Viêm phổi là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong hàng đầu ở trẻ em trên toàn thế giới, theo WHO viêm phổi chiếm 15% của tất cả các trường hợp tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi. Viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Viêm phổi đã giết chết ước tính 935 000 trẻ em dưới năm tuổi vào năm 2013, chiếm 15% của tất cả các trường hợp tử vong của trẻ em dưới năm tuổi. Viêm phổi phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara. Trẻ em có thể được bảo vệ khỏi bệnh viêm phổi, nó có thể được ngăn chặn bằng các can thiệp đơn giản, và điều trị với chi phí thấp.14
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong hàng đầu trẻ em toàn giới, theo WHO viêm phổi chiếm 15% tất trường hợp tử vong trẻ em tuổi Viêm phổi nguyên nhân lây nhiễm lớn gây tử vong trẻ em toàn giới Viêm phổi giết chết ước tính 935 000 trẻ em năm tuổi vào năm 2013, chiếm 15% tất trường hợp tử vong trẻ em năm tuổi Viêm phổi phổ biến Nam Á châu Phi cận Sahara Trẻ em bảo vệ khỏi bệnh viêm phổi, ngăn chặn can thiệp đơn giản, điều trị với chi phí thấp.[14] Căn nguyên viêm phổi trẻ em thường virus, vi khuẩn sinh vật khác [19] Tuy nhiên, nước phát triển có Việt Nam cịn chưa nghiên cứu nhiều [15],[16] Tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng châu Mỹ khoảng 22% tỷ lệ điều trị 91% Châu Âu tỷ lệ mắc 28%, tỷ lệ điều trị 74% Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc 21% tỷ lệ điều trị 57% Tại châu Á/ Phi, tỷ lệ mắc 20%, tỷ lệ điều trị 10% [14] Theo thống kê năm 2014 Bệnh viện Đa Khoa Huyện Gị qua có 201 trường hợp bệnh nhi bị viêm phổi phải nhập viện Chẩn đốn ngun nhân vi khuẩn gây viêm phổi khó khăn phải nuôi cấy môi trường đặc biệt, phương pháp huyết học cho kết muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp [26] Sự phát triển vượt bậc kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) giúp chẩn đốn xác, nhanh chóng ngun nhân vi khuẩn gây bệnh [20], [25] Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR làm số bệnh viện tuyến trung ương trung tâm y tế lớn Điều trị theo trị theo kinh nghiệm điều làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị [7] Viêm phổi thường Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moracella catarhalis… nhạy cảm với số dòng kháng sinh cefalosporin, β lactam… viêm phổi Mycoplasma pneumoniae (M pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C pneumoniae) Legionella pneumophila(L pneumophila) chủ yếu nhạy cảm với dịng kháng sinh nhóm macrolide, quinolone tetracycline [35] Nguyên nhân viêm phổi M pneumoniae, C pneumoniae lâm sàng nhẹ tự giới hạn [16] Viêm phổi L pneumophila hay gây viêm phổi nặng, tỷ lệ tử vong cao [41] Viêm phổi nặng mô tả trường hợp: suy đa tạng [47] có biểu ngồi phổi như: tổn thương hệ thần kinh [38] , tổn thương tim, tổn thương da, rối loạn điện giải, mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch [17] Đồng nhiễm với vi khuẩn khác virus Chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan viêm phổi trẻ em bệnh viện đa khoa huyện Gò Quao” với mục tiêu nghiên cứu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi trẻ em bệnh viện đa khoa huyện Gò Quao năm 2015-2016 Xác định số yếu tố liên quan đến viêm phổi, viêm phổi nặng Đề xuất số giải pháp phòng chống bệnh viêm phổi trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những hiểu biết dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi 1.1.1 Dịch tễ viêm phổi Theo Tổ chức y tế giới, viêm phổi viêm nhu mô phổi bao gồm thể lâm sàng: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thuỳ, Viêm phế quản Áp xe phổi Theo Tổ chức y tế giới, năm có đến 15 triệu trẻ em tuổi tử vong, nguyên nhân hàng đầu viêm phổi 35%, tiêu chảy 22% Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong nguyên nhân.