Các chỉ định siêu âm trong sản khoa

1 Donald – người phát triển siêu âm chẩn đoán Glasgow người đóng góp vào trang lịch sử siêu âm Năm 1964, Donald Brown hoàn thiện phương pháp siêu âm hai chiều Ông sâu vào lĩnh vực sản khoa – nêu tính chất “đầy âm vang” rau thai, vùng thưa khơng có âm vang nước ối phương pháp tăng độ nhạy, đặt móng cho kỹ thuật siêu âm xám sau Năm 1954 Kalamus đề xuất Hiệu ứng Doppler áp dụng y học để nghiên cứu khác thời gian truyền âm hai đầu dò siêu âm, phát ngược dịng phát xi dịng luồng máu chảy Ba năm sau, Satomura đề xuất áp dụng nghiên cứu thay đổi tần số siêu âm theo hiệu ứng Doppler nguồn siêu âm bị phân tán tổ chức tim hoạt động trình bày Anh Năm 1964, Callagan dựa vào sở để thăm dò hoạt động tim thai[] áp dụng rộng rãi Siêu âm áp dụng Việt Nam từ thập niên 80 kỷ trước Các định siêu âm sản khoa 1.2 Chẩn đốn có thai phát triển thai 1.2.1 Giai đoạn – tuần (tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối) Khi tế bào mầm làm tổ niêm mạc tử cung, kích thước thai khoảng 0,1mm Cho đến chưa có tác giả phân tích hình ảnh siêu âm giai đoạn này[32.] 1.2.2 Giai đoạn đến tuần: ( tuổi thai thực tế đến tuần, thai phụ chậm kinh từ – ngày đến 15 ngày) 1.2.2.1 Hình ảnh phát triển niêm mạc tử cung: Hình ảnh phát triển niêm mạc tử cung kèm theo âm vang lớp thai (lớp thai ngoài, trong) Niêm mạc tử cung phát triển dày tạo đường âm vang đặc dọc theo buồng tử cung vùng âm vang thưa tử cung Các lớp thai bao gồm tế bào mầm xếp theo hàng cho phản xạ âm vang đậm phía âm vang niêm mạc tử cung Hình ảnh vùng âm vang đậm làm ta nghi ngờ có thai mà thơi nên cần phải theo dõi siêu âm hai, ba lần để chẩn đoán xác định Yeh cs phát vùng âm vang đậm phôi giai đoạn làm tổ (thai 3,5 đến tuần) Tuy nhiên dấu hiệu khó tìm khơng thừa nhận.[53.] Sử dụng đầu dị âm đạo có Doppler màu để thăm dị dịng máu tới nuôi phôi (với dấu hiệu: tăng tốc độ dịng, giảm trở kháng) có giá trị chẩn đốn xác định trường hợp có thai sớm[12, 13] Cartier cs cho dấu hiệu xác định có thai[6.] 1.2.2.2 Hình ảnh túi ối: Sử dụng đầu dò âm đạo với tần số mHz, thai tuần ngày (thai phụ chậm kinh ngày) có hình ảnh túi ối – mm Túi ối phát triển nhanh từ – mm ngày, đến tuần lễ thứ đo 10 mm Chẩn đốn thai giai đoạn có độ xác cao so với phương pháp chẩn đốn sinh vật Ở bệnh viện Phụ sản trung ương, chẩn đốn siêu âm có giá trị định để xác định có thai giai đoạn đầu [34.] Túi ối niêm mạc tử cung phát triển 1.2.2.3 Túi nỗn hồng ( yolk sac): Hình ảnh túi nỗn hồng thấy muộn hơn, tuổi thai tuần ( thai phụ chậm kinh ngày) Túi nỗn hồng nằm túi ối, vách túi nỗn hồng tạo âm vang thành vịng trịn nhỏ lơ lửng vùng khơng có âm vang nước ối.Đường kính túi nỗn hồng tăng ( 0,1 mm ngày) đạt kích thước tối đa – mm thai 10 tuần[37.] Sự diện túi nỗn hồng dấu hiệu chẩn đoán xác định thai buồng tử cung giai đoạn sớm.[53.] 1.2.2.4 Hình ảnh túi nỗn hồng túi ối 1.2.2.5 Hình ảnh phơi thai: Vào cuối giai đoạn này, hình ảnh phơi thai rõ tạo thành vùng âm vang có bờ khơng lơ lửng góc túi ối, chưa nhận diện cấu trúc ống thần kinh mầm chi Túi nỗn hồng nằm góc túi ối tạo thành hình ảnh “túi đơi” (Double bleb sign) [5.],[35.] Khi thai 5,5 tuần, phơi có chiều dài đầu – mơng đến 3mm ghi nhận hoạt động tim thai siêu âm[5.], [35.] 1.2.3 Giai đoạn – tuần: Thai phát triển có chiều dài đầu mông từ đến 11 mm Cấu trúc phủ tạng hình thành Nhịp tim thai đập rõ ghi lại phương pháp siêu âm chuyển động theo thời gian TM Đầu thai hình thành phát triển tạo thành vịng âm vang đậm nét trịn đều, phía có âm vang thưa tổ chức não Dây rốn hình thành Cuối giai đoạn thai có chiều dài đầu mơng 14 – 21 mm[34.], hình ảnh tổ chức não đầu bật, hình ảnh tim rõ túi nỗn hoàng teo dần 3.2.4 Giai đoạn từ tuần đến 11 tuần Phơi thai có hình ảnh thai rõ rệt [35.] Đầu, thân, chi thấy rõ siêu âm Thai cử động buồng ối Ruột phận hình thành phía đầu cuống rốn, thấy hình ảnh vị rốn giai đoạn tượng sinh lí bình thường 1.2.5 Thai quý - 1.2.5.1 Các hình ảnh siêu âm thai bình thường Khi thai phát triển, phận thai hình thành rõ rệt đầu mặt, ngực tim, cột sống, bụng tứ chi cho hình ảnh siêu âm đặc trưng Hình ảnh vị rốn sinh lí thai 11 tuần Hình ảnh siêu âm đầu thai Ở mặt cắt siêu âm thẳng góc với đầu , vịm sọ trịn đều, đối xứng Âm vang đậm nét xương sọ gần đủ tháng