Đang tải... (xem toàn văn)
So s¸nh hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh nh©n cã héi chøng trµo ngîc d¹ dµy thùc qu¶n qua néi soi nhuém mµu thùc qu¶n b»ng Lugol 1 §Æt vÊn ®Ò Trµo ngîc d¹ dµy thùc qu¶n (TNDDTQ) lµ mét trong nh÷ng bÖnh kh¸ phæ[.]
1 Đặt vấn đề Trào ngợc dày thực quản (TNDDTQ) bệnh phổ biến dân số, vấn đề đợc quan tâm nhiều nớc giới đợc coi có liên quan đến tỉ lệ ung th biểu mô thực quản Đây trạng thái bệnh lý đà đợc biết từ thập kỷ nay, bệnh gặp nhiều nớc Châu Âu, Châu Mỹ số nớc Đông Nam Theo điều tra tổ chức Gallup Hoa Kỳ (2005) có khoảng 44% ngời trởng thành bị nóng rát sau xơng ức lần tháng có khoảng 36% nóng rát thờng xuyên hàng tháng [24] Các trờng hợp TNDDTQ mắc triệu chứng nh: nóng rát sau xơng ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không tim, ho kéo dài, viêm quản, hen phế quản Nếu không điều trị kịp thời cách, bệnh TNDDTQ mạn tính gây biến chứng nh viêm, loét, hẹp, chảy máu thực quản, chí dẫn tới ung th Phơng pháp điều trị bệnh TNDDTQ, kết hợp nhiều biện pháp từ thay đổi lối sống, thuốc làm giảm acid dày, thuốc kích thích chức vận động thực quản- dày, phẫu thuật HiƯn trªn thÕ giíi cịng nh ë ViƯt nam, việc điều trị với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) ®ỵc lùa chän nhiỊu nhÊt (96%) [8], ®ã cã khoảng nửa số bệnh nhân trì thành công cần điều trị PPIs cách ngày, nhóm BN không sử dụng PPIs có đáp ứng 47.1% so với nhóm BN đợc sử dụng PPIs 24.8% [8] Trong nghiên cứu so sánh điều trị Esomeprazole 40mg/ngày, tuần BN TNDDTQ qua phơng thức chẩn đoán bệnh: Nhóm 1chẩn đoán dựa vào lâm sàng nhóm chẩn đoán dựa vào nội soi Nghiên cứu đa kết luận: 86,4% BN ë nhãm vµ 87,5% BN ë nhãm đáp ứng tốt với điều trị, triệu chứng nóng rát sau xơng ức thuyên giảm cách rõ rệt, 6,8% nhóm 6,9% nhóm [15] Xuất phát từ vấn đề thực tiễn bệnh TNDDTQ ngày có xu hớng gia tăng, triệu chứng lâm sàng bệnh đa dạng biểu nhiều quan khác Nên dễ bị bỏ sót chẩn đoán, đợc chẩn đoán việc tuân thủ chế độ điều trị đầy đủ nh tầm soát tốt vấn đề cần phải đợc đặt PPIs nhóm thuốc đà đợc chứng minh có vai trò tốt kiểm soát triệu chứng, làm lành viêm TQ cải thiện chất lợng sống BN bị bệnh TNDDTQ, có Esomeprazole (Nexium) [21] Theo khuyến cáo, thời gian điều trị trung bình cho BN TNDDTQ từ 4- tuần Chính từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đỏnh giỏ hiệu điều trị bÖnh trào ngược dày thực quản Esomeprazole” nhằm mục tiêu sau: Nhận xột đặc điểm lâm sàng, hỡnh nh thc qun qua nội soi bệnh nhân có bệnh trào ngược dày thực quản Đánh giá hiƯu qu¶ điều trị bÖnh trào ngược dày thực quản b»ng Esomeprazole qua lõm sng Nhận xét tác dụng không mong muốn Esomeprazole Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Một số đặc điểm cấu trúc giải phẫu, mô học sinh lý thực quản 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu TQ đoạn ống có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ hầu nơi sụn nhẫn đốt cổ thứ đến tâm vị với giới hạn viền thắt thực