Đánh giá hiệu quả vô cảm của kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu với hỗn hợp lidocain và bupivacain trong phẫu thuật nhãn khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật dịch kính võng mạc loại phẫu thuật phức tạp nghành phẫu thuật nhãn khoa, bệnh dịch kính –võng mạc tổng hợp nhiều bệnh lý toàn thân gây nên cao huyết áp, đái tháo đường ,sau sang chấn , sau viêm nhiễm nội nhãn Thời gian mổ kéo dài từ 1h - 3h tuỳ theo loại phẫu thuật Phẫu thuật gây nhiều đau đớn khó chịu mà người bệnh phải chịu đựng, đòi hỏi phải có hợp tác người bệnh, vấn đề lựa chọn phương pháp gây tê lựa chọn thuốc gây tê ,để giảm đau sau mổ ,đã nhiều nhà phẫu thuật nhãn khoa quan tâm Trong phẫu thuật bệnh dịch kính võng mạc có nhiều phương pháp gây tê để mổ, phương pháp gây tê CNC ,gây tê HNC Qua nhiều nghiên cứu tác giả giới Davis ,Mandel [23] nhận thấy phương pháp gây tê CNC ưu việt ,hiệu vô cảm cao hạn chế nhiều tai biến so với phương pháp gây tê khác Phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu áp dụng với thuốc tê lidocain ,medicain, bupivacain, ropivacain…có hiệu vô cảm tốt, theo tác giả J.H.Loot cộng [22] phối hợp lidocain với bupivacain thấy hiệu vơ cảm cịn tốt , đáp ứng phẫu thuật mắt khó kéo dài ,đặc biệt phẫu thuật mắt bán phần sau Trong phẫu thuật bệnh dịch kính – võng mạc nói riêng ta cần ý tới vấn đề hạ nhãn áp Nhãn áp phải ổn định suốt q trình mổ điều kiện để thành công phẫu thuật ,tránh tai biến phòi kẹt tổ chức nội nhãn, xuất huyết nội nhãn, nặng xuất huyết tống khứ nguy hiểm phẫu thuật nhãn khoa Trên giới có nhiều tác giả sâu nghiên cứu tác dụng thuốc Hyaluronidase (Hyaza ) loại enzym có tác dụng làm tăng hiệu thuốc gây tê phẫu thuật mắt có tác dụng hạ nhãn áp Sự phối hợp hyaza với hỗn hợp thuốc tê lidocain- bupivacain ( tỉ lệ 1:1 ) kỹ thuật gây tê CNC chứng minh hiệu vô cảm, qua nghiên cứu tác giả như: Helena Kallio,Markku Paloheimo [30] Ở Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu tác dụng hyaza, phối hợp với hỗn hợp thuốc tê lidocain –bupivacain liều lượng khác Vậy tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau : -.So sánh tốc độ khởi tê, thời gian giảm đau sau mổ, hỗn hợp lidocain- bupivacain (tỷ lệ 1:1) phối hợp với hyaza liều lượng 150 UI 300 UI kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu để phẫu thuật bệnh dịch kính võng mạc 2- Đánh giá tác dụng không mong muốn hai phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 –Các nghiên cứu Hyaza phẫu thuật nhãn khoa: Trong lịch sử y học có nhiều tác giả sâu vào nghiên cứu vai trò thuốc hyaluronidase lĩnh vực nhãn khoa, sau vài ví dụ Năm 1992, tác giả như: Rancova CB, Siarov NP, Petkova [11], nghiên cứu áp dụng hyaluronidase sau cắt bè củng mạc thất bại Ở số trường hợp cắt bè củng mạc khơng kiểm sốt nhãn áp, tác giả tiến hành nghiên cứu tác dụng enzym hyaluronidase (hyaza) 300 UI, áp dụng tiêm kết mạc Nghiên cứu gồm 62 mắt (46 bệnh nhân) bị tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (POAG ), chia làm ba nhóm: nhóm 1:39 mắt có tăng IOP sớm sau phẫu thuật (70-20 ngày sau mổ), nhóm 2: 15 mắt tăng IOP muộn (6 tháng – năm sau phẫu thuật ), nhóm 3: mắt cắt bè củng mạc lần