nằm vùng khơng có âm vang nước ối Não thai nằm hộp sọ vùng thưa âm vang bao quanh đám rối mạch mạc có âm vang dày đặc Vùng thưa âm vang tổ chức hai bán cầu đại não, giai đoạn sớm dễ nhầm với dịch não tủy Hình ảnh tủy sống Cột sống thai chưa cốt hóa tồn dễ nhìn thây ảnh siêu âm, đặc biệt trung tâm cốt hóa – thân đốt sống hai trung tâm cốt hóa mảnh đốt sống sau Nếu cắt dọc trung tâm cột sống trung tâm mảnh sau chạy song song tạo thành hình ảnh “đường ray xe hỏa” Hình ảnh cổ thai Tuyến giáp thai có hình ảnh âm vang thưa so với tổ chức lân cận Hệ thống mạch máu tĩnh mạch cổ nơng, động mạch cảnh khí quản thấy ảnh siêu âm Hình ảnh lồng ngực Từ mặt cắt ngang qua cổ thai, di chuyển đầu dị song song xuống phía thấy hình ảnh lồng ngực thai, hạn ngồi hình ảnh lồng ngực vòng âm vang xuất phát từ tổ chức da, da – xương sườn màng phổi Nếu cắt dọc qua cột sống phía sau xương ức thấy rõ âm vang mạnh xương sườn, để lại phía sau xương sườn khoảng trống khơng âm vang Các khoang liên sườn có độ trở kháng âm vang ít, tạo âm vang thưa cách vùng âm vang mạnh tạo hình “chấn song” thẳng góc với cột sống Cắt ngang lồng ngực qua van tim thấy hình ảnh phổi bao quang vùng thưa âm vang tim Phổi thai gồm phế nang chưa có khơng khí Tổ chức đệm quanh phế nang đầy hệ thống mạch máu, tạo âm vang vừa, có màu xàm Phần lệch trái hình ảnh tim thưa âm vang bờ đều, van vách tim rõ chuyển động hình siêu âm Hình ảnh bụng thai: Hình ảnh bụng thai thay đổi tùy theo mặt cắt siêu âm - Mặt cắt ngang qua vùng thượng vị thai: thấy hình ảnh động mạch mạc treo tràng điểm mốc để nghiên cứu tụy - Mặt cắt qua bụng phía rốn( lấy tĩnh mạch rốn qua da vào bụng thai làm mốc) Mặt cắt thường sử dụng để đo diện tích, chu vi vịng bụng để dự đốn cân nặng thai nhi Qua bình diện thấy: - Dạ dày khoang khơng có âm vang phía bên trái - Gan có âm vang vừa phía bên phải động mạch gan đối diện với cột sống - Động mạch chủ nằm trước cột sống, tĩnh mạch chủ nằm trước động mạch chủ - Ruột non thấy thai 25 đến 28 tuần Đại tràng xác định qua siêu âm tuần lễ thứ 22 đến tuần thứ 28 xác định 100% thai qua dấu hiệu vùng âm vang thưa tách biệt Kích thước đại tràng to dần tùy theo tuổi thai ( Niberg) [37.] Hình ảnh tay, chân xương: Xương, sụn đầu xương có độ trở kháng âm khác biệt so với tổ chức tổ chức quanh xương, tủy xương tạo âm vang phản xạ mạnh Hình ảnh thân xương cánh tay, xương đùi… thể rõ ảnh siêu âm, tạo thành hai đường tín hiệu âm vang mạnh song song, giới hạn vùng tủy xương có âm vang thưa Hình ảnh máy tiết niệu: Có thể nhận thấy hình ảnh siêu âm thận thai tuần lễ thứ 14 Đến tuần lễ thứ 20, bờ thận thai nét Nhu mô thận thai tạo âm vang nhẹ bao quanh bể thận vùng thưa âm vang bờ không Âm vang thận thai tăng dần theo tuổi thai đến kỳ đủ tháng âm vang cho tín hiệu rõ nét ảnh siêu âm Bình thường khơng thấy hình ảnh niệu quản Hình ảnh bàng quang thay đổi tùy thuộc khối lượng nước tiêu bàng quang Khi bàng quang đầy nước tiểu hình ảnh siêu âm có hình khoang trịn khơng có âm vang Hình ảnh phận sinh dục Qua siêu âm xác định chắn hình ảnh phận sinh dục thai vào tháng thứ thứ 1.3 Siêu âm thăm dò sinh lí thai 1.3.1 Thăm dị chức tuần hồn Tim thai hoạt động dấu hiệu chắn thai sống, phát phương pháp siêu âm cách dễ dàng[34.] Trước tuần 21 (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối) tim thai hình thành chưa tham gia hoạt động chức hệ tuần hoàn Đến tuần 21 tim thai bắt đầu tham gia chức tuần hoàn trao đổi oxy với tổ chức Năm 1964, Callagan ứng dụng phương pháp Doppler để theo dõi nhịp tim thai thời điểm thai bắt đầu 10 – 12 tuần Năm 1967, Kratochwil Eisenhut sử dụng phương pháp siêu âm A TM phát nhịp tim thai tuầu lễ thứ Năm 1980, Bệnh viện Phụ sản trung ương sử dụng phương pháp siêu âm tức theo dõi nhịp tim thai giai đoạn tuần ngày[5.] Thăm dò chức thất trái: - Các số thường dùng để theo dõi chức thất trái + Tỉ lệ co ngắn (Fractional shortening FS %) + Tốc độ trung bình co ngắn chu vi thất trái (mean velocity of circumferential shortening – VCF) + Thể tích thất + Thể tích tim thai + Đường kính tống máu thất trái van 1.3.2 Thăm dò chức hô hấp: 1.3.2.1 Xác định độ trưởng thành phổi thai Hiện tượng can xi hóa vách liên múi rau thành độ - Độ 1: hình ảnh điểm can xi hóa rải rác quanh bánh rau - Độ 2: hình ảnh vịng can