[13] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý bịnh lý máy hô hấp trẻ em Từ tuần thứ tư phôi, máy hô hấp bắt đầu hình thành Đến ngày sinh, phổi bắt đầu hoạt động Cấu trúc chức hệ thống phế quản, phế nang tiếp tục phát triển tuổi trưởng thành Vì thế, bệnh hơ hấp trẻ em lứa tuổi khác khác khác biệt so với người lớn Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao, mao mạch lớp niêm mạc nhiều nên viêm dễ phù nề, nhiều xuất tiết dẫn đến tắc hẹp Đường hô hấp ngắn nên viêm dễ lan toả rộng lan xa nhanh bệnh diễn tiến nhanh nặng Do phế nang số lượng nên thở, hầu hết phế nang hoạt động Trong đó, nhu cầu oxygen/kg trẻ em cao người lớn nên bình thường nhịp thở trẻ em cao người lớn, bị viêm phế nang, để bù trừ, thể trẻ phải tăng nhịp thở nhiều nữa, lện đến 80-100 lần/phút kéo dài mãi, cuối trẻ bị kiệt sức, suy hô hấp ngưng thở, trẻ tuổi Các hô hấp yếu xương sườn mềm xếp nằm ngang nên giãn thể tích lồng ngực phía trước phía khơng đáng kể, trẻ thở chủ yếu hoành Trung tâm điều hồ hơ hấp cịn non nên trẻ sơ sinh có ngưng thở tự nhiên trẻ tuổi dễ bị ức chế số thuốc thuốc an thần, thuốc ngủ , thuốc ho, thuốc gây mê, phiện… Ở trẻ nhũ nhi, dù chức phổi dễ dàng viêm phổi lan toả, suy hô hấp kiệt sức ngưng thở Ở trẻ lớn hơn, máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phế quản tăng nhanh (0.05mm sơ sơ sinh lện thành 0.2mm người lớn), phế quản trẻ sơ sinh phân chia 16 hệ có 30-32 hệ làm cho số phế nang tăng nhiều (từ 24 triệu lúc sơ sinh lện 300 triệu lúc tuổi, 600 triệu người lớn) trao đổi khí phế nang tăng nhanh.[13] Ở trẻ lớn tuổi, khả bị nhiễm trùng phổi giảm nhiều, có lan toả khơng cao khu trú phân thuỳ thuỳ phổi Các biến chứng ngưng thở, suy hô hấp gặp Tỉ lệ nhập viện suy hô hấp lứa tuổi trở giảm hẳn 1.1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy viêm phổi * Nguyên nhân thường virus vi khuẩn Virus nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em virus có lực với đường hô hấp Khả lây lan virus dễ dàng Tỷ lệ người lành mang virus cao Khả miễn dịch virus ngắn yếu Những virus thường gặp gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em là: Virus hợp bào hơ hấp (Respiratory Syncitial virus).Virus cúm (Influenzae virus).Virus cúm (Parainfuenzae virus).Virus sởi Virus hạch (Adenovirus) Rhinovirus Enterovirus Cornavirus loại virus khác Vi khuẩn: Ở nước phát triển vi khuẩn chiếm vị trí quan trọng nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính Những vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em là: Hemophilus influenzae Phế cầu (Strepxococcus pneumoniae) Tụ cầu (Strepxococcus auerus) Klepsiella pneumoniae Chlamydia trachomatis vi khuẩn khác * Các yếu tố nguy Nhiều công trình nghiên cứu nước phát triển nước ta có nhân xét chung yếu tố dễ gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em (yếu tố nguy cơ) : Trẻ đẻ có cân nặng thấp (dưới 2500 g): Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chết viêm phổi trẻ tuổi có cân nặng lúc sinh 2500g 26,4% trẻ sống, tỷ lệ trẻ có cân nặng lúc sinh 2500g 6,8% Suy dinh dưỡng yếu tố dễ mắc nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ bình thường bị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính thời gian điều trị kéo dài hơn, tiên lượng xấu Không nuôi dưỡng sữa mẹ: Nguy tử vong viêm phổi trẻ không nuôi dưỡng sữa mẹ cao so với trẻ nuôi dưỡng sữa mẹ Một nghiên cứu Brazin (1985) cho thấy Nếu nguy tương đối tử vong viêm phổi trẻ ni sữa mẹ 1, trẻ ni sữa mẹ + sữa bị 1,2 trẻ ni sữa bị 3,3.