®Æt vÊn ®Ò ®Æt vÊn ®Ò Suy thËn m¹n lµ m«t héi chøng l©m sµng vµ sinh ho¸ tiÕn triÓn m¹n tÝnh liªn tôc tõ nhÑ ®Õn nÆng qua nhiÒu n¨m th¸ng do tæn th¬ng nhu m« thËn tõ tõ, trong ®ã sù x¬ ho¸ c¸c nephron[.]
1 đặt vấn đề Suy thận mạn môt hội chứng lâm sàng sinh hoá tiến triển mạn tính liên tục từ nhẹ đến nặng qua nhiều năm tháng tổn thơng nhu mô thận từ từ, xơ hoá nephron chức gây giảm sút dần mức lọc cầu thân, dẫn đến tình trạng tăng nitophiprotein máu số biến đổi nh tăng huyết áp, thiếu máu, loÃng xơng Năm 2005 toàn giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính đợc điều trị thay thận Theo ớc tính dến năm 2010 số bênh nhân vào khoảng triệu ngời Chi phí cho đối tợng ớc tính khoảng gần 1000 tỉ USD Tại hoa kỳ hàng năm có 200.000 bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận với tỉ lệ gia tăng hàng năm từ 7% đến 9%/ năm [20] Tại Khoa thận Bệnh viện Bạch mai, bệnh nhân bị suy thận mạn chiếm ti lệ điều trị nội trú cao (40%) Khi suy thận giai đoạn cuối cân nội môi không điều chỉnh đợc, ngời ta vào mức lọc cầu thận để lựa chọn biện pháp điều trị Khi mức lọc cầu thận dới 15ml/phút, cần ứng dụng phơng pháp điều trị thay thận suy phơng pháp điều trị thay lọc máu ghép thận Trong ghép thận Việt Nam phơng pháp điều trị gặp nhiều khó khăn Lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng hai phơng pháp điều trị thay thận suy đợc thực hành thông dụng hiệu Tai Việt Nam lọc màng bụng đà đợc áp dụng lần năm 1970 t¹i Khoa thËn tiÕt niƯu BƯnh viƯn B¹ch Mai để điều trị suy thận cấp năm gần phơng pháp đà đợc áp dụng để điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Nhờ biện pháp mà nhiều bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đợc kéo dài đời sống Trong tăng huyết áp gặp 80-90% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm 10-20% thận nhân tạo chu kỳ Tăng huyết áp biến chứng hệ tim mạch bệnh nhân suy thận chiếm tỉ lệ cao nguyên nhân tử vong Tăng huyêt áp bệnh nhân lọc màng bụng đà đợc nhiều tác giả nớc quan tâm nghiên cứu Theo nghiên cứu Markus Rumpsfeld tăng huyết áp bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú chiếm 88,7% [23] nớc ta vấn đề đợc ý Để góp phần tìm hiểu vấn đề trên, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: Đánh giá tình trạng huyết áp số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú với hai mục tiêu: Khảo sát tình trạng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn điều trị phơng pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) Tìm hiểu mối liên quan huyết áp số yếu tố khác bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Vài nét cấu trúc giảI phẫu chức sinh lý cđa thËn: 1.1.1 CÊu tróc gi¶i phÉu cđa thận: Ngời bình thờng có hai thận hình hạt đậu nằm sau phúc mạc, trọng lợng thận nặng 130 - 150g, hai chiếm 0,5% trọng lợng thể nhng đợc cung cấp lợng máu 1/5 cung lợng tim(khoảng 1-1,2 l/phút hay 4ml/g thận /phút khoảng 50-70 ml /phút [1.] Thiết đồ cắt ngang thËn chia lµm hai vïng: vïng vá ë ngoµi nhạt màu, vùng tuỷ có tháp manpigi đợc cấu tạo ống góp quai henle Đỉnh tháp malpigi đợc gọi nhú thận nơi có khoảng 15 ống góp đổ nớc tiểu vào đài thận giữu tháp cột Bertin Cấu trúc thận nephron, nephron vừa đơn vị cấu trúc vừa đơn vị chức thận Mỗi nephron bao gồm tiểu cầu thận ống thận, hai thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận (1.5-2,4 triệu) tạo diện tích màng lọc khoảng 1m Cầu thận đợc tạo cuộn mao