Luận án nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLĐT Cắt lớp điện tốn CLS Cận lâm sàng CNHH Chức hơ hấp DL Dẫn lƣu HP Hậu phẫu KK Kén khí KMĐM Khí máu động mạch KPT Khí phế thũng LS Lâm sàng MP Màng phổi PT Phẫu thuật TD Theo dõi TH Trƣờng hợp TKMP Tràn khí màng phổi TP Tiền phẫu TS Tiền sử DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết Tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BTS British Thoracic Society Hội lồng ngực Anh quốc COPD CT Scan FEV1 FVC Chronic Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease Computer Tomography Scanner Chụp cắt lớp vi tính Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở gắng sức 1st second giây Forced Volume Capacity Dung tích thở gắng sức Global Initiative for Chronic Chiến lƣợc toàn cầu bệnh GOLD mMRC VC Obstructive Lung Disease modified Medical phổi tắc nghẽn mãn tính Research Hội đồng nghiên cứu y khoa Council Dyspnea Scale sừa đổi Vital Capacity Dung tích sống DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC 13 Bảng 1.2 Phân độ số FEV1 theo ATS 19 Bảng 1.3 Phân độ phân áp oxy máu động mạch .20 Bảng 3.1 Triệu chứng khởi phát .58 Bảng 3.2 Các tuyến nhận bệnh 59 Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi, giới, địa 59 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh .60 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng 61 Bảng 3.6 Đặc điểm X quang ngực quy ƣớc .62 Bảng 3.7 Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực .63 Bảng 3.8 Đặc điểm chức thơng khí 64 Bảng 3.9 Đặc điểm khí máu động mạch 65 Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật 66 Bảng 3.11 Phƣơng pháp phẫu thuật 67 Bảng 3.12 Đặc điểm kén khí phẫu thuật 67 Bảng 3.13 Khả chẩn đốn vị trí kén khí CT ngực 69 Bảng 3.14 Đặc điểm hậu phẫu nhóm bệnh lý 69 Bảng 3.15 So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật 70 Bảng 3.16 So sánh mức độ khó thở theo mMRC trƣớc sau phẫu thuật 71 Bảng 3.17 Chức hô hấp sau phẫu thuật tái khám 72 Bảng 3.18 Biến chứng phẫu thuật 73 Bảng 3.19 Kết phẫu thuật 74 Bảng 3.20 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 75 Bảng 3.21 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 77 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 80 Bảng 4.2 So sánh điểm khó thở nhóm nghiên cứu 84 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ định phẫu thuật với tác giả 92 Bảng 4.4 So sánh kết phẫu thuật với tác giả .93 Bảng 4.5 So sánh yếu tố liên quan với tác giả 104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 4.1 So sánh phƣơng pháp phẫu thuật kén khí phổi qua năm bệnh viện Chợ Rẫy .95 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tuyến nhận bệnh 39 Sơ đồ 2.2: Chẩn đốn xử trí trƣờng hợp kén khí vào cấp cứu .40 Sơ đồ 2.3: Chẩn đốn xử trí trƣờng hợp kén khí vào phịng khám 41 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Mơ tả bulla bleb Hình 1.2 Kén khí loại Hình 1.3 Kén khí loại Hình 1.4 Kén khí loại 10 Hình 1.5 Kén khí đơn độc phần phổi lành 10 Hình 1.6 Nhiều kén khí phần phổi bên dƣới .11 Hình 1.7 Kén khí Xquang phổi thƣờng 14 Hình 1.8 Kén khí nhiễm trùng 15 Hình 1.9 Kén khí chụp cắt lớp điện tốn ngực 16 Hình 1.10 Kẹp cắt kén khí stapler 27 Hình 2.1 Hình tƣ phẫu thuật .46 Hình 2.2 Các vị trí đặt Trocar 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Kén