xi hóa chưa khắp tạo thành đường vòng cung ngắn - Độ 3: hình ảnh nhiều vịng can xi hóa, khắp bánh rau tạo thành đường tròn gân khép kín Can xi hóa độ tương ứng với tỉ lệ L/S > chứng tỏ phổi trưởng thành 1.3.3.2 Siêu âm thăm dò động tác thở thai: Động tác thở ghi lại hình ảnh siêu âm với di chuyển thành ngực thành bụng thai phía trước phía sau, đặc biệt di động thành ngực trước – mm[5.] Sự thay đổi xẩy đồng thời với hoạt động hoành Động tác thở thai khỏe mạnh có tần số điều hịa liên tục Thiếu oxy ảnh hưởng đến điều hòa động tác thở 1.3.3 Thăm dò chức vận động Quan sát vận động thai ảnh siêu âm dấu hiệu chứng tỏ thai sống Hiện với phương pháp siêu âm tức (real time scanner) bác sĩ sản khoa bệnh viện Phụ sản trung ương phát vận động thai sớm thời điểm – tuần[5.] Theo tác giả Phan Trường Duyệt có loại hình thái vận động thai: - Vận động tồn thân thai làm cho vị trí thai thay đổi túi ối - Loại vận động chân tay nhẹ thai khơng thay đổi vị trí - Loại vận động hô hấp ngực bụng 1.3.4 Thăm dò chức tiết - Chức tiết nước tiểu - Chức cầu thận thai - Chức ông thận 1.3.5 Siêu âm chẩn đốn ngơi thai đo khung chậu thai phụ 1.3.5.1 Siêu âm chẩn đốn ngơi Một số trường hợp đặc biệt cần đến hỗ trợ siêu âm để chẩn đốn ngơi như: - Thai phụ béo - Đa ối - Tử cung co cứng Chẩn đốn ngơi siêu âm dựa vào mối liên quan đầu, cột sống thai với người mẹ 1.3.5.2 Siêu âm đo khung chậu thai phụ Murooka người đề nghị ứng dụng siêu âm để đo đường kính khung chậu, đường kính lưỡng gai – hơng Phương pháp đo đường kính hậu vệ - mỏm nhô Trên thực tế, xác định đường kính lưỡng đỉnh đo khung chậu trước chuyển – ngày dễ dàng đánh giá bất tương xứng đầu thai khung chậu Bất tương xứng đầu thai khung chậu đường kính khung chậu so với đường kính lưỡng đỉnh < mm Phương pháp siêu âm có giá trị đo đường kính lưỡng gai hơng nên việc xác định độ tương xứng đầu khung chậu xác Phương pháp đo đầu dị hình roi ( rod transducer) đầu dò âm đạo trực tràng 1.3.6 Theo dõi phát triển phần phụ thai 1.3.6.1 Siêu âm chẩn đoán rau thai * Đặc điểm siêu âm bánh rau ý nghĩa lâm sàng Bình thường rau khối , 8% có bánh rau phụ, bám mặt trước mặt sau, phải trái rìa bánh rau khơng bám tới đoạn tử cung Siêu âm xác định thay đổi chiều dày bánh rau, vị trí bánh rau: + Rau bám toàn thể tử cung + Rau bám thấp + Rau tiền đạo trung tâm, rau bám mép Hiện tượng calci hóa bánh rau 1.3.6.2 Siêu âm chẩn đốn dây rốn màng ối Tùy theo mặt cắt thấy cắt dọc phần dây rốn, có kính 1,5 – mm Mặt cắt dọc qua dây rốn vòng tròn âm vang bật bao quanh ba điểm trịn khơng có âm vang tĩnh mạch rốn hai động mạch rốn 1.3.7 Các bất thường thai giai đoạn sớm 1.3.7.1 Siêu âm chẩn đốn chửa ngồi tử cung + Hình ảnh tử cung: Tử cung to bình thường, âm vang đều, thưa so với tử cung khơng có thai phần niêm mạc tử cung tăng Niêm mạc tử cung phát triển tạo thành vệt âm vang dày đặc nằm lớp tử cung Hình ảnh nhầm với lớp tế bào mầm Giai đoạn xác định khơng có thai buồng tử cung yếu tố quan trọng để chẩn đốn thai ngồi tử cung[7.], [46.] + Hình ảnh siêu âm vòi trứng: Ở giai đoạn đầu vòi trứng nguyên vẹn, túi ối phát triển, lớp tế bào nuôi quanh ối thành gai rau ăn vào vòi trứng tạo thành khối – cm có âm vang dày quanh viền quanh vùng thưa âm vang túi ối Trong trường hợp chửa đoạn bóng, loa ổ bụng thấy hình ảnh nhịp tim thai Hình ảnh nhịp tim thai gặp từ – % trường hợp thai ngồi tử cung [46.] Chẩn đốn phận biệt: khối viêm nhiễm phần phụ có ứ mủ, lạc nội mạc tử cung, số khối u, nang nước… + Hình ảnh chửa góc tử cung: khối âm vang thai nằm ngồi niêm mạc tử cung + Hình ảnh chửa ổ bụng khơng có hình ảnh thai buồng tử cung, niêm mạc phát triển nằm khối thai Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng 1.3.7.2 Siêu âm chẩn đoán đa thai * Siêu âm chẩn đoán thai đơi - Hiện nay, với đầu dị âm đạo chẩn đốn sớm thai đơi Dùng đầu dị qua thành bụng thường chẩn đốn thai đơi hai buồng ối riêng biệt vào tuần thứ [47.] Hình ảnh thai đơi hai buồng ối riêng biệt - Hình ảnh siêu âm thai đôi sớm + T h a i đ ô i h a i b u n g (18 - 36%): hai vùng âm vang thưa tách biệt nhau, âm vang thai, đậm Xung quanh vùng khơng có âm vang hai vịng đậm âm tế bào ni Hình ảnh hai túi ối riêng biệt + Thai đôi bánh rau, hai buồng ối: hay gặp Hai vòng tròn đậm âm bao quanh vùng khơng có âm vang Hai túi nỗn hồng tạo thành vịng trịn nhỏ khơng có âm vang đậm vùng ối khơng có âm vang Hai âm vang thai ố i , 10 Màng ối mỏng, tạo âm vang thành lớp mỏng di động + Thai đôi buồng ối, bánh rau Hai vùng âm vang đậm màng đệm bao quanh vùng khơng có âm vang nước ối Khơng thấy màng ngăn buồng ối Siêu âm chẩn đoán đa thai Khi có từ thai trở lên gọi đa thai Đa thai có mộ trứng nhiều trứng thụ tinh, tỉ lệ 1/90 lũy thừa số thai trừ 1[9.] 