ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin Theo[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐTĐ tình trạng tăng ĐM mạn tính đặc trưng rối loạn Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối tương đối tác dụng insulin và/hoặc tiết insulin Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) vào năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ toàn thế giới vào khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [1.] [4] ĐTĐ gây nhiều biến chứng cấp tính mạn tính Các biến chứng mạn tính ĐTĐ đa dạng biến chứng mắt, thận, thần kinh, mạch máu Trong biến chứng mạn tính biến chứng bàn chân ĐTĐ biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hoại tử ngón chân nguyên nhân phổ biến nhóm ngun nhân khơng phải chấn thương gây cắt cụt chân nước công nghiệp phát triển Loét bàn chân BN ĐTĐ hậu nhiều tác động phối hợp, chủ yếu tổn thương thần kinh, mạch máu nhiễm trùng [1.] Đại đa số tổn thương bàn chân dẫn đến cắt cụt chi xuất phát từ ổ loét Theo thống kê có khoảng 5-7% số BN ĐTĐ có biến chứng loét bàn chân nguy bị cắt cụt chân BN ĐTĐ cao gấp 15 - 46 lần so với người khơng bị ĐTĐ Cịn tính phạm vi tồn giới 30 giây lại có BN ĐTĐ bị cắt cụt chân dẫn tới tàn phế Tuy nhiên, phát sớm, điều trị kịp thời biến chứng loét bàn chân ngăn ngừa 49 - 85% trường hợp bị cắt cụt [1.] [13] Điều trị loét bàn chân BN ĐTĐ cần có nhiều biện pháp phối hợp kiểm soát yếu tố nguy (tăng ĐM, HA…), kiểm soát nhiễm khuẩn, cắt lọc tổ chức hoại tử… Hiện nay, với xuất nhiều phương pháp điều trị loét bàn chân BN đái tháo đường, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor: EGF) thuốc sử dụng phổ biến chăm sóc vết loét bàn chân ĐTĐ nhờ có tác dụng kích thích phát triển mơ hạt tổn thương loét Có nhiều nghiên cứu giới chứng minh hiệu EGF điều trị vết loét sâu BN ĐTĐ [16] [17] [18] Tuy nhiên, Việt Nam EGF chưa sử dụng rộng rãi giá thành cao chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu việc chăm sóc biến chứng loét bàn chân BN bị ĐTĐ Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu điều trị loét bàn chân bệnh nhân đái tháo đường yếu tố tăng trưởng biểu bì” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng tổn thương loét bàn chân bệnh nhân đái tháo đường điều trị khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá hiệu điều trị phối hợp yếu tố tăng trưởng biểu bì chăm sóc tổn thương loét bàn chân bệnh nhân đái tháo đường CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương ĐTĐ 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ tình trạng tăng ĐM mạn tính đặc trưng rối loạn Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối tương đối tác dụng insulin và/hoặc tiết insulin 1.1.2 Chẩn đoán [1.] Theo ADA 2003, BN coi ĐTĐ có đặc điểm sau: - ĐM đói (nhịn ăn tối thiểu giờ) mmol/l, làm lần vào ngày khác - Hoặc ĐM 11,1 mmol/l có triệu chứng tăng ĐM (đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích đợc) - Hoặc ĐM 11,1 mmol/l NPTĐM (theo khuyến cáo WHO, BN uèng 75 g glucose víi 250-300 ml níc) 1.1.3 Phân loại - ĐTĐ týp - ĐTĐ týp - ĐTĐ nguyên nhân khác: ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ bênh tụy nội ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), dùng thuốc (corticoid), bệnh nội tiết khác (hội chứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng Down, hội chứng Turner…) 1.1.4 Biến chứng mạn tính BN đái tháo đường 1.1.4.1 Biến chứng vi mạch - Bệnh võng mạc - Bệnh thận - Bệnh thần kinh 1.1.4.2 Biến chứng mạch lớn - Bệnh mạch vành - Tai biến mạch não - Bệnh mạch máu ngoại biên 1.1.4.3 Biến chứng nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn da - Phổi: viêm phổi, lao phổi - Nhiễm khuẩn tiết niệu 1.2 Biến chứng loét bàn chân BN đái tháo đường 1.2.1 Sự thường gặp tổn thương loét bàn chân bệnh nhân đái tháo đường Theo số liệu Martin cộng (2001) [20], tỉ lệ loét bàn chân Tây Ban Nha Bồ Đào Nha 14%, người da đen 9% người da trắng 7% Ở Ấn Độ, loét bàn chân chiếm 10% số BN vào viện chiếm 70% nguyên nhân can thiệp ngoại khoa Ở Anh, loét bàn