mạch cầu thận nang Baoman, ngăn cánh lòng mao mạch cuộn mạch khoang Baoman màng đợc tạo bào tơng tế bào nội mạc, màng mao mạch cầu thận tế bào biểu mô có chân (tế bào Podocyte), cấu tạo tạo lên màng lọc cầu thận Bào tơng tế bào nội mô tạo thành mỏng (0,05m) lót lòng mao mạch cầu thận, lỗ thủng gọi lỗ nội mô có đờng kính khoảng 100A0 Số lợng lỗ nội mô mao mạch cầu thận nhiều mao mạch khác, lỗ bình thờng có màng ngăn mỏng màng bào tơng Màng cầu thận dầy kho¶ng 3200 A0 gåm líp: Líp lo·ng trong, líp đặc giữa, lớp loÃng Trong cấu trúc màng có thành phần glucoprotein có nhiều acetate, dicacboxinic, sianic, glutamac ống thận bao gồm ống lợn gần, quai Henle ống lợn xa ống lợn gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm đoạn cong queo va phần thẳng nằm vùng vỏ thận Thiết đồ cắt ngang, thành ống đợc cấu tạo hàng tế bào gồm tế bào hình tháp xếp sát nhau, bề mặt tế bào có lớp vi nhung mao gọi diềm bàn chải để làm tăng diện tiếp xúc bề mặt tế bào ống thận Quai Henle ống hình chữ u sâu vào tuỷ thận lối ống lợn gần với ống lợn xa, nhánh xuống thành ống mỏng tạo mét líp tÕ bµo dĐt Thµnh èng cã tÝnh thÊm cao nớc nhánh lên thành ống dày tạo lớp tế bào giống tế bào ống lợn xa, tế bào có khả vận chuyển natri cao, thành ống tính thấm nớc ống lợn xa nằm vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực liệu cầu thận mà phụ thuộc, tế bào thành ống phía cực liệu xếp sát dầy đặc gọi vết đặc (Maculadensa) thành phần máy cầu thận Maculadensa có chức tham gia vào chế thông báo ngợc (feedback) cầu - ống thận ống lợn xa ngắn hơn, hẹp hơn, cong queo so với ống lợn gần, biểu mô tế bào cao, có nhân lớn có diềm bàn chải 1.1.2 Chức sinh lý thận: Cầu thận có chức lọc máu để tạo nớc tiểu đầu, ngày hai thận tạo khoảng 180lít dịch lọc (125 ml/phút hay 2ml/giây, hay 100l/ cầu thận) Quá trình lọc thực theo chế siêu lọc phụ thuộc vào yếu tố: áp lực lọc ( PL), diện tích màng lọc (S), khả siêu lọc màng lọc (K), mức läc cÇu thËn (MLCT) = PL x K x S Lợng nớc tiểu đầu qua hệ thống ống thận, nhiều chất đợc tái hấp thu, nhiều chất đợc tiết thêm vào để cuối tạo thành nớc tiểu thức đổ vào ống góp, đổ vào đài bể thận Vì nói ống thận nh nhà máy có chức gia công lại nớc tiểu đầu để tạo nớc tiểu thức Quá trình gia công có vai trò điều hoà hormone để giúp cho cần nội mô đợc trì Mỗi ngày ngời có khoảng 1,5 lít nớc tiểu Nhng 99% dịch lọc cầu thận nớc tiều đầu đợc ống thận tái hấp thu Nồng độ urê, crêatinin nớc tiều thức cao máu nhiều, nớc tiểu axit có độ thẩm thấu cao lần so với máu Nh nói thận quan có chức điều hoà cân nội môi thể thông qua trình tạo xuất nớc tiểu Thận đảm nhiệm nhiều chức sinh lý quan trọng thông qua chế chủ yếu: Lọc máu cầu thận, tái hấp thu tiÕt ë èng thËn, s¶n xuÊt mét sè chÊt cã chức nội tiết Những chức thận tóm tắt nh sau [3][12.][13.]: - Duy trì định nội môi, quan trọng cân thể tích thành phần Ion dịch thể - Đào thải sản phẩm tạo trình chuyển hoá chất thể quan trọng nitơ phiprotein nh urê, creatinin, axituric đào thải chất độc nội sinh ngoại sinh - Điều hoà cân kiềm toan, giữ cho PH nội môi định thông qua tái hấp thu bicacbonnat vµ bµi tiÕt H + cđa èng thËn - Điều hoà huyết áp động mạnh thông qua hệ thống enrin - angiotensin-aldosteron, sản xuất hormone chỗ để tự điều chỉnh dòng máu thận nh prostaglandin - Điều hoà số lợng hồng cầu thông qua sản xuất erythropoietin có tác dụng kích tuỷ xơng sản sinh biệt hoá hồng cầu - Điều