không thành cơng trước Ở tất trường hợp kiểm tra IOP >20 mmHg sau mổ Thời gian theo dõi khoảng 6-34 tháng.Chúng tơi thấy IOP giảm có ý nghĩa thống kê nhóm (p 0,05, không gặp trường hợp rối loại nhịp tim Bảng (3.12),(3.13) Trong phẫu thuật nhãn khoa ta cần ý tới phản xạ mắt tim theo Kroll HR cộng [21] phản xạ mắt tim xảy lên đến 90% số ca phẫu thuật mắt , nghiên cứu không gặp trường hợp Có thể giải thích phần chúng tơi tiến hành kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu cách cẩn thận , bệnh nhân lựa chọn khoẻ mạnh ASA1 nhiên cảnh báo để chúng tơi đề phịng cho kỹ thuật vô cảm khác Qua bảng 3.14 thấy nhịp thở thay đổi không đáng kể không gặp trường hợp suy thở Chúng thấy thay đổi tần số thở thời điểm theo dõỉ nhóm hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p >0.05 Bảng 3.15 cho thấy thay đổi SP02 khơng có ý nghĩa thống kê Lý bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu chúng tơi khoẻ mạnh ASA1 khơng mắc bệnh thơng khí Các bệnh nhân sau gây tê úp mask oxy với lưu lượng lít /phút 4.3.5- Bàn luận hài lòng phẫu thuật viên hai nhóm nghiên cứu Sự hài lịng phẫu thuật viên đánh giá theo ba mức độ : Mức độ vơ cảm tốt ,trung bình xấu Mức độ vơ cảm tốt : nhận địnhtrong q trình phẫu thuật bệnh nhân khơng cịn cảm giác đau, nhãn cầu đứng n Mức độ vơ cảm trung bình : bệnh nhân đau chịu đựng suốt trình mổ , nhãn cầu vận động Mức độ vơ cảm xấu : bệnh nhân đau nhiều , nhãn cầu không đứng yên phòi tổ chức nội nhãn , phải chuyển phương pháp vô cảm khác Qua nghiên cứu chúng tơi , phẫu thuật viên dường hài lịng với nhóm tỷ lệ gây tê thành cơng nhóm 93,33 % nhóm tỷ lệ gây tê thành cơng chiếm 80 % Bảng (3.16 ) Và hai nhóm chúng tơi khơng gặp trường hợp gây tê khơng thành cơng 6 Trong q trình phẫu thuật theo đánh giá khách quan phẫu thuật viên nhóm có sử dụng hyaza 300 UI/ml , nhãn áp mổ ổn định nhóm hyaza 150 UI/ml Mặc dù chúng tơi khơng nhận định số nhãn áp xác , theo nhận định phẫu thuật viên sờ ngồi nhãn cầu khơng thấy dấu hiệu căng cứng , mổ mống mắt khơng bị phịi kẹt vào mép mổ , giác mạc bị phù Hy vọng tương lai chúng tơi có nghiên cứu vấn đề Sự cảm nhận khách quan nhãn áp phẫu thuật viên bệnh viện phù hợp với nghiên cứu Rankova CB [11] , ông cho hyaza 300 UI/ml làm giảm nhãn áp có ý nghĩa thống kê , dường giúp cải thiện tiên lượng sau cắt bề củng mạc thất bại nhữn bệnh nhân bị tăng nhãn áp góc mở nguyên phát 4.3.6 – Bàn luận tác dụng phụ Trong nghiên cứu gặp vài trường hợp có biểu nơn buồn nơn sau mổ nhóm gặp hai bệnh nhân , nhóm gặp bệnh nhân , vấn đề nôn buồn nôn sau mổ hay thấy phẫu thuật bệnh dịch kính võng mạc , phẫu thuật múc nội nhãn có đặt bi silicol phẫu thuật mắt khác Phải dấu hiệu nơn buồn nơn sau mổ có liên quan tới phẫu thuât nhãn khoa nhiều kỹ thuật gây tê Ngồi chúng tơi khơng gặp trường hợp có biểu : suy hơ hấp , ngứa , co giật Một vài trường hợp chúng tơi có gặp xuất huyết tụ máu quanh hố mắt lỗi kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu chúng tơi khơng phải sử lý gì, vết bầm tím tự hết sau vài ngày KẾT LUẬN Qua nghiên cứu so sánh hiệu vô cảm gây tê cạnh nhãn cầu lidocain + bupivacain phối hợp với hyaza liều lượng khác chúng tơi có số kết luận sau kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu phương pháp vơ cảm an tồn , có hiệu , gây tai biến Kỹ thuật gây tê tiến hành sở phẫu thuật chuyên khoa mắt Sự bổ xung hyaza vào hỗn hợp thuốc tê lidocain – bupivacain cần thiết , hyaza làm cải thiện chất lượng gây tê hỗn hợp thuốc tê làm tăng tốc độ khởi tê , rút ngắn thời gian chờ tác dụng , kéo dài thời gian vô cảm phẫu thuật , giảm đau sau mổ tốt Tác dụng thấy rõ dệt sử dụng hyaza nồng độ cao ( nồng độ 300 UI ), cịn với nồng độ hyaza thấp thấy hiệu Việc sử dụng hyaza 300 UI vào hỗn hợp thuốc tê lidocain 2%- bupivacain 0,5%(tỷ lệ 1: 1) an tồn, khơng gây biến chứng Sử dụng hyaza nồng độ 150 UI/ml 300 UI/ml vào hỗn hợp thuốc tê lidocain – bupivacain không làm thay đổi chức sinh lý : huyết động , nhịp tim, tần số thở bão hoà oxy TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Công Quyết Thắng (Các thuốc tê), giảng gây mê hồi sức tập nhà xuất Y học Hà nội năm 2002; 538- 544 Bùi Thị Bạch Liên,” Đánh giá hiệu vô cảm kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu với hỗn hợp lidocain bupivacain phẫu thuật nhãn khoa” Luận văn chuyên khoa II năm 2002 Dược thư quốc gia Việt Nam- sản xuất lần thứ năm 2002; 542 Đào Văn Phan, "Thuốc tê" Dược lý học Nhà xuất Y học, Hà Nội 2001, 145-151 5- Nguyễn Thụ, Đào Vãn Phan, Công Quyết Thắng, "Các thuốc tê chỗ", Thuốc cách sử dụng Nhà xuất Y học, Hà Nội 2000, 269-295 6- Nguyễn Đức Anh, "Hốc mắt, mi mắt hệ thống lệ”, Giáo trình khoa học sở lâm sàng 1998-1999, 5-31 7- Tôn Đức Lang, "Lidocain-hướng dẫn sử dụng thuốc" Bộ Y tế 1986, 410411 Phan Dẫn cộng : Nhãn khoa giản yếu , tập I nhà xuất Y học Hà Nội, 2004; trang 13-15 Tiếng Anh JumperJM ,MeCauley MB, Equi RA, Duncan KG, Ducan J, Schwartz DM: Corneal toxicity of intraocular hyaluronidase J Ocul Pharmacol Ther.2000 Feb; 18(1):89-9 10 Barr J, Kirkpatrick N, Dick A, Leonard L, Hawksworth G, Noble DW: Effects of adrenaline and hyaluronidase on plasma concentrations of lignocaine and bupivacain after peribulbar anaesthesia British Journal of Anaesthesia 1995 Dec; 75(6): 692-7 11 Rankova CB, Siarov NP, Petkova N Application of hyaluronidase after unsuccessful trabecculectomy Doc Ophthalmol 1992; 80(4):381-3 12 Woodward DK, Leung AT, Tse MW, Law RW, Lam DS, Ngan Kee WD: Peribulbar anaesthesia with 1%ropivacaine and hyalủonidase 300 UI/ ml: comparison with 0,5% bupivacain 2%lidocaine and hyaluronidase 50 UI /ml-.Br J Anaesth.2000 Oct; 85(4) 618-20 13 Dempsey GA, Barrett PJ ,Kirby IJ Hyaluronidase and peribulbar blok Br J Anaesth 1997 Jun; 78 (6) :671-4 14 Mantovani C, Bryant AE, Nicholson G: Efficacy of varying concentrations of hyaluronidase in peribulbar anaesthesia Br J Anaesth 2001 Jun; 86 (6) 876-8 15 Bowman RJ, Newman DK, Richardson EC, Callear AB, Flanagan DW: Is hyaluronidase helpful for peribulbar anaesthesia? Eye (Lond).1997; 11 (Pt 3) :358-8 16 Brydon CW, Basler M, Ker WJ : An evaluatrion of two concentrations of hyaluronidase for supplementation of peribulbar anaesthesia Anaesthesia 1995 Nov ;50 (11) :998-1000 17 Proser DP, Rodney GE, Mian T, Jones HM ,Khan MY: Re-evaluation of hyaluronidase in peribulbar anaesthesia Br J Ophthalmol 1996 Sep ;80 (9) :827-30 18 Crawford M, Kerr WJ: The effect of hyaluronidase on peribulbar blok Anaesthesia 1994 Oct ;49 (10) :907-8 19 Guise P, Laurent S: Sub- Tenons block: the effect of hyaluronidase on speed of onset and block quality Anaesth Intensive Care 1999 Apr; 27 (2): 179-81 20 Studholme S: Comparison of methods of local anaesthesia used for cataract extraction J Perioper Pract 2008 Jan ;18 (1) :17-21 21 Kroll HR, Arora V, Vangura D : Coronary artery spasm occurring in the setting of the oculocardiac reflex J Anesth 2010 Oct ;24 (5) 757-60 22 Loots J.H, Koorts A.S, Venter J.A, : Peribulbar anesthesia J.cataract Refract Surg; 1993 ; 19:72-76 23 Davis DB,Mandel M: Posterior peribulbar anesthesia, an alternative to retrobubar anesthesia J Cataract Refract Sum; 1986 ;12: 182-184 24 Demediuk D; Dhaliwal R, Papwonh D : A comparison of peributhar and retrobulbar anesthesia for vitreũretinal surgical procedures Arch Ophthalmol; 1995;113: 908-913 25 Duker J, Belmont J, Benson IV: Inadvertent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesta Ophthalmology; 1991; 98: 519-526 26 Batterbury M , Wong D , Wiilliam R : Peribulbar anesthesia Failure to abolish the oculocardiac reflex 1992 ; : 293-295 27 Jindra L : Blindness following retrobulbar anesthesia for astigmatic keratotomy Ophthamic Surgery; 1989;20: 433-435 28 Mawer R.J, Comber G.A : Current practice of local anesthesia for routine ocular surgery Br.J Anesthesia; 1998; 80:241-242 29 Javit J, Addiego R, Fridberg H : Brain stem anesthesia affter retrobulbar block Ophthalmology; 1987; 94: 718-723 30.Helena kallio, Markku Paloheimo : Hyaluronidase as an Adjuvant in Bupivacain- lidocain Mixture for retrobulbar/Peribulba Block Anesth Analg 2000 Oct; 91 (4) :943-7 31.Kallio H, Paloheimo M : Hyalurolidase as an adjuvant in bupivacain – lidocain mixture for retrobulbar block 2000 Oct ; 91(4) : 934-7 32 Lewis – Smith PA Adjunctive use of hyalurolidase in local anaesthesia Br J Plast Surg 1986 ; 39 : 554-8 33 Nathan N , Benrhaiem M , Lotfi, et al The role of hyalurolidase on lidocain and bupivacaine pharacokinetics after peribulbar blockade Anesth Analg 1996 ; 82 : 1006-4 34 Nicoll JMV , Treuren B , Acharya PA , et al Retrobulbar anesthesia : the role of hylurolidase Anesth Analg 1986 ; 65 : 1324-8 35 De Broff BM ,Hamilton RC , Loken RG ,et al Retrobulbar anesthsia with 7.5 vs 0,75 UI/ml of hyalurolidase Can J Ophthalmol 1995 ; 30 : 262-4 Tiếng pháp 36.J Ripart, N Vialles, E.Nouvellon Mapar 2003 238-5 Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 -Vai trò Hyaza phẫu thuật nhãn khoa: 1.2 -Các phương pháp gây tê phẫu thuât nhãn khoa 1.2.1-Tra tê: 1.2.2- Tiêm thuốc tê tiền phòng: 1.2.3- Gây tê kết mạc: 10 1.2.4 -Gây tê tenon: 10 1.2.5-Gây tê hậu nhãn cầu: 10 1.2.6- Gây tê cạnh nhãn cầu .10 1.3 -Đặc điểm giải phẫu sinh lý hốc mắt .Error! Bookmark not defined 1.4 Tính chất dược lý học .12 1.4.1-Tính chất dược lý học lidocain 12 1.4.2- Tính chất dược lý bupivacain 15 1.4.3- Hyaluronidase (Hyaza) 19 1.4.4- Sự phối hợp thuốc chế tác dụng thuốc .22 1.4.5-Chỉ định gây tê cạnh nhãn cầu: Error! Bookmark not defined 1.4.6-Chống định gây tê cạnh nhãn cầu: Error! Bookmark not defined 1.4.7-Liều lượng gây tê cạnh nhãn cầu: Error! Bookmark not defined CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1- Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2- Đối tượng cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.1- Đối tượng 25 2.2.2-Cỡ mẫu .25 2.2.3-Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.2.4-Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2.5- Người nghiên cứu 25 2.3-Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1-Trình tự tiến hành .26 2.3.2- Các tiêu theo dõi đánh giá 28 2.3.3-Xử trí tai biến gặp 30 2.3.4-Vấn đề đạo đức nghiên cứu .31 2.4-Xử lý số liệu 31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 33 3.1-Đặc điểm chung 33 3.1.1-Phân bố giới tính .33 3.1.2-Phân bố tuổi cân nặng 34 3.2-Đặc điểm phẫu thuật .35 3.2.1-Đặc điểm loại phẫu thuật 35 3.2.2-Thời gian phẫu thuật 36 3.3 Gây tê 36 3.3.1-So sánh thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mổ hai nhóm 37 3.3.2-So sánh thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau hai nhóm 37 3.3.3-So sánh thời gian giảm đau sau mổ hai nhóm 38 3.3.4-So sánh thời gian tiềm tàng liệt vận nhãn 40 3.3.5-So sánh thời gian liệt vận nhãn hai nhóm 41 3.3.6-So sánh thay đổi huyết áp trung bình thời điểm theo dõi 42 3.3.7-So sánh thay đổi nhịp tim thời điểm 42 3.3.8-So sánh thay đổi nhịp thở .48 3.3.9-So sánh thay đổi SpO2 tai thời điểm .50 3.3.10-So sánh mức độ hài lịng phẫu thuật viên hai nhóm 51 3.3.11- So sánh tác dụng phụ hai nhóm 52 3.3.12- So sánh tốc độ khởi tê hai nhóm Error! Bookmark not defined CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1- Đặc điểm chung quần thể nghiên cứu: 54 4.2- Tác dụng phối hợp thuốc: 58 4.3- Các yếu tố liên quan đến giải phẫu ứng dụng: .Error! Bookmark not defined 4.4- Tốc độ khởi tê ức chế cảm giác đau hai nhóm sử dụng thuốc: Error! Bookmark not defined 4.5- Đánh giá mức độ liệt vận nhãn hai nhóm Error! Bookmark not defined 4.6- Đánh giá thông số theo dõi trước sau gây tê cạnh nhãn cầu hai nhóm Error! Bookmark not defined 4.7- Các tai biến biến chứng sau mổ kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu hai nhóm: .Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO .66 DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (Arnerican society of Anesthesiologist) ASA I - II Phân loại thể trạng bệnh nhân theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ HNC Hậu nhãn cầu CNC Cạnh nhãn cầu VAS Thước đánh giá mức độ đau HATB Huyết áp trung bình SpO2 Độ bão hoà 02 mao mạch ECG Điện tim ... kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu đạt hiệu tốt Nếu sau gây tê cạnh nhãn cầu mà mi mắt mở ,nhãn cầu đảo đảo lại được, bệnh nhân đau cố định trực kỹ thuật gây tê cạnh nhãn cầu bị thất bại, trường hợp. .. làm cho kỹ thuật gây tê hậu nhãn cầu ngày áp dụng 1.3.6- Gây tê cạnh nhãn cầu: [2] Những biến chứng gây tê hậu nhãn cầu giảm bớt thực kỹ thuật gây tê CNC, cách tiêm bên ngồi chóp , xa nhãn cầu ,... CNC: gây tê cạnh nhãn cầu thuốc tê cần bơm vào khoang cạnh nhãn cầu, mạch máu thần kinh lớn nên hạn chế 1 biến chứng gây tê HNC, kỹ thuật gây tê dễ thực kết hợp với việc ép lên nhãn cầu sau tiêm