chân chiếm 50% số BN điều trị ngoại trú Theo tác giả Neil Haw cộng nghiên cứu Oxford (1998) thấy tỉ lệ loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ 5% [21], tác giả Walter (1992) nghiên cứu Poole 7,4% [24] Theo nghiên cứu khác, theo dõi năm nhóm gồm 469 người bệnh ĐTĐ khơng có tiền sử lt chân từ trước Manchester, Young cộng (1994) thấy tỉ lệ mắc loét bàn chân 10,2% [25] Theo Reiber cộng (1999) cho thấy khoảng 15% bệnh nhân ĐTĐ bị loét bàn chân đời họ [22] Nghiên cứu Levin (1988) Mỹ cho thấy 6% tổng số bệnh nhân đái tháo đường vào viện điều trị bị vết loét bàn chân [19] Hơn 2% tổng số bệnh nhân đái tháo đường nằm viện điều trị bệnh viện có vết loét bàn chân tiến triển Nghiên cứu Boulton (1988) thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện loét bàn chân có tiền sử loét chân từ trước [9] Tác giả Halimi (1987) ước tính nguy hoại từ bàn chân người đái tháo đường cao gấp 17 lần so với nguy cộng đồng, BN đái tháo đường có nguy bị cắt cụt chi (trên khớp gối) cao gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường [22] Ở Mỹ hàng năm có tới 50.000 ca phẫu thuật cắt cụt chi bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân, 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa bàn chân, 39% cắt cụt gối 21% cắt cụt gối [19] Theo nghiên cứu tác giả Richard cộng (2002) 70% đến 90% trường hợp cắt cụt chi hậu vết loét bàn chân, số bệnh nhân phải cắt cụt chi số bệnh nhân ĐTĐ tăng lên đáng kể tất nước giới tiên lượng nặng nề, vòng năm sau can thiệp ngoại khoa Tỷ lệ chết bệnh nhân bị cắt cụt chi vượt 50% Ở Việt Nam, N.H.Thủy cộng theo dõi năm bệnh viện T.Ư Huế thấy tỷ lệ bệnh lý chung bàn chân bệnh nhân đái tháo đường 9,8% [5] B.M.Đức cộng (2002) nghiên cứu 54 bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân nằm điều trị nội trú khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai thấy 100% bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại vi kèm với biểu giảm phản xạ gân gót, rối loạn cảm giác, teo bàn chân…, gần 40% số bệnh nhân loét có kèm theo hoại tử, 25,9% số bệnh nhân có tổn thương loét sâu độ III IV [2] Tại bệnh viện Nội tiết T.Ư, năm 2004, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân nhập viện tăng lên 4,1% vào năm 2007 [3] 1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh hình thành vết loét bàn chân đái tháo đường Cho tới nay, người ta thấy tổn thương chân người đái tháo đường hậu nhiều nguyên nhân như: Tổn thương dây đa thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương nhiễm trùng Các nguyên nhân phối hợp lúc vào thời điểm khác Nhiễm trùng làm nặng thêm vết loét yếu tố nguy gây cắt cụt chi yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân [] Có thể tóm tắt chế bệnh sinh loét bàn chân bệnh nhân đái tháo đường theo sơ đồ sau: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chấn thương BL Thần kinh ngoại vi Cảm giác-vận động Giảm cảm giác Yếu BC Tự động ↑ dòng máu ↑ tiêu xương BL Mạch máu ngoại vi Thiếu máu ↓ mồ hôi nứt da RLDD XV mạch Tắc mạch TT Khớp Sập vòm BC CT khơng đau Biến dạng chân ĐIỂM TÌ ĐÈ MỚI VT lâu lành Hoại tử Nhiễm trùng LOÉT BÀN CHÂN 1.2.2.1 Vai trò bệnh lý thần kinh Bệnh lý thần kinh hay gặp số biến chứng ĐTĐ biến chứng sớm ĐTĐ Tỷ lệ bệnh lý thần kinh khác nhau, tăng lên theo thời gian bị bệnh mức độ nặng bệnh lý thần kinh tăng lên với tuổi bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường huyết [22] Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động thần kinh tự động Đặc điểm tổn thương thần kinh ĐTĐ myelin đoạn, có tính chất đối xứng lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm tính tự động * Thần kinh cảm giác – vận động: o Giảm cảm giác thể yếu sâu bàn chân dẫn đến biến đổi cấu trúc bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vịm bàn chân) làm thay đổi điểm tỳ đè bàn chân [10] o Gây cân động tác co, duỗi làm cho ngón chân có dạng vuốt thú, phần đầu đốt bàn chân bị nhơ trước, từ xuất áp lực lớn phía đầu xương bàn chân [9] o Sự kết hợp giảm nhạy cảm với cảm giác đau cảm