hoà chuyển hoá canxi phosphor thông qua sản xuất dạng hoạt ®éng cđa vitamin D3 ( 1, 25 dehydroxycholecalciferon) - §iỊu hoà chuyển hoá khác thông qua tái hấp thu phân giải số chất nh insulin, glucagons, parathyroid, calcitonin, microglobulin Khi thận bị tổn thơng, chức thận bị suy giảm gây nhiều rối loạn nội môi quan trọng 1.2 Định nghĩa nguyên nhân suy thận mạn 1.2.1 Định nghĩa: Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu giảm sút từ từ mức lọc cầu thận xơ hoá nephron chức gây giảm sút dần mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu nh ure, creatinin máu, acid uric Đặc trng suy thận mạn là:[2][5.][13.] - Có tiền sử bƯnh thËn tiÕt niƯu kÐo dµi - Møc lọc cầu thận giảm dần - Nitơ phi protein máu tăng dần - Kết thúc hội chứng ure máu cao 1.2.2 Nguyên nhân: - Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận h, viêm cầu thận luput, viêm cầu thận ĐTĐ - Bệnh lý kẽ thận : + Nguyên phát + Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đờng tiết niệu, trào ngợc bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuốc chống viêm không steroid kéo dài, nhiễm độc mạn tính kim loại nặng (chì, cadmium), chuyển hoá (tăng calci goute), bệnh lý thận khác (lao thận) - Bệnh lý mạch thận: + Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài ) + Xơ mạch thận ác tính(do tăng huyết áp ác tính) + Huyết khối vi mạch thận + Viêm quanh động mạch nút + Tắc tĩnh mạch thận - Bệnh bẩm sinh di truyền không di truyền + Thận đa nang + Loạn sản thận + Hội chứng albort( viêm cầu thận có điếc) + Bệnh thận chuyển hoá( cyctino, ) [5.][13.][2.] 1.3 Biểu lâm sàng cận lâm sàng suy thận mạn 1.3.1 Lâm sàng: Các biểu lâm sàng suy thận mạn có hội chứng ure máu cao, giai đoạn đầu suy thận mạn (độ ) biểu lâm sàng thờng nghèo nh thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, tức hai hố thận Các biểu lâm sàng thờng rõ vào giai đoạn chở lên Suy thận nặng biểu lâm sàng rầm rộ: Hội chứng ure máu cao: 10 - Chán ăn; - Buồn nôn, nôn - Xuất huyết tiêu hoá - Táo bón lỏng - Nhiễm khuẩn - Thận mủ - Thận teo hai bên Khó thở Thở Kussmaul Thë mïi khai Viªm phỉi rèn phỉi - MLCT giảm - ClCr Clure giảm - Ure creatinin máu tăng - pH máu giảm,toan máu - Rối loạn điện giải - Tăng đường máu - Thiếu máu - Tăng huyết áp - Suy tim - Viêm màng tim - Tổn thương đáy mắt - Prôtêin niệu + - Trơ niƯu - HC, BC niƯu+/- Héi chøng urª máu cao Mệt mỏi Nhức đầu Lơ mơ Co giật Hôn mê - Phù nề mí mắt - Ngứa - Xuất huyết da niêm mạc mũi, ống tiêu hoá - Nổi mụn urê lấm da mặt 1.3.2 Chẩn đoán: - Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu mạn: viêm cầu thận, viêm cầu thận - héi chøng thËn h, bƯnh lupus - Cã tiỊn sư phù (bênh viêm cầu thận thờng có phù) không (bƯnh èng kÏ thËn, m¹ch thËn…) ... số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú với hai mục tiêu: Khảo sát tình trạng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn điều trị phơng pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD)... Tìm hiểu mối liên quan huyết áp số yếu tố khác bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) Chơng Tổng quan tài liệu 1. 1 Vài nét cấu trúc giảI phẫu chức sinh lý thận: 1. 1 .1 Cấu trúc giải phẫu... tăng huyết áp bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú chiếm 88,7% [23] nớc ta vấn đề đợc ý Để góp phần tìm hiểu vấn đề trên, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: Đánh giá tình trạng huyết áp số yếu tố