức (F42.-) rối lo? ??n nghi bệnh (F45.2) D Những chẩn đoán lo? ??i trừ hay gặp nhất: rối lo? ??n lo âu rối lo? ??n. .. phẩm) .Rối lo? ??n không xuất với rối lo? ??n cảm xúc rối lo? ??n tâm thần khác Chẩn đoán phân biệt - Căng triệu chứng gặp rối lo? ??n lo âu lan tỏa.[16] - Rối lo? ??n hoảng sợ: Là lo âu kịch phát giai đoạn, lo