1.3.8 Các bất thường thai quý – 1.3.8.1 Siêu âm chẩn đốn thai đơi đa thai - Siêu âm chẩn đoán song thai giai đoạn hai thai kỳ Giai đoạn chẩn đoán thai song thai xác hơn, triệu chứng siêu âm rõ ràng: + Âm vang thai dấu hiệu thai cử động buồng ối + Hình ảnh nhịp tim thai - Chẩn đoán song thai giai đoạn thai kỳ Chẩn đoán dựa vào: + Hai đầu thai + Dấu hiệu dư ối thường gặp Hình ảnh siêu âm chiều thai đơi 1.3.8.2 Siêu âm chẩn đốn bất thường thai * Siêu âm chẩn đoán dị tật thần kinh Dị dạng thần kinh chẩn đốn sớm máy siêu âm có độ phân giải cao[43.] Gần đây, siêu âm chiều áp dụng sản khoa góp phần làm tăng độ xác cung cấp nhiều thông tin quan trọng cấu trúc giải phẫu, hình ảnh tuần hồn não[28] Chẩn đoán siêu âm dị dạng hệ thần kinh trung ương dựa vào thay đổi cấu trúc giải phẫu siêu âm, đường kính chu vi, mặt cắt siêu âm qua não [44.], [43.] a Não úng thủy - Chẩn đoán siêu âm dựa vào dấu hiệu sau: 28 X: ĐKNB (mm) r = 0,7963 Với sai lệch chẩn đoán: - Sai số  100g 43,35%  1,71% độ tin cậy 95% 43,35%  2,25% độ tin cậy 99% - Sai số  200g 80,58% 1,36% độ tin cậy 95% 80,58%  1,79% độ tin cậy 99% - Sai số  300g 93,97%  0,82% độ tin cậy 95% 93,97%  1,08% độ tin cậy 99% 1.6.2.8 Đường kính trung bình bụng thai (ĐKTBB) ĐKTSB + ĐKNB ĐKTBB = Là phương pháp đơn giản có độ xác cao ĐKTSB ĐKNB thay đổi bù trừ có động tác thở thai * Zillanti [87]: Y = 87,26X - 5881 với Y: trọng lượng thai (g) X: ĐKNB (mm) Với sai lệch chẩn đoán  350g chiếm 78,69% trường hợp * Phan Trường Duyệt [4]: Y = 64,305X - 3499,31 với Y: trọng lượng thai (g) X: ĐKNB (mm) r = 0,790, p < 0,001 Với sai lệch chẩn đoán 200 - 300g chiếm 23,33% * Phạm Thị Thanh Nguyệt [17]: Y = 79,71X - 4995,02 với Y: trọng lượng thai (g) X: ĐKNB (mm) 1.6.2.9 Chiều dài xương đùi (CDXĐ) CDXĐ sử dụng tham số độc lập chẩn đoán tuổi thai đánh giá phát triển thai, thay phương pháp đo ĐKLĐ trường hợp không đo CDXĐ cịn có giá trị gợi ý chẩn đốn bất thường xương rối loạn phát triển xương, chứng lùn, bệnh Down [7] Bệnh lý bất sản sụn xương ĐKLĐ/CDXĐ tăng lên rõ rệt 29 Trong tuần tuổi thai có giá trị CDXĐ người Việt Nam thấp tác giả O'Brien, Queenan [64] Chênh lệch mức thấp 1,6mm (lúc 38 tuần so với O'Brien Queenan), mức cao 5,9mm (lúc thai 40 tuần so với Collet CS) [64] CDXĐ người Châu Âu cao người Việt Nam Singapre 2,3 3,2mm tuổi thai 14 - 30 Cũng ĐKLĐ, CDXĐ mang tính đặc trưng cho dân tộc [7] Chiều dài xương dài chi mang tính đặc trưng dân tộc nên có giá trị tuyệt đối khác có ý nghĩa Nếu giá trị số đo chiều dài xương nằm đường bách phân 90 đường bách phân 10 báo cần theo dõi Tuy nhiên tỉ lệ xương lại khong rõ tính đặc trưng dân tộc [6] 1.6.2.10 Chiều dài xương cánh tay * Arthur, Fleischer K, Alan (1982) [23]: Y = 59,68X - 78,28 với Y: cân nặng thai (g) X: chiều dài xương đùi (mm) Với sai số < 400g chiếm 79% trường hợp * Anderson (1987) [22]: Y = 62,98X - 1143,6 với Y: cân nặng thai (g) X: chiều dài xương đùi (mm) Với sai số: 300g chiếm 45% trường hợp * Phạm Thị Thanh Nguyệt (2000) [17]: Y = 100,96X - 3969,55 với Y: cân nặng thai (g) X: chiều dài xương đùi (mm) r = 0,7616 1.6.2.11 Đo thể tích thai Garrett W.J, Robinson D.E (1970) [39] đo phân thai nguồn siêu âm điều chỉnh tốc độ truyền âm qua lớp tổ chức thai hệ số u hệ số trở kháng âm "r" nêu lên mối tương quan thể tích thai cân nặng thai là: 0,9794 độ chênh lệch chẩn đoán cân nặng thai 106g = 1SD Thể tích thai tính theo cơng thức [69] V = D3 + 2( B )3 đó: 30 V: thể tích thai tính cm3 D: ĐKLĐ thai (mm) B: DTB thai (cm2) Theo tác giả Phan Trường Duyệt [4] Y = 1,2009X - 107,94 với Y: thể tích thai (cm3) theo công thức X: trọng lượng thai (g) r = 0,874; p < 0,001 1.6.2.12 Phương pháp kết hợp đo phần thai siêu âm để chẩn đoán trọng lượng thai tử cung: * Campogrande, Todros Brizolar (1987) [29] trình bày tương quan chặt chẽ trị số đo kết hợp phần