Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy lithoclast tại bệnh viện thanh nhàn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh thường gặp, chiếm khoảng 30-40% bệnh lý đường tiết niệu, sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận chiếm 25-30% [3.], [4.], [20.], [25.] Sỏi niệu quản 80% từ thận di chuyển xuống [26.], sỏi hay nhiều viên vị trí khác nhau.Trong q trình di chuyển xuống, sỏi vào bàng quang tự đái ngoài, thường sỏi bị dừng lại đoạn hẹp niệu quản, gây đau quặn thận bít tắc đường niệu phía vị trí sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, khơng điều trị kịp thời, giải phóng bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ thận, Suy thận gây tử vong cho bệnh nhân [4.], [13.] , [20.], [41.] Bệnh lý sỏi niệu quản bệnh lý cấp cứu có trì hỗn, việc theo dõi sát di chuyển sỏi có giá trị tiên lượng chọn phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa [3.], [36.], [37.] Trước điều trị can thiệp sỏi niệu quản chủ yếu phẫu thuật mở lấy sỏi, Từ cuối kỷ 20 giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi gây tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi thể (ESWL – Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy)…mang lại kết tốt cho bệnh nhân Tại Việt Nam có nhiều sở y tế phát triển phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, với nhiều loại máy khác xung hơi, Siêu âm, Laser , Và có số báo cáo kết quả, nêu lên ưu điểm nhược điểm phương pháp điều trị Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng thực từ 10/ 2006 Để đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản máy Lithoclast, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng máy Lithoclast bệnh viện Thanh Nhàn ” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bệnh viện Thanh Nhàn Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến kết tai biến tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể liên quan giải phẫu niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng ép sát vào thành bụng sau, niệu quản khúc nối bể thận - niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông chếch trước đổ vào bàng quang Niệu quản người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngồi khoảng 04-05 mm, đường kính khoảng 03-04 mm.[38.], Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [31.] Niệu quản chia làm 04 đoạn từ xuống dưới:[38.] * Đoạn bụng: dài từ 09-11cm, liên quan sau với thắt lưng, dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với mỏm ngang đốt sống thắt lưng (L2-L5), phía bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục * Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu qua cánh xương tới eo xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5 cm, hai niệu quản cách đường 4,5 cm nơi bắt chéo động mạch Tại niệu quản vắt qua động mạch thường bị hẹp, điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản * Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, niệu quản chạy từ eo xương chậu tới bàng quang, đoạn niệu quản cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đuờng cong thành bên xương chậu Tới chậu hông chỗ gai ngồi vịng trước vào để tới bàng quang, liên quan niệu quản phía sau với khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nam nữ + Nữ giới: niệu quản rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau * Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản vào bàng quang theo hướng chếch từ xuống vào trước, niệu quản trước đổ vào bàng quang chạy thành bàng quang đoạn, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Hai lỗ niệu quản cách 2,5 cm bàng quang rỗng 05 cm bàng quang đầy * Niệu quản: có chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại di chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu mm, chỗ tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 03-04 mm Hình 1.2: Hình ảnh mơ tả hình dạng kích thước, chia đoạn phim chụp niệu đồ tĩnh mạch niệu quản ( Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology, 9th ed, 2007 ) [43.] - Mũi tên đoạn bắt chéo qua động mạch chậu - UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản - UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang - I: Đoạn niệu quản 1/3 - II: Đoạn niệu quản 1/3 Giữa - III: Đoạn niệu quản 1/3 Trên thực tế lâm sàng, dựa phim chụp XQ, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn [28.] - Niệu quản đoạn (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ xương - Niệu quản đoạn (middle ureter): từ bờ xương chạy xuống bờ xương - Niệu quản đoạn ( lower ureter ) : đoạn niệu quản chạy từ bờ xương xuống bàng quang 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạn niệu quản nhánh tách từ động mạch thận, xuống niệu quản nhận nhánh tách từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang…Các nhánh động mạch nối tiếp với dọc niệu quản tạo thành mạng lưới phong phú - Các tĩnh mạch nhận máu từ nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận - Hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho trơn thành niệu quản, sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản.[38.] 1.1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm lớp: [38.], [54.] Hình 1.3 Giải phẫu vi thể niệu quản Ngồn trích từ Campbell’s Urology [54.] - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận bàng quang dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đệm tổ chức sợi sơ có khả co giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng xẹp nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản thành bàng quang, hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận - Lớp cơ: Gồm lớp, lớp lớp dọc, lớp lớp vịng, lớp ngồi thơ sơ gồm vài bó dọc Lớp niệu quản xếp theo kiểu vòng xoắn - Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ thận với bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh số tế bào hạch chi phối hoạt động niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản 1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản * Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận niệu quản có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi dòng chảy nước tiểu bình thường, tần số co bóp đài bể thận nhiều niệu quản đoạn trên, có cản trở tương đối hoạt động điện (electric activity) vị trí chỗ nối bể thận niệu quản Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ đài thận đổ về, áp lực bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực tạo thành co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước niệu quản trạng thái xẹp, áp lực co bóp niệu quản để đẩy nước tiểu cao áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản đóng lại nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên, cản trở hoạt động điện vị trí chỗ nối bể thận niệu quản có phù hợp điều hoà nhịp (pacemaker) tăng cường co bóp niệu quản.