quản đến viền thắt thực quản dới Chiều dài thực quản tơng quan với chiều cao thể, thông thờng nam dài nữ Đờng liên quan cđa thùc qu¶n [5]: - ë cỉ, thùc qu¶n bắt đầu đờng nhng lệch sang trái tới lỗ lồng ngực Khí quản tuyến giáp nằm trớc thực quản, đốt sống cổ dới mặt trớc đốt sống sau thực quản hai bên thực quản liên quan với động mạch cảnh chung thần kinh quản quặt ngợc Bờ trái thực quản liên quan động mạch dới đòn phần tận ống ngực - Phần ngực thực quản lúc đầu qua trung thất qua trung thất sau Từ lúc chếch sang trái lỗ lồng ngực, trở lại đờng ngang mức đốt sống ngực từ lại tiếp tục xuống dới, trớc sang trái để tới lỗ thực quản hoành Về liên quan phía TQ ngực đợc biết theo thứ tự sau: - Phía trớc, thực quản liên quan với khí quản, phế quản trái (yếu tố làm hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn cách thực quản với tâm nhĩ trái) hoành - Phía sau, có đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn với nhánh xuống gần tới hoành có động mạch chủ xuống - bên phải có màng phổi quai tĩnh mạch đơn dới cuống phổi, thần kinh lang thang tạo nên đám rối bề mặt TQ Thần kinh lang thang trái nằm mặt trớc, thần kinh lang thang phải nằm mặt sau - bên trái, liên quan đến phần cuối cung động mạch chủ, thần kinh quản quặt ngợc trái, động mạch dới đòn trái, ống ngực màng phổi trái - bụng: dài 2-3cm từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị, sau qua lỗ thực quản hoành, TQ tới nằm rÃnh TQ mặt sau thùy trái gan đợc phúc mạc che phủ mặt trớc mặt trái Phía sau TQ trụ trái hoành Động mạch TQ bao gồm động mạch giáp dới, động mạch phế quản, động mạch hoành trái, động mạch vị trái loạt nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch chủ [5] Hệ tĩnh mạch hình thành đám rối phát triển dới niêm mạc đổ vào tĩnh mạch giáp, tĩnh mạch Azygos Bản Azygos hình thành hệ thống quan trọng nối liền hƯ thèng tÜnh m¹ch chđ víi tÜnh m¹ch cưa Thùc tế thực quản đợc chia thành phần tính từ cung trên: - 1/3 nằm khoảng từ 18-25 cm - 1/3 nằm khoảng từ 26-32 cm - 1/3 dới từ 33 cm đến thắt tâm vị 1.1.2 Cấu trúc mô học Về mô học, trừ đoạn nằm khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá có nguyên bào sắc tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao lớp biểu mô Trong lớp tế bào đáy nhận thấy tế bào a bạc vùng tiếp nối giáp thực quản tâm vị dày, có chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống tâm vị Những thay đổi nằm ngang tầm hoành cách miệng dới TQ chừng 1,5cm Đờng nối tiếp không lồi lõm nh ca đợc gọi đờng Z Lớp niêm khác theo vùng, thông thờng phần búi riêng rẽ phân bố không đều, lớp liên tục Còn phần lớp dới hình thành lớp liên tục chạy dài có sợi dọc vòng Lớp dới niêm mạc rộng có tuyến nhầy tổ chức bạch huyết nằm mô liên kết lỏng lẻo, điều giải thích ung th thực quản lớp dới niêm mạc phát triển sớm nhanh Các tuyến xếp theo dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể dạng túi, ống tiết nhầy hình thành tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thùy