thai tử cung như: ĐKLĐ, ĐKNN DTB thai để chẩn đoán trọng lượng thai với hàm số tương quan Y = 19,11772X + 19,39136T + 0,4606W + 0,298392 - 1497,19 Trong đó: Y: trọng lượng thai (g) X: ĐKLĐ (mm) T: ĐKNN (mm) W: DTB (cm2) Sai lệch chẩn đoán: Dưới 200g gặp 56% trường hợp Dưới 300g gặp 66% trường hợp Dưới 400g gặp 84% trường hợp * Phạm Thị Thanh Nguyệt (2000) [17]: Qua khảo sát 3234 siêu âm thai tính phương trình hồi quy 1, 2, 3, biến theo số đo cân nặng thai kết luận:  Phương trình hồi quy biến có cơng thức tính xác với 62,37% khảo sát cho sai số < 100g dựa vào DTB DTĐ Y = 0,51X - 1075,55 với Y: trọng lượng thai (g) X: diện tích bụng (cm2) Y = 0,64X - 1291,3 với Y: trọng lượng thai (g) X: diện tích đầu (cm2)  Phương trình hồi quy biến với CDXCT DTB có mối tương quan cao 31 Y = 27,39X + 0,38T - 1679 với Y: trọng lượng thai (g) X: CDXCT (mm) T: DTB (cm2) Tiếp đến phương trình hồi quy biến trọng lượng thai DTB - DTĐ Y = 0,38X + 0,17T - 1201 với Y: trọng lượng thai (g) X: DTB (cm2) T: DTĐ (cm2) Tác giả kết luận việc sử dụng phương trình hồi quy 3,4 biến phức tạp mối tương quan không mạnh cách có ý nghĩa so với việc ước tính phương trình hồi quy biến nên thái độ hợp lý chọn dùng biến số có độ sai lệch để ước đoán trọng lượng thai [17] 1.6.2.13 Đo thể tích cánh tay đùi thai siêu âm chiều Thể tích chi phản ánh tình trạng dinh dưỡng tốc độ phát triển thai tử cung Sự phát triển siêu âm chiều cho phép ước lượng thể tích cấu trúc có hình dạng khơng tạng thai, chi thai Trước người ta dùng siêu âm chiều để đo thể tích chi độ xác không cao dùng mặt cắt xem chi hình ống đặn * Thể tích cánh tay thai Chang CS (2002) [30] người nghiên cứu tính thể tích cánh tay: phương pháp đo nhiều lát cắt: sử dụng mặt phẳng đo chiều dài xương cánh tay, sau đầu dị di chuyển khoảng đầu xương Liang CS [58] (1997) nghiên cứu 105 thai kỳ bình thường cho rằng: ước lượng trọng lượng thai đo thể tích cánh tay xác hơn, giảm sai số đo quan sát siêu âm chiều Lee CS [56] nghiên cứu 100 thai kỳ đánh giá trọng lượng thai siêu âm chiều so với trọng lượng thai siêu âm chiều theo công thức Hadlock với 2/3 trọng lượng thai xác đến 5% * Thể tích đùi thai Chang CS [31] nghiên cứu 100 thai kỳ đánh giá trọng lượng thai siêu âm chiều kết luận đo thể tích đùi thai để ước lượng trọng lượng thai xác siêu âm chiều, khoảng 10 đến 15 phút 32 Fong - Ming Chang, MD, Reng - ing Liang, MD, Huei - Chen Ko PhD CS (1997) [38] qua nghiên cứu đưa hàm số tương quan trọng lượng thai thể tích đùi sau: Y = 1080,87350 + 22,44701X với Y: trọng lượng thai (g) X: thể tích đùi thai (ml) r = 0,89; N = 100; p < 0,0001 Song TB CS [80] so sánh phương pháp ước lượng trọng lượng thai đo số ĐKLĐ, CVB CDXĐ siêu âm chiều so sánh với đo thể tích đùi siêu âm chiều cho kết quả: Y = 165,32 + 28,78X với Y: trọng lượng thai (g) X: thể tích đùi (mL) r = 0,921; N = 84; p < 0,001 Với độ lệch chuẩn nhỏ có ý nghĩa so với siêu âm chiều 110,4 121,8 1.6.3 Các phương pháp tính tuổi thai siờu õm b Phương pháp đo túi ối siêu âm  Hellman 1970 [48] đo đường kính túi ối thai phụ có tuổi thai từ - 20 tuần lập hàm số tương quan: Y = 0,702X - 2,543 với Y: tuổi thai (tuần) từ ngày đầu kỳ kinh cuối X: đường kính túi ối (mm) Sai số chuẩn SE = 0,64  Kohorn [55] Y = 0,74X - 2,52 Các phương pháp áp dụng tuổi thai < tuần c Phương pháp đo chiều dài đầu mông  Robinson (1973) [75] đề xuất phương pháp đo chiều dài đầu mông tuổi thai > tuần Y = 7,586 - 0,669X + 0,015X với Y: tuổi thai (tuần) X: chiều dài đầu mông (mm) 2SD =  0,136X - 3,07 Chẩn đoán sai lệch  4,5 ngày  Drum, Kuyak [34] Y = 8,235X + 22,825 với Y: tuổi thai (tuần) X: chiều dài đầu mông Độ tin cậy 95% 33  Đinh Thị Hiền Lê (2000) [15]: Y = 0,86X X 7,53x + 18,78 với Y: tuổi thai (tuần) X: CDĐM (mm) d Phương pháp đo chiều dài xương đùi  O Brien GD, Queenran JT (1981) [64] áp dụng đo xương đùi thai để chẩn đoán tuổi thai độ tin cậy 95%, mối tương quan r = 0,998 Kết sai lệch tối đa ngày Phương pháp đo xương đùi có độ sai lệch chẩn đoán sau [5] - Sai lệch < 5ngày thời điểm thai 28 - 35 tuần - Sai lệch ngày thời điểm thai 15 tuần - Sai lệch ngày thời điểm 40 tuần Nguyễn Đức Hinh (2000) [9] nghiên cứu thai > 30 tuần chẩn đốn tuổi thai dựa vào CDXĐ có sai số  11 ngày khoảng tin cậy 80% e Phương pháp đo ĐKLĐ  