[9] Ô nhiễm nội thất, khói bụi nhà làm ảnh hưởng đến hoạt động bảo vệ niêm mạc hô hấp, lơng rung, q trình tiết chất nhầy hoạt động đại thực bào, sản sinh globulin miễn dịch, trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính Khói thuốc yếu tố gây nhiễm khơng khí nguy hiểm cho trẻ nhỏ Theo dõi 1.500 trẻ em Luân đôn, Leeder (1976) cho biết số mắc viêm phổi hàng năm trẻ em có bố mẹ khơng hút thuốc 6,2%; có người hút tỷ lệ tăng lện 9,7%; bố mẹ hút, tỷ lệ tăng lện đến 15,4% Thời tiết lạnh, thay đổi điều kiên thuận lợi gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em Qua điều tra Bắc Kinh, Trung Quốc (1984) Zhang Zijiang, Giao Limei cho thấy tỷ lệ trẻ em mắc nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính tăng lện rõ rêt vào tháng mùa đông Việt Nam, qua nghiên cứu Viên Lao bệnh phổi (1984) cho thấy trẻ th ường dễ mắc bệnh vào lúc trời lạnh (tháng 12, 1, 2) mà vào thời điểm chuyển mùa thời tiết tháng, tháng tháng 9, tháng 10.[8] Ngoài yếu tố trên, nhà chật chội, thiếu vệ sinh, đời sống kinh tế thấp, thiếu vitamin A điều kiên làm trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính Thiếu vitamin A làm giảm đáp ứng miễn dịch thể giảm khả biêt hố tổ chức biểu mơ dễ gây sừng hoá niêm mạc, đặc biêt niêm mạc đường hơ hấp đường tiêu hố, trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp 1.2 Phân loại nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính Phân loại theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương)[8] Lấy nắp quản làm ranh giới để phân nhiễm khuẩn đường hô hấp đường hô hấp dưới: Nếu tổn thương phía nắp quản nhiễm khuẩn hô hấp trên; tổn thương nắp quản nhiễm khuẩn hô hấp Nhiễm khuẩn hô hấp trên : bệnh lý hay gặp thường nhẹ, bao gổm trường hợp viêm mũi - họng, VA, viêm amidan, viêm tai giữa, ho, cảm lạnh Nhiễm khuẩn hô hấp dưới : thường nặng, bao gổm trường hợp viêm quản, viêm khí quản, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản viêm phổi Phân loại theo mức độ nặng nhẹ Phân loại theo mức độ nặng nhẹ hay sử dụng nhằm xử trí kịp thời trường hợp nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính.[2] Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em có nhiều dấu hiệu lâm sàng, theo Tổ chức Y tế giới dựa vào dấu hiệu ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực số dấu hiệu khác để phân loại xử trí theo mức độ nặng nhẹ bệnh Khơng viêm phổi (ho cảm lạnh): Trẻ có dấu hiệu ho, chảy nước mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực Viêm phổi: Trẻ có dấu hiệu thở nhanh [2] Viêm phổi nặng: Trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực Bệnh nặng: Trẻ có dấu hiệu nguy kịch Các dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu thường gặp: Ho, Sốt, Chảy nước mũi Nhịp thở nhanh: Trẻ < tháng: nhịp thở > 60 lần/phút thở nhanh Trẻ < 12 tháng: nhịp thở > 50 lần/phút thở nhanh Trẻ 12 tháng - tuổi: nhịp thở > 40 lần/phút thở nhanh Rút lõm lồng ngực: Rút lõm lồng ngực lồng ngực phía bờ sườn phần xương ức rút lõm xuống hít vào Ở trẻ tháng tuổi có rút lõm lồng ngực nhẹ chưa có giá trị chẩn đốn lồng ngực trẻ mềm Rút lõm lồng ngực phải mạnh sâu có giá trị chẩn đốn Thở khò khè (cò cử - Wheezing): Tiếng khò khè nghe thở Tiếng khị khè xuất hiên lưu lượng khơng khí bị tắc lại phổi thiết diên phế quản nhỏ bị hẹp lại (do co thắt trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng đờm rãi) Khò khè hay gặp hen phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi Thở rít (Stridor): Tiếng thở rít nghe hít vào Tiếng thở rít xuất hiên luồng khí qua chỗ hẹp - khí quản Hay gặp mềm sụn quản bẩm sinh, viêm quản rít, dị vật đường thở Dấu hiệu nguy kịch Dấu hiệu nguy kịch trẻ từ tháng đến tuổi:[2] Trẻ không uống bỏ bú Co giật Ngủ li bì khó đánh thức.(Là gọi gây tiếng động mạnh trẻ ngủ li bì mở mắt lại ngủ ngay, khó đánh thức) Thở rít nằm yên Suy dinh dưỡng nặng Dấu hiệu nguy kịch trẻ tháng tuổi: Bú bỏ bú Co giật Ngủ li bì khó đánh thức Thở rít nằm n Thở khị khè Sốt hạ nhiêt độ 1.2.