đổ vào ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ chui qua lớp niêm vào lòng TQ Số lợng cách phân bè c¸c tuyÕn rÊt kh¸c C¸c tuyÕn tiÕt mucin acid có chứa nhóm sulfat Tổ chức bạch huyết lớp dới niêm mạc tập trung xung quanh ống dẫn tuyến Bình thờng bạch cầu đa nhân, có tơng bào tế bào lympho Lớp bao gồm lớp vòng dọc, phần vân phần chuyển sang trơn, 1/3 dới lớp hoàn toàn trơn Lớp vỏ bọc, phần thực quản hoành đợc bao bọc bên mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản chỗ liên kết với tổ chức lân cận, phần dới hoành lớp vỏ lớp mạc giống nh dày [4] 1.1.3 Sinh lý học Hai chức TQ vận chuyển viên thức ăn từ miệng xuống dày ngăn dòng chảy ngợc chất chứa dày ruột Chức vận chuyển đợc hoàn thành co nhu động Dòng chảy ngợc đợc ngăn lại hai thắt TQ, đóng lần nuốt Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào thắt, van Gubarroff góc Hiss - Cơ thắt thực quản trên: thắt TQ có trơng lực co ổn định lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực ngời ta thấy vùng có áp lực cao Bình thờng áp lực cao áp lực thực quản hay lång ngùc 40100mmHg ChiỊu dµi cđa vïng nµy từ 2-4cm, tơng ứng từ bám sụn hầu đến khít hầu dới Khi bắt đầu nuốt, thắt giÃn hoàn toàn vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống áp lực lồng ngực lòng TQ khoảng giây Sự giảm áp lực nuốt với co bóp hầu làm cho thức ăn dễ dàng qua Cơ thắt thực quản có tác dụng đề phòng trào ngợc thực quản hầu phản xạ co lại dày căng truyền acid vào 1/3 thực quản [1] - Nhu động thực quản: nuốt tạo nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt hành nÃo Sau loạt co bóp từ hầu qua thân TQ xuống thắt TQ dới Có phối hợp chặt chẽ vùng hạ hầu, sụn nhẫn, thắt vân TQ thông qua cung phản xạ trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên loạt nhu động trơn 2/3 dới TQ, sóng nhu động lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát trung tâm nuốt, nhu động thứ phát căng chỗ TQ thức ăn, nớc uống - Cơ thắt dới thực quản: có vai trò ngăn trào ngợc dày vào TQ Cơ thắt TQ dới có tác dụng trì vùng áp lực cao áp lực dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn có tăng áp lực ổ bụng Khi nuốt, thắt dới giÃn khoảng giây, kéo dài 3-5 giây, giÃn toàn thắt TQ cho phép thức ăn qua thắt cách dễ dàng Trơng lực co phụ thuộc vào chế hoạt động dọc Chức hoạt động vòng đặc biệt, có khả tăng trơng lực chi phối đầu mút thần kinh [1] - Góc Hiss: phình vị đầy, góc Hiss đóng lại TQ tiếp tuyến với thành dày Các cột hoành có vai trò nhng hít vào, TQ lúc bị ép vào khe TQ nên trạng thái chống đợc trào ngợc dịch vị thức ăn trạng thái bình thờng, trào ngợc dày TQ xảy sau bữa ăn Đây trào ngợc sinh lý, nhiều thời gian ngắn 1.1.4 Sinh lý tiết dịch vị dày hoạt động học dày [3] ã Sinh lý tiết dịch vị dày: Tuyến dày nằm thân vị đáy dày bµi tiÕt HCL, pepsinogen, yÕu tè néi vµ chÊt nhầy Tuyến môn vị có vùng hang vị tiết chất nhầy, nhng tiết mét Ýt pepsinogen vµ hormon Gastrin - Sù tiết pepsin: đợc