§Æt vÊn ®Ò 1 §Æt vÊn ®Ò Ung th cæ tö cung lµ bÖnh ung th thêng gÆp ë phô n÷, ®øng thø hai sau ung th vó, tû lÖ m¾c bÖnh tuú thuéc vµo tõng khu vùc ®Þa lý Tû lÖ tö vong cña ung th cæ tö cung ë n÷ giíi[.]
Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung bệnh ung th thờng gặp phụ nữ, đứng thứ hai sau ung th vó, tû lƯ m¾c bƯnh t thc vào khu vực địa lý Tỷ lệ tử vong cđa ung th cỉ tư cung ë n÷ giíi cao sau ung th vú, đặc biệt nớc phát triển Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t số ung th phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung th gặp nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6], [7],[8], [74] Ung th CTC cã thĨ ch÷a khái nÕu bƯnh nhân đợc chẩn đoán điều trị sớm Tiên lợng bƯnh ung th CTC phơ thc vµo kÝch thíc cđa khối u, loại mô bệnh học đặc biệt giai đoạn bệnh ung th CTC Ngày với tiến phơng pháp chẩn đoán điều trị đà giúp phác đồ điều trị bệnh ung th cổ tử cung đà ngày đợc hoàn thiện Thời kì năm cuối kỷ 19 ®Çu thÕ kû 20 ung th cỉ tư cung chØ đợc điều trị phẫu thuật đơn Xạ trị đợc ứng dụng điều trị phối hợp ung th cổ tư cung ë Mü víi viƯc sư dơng Radium 226 lần vào năm1913 [42] Đối với ung th giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tơng đơng phơng pháp phẫu thuật triệt Phơng pháp xạ trị cổ điển đà đợc thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu điều trị giảm biến chứng phóng xạ điều trị, nh cải thiện mặt an toàn xạ Vào năm 60 kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn sau (afterloading) đợc Chassagne Bierquin đề xuất áp dụng Kỹ thuật đà giúp giảm thiểu đợc nguy bị phơi nhiễm phóng xạ nhân viên y tế môi trờng xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn trực tiếp tay (dùng Radium 226) Tùy theo loại nguồn phóng xạ đợc sử dụng mà xạ áp sát lại chia hai kỹ thuật là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR- sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137)và xạ áp sát st liỊu cao(HDR - sư dơng ngn phãng x¹ Iridium 192, Cobal 60 ) [42],[59], [74] Kü thuËt xạ trị ¸p s¸t suất liều cao sư dơng ngn Iridium 192 đà c ứng dng rộng rÃi trung tâm x tr th gii để điều trị nhiều loại bệnh ung th Kỹ thuật có u việt thời gian cho mét lỵt điều trị ch mt 8-30 phút rút ngắn nhiều so víi thêi lỵng tõ 15 - 48 giê/lỵt điều trị sư dơng kü tht xạ trị ¸p s¸t suất liu thp Do HDR giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai số việc di lệch trình điều trị bệnh nhân chờ đợi lâu, đảm bảo hiệu điều trị tơng đơng với kỹ thuật xạ áp s¸t st liỊu thÊp[61], [74],[77],[87] ë ViƯt Nam, bệnh viện K nh÷ng sở y tế ng dng kỹ thuật xạ áp sát HDR sử dông nguån Iridium 192 để điều trị ung thư nãi chung phối hợp điều trị bệnh ung th CTC giai đoan IB - IIA nói riêng Nhng hin ti cha có công trình nghiên cu ánh gi¸ kết điều trị phương ph¸p xạ trị tiền phẫu ung th CTC Iridium 192 nạp nguồn sau bệnh viện K Vì vy tin hành nghiªn cøu nh»m mơc tiªu sau: NhËn xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá kết điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB đến IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng 1.1.1.Đặc điểm giải phẫu, mô học phôi thai học cổ tử cung A Giải phẫu [17] Cổ tử cung (CTC) khối hình nón cụt, đáy phần tiếp giáp với eo tử cung, đỉnh chúc vào âm đạo Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo đờng chếch xuống dới trớc, phía sau bám vào khoảng CTC phía trớc bám thấp vào phần ba dới cổ + Phần âm đạo (portio supravaginalis) mặt trớc CTC dính vào mặt sau dới bàng quang tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi trực tràng- tử cung CTC liên quan với trực tràng hai bên cổ, gần eo, đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt chéo phía trớc niệu quản cách CTC độ 1,5 cm + Phần âm đạo (portio vaginalis) Phần âm đạo