[3.], [20.] * Sinh lý chuyển động nước tiểu niệu quản: Khi nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp niệu quản xuất phát đầu niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản Giọt nước tiểu đẩy xuống trước sóng co bóp niệu quản, niệu quản phía giọt nước tiểu luôn khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Một nhu động khác thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển sóng nhu động khoảng từ 02 cm đến 06 cm phút [38.] Người ta đo loại áp lực lòng niệu quản khác nhau: [54.] - Áp lực tĩnh niệu quản khoảng từ đến cm H2O - Áp lực co bóp niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H 2O, tuỳ theo đoạn niệu quản mà áp lực co bóp niệu quản khác tăng dần lên cao đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu đẩy xuống bàng quang theo chiều: Áp lực - Bể thận : 15 cm H2O - Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O - Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O - Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O * Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang: Sóng nhu động co bóp niệu quản đẩy nước tiểu từ xuống tới chỗ nối thành bàng quang, áp lực giọt nước tiểu phải vượt áp lực bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào bàng quang Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực bàng quang bị vượt áp lực co niệu quản gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản 1.1.2.2 Trương lực niệu quản: Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu ống dẫn nước tiểu theo cung đoạn từ ống góp tới đài thận, bể thận đoạn niệu quản nhờ vận động hệ thống thắt thớ tạo nên thành ống tiết niệu Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp đoạn đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2, gấp lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhịp độ co bóp niệu quản giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp niệu quản có thêm lượng nước tiểu vận chuyển xuống, giọt nước tiểu dài hơn, rộng hơn, cách giữ cho khơng có tượng trào ngược Sự hoạt động phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có bị cản trở hay không 1.2 BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN Nước tiểu chảy từ thận xuống niệu quản nhờ ba yêu tố: (1) áp lực thuỷ tĩnh cột nước tiểu, (2) nhu động bể thận, niệu quản, (3) tốc dộ dòng nước tiểu.[28.],[55.] Sự biến đổi niệu quản có bế tắc chia thành hai giai đoạn: - Giai đoạn bù: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc, tắc nghẽn lâu ngày niệu quản dài 10 thêm, bị xoắn vặn dải mô xơ phát triển thành niệu quản, dải mơ xơ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát niệu quản - Giai đoạn bù: niệu quản giãn to hồn tồn khơng cịn khả co bóp tạo nhu động Sự biến đổi thận có bế tắc: - Khi áp lực đài bể thận tăng lên tắc nghẽn trào ngược, đài bể thận giãn nở, mức độ ứ nước thận