tiết dới dạng cha hoạt động pepsinogen Dới tác động HCL, chúng đợc hoạt hóa thành pepsin Tác dụng pepsin phân cắt liên kết peptid phân giải protid thành chuỗi polypeptid có từ 10-12 acid amin Ngoài ra, có tác dụng tiêu hóa collagen thành phần mô liên kết tế bào sợi - HCL tế bào viền thân đáy dày tiết theo chế tích cực: tế bào, CO tác dơng víi H2O víi sù cã mỈt cđa Anhydrase carbonic (AC) tạo thành H 2CO3 Sau đó, H2CO3 phân ly thành HCO3- H+ Nhờ Bơm proton, ion H+ đợc đa vào lòng tuyến ion K+ đợc đa vào tế bào Ion CL- khuyếch tán tự động từ máu vào tế bào từ tế bào vào lßng èng tuyÕn Trong lßng èng tuyÕn ion H + ion CL- kết hợp với tạo thành HCL Thuốc ức chế đặc hiệu lên bơm proton có tác dụng làm giảm tiết HCL Dịch vị tinh khiết có pH thấp vào khoảng Trong dày, HCL bị trung hòa phần nớc, thức ăn , nên pH vào khoảng 26 HCL có nhiều vai trò quan trọng tiêu hóa [1] - Các chất nhầy: tế bào cổ tuyến tiết có tác dơng nh mét mµng dai, cã tÝnh kiỊm bao phđ toàn niêm mạc dày, bảo vệ niêm mạc dày tránh tác dụng HCL pepsin Chất nhầy có tác dụng làm trơn thức ăn dễ xuống ruột Khi dày tiết chất nhầy, niêm mạc dày dễ bị loét Sự tiết dịch vị đợc điều hòa yếu tố thần kinh thể dịch ã Hoạt động học dày: Khi dầy rỗng có đợt co bóp yếu Các co bóp ngày mạnh sát lại gần tạo thành co bóp mạnh đói Khi thức ăn vào dày nhu động vùng thân hang vị xuất hiện, lúc đầu vùng thân lan dần theo kiểu sóng tới môn vị Khi thức ăn đà đợc nhào trộn với dịch vị, nhu động hang vị trở nên mạnh tạo áp suất lớn đẩy thức ăn xuống tá tràng, lần co bóp vài ml thức ăn đợc đẩy xuống ruột Tốc độ đẩy thức ăn xuống ruột phụ thuộc vào điều hòa yếu tố thần kinh thể dịch Khi hoạt động co bóp dày bị rối loạn, gây chậm l u thông thức ăn dày, làm thức ăn ứ đọng lâu gây tăng áp lực dày, tợng trào ngợc dễ dàng xảy 1.2 Bệnh trào ngợc dày thực quản 1.2.1 Tình hình dịch tễ bệnh TNDDTQ giới Việt nam Bằng chẩn đoán lâm sàng cho thấy hai triệu chứng nóng rát sau xơng ức ợ chua hay gặp tơng đối đặc hiệu bệnh TNDDTQ Việc nội soi sinh thiết, chụp X quang TQ có cản quang đo áp lực TQ đồng loạt thăm dò thực rộng rÃi nên khó thống kê xác tỉ lệ mắc bệnh cộng đồng Tỉ lệ mắc bệnh TNDDTQ nớc phát triển từ 1048% Tài liệu tin cậy liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh TNDDTQ đợc Nebel cộng công bố năm 1976 điều tra sè ngêi cho thÊy: tØ lƯ m¾c triƯu chøng nãng ... bƯnh trào ngược dày thực quản Esomeprazole” nhằm mục tiêu sau: Nhn xột đặc điểm lâm sàng, hỡnh nh thc quản qua nội soi bệnh nhân có bệnh trào ngược dày thực quản 3 Đánh giá hiÖu qu¶ điều trị. .. ngực Khí quản tuyến giáp nằm trớc thực quản, đốt sống cổ dới mặt trớc đốt sống sau thực quản hai bên thực quản liên quan với động mạch cảnh chung thần kinh quản quặt ngợc Bờ trái thực quản liên... với giới hạn viền thắt thực quản đến viền thắt thực quản dới Chiều dài thực quản tơng quan với chiều cao thể, thông thờng nam dài nữ Đờng liên quan thực quản [5]: - cổ, thực quản bắt đầu đờng nhng