Campbell S (1968) [29] nêu phương pháp đo ĐKLĐ siêu âm chẩn đoán tuổi thai có độ xác cao, sai lệch chẩn đốn  ngày gặp 95% trường hợp  Phan Trường Duyệt [5] Thai từ 14 - 20 tuần: Y = 3,15X - 19,75 với Y: tuổi thai (tuần) X: ĐKLĐ (mm) y + 1SD = 3,23X - 19,78 y - 1SD = 3,038X - 19,22 Tốc độ phát triển ĐKLĐ giai đoạn nhanh 3,5 - 4mm/tuần  Thai sau 31 tuần: ĐKLĐ giảm dần Y=m +b X  Thai từ 31 - 33 tuần 1081,41 Y = 129,16 X - 10 y + 1SD = 133,09 - 1109,8 X - 10 34 1053,0 X - 10 Tốc độ phát triển ĐKLĐ giai đoạn - mm/tuần  Thai tuần 36 - 42 722,96 Y = 116,02 X - 10 y - 1SD = 125,24 - y + 1SD = 118,6 - 731,90 X - 10 724 X - 10 Tốc độ phát triển ĐKLĐ giai đoạn 1,8 – 0,0,3mm y - 1SD = 113,38 - Hình 1.3 So sánh phát triển ĐKLĐ thai tử cung áp dụng bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh viện Châu Âu [5] Biểu đồ phát triển ĐKLĐ thai Anh (sử dụng bệnh viện Hammersmith Biểu đồ phát triển ĐKLĐ thai Đức (sử dụng trường đại học Charite (Đức) Biểu đồ phát triển ĐKLĐ thai Hà Lan (sử dụng trường Đại học Erasmus, Rotterdam (Hà Lan) Biểu đồ phát triển ĐKLĐ thai (trị số trung bình  1SD) sử dụng Hà Nội Tốc độ phát triển ĐKLĐ thai Việt Nam gần giống tốc độ phát triển thai Châu Âu kích thước ĐKLĐ tương ứng tuổi thai sai khác nhiều 35 Bảng 1.1 So sánh giá trị đường kính lưỡng đỉnh nghiên cứu tác giả Phan Trường Duyệt Nguyễn Đức Hinh (sau 11 năm) [4], [5] Tuổi thai Giá trị trung bình Chênh lệch Một độ lệch chuẩn (1SD) 31 79,0 77,7 - 1,3 3,59 2,43 32 80,4 80,0 - 0,4 3,13 2,17 33 83,7 82,1 - 1,6 3,62 3,2 34 85,1 84,1 - 1,0 3,88 3,3 35 86,9 85,9 - 1,0 3,35 2,30 36 88,6 88,2 - 0,4 3,60 1,94 37 89,9 89,2 - 0,7 3,21 2,03 38 91,3 90,2 - 1,1 3,31 3,1 39 92,3 91,1 - 1,2 3,23 2,29 40 93,2 91,9 - 1,3 3,66 41 94,0 92,7 - 1,3 2,85 1,84 (Chú thích: = Số liệu tác giả Nguyễn Đức Hinh = Số liệu tác giả Phan Trường Duyệt ) Cho thấy chênh lệch ĐKLĐ: 0,4mm lúc thai 32 36 tuần nhiều 1,6mm lúc thai 33 tuần Như sau 11 năm ĐKLĐ cuả thai tăng lên phù hợp với thay đổi trọng lượng trẻ sơ sinh Việt Nam [9] * Nguyễn Đức Hinh (2000) [9]: Y = 1,59X + 30,54 với Y: ĐKLĐ (mm) X: tuổi thai (tuần) r = 0,8 95% KTC từ 1,48 - 1,69 Đo ĐKLĐ để chẩn đốn tuổi thai có sai số  14 ngày KTC 80%, tác giả kết luận phương pháp xác định tuổi thai sở CDXĐ có độ xác cao so với ĐKLĐ thai > 30 tuần phù hợp tác giả O'Brien, Queenan, [64] 36 CDXĐ ĐKLĐ * Hohler Quetel (1981) [9] nghiên cứu người Mỹ f Tỉ lệ CDX§ : thai 23 - 40 tuần có tỉ lệ 79% ± 8% (KTC 90%) phương trình § KL§ mối tương quan Y = 0,2X + 73 với Y: tuổi thai X: tỉ lệ CDX§ (%) § KL§ r = 0,91 * Nguyễn Đức Hinh (2000) [9] CDX§ thai > 30 tuần có tỉ lệ 75,4% ± 3,52% (KTC 95) § KL§ Và phương trình mối tương quan Y = 0,51X + 56,84; r = 0,93 Cho thấy mối tương quan tỉ lệ CDX§ § KL§ với tuổi thai mối tương quan tuyến tính Điểm giống nghiên cứu tỉ lệ tuổi thai CDXĐ tăng nhanh ĐKLĐ CDX§ tăng dần theo § KL§ TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), "Siêu âm chẩn đoán dị dạng đường tiêu hóa", Kỹ thuật siêu âm ứng dụng sản, phụ khoa, NXB khoa học kỹ thuật, tr 140 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), "Siêu âm chẩn đoán chẩn dị dạng hệ thống thần kinh", Kỹ thuật siêu âm, NXB khoa học kỹ thuật, tr 110 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), "Siêu âm chẩn đoán tử cung đo khung chậu thai phụ", Kỹ thuật siêu âm, NXB khoa học kỹ thuật, tr 340 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), "Siêu âm chẩn đoán thai chết", Kỹ thuật siêu âm ứng dụng sản, phụ khoa, NXB khoa học kỹ thuật, tr 179 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), "Siêu âm thăm dị sinh lí thai: chức tuần hồn, vận động, tiết hô hấp", Kỹ thuật siêu âm, NXB khoa học kỹ thuật, tr 43 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), Hình ảnh giải phẫu siêu âm thai, NXB khoa học kỹ thuật, tr 43 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), Siêu âm chẩn đoán chửa tử cung Kỹ thuật siêu âm NXB khoa học kỹ thuật, 2008 Trang 58 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), Siêu âm theo dõi phát triển nang nỗn chẩn đốn phóng nỗn, NXB khoa học kỹ thuật, tr 38 Duyệt Phan Trường Duyệt (2008), "Siêu âm chẩn đoán chẩn đoán đa thai", Kỹ thuật siêu âm NXB khoa học kỹ thuật, tr 64 TIẾNG ANH 10 A Benacerraf, BR, Harlow, B, Frigoletto, FD, Jr (1990), "Are choroid plexus cysts an indication for second-trimester amniocentesis?", Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1001 11 Ana Monteagudo (2009), "Ilan E Timor-Tritsch.Ultrasound diagnosis of selected fetal CNS anomalies and infection Uptodate", Last literature review version 17.3: September 2009.  