tuỳ thuộc thời gian bế tắc, mức độ vị trí bế tắc, bế tắc cao ảnh hưởng nhiều đến thận - Hiện tượng ứ nước xảy đài thận, mô đài thận teo do: đài thận ứ nước chèn ép tình trạng thiếu máu hậu rối loạn huyết động hệ thống động mạch cung cấp bị chèn ép vỏ bao thận đài bể thận - Thận ứ nước kéo dài đưa đến tượng nhu mô bị teo mỏng, phá huỷ hồn tồn, thận cịn túi chứa nước tiểu mủ - Khi áp lực đài bể thận tăng gần đến áp lực lọc cầu thận (6 – 12mm Hg) khả tiết nước tiểu thận thấp, áp lực lọc cầu thận lưu lượng máu đến thận giảm Tuy nhiên thận có chế để bù trừ ống góp thận vỡ điểm yếu (tại fornix) gây thoát nước tiểu vào mô kẽ thận Lượng nước tiểu hấp thu qua hệ thống bạch mạch thận, nhờ áp lực đài thận giảm xuống Thận tắc nghẽn dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, chia làm giai đoạn - Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề viêm nhẹ vùng khe (viêm nóng) - Giai đoạn 2: viêm nhiễm vùng khe tăng lên, ống thận bị tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu bạch cầu, mô xơ ổ áp xe nhỏ quanh ống thận - Giai đoạn 3: ổ áp xe rõ 2- Chụp phim UIV Thời gian thận tiết: Thận niệu quản phải Thận niệu quản trái + 15 – 30 phút  + 15 – 30 phút  + 31 – 45 phút  + 31 – 45 phút  + 46 – 60 phút  + 46 – 60 phút  + > 60 phút   + > 60 phút VI- Quá trình tán sỏi + Đặt ống soi: Thành công  Thất bại  - Chạy thận nhân tạo  - Dẫn lưu nước tiểu  - Xẻ lỗ niệu quản  + Các thủ thuật tán sỏi: - Tán sỏi rọ  - Đặt thông niệu quản sau tán  - Đặt Stent JJ niệu quản  + Thời gian tán sỏi: .phút + Áp suất khí nén tán sỏi: Atm + Đường kính que tán:  0,8 mm  10 mm + Kết nhận định tán sỏi: - Hết sỏi  - Sỏi vụn  - Sỏi lên thận: + Cả viên  + Mảnh nhỏ  - Sỏi cứng không tán + Phối hợp phương pháp điều trị khác: - Mổ mở  - Mổ nội soi  - Xét nghiệm thành phần sỏi  - Tán sỏi NCT  + Thời gian hậu phẫu: ngày + Thời gian rút ống thông stent JJ niệu quản .ngày + Các thủ thuật trước tán sỏi: VII- Theo dõi sau tán sỏi: 1- Theo dõi lâm sàng:   + Toàn trạng, nhiệt độ: Sốt Không sốt + Nước tiểu: - Số lượng ml/24g  + Đỏ  - Hết sỏi  - Còn sỏi  - Màu sắc: + Hồng + Đau quặn thận: Có  Khơng  + Đục  2- Theo dõi x quang + Theo dõi x quang kiểm tra sau 02 - 04 tuần: + Phương pháp điều bổ sung sau kiểm tra: - Tán sỏi lần 2:  - Tán sỏi thể  - Mổ nội soi mổ mở  VIII- Biến chứng : 1- Tổn thương niệu quản : + Tổn thương niêm mạc niệu quản  + Thủng niệu quản  + Đứt niệu quản  2- Nhiễm khuẩn tiết niệu: - Sốt + Có  + Khơng  3- Chảy máu: + Mức độ nhẹ, thống qua, khơng cần can thiệp  + Mức độ chảy máu cần can thiệp:  - Bơm rửa bàng quang lấy máu cục:  - Nội soi đặt sonde lại:  - Mổ cầm máu :  - Hống cầu giảm :  - Truyền máu : + khơng  + có  ml DANH SÁCH BỆNH NHÂN Số TT Họ Tên Tuổi Địa Số B/A Ngày mổ Ngày Viện Bùi Thị L 53 Hoàn Kiếm - Hà Nội 20755 10/11/06 14/10/06 Nguyễn Thị X 46 Nghi Lộc - Nghệ An 21085 13/11/06 15/10/06 Trần Thị H 28 Kim Sơn - Ninh Bình 12443 04/07/07 09/07/07 Tống Mai Ng 62 Thanh Xuân - Hà Nội 12712 04/07/07 07/07/07 Lê Thị L 35 Chương Mỹ -Hà Tây 13286 21/07/07 25/07/07 Trần Đình H 45 Hai Bà Trưng - Hà Nội 13400 21/07/07 26/07/07 Lại Ánh K 35 Hai Bà Trưng - Hà Nội 13621 23/07/07 26/07/07 Trần Khoa Tr 29 Hoàng Mai - Hà Nội 13845 24/07/07 27/07/07 Nguyễn