CTC trông nh mõm cá mè thò vào âm đạo đỉnh mõm có lỗ tử cung (hay lỗ CTC) Lỗ đợc giới hạn hai mép: mép trớc mép sau Lỗ thông vào ống CTC ống thông vào buồng tử cung thành trớc sau ống có nếp dọc nếp ngang gọi nếp cọ có tuyến CTC Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo Vòm âm đạo túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trớc, túi bịt sau hai túi bịt bên Túi bịt sau sâu liên quan sau với tói cïng trùc trµng- tư cung èng CTC lµ khoang ảo dài 2,5 - cm, giới hạn lỗ CTC, giới hạn dới lỗ CTC Các dây chằng Tử cung liên quan: Dây ch»ng réng (ligament latum uteri) lµ mét nÕp gåm hai phúc mạc liên tiếp với phúc mạc mặt bàng quang mặt ruột TC bám từ hai bên tử cung vòi trứng tới thành bên chậu hông Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung niệu quản qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm Dây chằng tử cung dải mô liên kết trơn bám từ mặt sau CTC gần hai bên tỏa sau lên hai bên trực tràng đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung Nếp giới hạn bên túi trực tràngtử cung Sau dây chằng tử cung bám vào mặt trớc xơng Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt) dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC phần vòm âm đạo ngang sang hai bên chậu hông dới đáy dây chằng rộng hoành chậu hông Bạch huyết CTC : bạch mạch CTC TTC nối thông với đổ thân chung chạy dọc bên động mạch TC cuối đổ hạch bạch huyết động mạch chậu động mạch chủ bụng B Phôi thai học [27] Cổ tử cung phần âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc lớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ mặt ngoµi CTC vµ che phđ èng CTC lµ líp biĨu mô trụ Ranh giới hai vùng biểu mô phủ cổ cổ CTC vùng biểu mô chuyển tiếp Hầu hết tổn thơng cổ tử cung xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp C Mô học [27] Biểu mô ống CTC Trớc tuổi dậy , lớp biểu mô phủ gồm tế bào có hình trụ cao, hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành tuyến nhỏ hình khe Biểu mô tuyến CTC bao gồm hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân tròn, bầu dục bào tơng chứa Mucin Xen kẽ tế bào trụ có lông cực nhọn Giữa hai loại tế bào tế bào dự trữ, kích thớc nhỏ, bào tơng khó xác định, biệt hóa Chúng tái tạo biểu mô CTC dị sản loạn sản có tác động Khi cha mÃn kinh, líp biĨu m« phđ cđa CTC Ýt cã biÕn đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Cấu tạo lớp tế bào trụ đơn gồm tế bào chế nhày tế bào trụ có lông Sau mÃn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lợng tuyến giảm dần, tế bào dần tính chế tiết Biểu mô CTC phía âm đạo phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô phủ âm đạo Đó biểu mô lát tầng không sừng hóa, tế bào chứa nhiều glycogen Lớp biểu mô thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen 1.1.2 Dịch tễ học ung th cỉ tư cung Ung th cỉ tư cung (UTCTC) bệnh đứng hàng thứ hai ung th phụ nữ Tại Pháp Mỹ, tỷ lệ UTCTC 17/100.000 dân Khu vực châu Mỹ La Tinh châu Phi có 30-75 /100.000 dân [82] Theo hiệp hội ung th Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trờng hợp mắc UTCTC 4.100 trờng hợp tử vong bệnh này, chiếm khoảng 1,6% trờng hợp tử vong ung th vµ 15% tư vong ung th tiết niệu-sinh dục phụ nữ Tỷ lệ mắc UTCTC cao nhÊt gỈp ë løa ti tõ 48-55, ti mắc trung bình 53,8 UTCTC chỗ (insitu) có tû lƯ cao ë ®é ti 25-40 Theo Barber [36] thấy có 9% ung th xâm lấn độ tuổi dới 35 ung th chỗ chiếm 53% Thờng gặp bệnh lý CTC phụ nữ trẻ, độ tuổi 30, chủ yếu đợc chẩn đoán tổn thơng loạn sản nhẹ Tổn thơng loạn sản nặng ung th chỗ thờng gặp độ tuổi 37, ung th xâm lấn thờng gặp độ tuổi trung bình 49 Tử vong bệnh đứng hàng thứ sáu bệnh ung th nớc phát triển Tại Mỹ, UTCTC nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau ung th vú phụ nữ độ tuổi 20-39 [74] Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy: Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t số ung th phụ nữ, chiếm tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5 / 100.000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung th gặp nữ giới với tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [8] 1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung 1.2.1 Sinh bệnh học Các nghiên cứu gần phân tử dịch tễ học đà chứng minh mối liên hệ rõ rệt virut sinh u nhó ë ngêi (Human Papilloma (Dysplasia), ung th virut) với tổn thơng loạn sản xâm nhập CTC Có nhiều chứng cho thấy có liên quan UTCTC nhiễm HPV Nhiễm HPV đợc coi nh nguyên nhân gây 95% trờng hợp UTCTC Sự chép ADN, sản phẩm protein HPV đợc nhận diện UTCTC xâm nhập tổn thơng loạn sản nặng Hiện có khoảng 100 nhóm HPV đà đợc nhận dạng, nhóm 16, 18, 31, 33, 45 thờng có liên quan với tổn thơng loạn sản nặng UTCTC xâm nhập HPV nhóm 18 có liên quan với ung th biểu mô tuyến ung th biểu mô biệt hoá nh tỷ lệ di hạch khả tái phát bệnh Các nghiªn cøu cho thÊy HPV nhãm 16 liªn quan víi ung th biểu mô tế bào vảy sừng hoá, có tỷ lệ tái phát thấp Mặc dù thấy phân bố hầu hết nhóm HPV nớc nhng có tỷ lệ khác biệt đáng kĨ VÝ dơ HPV nhãm 45 thêng thÊy ë c¸c nớc Tây Phi HPV nhóm 39 59 chủ yếu gặp nớc Trung Nam Mỹ Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt nhiễm HPV nguy mắc UTCTC nên đà có nhiều nghiên cứu đợc thực đà tìm vắcxin chống HPV nhóm 16 nhằm làm giảm nhiễm HPV liên tục nh giảm tổn thơng loạn sản Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV đà đợc chøng minh râ rƯt th× mét sè u tè nguy khác làm tăng khả mắc UTCTC: hút thuốc làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài giảm khả khỏi so với ngời không hút thuốc Nguy mắc UTCTC tăng lên phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, ngời có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình nam giới yếu tố làm tăng nguy mắc UTCTC bạn tình nữ Các nghiªn cøu cịng cho thÊy tû lƯ nhiƠm HPV thÊp cộng đồng có tục cắt bao qui đầu tơng ứng tỷ lệ mắc UTCTC thấp phụ nữ Ngợc lại UTCTC gặp phụ nữ không lập gia đình, ngời tu hành, ngời có đời sống tình dục không mạnh mÏ [6],[56],[63], [74], [85] 1.2.2 TÝnh chÊt ph¸t triĨn ung th cổ tử cung Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp lớp biểu mô trụ biểu mô vảy CTC Đó chỗ biến đổi linh hoạt, phát triển tuổi dậy thì, kéo dài suy giảm sau mÃn kinh Nguy chuyển dạng ác tính lớn xảy giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh Nhiễm HPV gây phát triển tế bào biểu mô vảy bất thờng vùng tiến triển thành tổn thơng ác tính tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô Quá trình thờng biểu lâm sàng ban đầu tổn thơng lộ tuyến CTC, tổn thơng dị sản dới tác động pH a xít âm đạo, tác nhân viruts, vi khuẩn biến đổi thành tổn thơng loạn sản hồi phục biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy Sơ đồ diễn biến tổn thơng CTC (theo sơ đồ Staff Mattingly, 1979) Lộ tuyến pH axít âm đạo Dị sản sớm Virus, môi trờng Dị sản sinh lý Dị sản không điển hình Đáp ứng tốt Đáp ứng thể không tốt thể ... lâm sàng nhóm bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn IB- IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá kết điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB đến IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K Chơng Tổng... sớm ung th cổ tử cung Ung th CTC bệnh ung th sàng lọc phát sớm dựa vào khám kiểm tra định kỳ xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọc phát bệnh giai đoạn sớm Thậm chí giai đoạn tiền ung th giai đoạn ung. .. điều trị bệnh ung th CTC giai đoan IB - IIA nãi riªng Nhng chưa có công trình nghiên cu ánh giá kt qu điều trị phương ph¸p xạ trị tiền phẫu ung th CTC Iridium 192 nạp nguồn sau t¹i bƯnh viện K