khí phổi khoảng chứa khí khu trú nằm bề mặt bên nhu mơ phổi, có kích thƣớc 1cm đƣờng kính xuất bên hai bên phổi Kén khí phổi thay đổi phế nang với phần nhu mơ phổi bình thƣờng với tình trạng khí phế thũng [24],[47],[52] Bệnh lý kén khí phổi thƣờng đƣợc mơ tả với hai loại: Kén khí phổi tiên phát (primary bullous disease) kén khí phổi khí phế thũng (bullous emphysema) Trong đó, kén khí tiên phát hay gặp ngƣời bệnh trẻ tuổi, thể trạng cao gầy; kén khí khí phế thũng thƣờng gặp ngƣời bệnh lớn tuổi có tiền sử bệnh phổi mạn tính Thế nhƣng, mơ tả biểu lâm sàng cịn có nhiều đặc điểm khác nghiên cứu [15],[50],[77] Ngƣời bệnh kén khí phổi đến bệnh viện với nhiều bệnh cảnh khác nhau, đƣợc phát tình cờ kiểm tra sức khỏe, có triệu chứng nhƣ đau ngực, khó thở kén khí phát triển kích thƣớc gây ảnh hƣởng chức hơ hấp, hay kén khí có biến chứng nhƣ kén khí nhiễm trùng, chảy máu kén, vỡ kén khí… [31],[35],[51] Chẩn đốn bệnh lý kén khí phổi khơng thể dựa vào biểu lâm sàng mà cần dựa kết hình ảnh học nhƣ X quang phổi hay chụp cắt lớp điện tốn ngực, giá trị chẩn đốn xác định vai trị chụp cắt lớp điện toán ngực đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu với kết khác [3],[61],[78],[82] Vì vậy, cần có phƣơng hƣớng chẩn đốn xử trí bệnh kén khí phổi phù hợp xác cho bệnh cảnh ngƣời bệnh kén khí phổi Ngày nay, giới có nhiều phƣơng pháp điều trị bệnh lý kén khí phổi, phƣơng pháp nội khoa có nhiều tiến với can thiệp qua nội soi phế quản hay phƣơng pháp điều trị với alpha antitrypsin việc điều trị tế bào gốc… Tuy nhiên kén khí có biến chứng nhƣ kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại cần có can thiệp phƣơng pháp ngoại khoa nhƣ cắt kén khí, cắt phân thùy phổi [32],[128] Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa mang lại cho ngƣời bệnh kén khí phổi kết khả quan, đặc biệt trƣờng hợp kén khí có biến chứng, nhƣng kết điều trị ngoại khoa phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣ định phẫu thuật, phƣơng hƣớng điều trị, nhóm bệnh điều trị… yếu tố liên quan khác loại bệnh kén khí [37],[56],[70] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu chẩn đoán nhƣ điều trị ngoại khoa bệnh kén khí phổi, nhƣng chƣa có nghiên cứu phƣơng hƣớng để chẩn đoán cụ thể cho bệnh cảnh hai loại kén khí, nhƣ đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh lý kén khí phổi, câu hỏi đƣợc đặt giai đoạn cho là: “Bệnh lý kén khí phổi cần xử trí ngoại khoa chẩn đốn yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật ?” Vì lý tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hƣớng chẩn đốn xử trí kén khí phổi” với mục tiêu cụ thể: Xây dựng hướng chẩn đoán bệnh nhân có bệnh lý kén khí phổi xử trí ngoại khoa Đánh giá kết điều trị ngoại khoa kén khí phổi Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công can thiệp ngoại khoa kén khí phổi Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh lý kén khí phổi thƣờng biểu lâm sàng với dạng: Kén khí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), nang khí túi khí (cyst) [7],[18],[20],[47],[82] Bóng khí nhỏ (blebs) bóng khí nhỏ nằm tiếp giáp màng phổi tạng, có đƣờng kính nhỏ 10-20 mm, vách bóng khí dƣới 1mm Thƣờng nằm vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi Kén khí hay bóng khí (bulla) khoảng khơng khí cuối tiểu phế quản tận nằm dƣới