12 Atlas, SW, Shkolnik, A, Naidich, TP (1985), "Sonographic recognition of agenesis of the corpus callosum", AJR Am J Roentgenol 1985; 145: 167 13 Baxi, L, Warren, W, Collins, MH, Timor-Tritsch, IE (1990), "Early detection of caudal regression syndrome with transvaginal scanning", Obstet Gynecol, 75:486 14 Bernhart K, Mennuti MT, Benjamin D, Jacobson S, Goodman D, Contifaris C (1994), "Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting", Obstet Gynecol 1994, 84: 1010–15 15 Beryl R (2009), "Benacerraf Sonographic findings associated with fetal aneuploidy", Uptodate Last literature review version 17.3: September 2009 16 Cartier MS, Altieri LA, Emerson DS et al (1990), "Diagnostic efficacy of endovaginal color flow Doppler in an ectopic pregnancy screening program", Radiology 1990, 177, pp 117 17 Chervenak, FA, Jeanty, P, Cantraine, F, et al (1984), The diagnosis of fetal microcephaly", Am J Obstet Gynecol, 149: 512 18 Christopher M Oermann (2009), "Congenital anomalies of the intrathoracic airways and tracheoesophageal fistula", Uptodate Last literature review version 17.3: September 2009 19 Christopher M., Oermann (2009), "Congenital pulmonary airway (cystic adenomatoid) malformation", Uptodate Last literature review version 17.3: September 2009 20 Emerson DS, Cartier MS, Altieri LA et al (1992), "Diagnostic efficacy of endovaginal colour flow imaging in an ectopic pregnancy screening program", Radiology 1992, 183:413–20 21 Feichtinger W, Kemeter P, Szalay S (1983), "The Vienna program of in vitro fertilization and embryo-transfer a successful clinical treatment", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 15(2), pp 63-70 22 Fiske, CE, Filly, RA (1982), "Ultrasound evaluation of the normal and abnormal fetal neural axis", Radiol Clin North Am 1982, 20: 285 23 Gupta JK, Lilford RJ (1995), "Assessment and management of fetal agenesis of the corpus callosum", Prenat Diagn 1995, 15: 301–12 24 Heyser RC, Le Croissette DH (1974) "Anew ultrasonic imaging system using time delay spectrometry", Ultrasound Med Biol, (2), pp 119 - 31 25 Hidalgo, H, Bowie, J, Rosenberg, ER, et al (1982), "Review In utero sonographic diagnosis of fetal cerebral anomalies", AJR Am J Roentgenol, pp 139:143 26 Hueter, T.F and Bolt, R.H (1951), "An ultrasonic method for outlining the cerebral ventricles", J Acoust Soc, Am 23:160-167 27 Ian Donald U Abdulla M.B., Ch.B (1968), "Placentography by sonar An International Journal of Obstetrics & Gynaecology", Volume 75, Issue 10, pp 993–1006 28 Isabelle Wilkins Microcephaly associated withcongenital heart defect: Barbu et al, The full discussion appears at www.AJOG.org, pp e7-12 29 John J Wild and John M (1952), "Reid Breast Further Pilot Echographic Studies on the Histologic Structure of Tumors of the Living Intact Human", Am J Pathol, 28(5), pp 839–861 30 Joseph H Holmes, Douglass H Howry, Gerald J Posakony, and C (1955), "Richard Cushman The Ultrasonic Visualization of Soft Tissue Structures in the Human Body", Trans Am Clin Climatol Assoc, 66, pp 208–225 31 Joshua Copel (2009), "Prenatal sonographic diagnosis of fetal cardiac anomalies", Uptodate Last literature review version 17.3: September 2009 32 Kratochwil A, Urban G, Friedrich F (1972), "Ultrasonic tomography of the ovaries", Ann Chir Gynaecol Fenn, 61 (4), pp 211-4 33 Lennon CA; Gray DL (1999), "Sensitivity and specificity of ultrasound for the detection of neural tube and ventral wall defects in a high-risk population", Obstet Gynecol, 94 (4): 562-6 34 Lindsay DJ, Lovett IS, Lyons EA et al (1992), "Yolk sac diameter and shape at transvaginal US: Predictors of pregnancy outcome in the first trimester", Radiology 1992, 183: 115–18 35 Maher G Sarraf (2008), "Ultrasound Evaluation during the First Trimester of Normal Pregnancy", Donald school textbook of Ultrasound in obstetrics and Gynecology, pp 169 36 Monteagudo, A, Timor-Tritsch