Kim D 49 Hai Bà Trưng - Hà Nội 15188 11/08/07 17/08/07 10 Lê Thành Ph 47 Đan phượng - Hà Tây 16257 29/08/07 03/08/07 11 Vương Thị A 18 Q Xương-ThanhHoá 16661 06/09/07 09/09/07 12 Đặng Văn B 42 Hoàn Kiếm - Hà Nội 16908 05/09/07 11/09/07 13 Nguyễn Thị L 33 Mộc châu - Sơn La 17324 11/09/07 13/09/07 14 Hoàng Văn T 27 TP Lào cai - Lào cai 17265 13/09/07 18/09/07 15 Hà Văn V 30 Lê Lợi - Hà tây 18281 26/09/07 29/09/07 16 Nguyễn Văn D 24 Hai Bà Trưng - Hà Nội 18029 26/09/07 29/09/07 17 Đoàn Thị T 42 Hai Bà Trưng - Hà Nội 19176 07/10/07 10/10/07 18 Vi Quốc L 37 Hai Bà Trưng - Hà Nội 19159 08/10/07 10/10/07 19 Khuất Thị H 28 Võng xuyên - Hà tây 20274 22/10/07 25/10/07 20 Phạm Tuấn A 24 Hai Bà Trưng - Hà Nội 20277 25/10/07 29/10/07 21 Vũ Thị S 40 Ý Yên - Nam Đ ịnh 20566 26/10/07 29/10/07 22 Nguyễn Thị Nh 43 Yên Mỹ - Hưng Yên 21368 06/1107 09/1107 23 Đỗ Khắc M 46 TX Phú Thọ- Phú Thọ 22465 21/11/07 24/11/07 24 Ng Đức Th 34 Đống Đa - Hà Nội 23451 02/12/07 07/12/07 25 Triệu Văn H 27 Nghĩa Hưng - Nam Định 24851 31/12/07 05/01/07 26 Phạm văn Nh 44 Tân Thịnh - TháiNguyên 1356 22/01/08 25/01/08 27 Nguyễn Thị Kh 74 Hoàn Kiếm - Hà Nội 1621 28/01/08 30/01/08 28 Phạm Thị L 46 Hai Bà Trưng - Hà Nội 6941 28/04/08 30/04/08 29 Đỗ Thị D 44 Lý Nhân - Hà Nam 7267 25/04/08 29/04/08 30 Trần Gi 58 Hai Bà Trưng - Hà Nội 9941 05/06/08 08/06/08 31 Tô Thị Ph 67 Đông Anh - Hà Nội 10080 05/06/08 09/06/08 32 Cao Thị Ng 50 Hai Bà Trưng - Hà Nội 11522 25/06/08 29/06/08 33 Hoàng Thị H 64 Hai Bà Trưng - Hà Nội 12799 14/07/08 17/07/08 34 Phạm Thị Nh 37 Phú Xuyên - Hà Tây 12977 16/07/08 17/07/08 35 Ng Văn Lợi 26 Thanh Liêm - Hà Nam 13333 23/07/08 27/07/08 36 Hoàng Mai L 46 Hai Bà Trưng - Hà Nội 13744 25/07/08 29/07/08 37 Vũ Văn Kh 39 Thanh Miện-HảiDương 15927 27/08/08 29/08/08 38 Trịnh Quang Tr 44 Cầu Giấy - Hà Nội 16391 08/09/08 11/09/08 39 Trần Thanh Ng 28 Hoàng Mai - Hà Nội 16610 08/09/08 11/09/08 40 Cao Thế K 56 Hai Bà Trưng - Hà Nội 16942 12/09/08 16/09/08 41 Ng Thuý Ng 30 Tam Đảo - Vĩnh Phúc 16986 17/09/08 19/09/08 42 Đặng Thị Ng 41 Văn Đức - Gia Lâm 17198 17/09/08 19/09/08 43 Ng Ngọc H 42 Hoàng Mai - Hà Nội 17032 19/09/08 24/09/08 44 Nguyễn Phú Th 40 Đỗ Sơn - Hải Phòng 19281 13/10/08 17/10/08 45 Đỗ Thuý Q 37 Hai Bà Trưng - Hà Nội 19368 17/10/08 21/10/08 46 Bùi Thị B 54 Thường Tín - Hà Nội 19614 20/10/08 24/10/08 47 Dương Tiến H 60 Hai Bà Trưng - Hà Nội 19743 23/10/08 25/10/08 49 Nguyễn Thị L 36 Nghĩa Hưng - Nam Định 20789 24/10/08 28/10/08 50 Nguyễn Văn L 40 Hai Bà Trưng - Hà Nội 20313 27/10/08 30/10/08 51 Nguyễn Thị Th 46 Hoàng Mai - Hà Nội 20598 28/10/08 02/11/08 52 Trần Thị Ph 63 Hai Bà Trưng - Hà Nội 20712 30/10/08 03/11/08 53 Lê Thị D 51 Hai Bà Trưng - Hà Nội 21834 11/11/08 15/11/08 54 Nguyễn Tiến D 34 Hoàng Mai - Hà Nội 22759 24/11/08 28/11/08 55 Lại Thị Th 53 Hai Bà Trưng - Hà Nội 2676 18/02/09 21/02/09 56 Nguyễn Thị H 27 Đông sơn -Thanh Hoá 4971 27/03/09 30/03/09 57 Nguyễn Thị Th 53 Thanh Trì - Hà Nội 5751 03/04/09 06/04/09 58 Trần Văn Th 53 Hai Bà Trưng - Hà Nội 6601 16/04/09 19/04/09 59 Ngô Bá Tr 53 Trực Ninh - Nam Định 7583 29/04/09 02/05/09 60 Tr Quang L 52 Lạng Giang -Bắc Giang 8950 11/05/09 14/05/09 61 Nguyễn Chí D 35 Chương Mỹ - Hà Nội 10186 04/06/09 