màng phổi tạng nhu mơ phổi, có đƣờng kính lớn 10-20 mm, vách kén khí mỏng dƣới 1mm Nang hay túi khí (cyst) khoảng chứa khí to hơn, với vách dày 4mm, thƣờng bẩm sinh, nhiễm trùng hay chấn thƣơng Hình 1.1: Mô tả bulla bleb “Nguồn: Fernando J.M, 2015” [47] 1.1 LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI Trong năm đầu kỷ 20, Kaufman (1904) ngƣời mơ tả bệnh lý kén khí phổi Đến năm 1928 1931, Eloesser L nghiên cứu bệnh lý nang phổi bẩm sinh bệnh án chi tiết lần đƣợc Nelson trình bày năm 1932 Cùng với phát triển ngoại khoa, phƣơng pháp phẫu thuật điều trị kén khí phổi đƣợc nghiên cứu nhƣ Brown AL (1942), Head JR (1949) Cho đến năm 1945 Gross Levis tiến hành cắt thùy phổi lần để điều trị kén khí phổi Trong q trình theo dõi ngƣời bệnh sau phẫu thuật điều trị kén khí, ảnh hƣởng bệnh lý đến chức hô hấp kết phẫu thuật ngày đƣợc quan tâm, năm 1955 Dornhorst AC chứng minh cho thấy suy giảm hô hấp ngƣời bệnh bị kén khí phổi Chụp hình (X quang) lồng ngực với cắt lớp điện tốn đời, đóng góp vai trị quan trọng việc chẩn đốn lựa chọn ngƣời bệnh kén khí phổi để tiến hành phẫu thuật Báo cáo Sverzellati N cho thấy năm 1986 Watanabe, Morgan MDL, Alan D.L Sihoe (năm 2000) có nghiên cứu vai trị chụp hình cắt lớp điện tốn lồng ngực điều trị kén khí phổi [118] Trong thập niên 90, phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng cho phẫu thuật ngày mở rộng Trong viết Nguyễn Ngọc Bích, Fernando J.M tổng kết năm 1993, Daniel T.M báo cáo phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị kén khí phổi, thành cơng điều trị kén khí phổi phẫu thuật nội soi đƣợc khẳng định thêm báo cáo năm 1995 Hillerdal G [1],[39],[47] Tại Việt Nam, có nghiên cứu bệnh lý kén khí phổi, vào năm 1999, Phạm Thọ Tuấn Anh có nghiên cứu phẫu thuật Hình Mở ngực cắt kén khí (BN Trần Văn H, số hồ sơ 100794) Hình PT nội soi cắt kén khí với stapler (BN Lê Văn T, số hồ sơ 48147) PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bệnh án số: HÀNH CHÁNH: Họ tên: Tuổi: [ ] Nam: [ ] Địa chỉ: Ngày vào viện: _ / _ / _ Ngày viện: _ / _ / _ BỆNH SỬ: Triệu chứng khởi phát: Thời gian khởi phát: Thuốc điều trị: TIỀN SỬ: Nhiễm trùng hô hấp: Tiền sử tràn khí màng phổi: Hút thuốc lá: Các bệnh lý khác: TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN: CHẨN ĐỐN KHI VÀO VIỆN: XỬ TRÍ KHI VÀO VIỆN: CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: - Khó thở: - Ho khạc máu: Có [ ] - Đau ngực: Không đau [ ] - Ho đàm dai dẳng: - CAT: - Khám phổi: Không [ ] Đau ngực [ ] Khơng [ ] Có [ ] Đau ngực nhiều [ ] Nữ: [ ] CẬN LÂM SÀNG: - Xquang phổi thẳng, nghiêng: - CT Scan ngực: - Chức hô hấp: FEV1[ ]; FVC [ ]; VC [ ]; FEV1/VC [ - Khí máu động mạch: pH [ ]; pO2 [ ]; pCO2 [ ] - ECG: - Các xét nghiệm tiền phẫu khác: CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ: PHƢƠNG PHÁP MỔ: (Ngày phẫu thuật: _ /_/ _) CHẨN ĐỐN SAU MỔ: (đƣờng kính kén khí [ ] cm) HẬU PHẪU: Thở máy: có [ ] không [ ] giờ: Thuốc điều trị: CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT - Khó thở: - Ho khạc máu: Hết ho máu [ ] Còn ho máu [ ] - Ho đàm: Hết ho đàm [ ] Còn ho đàm [ ] - Đau ngực: Hết đau ngực[ ] Cịn đau [ ] CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT: - X quang phổi kiểm tra sau mổ BIẾN CHỨNG SAU MỔ : THỜI GIAN NẰM VIỆN : Không thay đổi[ ] ] MẪU HỒ SƠ THEO DÕI