giác nhận biết thể, với áp lực lớn đi, đứng trọng lượng thể dồn lên phía đầu xương bàn chân làm cho vị trí dễ bị loét [10], [19] Mặt khác, giảm nhạy cảm với cảm giác đau làm cho bệnh nhân không nhận biết vết loét nhỏ nên thường phát muộn, làm nặng nề thêm tình trạng loét bàn chân [19] * Thần kinh tự động: Tổn thương thần kinh tự động làm mở shunt động – tĩnh mạch, tăng nhiệt độ da, tăng trình tiêu xương xương cổ chân gây rối loạn vi tuần hoàn gây phù nề bàn chân – yếu tố tiên lượng dẫn tới loét tổn thương thiếu máu bệnh lý thần kinh [9] Rối loạn thần kinh tự động làm tăng dòng máu đến da, lại làm giảm dịng máu mao mạch có tác dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây tượng thiếu máu vùng xa bàn chân Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho xuất vết nứt nhỏ da, tạo thành đường vào cho chủng vi khuẩn bội nhiễm điểm bắt đầu thường gặp loét sâu gan bàn chân Cuối cùng, tiến triển bệnh lý thần kinh đái tháo đường bàn chân bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo nên bàn chân Charcot – với điểm tỳ đè bất thường dễ bị loét 1.2.2.2 Vai trò bệnh lý mạch máu Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm rối loạn dinh dưỡng bàn chân Tổn thương liên quan đến động mạch chi Ở người ĐTĐ, tổn thương xuất thường sớm hơn, nặng gặp nhiều người không bị ĐTĐ Bệnh lý mạch máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh giải thích tượng đau cách hồi khơng có biểu lâm sàng cho dù có tổn thương giải phẫu bệnh lý tiến triển mạch máu chi Bệnh lý mạch máu người ĐTĐ thường lan tỏa, đoạn xa, hay gặp động mạch cẳng chân [19], phối hợp với tổn thương mạch máu gần (gốc chi) Trong vết loét bàn chân người ĐTĐ, tác giả thường thấy có kết hợp bệnh lý thần kinh bệnh lý mạch máu [9] người ĐTĐ týp yếu tố thần kinh đóng vai trị chủ yếu việc gây rối loạn dinh dưỡng bàn chân Trong đó, người ĐTĐ týp cao tuổi hơn, tổn thương thần kinh mạch máu đóng vai trị quan trọng [9] 1.2.2.3 Vai trò chấn thương Các chấn thương xem yếu tố thuận lợi cho hình thành loét bàn chân 10 o Các chấn thương động: Là sang chấn tác động từ vào bàn chân, thường gặp vấp phải vật cản gây trầy xước ngón chân bàn chân, từ dẫn đến loét dẫm phải vật nhọn (gai, mảnh thủy tinh, vật sắc cạnh rơi giày, dép, giày, dép chật tạo nên lực ép mạnh điểm ngón chân bàn chân dẫn đến thiếu máu hoại tử chỗ gây nên loét o Các chấn thương tĩnh: Là hậu bệnh lý thần kinh vận động, cảm giác tự động, tạo nên biến đổi cấu trúc bàn chân với điểm tì đè bất thường Các điểm tì đè bất thường đóng vai trị sang thương tĩnh gây lt bàn chân - Tác động thần kinh vận động – cảm giác làm yếu bàn chân cân động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập vòm bàn chân, tạo nên điểm tì đè - Tác động thần kinh tự động làm mở shunt động – tĩnh mạch, gây tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên tổn thương khớp bàn chân, gây nên biến dạng bàn chân mà điển hình bàn chân Charcot với điểm tì đè - Các điểm tì đè – mà hay gặp vị trí đầu ngón chân đầu xương bàn chân dễ bị loét tạo nên loét bàn chân 1.2.2.4 Vai trò nhiễm trùng Nhiễm trùng làm nặng thêm tổn thương bàn chân với tổn thương nguyên nhân thần kinh hay nguyên nhân mạch máu [21] Nhiễm trùng mối đe dọa nguy hiểm bàn chân người ĐTĐ Tổn thương loét bàn chân người bệnh ĐTĐ nhạy cảm với nhiễm trùng: mặt cân đường máu, đường máu cao môi trường ... rãi giá thành cao chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu việc chăm sóc biến chứng loét b? ?n chân BN b? ?? ĐTĐ Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Đánh giá hiệu điều trị loét b? ?n chân b? ??nh nhân đái tháo. .. tháo đường yếu tố tăng trưởng biểu b? ?” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng tổn thương loét b? ?n chân b? ??nh nhân đái tháo đường điều trị khoa Nội tiết – B? ??nh viện B? ??ch Mai Đánh. .. 1.2 Biến chứng loét b? ?n chân BN đái tháo đường 1.2.1 Sự thường gặp tổn thương loét b? ?n chân b? ??nh nhân đái tháo đường Theo số liệu Martin cộng (2001) [20], tỉ lệ loét b? ?n chân Tây Ban Nha B? ?? Đào