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng [12] Là bệnh hơ hấp thường gặp, tiến triển nặng gây nhiều biến chứng Cần làm xét nghiệm vi sinh vật cho trường hợp bệnh nhân phải nhập viện với phân loại mức độ nặng Xu hướng vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ theo nguyên tắc dược động học kháng sinh Có thể dự phịng viêm phổi mắc phải cộng đồng biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào ) chủ động tiêm loại vaccine phòng cúm virút, vi khuẩn khác. Định nghĩa :Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm viêm phổi không điển hình Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ phế nang mơ kẽ phim X quang phổi, bệnh vi khuẩn, virus, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn lao [12] Nguyên nhân yếu tố thuận lợi Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột, ) Các virút virút cúm thông thường, số virút xuất SARS - corona virút, virút cúm gia cầm gây nên viêm phổi nặng Các vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với kháng sinh Phế cầu kháng penicillin xuất ngày nhiều, thường đồng thời kháng với thuốc khác macrolide doxycycline Tỷ lệ phế cầu đa kháng thuốc Hoa Kỳ chiếm khoảng 25% chủng phế cầu phân lập Có khoảng 50% trường hợp khơng tìm ngun gây bệnh Bệnh thường xảy mùa đông tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch yếu tố nguy viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản yếu tố nguy viêm phổi vi khuẩn Gram âm, kể trực khuẩn mủ xanh Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm yếu tố nguy viêm phổi phế cầu Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo 10 cột sống; bệnh tai mũi họng viêm xoang, viêm amiđan; tình trạng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn yếm khí Viêm phổi virút (nhất virus cúm) chiếm khoảng 10% BN Các BN viêm phổi virút nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn Triệu chứng lâm sàng viêm phổi thuỳ[21] Bệnh xảy đột ngột thường người trẻ tuổi, bắt đầu rét run kéo dài khoảng 30 phút, nhiệt độ tăng lện 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài khó thở, tốt mồ hơi, mơi tím có mụn hecpet mép, môi Người già, người nghiện rượu có lú lẫn, triệu chứng thường khơng rầm rộ Trẻ em co giật Đau ngực vùng tổn thương, đau nhiều, có trường hợp đau dội Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu vàng màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Trong đầu nghe phổi thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ gõ bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi ran nổ cuối thở vào Sau có hội chứng đơng đặc rõ rệt với dấu hiệu gõ đục, rung tăng, rì rào phế nang giảm mất, tiếng thổi ống Triệu chứng lâm sàng viêm phổi không điển hình [11] Biểu lâm sàng viêm phổi khơng điển hình thường xuất Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hố Khám khơng rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh Các xét nghiệm cận lâm sàng Dấu hiệu X quang: thấy đám mờ thùy hay phân thùy, có hình tam giác đáy quay ngồi, đỉnh quay vào trong, thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hình rãnh liên thuỳ Chụp CT Scan phổi độ phân giải cao định bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng viêm phổi khơng thấy hình ảnh bất thường phim X quang ... ? ?Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan viêm phổi trẻ em bệnh viện đa khoa huyện Gò Quao? ?? với mục tiêu nghiên cứu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi trẻ em. .. phổi trẻ em bệnh viện đa khoa huyện Gò Quao năm 2015-2016 Xác định số yếu tố liên quan đến viêm phổi, viêm phổi nặng Đề xuất số giải pháp phòng chống bệnh viêm phổi trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI... tễ lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi 1.1.1 Dịch tễ viêm phổi Theo Tổ chức y tế giới, viêm phổi viêm nhu mô phổi bao gồm thể lâm sàng: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thuỳ, Viêm phế quản Áp xe phổi