BỆNH Ngày khám bệnh: Các triệu chứng lâm sàng: - Đau ngực: - Ho khan: - Ho đàm: - Ho máu: - Khó thở: - CAT Các cận lâm sàng: - Xquang phổi: - Chức hô hấp: VC: FEV1: Tiffeneau: PHỤ LỤC MẪU BẢN CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỂ BỆNH NHÂN KÝ Tôi đọc mẫu thỏa thuận đồng ý Tơi có hội để trao đổi với: Bác sĩ CHÂU PHÚ THI bác sĩ nghiên cứu (Cũng ngƣời có trách nhiệm thu xếp q trình ký chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu) - Tôi đƣợc biết rủi ro, lợi ích tham gia vào nghiên cứu Tơi có hội để đặt câu hỏi Tất câu hỏi đƣợc trả lời rõ ràng theo cách hiểu rõ thỏa đáng - Tơi đồng ý để bác sĩ nghiên cứu thu thập xử lý thông tin, kể thông tin sức khỏe Tôi đồng ý với bác sĩ Châu Phú Thi sử dụng thông tin thu thập nghiên cứu “ Nghiên cứu hƣớng chẩn đoán xử trí kén khí phổi”, bao gồm thơng tin sức khỏe, cho nghiên cứu y học tƣơng lai - Tôi đồng ý để ngƣời sau đƣợc phép truy cập trực tiếp thông tin cá nhân (bảo mật) tôi: + Các nhà chức trách y tế có thẩm quyền hội đồng y đức kiểm tra phê chuẩn tiến hành nghiên cứu - Tôi hiểu tơi rút khỏi nghiên cứu lúc Việc rút khỏi nghiên cứu khơng ảnh hƣởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau Nếu định rời khỏi nghiên cứu, đồng ý thông tin thu thập đƣợc thời điểm rút khỏi, tiếp tục đƣợc sử dụng - Tôi không từ chối quyền trách nhiệm ký vào đơn - Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Bằng việc ký tên đây, khẳng định đƣợc giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan nghiên cứu “ Nghiên cứu hƣớng xử trí kén khí phổi” tơi đƣợc giao mẫu Tôi giữ vai trị tơi nghiên cứu kết thúc Chữ ký ngƣời bệnh Họ tên (chữ in hoa) Ngày ký Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan tới nghiên cứu cho ngƣời bệnh có tên nêu cung cấp cho ngƣời bệnh cam kết đồng ý đƣợc ký ghi ngày Chữ ký Nghiên cứu viên Họ tên (chữ in hoa) _ _Ngày ký Trong thời gian nghiên cứu có thắc mắc câu hỏi liên quan đến tình trạng bệnh lý nhƣ phƣơng pháp điều trị xin Anh (Chị) liên hệ trực tiếp với nhóm nghiên cứu vào lúc PGS.TS Lê Nữ Thị Hịa Hiệp - Bộ mơn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 0908.450678 PGS.TS Lê Văn Khơi - Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0913.196136 BS Châu Phú Thi - Khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0978.097286 PHỤ LỤC BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Biểu mẫu số Tiêu đề NGHIÊN CỨU HƢỚNG CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ KÉN KHÍ PHỔI Tên tổ chức nghiên cứu BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Địa 201 B Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, Tp HCM Tên ngƣời bệnh _ Họ Tên Quí danh Mã số ngƣời bệnh Tài liệu đƣợc thông báo đầy đủ đến đối tƣợng tham gia nghiên cứu, khơng có trang hay phần tài liệu đƣợc bỏ qua Những nội dung tài liệu cần phải đƣợc giải thích rõ miệng với đối tƣợng tham gia nghiên cứu Trình bày vấn đề liên quan đến nghiên cứu Mục đích nghiên cứu: đƣa hƣớng điều trị phẫu thuật cho ngƣời bệnh kén khí phổi đơn kén khí phổi khí phế thũng Khoảng thời gian dự kiến: 2011-2014 Phƣơng pháp tiến hành: ngƣời bệnh đƣợc khám bệnh, chẩn đoán, lên kế hoạch PTNS cắt thùy phổi, không mổ mở Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi, tái khám sau phẫu thuật liên tục kết thúc nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng vào nghiên cứu: Các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán đƣợc phẫu thuật điều trị khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu - Những trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn kén khí phổi nhƣng khơng đƣợc phẫu thuật - Những trƣờng hợp kén khí phổi phát phẫu thuật bệnh lý khác nhƣ ung thƣ phổi, u nấm phổi… Ngƣời đánh giá thông tin cá nhân y khoa để chọn lọc bạn tham gia vào nghiên cứu này: bác sĩ khoa Ngoại Lồng ngực, hội chẩn trƣớc mổ, phẫu thuật, theo dõi sau mổ với chủ trì bs Trƣởng khoa, Bs chủ nhiệm đề tài Số ngƣời tham gia vào nghiên cứu Những nguy tác dụng phụ: nhiễm trùng vết mổ, tràn máu màng phổi, rị khí dai dẳng, tràn khí dƣới da, xẹp phổi, suy hô hấp, đau ngực dai dẳng Miêu tả lợi ích đối tƣợng ngƣời khác:ngƣời bệnh đƣợc điều trị theo dõi có khoa học, có định phác đồ điều trị thích hợp Những khoản đƣợc chi trả nghiên cứu: khám bệnh, theo dõi tái khám Công bố phƣơng pháp cách điều trị thay thế: phƣơng pháp mổ tùy vào trƣờng hợp bệnh lý để tiến hành phẫu thuật nội soi mở ngực 10 Các hồ sơ đƣợc lƣu giữ phòng lƣu trữ bệnh viện Chợ Rẫy theo Hồ sơ nghiên cứu chủ nhiệm đề tài, có địa số điện thoại nghƣời thân hay đối tƣợng nghiên cứu để liên lạc 11 Hồ sơ đối tƣợng đƣợc lƣu trữ phòng hồ sơ Bệnh viện Chợ Rẫy 12 Nếu có vấn đề thƣơng tích xảy ra, chủ nhiệm đề tài phối hợp khoa Bệnh viện để giải tai biến có 13 Ngƣời để liên hệ có câu hỏi Bs Châu Phú Thi  Về nghiên cứu  Về quyền đối tƣợng nghiên cứu  Trong trƣờng hợp có thƣơng tích liên quan đến nghiên cứu Nêu rõ tham gia tình nguyện, khơng bị phạt từ chối tham gia chủ thể không tham gia vào thời điểm mà không bị quyền lợi Chữ ký đối tƣợng tình nguyện Ngày ký phiếu tình nguyện PHỤ LỤC PHỤ LỤC CÁC BẢNG Phụ lục Bảng Charlson Comorbidity Index CCI 1: Có yếu tố sau Bệnh mạch vành Suy tim Bệnh phổi mạn tính Bệnh loét dày Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh gan trung bình Bệnh mạch máu não Bệnh mơ liên kết Tiểu đƣờng Sa sút trí tuệ CCI 2: Có yếu tố sau Bệnh liệt nửa ngƣời Bệnh thận trung bình Tiểu đƣờng với tổn thƣơng quan đích Có u (trong vịng năm) Ung thƣ máu U lymphô CCI 3: Bệnh gan từ vừa đến nặng CCI 6: U ác tính di căn, bệnh AIDS (không HIV+) Phụ lục Bảng ASA (American Society of Anesthesiologist Score: Điểm số hiệp hội nhà gây mê Mỹ) ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt ASA 2: Có bệnh kèm theo nhƣng khơng ảnh hƣởng sinh hoạt ngƣời bệnh ASA 3: Có bệnh kèm theo có ảnh hƣởng đến sinh hoạt ngƣời bệnh ASA 4: Có bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng ASA 5: Tình trạng ngƣời bệnh nặng, hấp hối khó có khả sống 24 dù có mổ hay khơng ... tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu hƣớng chẩn đoán xử trí kén khí phổi? ?? với mục tiêu cụ thể: Xây dựng hướng chẩn đoán bệnh nhân có bệnh lý kén khí phổi xử trí ngoại khoa Đánh giá kết... 2.1: Sơ đồ tuyến nhận bệnh 39 Sơ đồ 2.2: Chẩn đoán xử trí trƣờng hợp kén khí vào cấp cứu .40 Sơ đồ 2.3: Chẩn đoán xử trí trƣờng hợp kén khí vào phịng khám 41 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình... để chẩn đoán xác định bệnh kén khí phổi Vì vậy, bệnh lý kén khí phổi, chụp cắt lớp điện toán ngực với giá trị chẩn đoán cao phƣơng pháp chẩn đoán không xâm lấn, ngày đƣợc xem nhƣ phƣơng pháp chẩn