07/06/09 62 Ng Giang N 46 Thanh Ba - Phú Thọ 10470 07/06/09 07/06/09 63 Hoàng Thị Th 48 Hữu Lũng -Lạng Sơn 10254 09/06/09 12/06/09 64 Trần Thị H 41 Hai Bà Trưng - Hà Nội 10699 12/06/09 15/06/09 65 Trần Ngọc Th 35 Từ Sơn - Bắc Ninh 11057 16/06/09 19/06/09 66 Nguyễn Hữu K 54 Cầu Giâý - Hà Nội 10845 16/06/09 19/06/09 67 Ngô Hồng Th 48 Hoàng Mai - Hà Nội 11588 24/06/09 27/06/09 68 Đào Thị L 75 Phú Xuyên - Hà Nội 10970 25/06/09 27/06/09 69 Trần Thị B 49 Hoàng Mai - Hà Nội 11120 29/06/09 01/07/09 70 Nguyễn Thị Ch 37 Phú Xuyên - Hà Nội 11482 22/06/09 25/06/09 71 Nguyễn Thị H 78 Sơn Tây- Hà Nội 13116 16/07/09 19/07/09 72 Phạm Thị V 39 Hoàng Mai - Hà Nội 12944 17/07/09 19/07/09 73 Ngơ Thị T 61 Thường Tín - Hà Nội 13567 23/07/09 26/07/09 74 Dư Thị Ng 50 Gia Viễn - Ninh Bình 13820 24/07/09 27/07/09 75 Tr Thanh M 56 Hai Bà Trưng - Hà Nội 14717 03/08/09 06/08/09 76 H Trọng Th 26 Hoa Lư - Ninh Bình 15471 12/08/09 15/08/09 77 Ng Văn Th 24 Hai Bà Trưng - Hà Nội 14554 07/08/09 09/08/09 78 Nguyễn Văn S 35 Phú Xuyên - Hà Nội 14868 11/08/09 13/08/09 TPTh Bình-Thái 79 Trần Thị H 67 Bình 15817 19/08/09 21/08/09 80 Lê Anh T 47 Lê Chân - Hải Phòng 16461 23/08/09 26/08/09 81 Nguyễn Văn T 57 Vĩnh bảo - Hải Phòng 16734 28/08/09 01/09/09 82 Trần Thị Th 30 Xuân Lộc - Phú Thọ 18017 01/10/09 01/10/09 83 Nguyễn Văn H 43 Phú Xuyên- Hà Tây 18177 04/10/09 07/10/09 84 Trần Văn V 47 Thanh Trì- Hà Nội 19241 06/10/09 08/10/09 85 Hồng Văn Th 37 Hoàng Mai- Hà Nội 19573 08/10/09 11/10/09 86 Vũ Thế M 51 Gia Lâm- Hà Nội 10742 10/10/09 13/10/09 Hà Nội, ngày tháng Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Kỳ năm 2009 Xác nhận Bệnh viện BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ĐỨC THÀNH đánh giá Kết điều trị sỏi niệu quản phơng pháp tán sỏi nội soi ngợc dòng máy lithoclast bệnh viện nhàn CHUYấN NGHNH : NGOI KHOA MÃ SỐ : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN KỲ HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ĐỨC THÀNH đánh giá Kết điều trị sỏi niệu quản phơng pháp tán sỏi nội soi ngợc dòng máy lithoclast bệnh viện nhàn LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2009 CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân ĐM Động mạch HC Hồng cầu n Tổng số bệnh nhân nghiên cứu KT Kích thước NQ Niệu quản TT Tổn thương PNL Percutaneous Nephrolithotripsy (Tán sỏi thận qua da) SNQ Sỏi niệu quản STN Sỏi tiết niệu TSNCT Tán sỏi thể UIV Urographie Intra Veineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UPR Uretero Pyelographie Retrograde (Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản 1.2 BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN 1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU 11 1.3.1 Thành phần hoá học sỏi 11 1.3.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu: 12 1.3.3 Các yếu tố nguy sỏi tiết niệu: 15 1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN .17 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 17 1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh 18 1.4.3 Các biến chứng sỏi niệu quản .19 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN .21 1.5.1 Điều trị nội khoa 21 1.5.2 Điều trị can thiệp phẫu thuật .21 1.5.3 Điều trị can thiệp không phẫu thuật 23 1.5.4 Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Việt Nam .31 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .32 2.1.1 Chỉ định: 32 2.1.2 Chống định: 33 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn: 33 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ: .33 2.1.5 Địa điểm nghiên cứu 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .34 2.3.1 Đặc điểm chung 34 2.3.