I (2001), Fetal Neurosonography of congenital brain anomalies In: Ultrasonography of the prenatal and neonatal brain, Timor-Tritsch, IE, Monteagudo, A, Cohen, H (Eds), McGraw Hill, New York 2001 37 Nyberg DA, Laurence MA, Harvey D et al (1988), "Value of the yolk sac in evaluating early pregnancies", J Ultrasound Med 1988, 7:1 29– 35 38 Nyberg, DA, Hallesy, D, Mahony, BS, et al (1990), "Meckel-Gruber syndrome Importance of prenatal diagnosis", J Ultrasound Med 1990, 9: 691 39 Pellerito JS, Taylor KJW, Quedens-Case C et al (1992), "Ectopic pregnancy: Evaluation with endovaginal colour flow imaging", Radiology 1992, 183, pp 407–1.1 40 Pretorius, DH, Drose, JA, Dennis, MA, et al (1987), "Tracheoesophageal fistula in utero Twenty-two cases" J Ultrasound Med; 6: 50 41 Prichard JA, Mac Donald P.C Gant N.F (1985), "Multifetal pregnancy Williams obstetrics 17th ED Norwalk, Conn" Appleton – Century – Crofts, pp 503 – 524 42 R.C. Heyser, D.H.Le Croissette (1974), "New ultrasonic imaging system using time delay spectrometry ultrasound med", Volume 1, Issue 2, pp 119-131 43 Ritsuko K Pooh, Kyong H Pooh (2008), "Fetal Central Nervous System", Donald school textbook of Ultrasound in obstetrics and Gynecology, pp 381 44 Robinson H.P, Caines J.J "Sonar evidence of early pregnancy failure in patients with twin conceptions", Brit J Obstet 45 Rychik, J, Ayres, N, Cuneo, B, et al (2004), "American Society of Echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram", J Am Soc Echocardiogr 2004, 17: 803 46 Sanja Kupesic, Alenka Aksamija, Asim Kurjak (2008), "Ectopic Pregnancy", Donald school textbook of Ultrasound in obstetrics and Gynecology, pp 264 47 Sriram C Perni (2008), "Ultrasound Evaluation of the Multifetal Gestation", Donald school textbook of Ultrasound in obstetrics and Gynecology, pp 529 48 Sugimoto T, Yamagiwa I, Obata K et al Choledochal cyst and duodenal atresia: a rare combination Pediatr Surg Int 2002; 18:281–83 49 Valsky DV; Ben-Sira L; Porat S; Yanai N; Lewin A; Nadjari M; Gomori JM; Yagel S (2004), "The role of magnetic resonance imaging in the evaluation of isolated mild ventriculomegaly", J Ultrasound Med 23 (4), pp 519-23; 525-6 50 Vincenzo D’Addario, Luca Di Cagno, Riccardo Tamburro (2008), "Malformations of the Gastrointestinal System", Donald school textbook of Ultrasound in obstetrics and Gynecology, pp 439 51 Wesley Lee et al (2005), "Prenatal Diagnosis of Herniated DandyWalker Cysts", J Ultrasound Med, 24: 841-848 52 Yeh H-C, Goodman JD, Carr L et al (1986), "Intradecidual sign: A US criterion of early intrauterine pregnancyg", Radiology, 161, pp 463–67 53 Yeh HC, Rabinowitz JG.(1988), "Amniotic sac development: Ultrasound features of early pregnancythe double bleb sign", Radiology 1988, 166: 97–103 MỤC LỤC Các định siêu âm sản khoa 1.2 Chẩn đốn có thai phát triển thai .1 1.2.1 Giai đoạn – tuần .1 1.2.2 Giai đoạn đến tuần: 1.2.3 Giai đoạn – tuần: 1.2.4 Giai đoạn từ tuần đến 11 tuần 1.2.5 Thai quý - .3 1.3 Siêu âm thăm dị sinh lí thai 1.3.1 Thăm dò chức tuần hoàn 1.3.2 Thăm dị chức hơ hấp: 1.3.3 Thăm dò chức vận động 1.3.4 Thăm dò chức tiết 1.3.5 Siêu âm chẩn đốn ngơi thai đo khung chậu thai phụ 1.3.6 Theo dõi phát triển phần phụ thai 1.3.7 Các bất thường thai giai đoạn sớm 1.3.8 Các bất thường thai quý – .10 1.4 Siêu âm chẩn đoán thai chết .20 1.5 Các bất thường phần phụ thai .21 1.5.1 Siêu âm chẩn đoán bất thường nước ối 21 1.6 Các ứng dụng khác thực hành lâm sàng .23 1.6.1 Phương pháp siêu âm hướng dẫn sinh thiết gai rau qua ng bng 23 1.6.2 Các phơng pháp ớc lợng trọng lợng thai siêu âm 23 1.6.3 Các phương pháp tính tuổi thai siờu õm 32 ... giới đưa định siêu âm cho tuổi thai từ 18 – 22 tuần giai đoạn thường có hình ảnh siêu âm tốt để đánh giá bất thường cấu trúc mạch máu lớn[31., [45.] a Chỉ định siêu âm tim thai: Chỉ định phía... đôi 1.3.8.2 Siêu âm chẩn đoán bất thường thai * Siêu âm chẩn đốn dị tật thần kinh Dị dạng thần kinh chẩn đốn sớm máy siêu âm có độ phân giải cao[43.] Gần đây, siêu âm chiều áp dụng sản khoa góp... nước tiểu hình ảnh siêu âm có hình khoang trịn khơng có âm vang Hình ảnh phận sinh dục Qua siêu âm xác định chắn hình ảnh phận sinh dục ngồi thai vào tháng thứ thứ 6 1.3 Siêu âm thăm dị sinh lí