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản .34 2.3.3 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng theo chế xung với ống soi cứng 38 2.3.4 Một số nội dung tiêu nghiên cứu: 46 2.3.5 Phương pháp thu nhận, thống kê xử lý số liệu 48 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIIÊN CỨU 49 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .49 3.1.2 Thời gian phát bệnh 50 3.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN .51 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 51 3.2.2 Cận lâm sàng .51 3.2.3 Vị trí sỏi niệu quản 54 3.2.4 Kích thước sỏi niệu quản đo siêu âm 54 3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 55 3.3.1 Kết đặt ống soi 55 3.3.2 Chế độ xung, áp suất khí nén, đường kính que tán điều 55 3.3.3 Thời gian tán sỏi 56 3.3.4 Thời gian đặt stent jj ống thơng nịng niệu quản sau tán sỏi 56 3.3.5 Số ngày nằm viện sau tán sỏi 57 3.3.6 Tai biến tán sỏi 58 3.3.7 Kết tán sỏi 58 3.3.8 Đánh giá kết nhóm thành cơng 59 3.3.9 Nguyên nhân thất bại 59 3.3.10 Đánh giá kết sau tán sỏi .60 3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ TAI BIẾN TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 61 3.4.1 Các yếu tố liên quan đến kết tán sỏi 61 3.4.2 Các yếu tố liên quan tai biến, biến chứng tán sỏi nội soi ngược dòng 64 Chương BÀN LUẬN .67 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN 67 4.1.1 Tuổi giới tính 67 4.1.2 Một số đặc điểm tiền sử bệnh 67 4.2 CHẨN ĐOÁN .68 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 68 4.2.2 Cận lâm sàng .68 4.2.3 Chẩn đốn hình ảnh 69 4.2.4 Vị trí kích thước sỏi 70 4.3 CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI NỘI SOI 71 4.3.1 Chỉ định dựa vào vị trí kích thước sỏi 71 4.3.2 Chỉ định sỏi niệu quản bên suy thận .72 4.3.3 Chỉ định thận ứ nước chức thận 73 4.3.4 Chỉ định bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu .73 4.4 KỸ THUẬT TÁN 74 4.4.1 Phương pháp vô cảm 74 4.4.2 Đặt ống soi vào niệu quản 74 4.4.3 Kỹ thuật tán sỏi 75 4.5 KẾT QUẢ 75 4.5.1 Kết đặt ống soi 75 4.5.2 Chế độ xung, đường kính que tán, áp suất điều trị .75 4.5.3 Thời gian tán sỏi 76 4.5.4 Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi 77 4.5.3 Thời gian hậu phẫu .78 4.5.5 Đánh giá kết 78 4.5.7 Đánh giá trường hợp tán sỏi thất bại 80 4.6 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ TAI BIẾN CỦA TÁN SỎI .82 4.6.1 Liên quan kết tán sỏi đến tuổi, giới tính 82 4.6.2 Liên quan kết tán sỏi với vị trí sỏi .83 4.6.3 Liên quan kết tán sỏi đến kích thước sỏi 83 4.6.4 Liên quan kết tán sỏi đến chức thận 84 4.6.5 Liên quan đến kết tán sỏi với thành phần hoá học sỏi 84 4.6.6 Các yếu tố liên quan đến biến chứng tổn thương niệu quản .85 4.6.8 Các yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu 87 KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi giới tính 49 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 51 Bảng: 3.3 Chỉ số ure .51 Bảng: 3.4 Chỉ số Creatinin 52 Bảng: 3.5 Tìm hồng cầu, bạch cầu niệu .52 Bảng 3.6 Kết siêu âm 53 Bảng 3.7 Kết chụp hệ tiết niệu 53 Bảng 3.8 Kết chụp niệu đồ tĩnh mạch 53 Bảng 3.9 Vị trí sỏi niệu quản 54 Bảng 3.10 Kích thước sỏi niệu quản 54 Bảng 3.11: Kết đặt ống soi 55 Bảng 3.12: Chế độ xung điều trị, áp suất khí nén, đường kính que tán 55 Bảng 3.13 Thời gian đặt ống thơng nịng niệu quản sau tán sỏi 56 Bảng 3.14 Thời gian đặt stent JJ niệu quản sau tán sỏi 57 Bảng 3.15 số ngày nằm viện sau tán sỏi .57 Bảng 3.16 Các tai biến tán sỏi 58 Bảng 3.17 Kết tán sỏi nhóm thành cơng 59 Bảng 3.18: Nguyên nhân thất bại 59 Bảng 3.19 Kết siêu âm kiểm tra sau tán sỏi 60 Bảng 3.20 Kết chụp hệ tiết niệu kiểm tra sau tán sỏi .60 Bảng 3.21 Mối liên quan kết tán sỏi với tuổi giới tính 61 Bảng 3.22 mối liên quan kết tán sỏi với vị trí sỏi .62 Bảng 3.23 Liên quan kết tán sỏi với kích thước sỏi 62 Bảng 3.24 Liên quan kết tán sỏi với chức thận .63 Bảng 3.25 Kết tán sỏi với thành phần sỏi 63 Bảng 3.26: Mối liên quan đến tai biến tổn thương niệu quản tán sỏi 64 Bảng 3.27 Tổn thương niệu quản liên quan đến vị trí sỏi .64 Bảng 3.28 Tổn thương niệu quản liên quan đến kích thước sỏi .65 Bảng 3.29 Nhiễm khuẩn niệu liên quan đến thời gian tán sỏi 65 Bảng 3.30: Nhiễm khuẩn niệu liên quan đến kích thước sỏi 66 Bảng 3.31: Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến mức độ ứ nước 66 Bảng 4.1 So sánh thời gian tán sỏi trung bình 76 Bảng 4.2 So sánh kết tán sỏi với số tác giả khác 79 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi giới tính 50 Biểu đồ 3.2 Thời gian phát bệnh .50 Biểu đồ 3.3 Kết tán sỏi niệu quản .58 Biểu đồ 3.4 thời gian tán sỏi 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước .3 Hình 1.2: Hình ảnh mơ tả hình dạng kích thước, chia đoạn phim chụp niệu đồ tĩnh mạch niệu quản .5 Hình 1.3 Giải phẫu vi thể niệu quản Hình 1.4 ống soi cứng 9,5 Fr .26 Hình 1.5 Sơ đồ máy tán sỏi .28 Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương niêm mạc niệu quản .30 Hình 2.1: Hình ảnh siêu âm thận ứ nước 36 Hình 2.2 Hình ảnh chụp phim Hệ tiết niệu niệu đồ tĩnh mạch 38 Hình 2.3 Máy tán sỏi nội soi hãng Karl storz 38 Hình 2.4 Cấu tạo rọ lấy sỏi 39 Hình 2.5 Tư bệnh nhân tán sỏi nội soi .40 Hình 2.6 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản dây dẫn đường 41 Hình 2.7 Động tác xoay ống soi 180° 42 Hình 2.8 Hình ảnh sỏi trước sau tán 43 Hình 2.9 Hình minh hoạ kỹ thật tán sỏi rọ .44 Hình 2.10 Gắp mảnh sỏi vụn Forcep .44 ... sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng máy Lithoclast bệnh viện Thanh Nhàn ” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bệnh viện Thanh. ..2 Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng thực từ 10/ 2006 Để đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản máy Lithoclast, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị sỏi. .. phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, vị trí niệu quản, tán sỏi nội soi niệu quản lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản 1/3 * Sơ lược cấu tạo hệ thống nội soi ngược dòng can thiệp sỏi : + Ống soi