Đang tải... (xem toàn văn)
§ÆT VÊN §Ò BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MẠNH CƯỜNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF α, IL 6, IL 10 HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ BỆNH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT GRAM ÂM C[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MẠNH CƯỜNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF-α, IL-6, IL-10 HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ BỆNH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT GRAM ÂM Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm bệnh nhiệt đới Mã số: 9.72.01.09 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Vũ Hùng PGS.TS Vũ Xuân Nghĩa Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Văn Kính Phản biện 2: PGS.TS Lê Văn Đông Phản biện 3: PGS.TS Đỗ Tuấn Anh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: … giờ, ngày … tháng … năm … Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Nhiễm khuẩn huyết tình trạng đe dọa tính mạng phát sinh phản ứng miễn dịch thể hoạt động mức nhiễm trùng dẫn đến suy nội tạng Nhiễm khuẩn huyết đã, thách thức với hệ thống chăm sóc y tế toàn cầu. Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết lên vi khuẩn Gram âm tính phổ biến, bệnh cảnh lâm sàng thường nặng hay kèm theo có sốc nhiễm khuẩn Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm cao so với vi khuẩn Gram dương Việc điều trị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm gặp nhiều khó khăn khả đề kháng với kháng sinh có Nội độc tố Lipopolysaccharide thành phần thành tế bào vi khuẩn Gram âm, giải phóng thành vi khuẩn bị phá vỡ Nội độc tố kích thích sinh vật tổng hợp giải phóng cytokine gây viêm mạnh Trong nhiễm khuẩn huyết, giai đoạn sớm, tình trạng viêm chủ yếu phóng thích cytokine gây viêm, có IL-6 TNF-α Ở giai đoạn kháng viêm, ức chế miễn dịch thể rối loạn hoạt động tế bào miễn dịch tăng IL-10 Trong năm gần đây, vai trò gây viêm TNF-α, IL-6 kháng viêm IL-10 xác định làm sáng tỏ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết hội chứng suy đa tạng Các cytokine hầu hết sản xuất vài đến 24 sau có xâm nhập tác nhân gây bệnh vào thể Do đó, việc định lượng theo dõi thay đổi nồng độ cytokine giúp chẩn đốn phân mức độ giai đoạn sớm, giúp tiên lượng bệnh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tại Việt Nam có số nghiên cứu, gần Phạm Thị Ngọc Thảo giá trị tiên lượng TNF-α, IL-6, IL-10, nhiên tập trung nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Giá trị cytokine trình tiến triển nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm mối liên quan với mức độ bệnh chưa quan tâm đánh giá cách đầy đủ, có tính hệ thống Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị, làm sáng tỏ vai trò cytokine bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương mối liên quan với mức độ bệnh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm” Mục tiêu nghiên cứu + Xác định nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm + Khảo sát mối liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 IL-10 huyết tương với mức độ bệnh số yếu tố tiên lượng sốc, tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 2 Những đóng góp đề tài luận án 2.1 Đóng góp thứ * Đánh giá nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm nhóm bệnh nhân có sốc khơng sốc * So sánh nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α huyết tương nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm có tổn thương nhiều quan, có thở máy khơng thở máy, có dùng thuốc vận mạch khơng dùng thuốc vận mạch, nhóm bệnh nhân sống tử vong 2.2 Đóng góp thứ hai Đánh giá mối liên quan nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α huyết tương với mức độ nhiễm khuẩn huyết Từ góp phần tiên lượng tình trạng sốc tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm Cấu trúc luận án Luận án gồm 128 trang Đặt vấn đề: 02 trang; Tổng quan: 35 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang; Kết nghiên cứu: 30 trang; Bàn luận: 35 trang; Kết luận kiến nghị: 03 trang Trong luận án có 36 bảng, 05 biểu đồ, 05 sơ đồ, 02 hình vẽ Tài liệu tham khảo có 166, có 15 tài liệu tiếng Việt 151 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn huyết vai trò vi khuẩn Gram gây NKH Nhiễm khuẩn huyết (NKH): tình trạng đáp ứng thể (vật chủ) nhiễm trùng bị kiểm sốt, gây nên tình trạng rối loạn chức (RLCN) tạng, đe dọa đến tính mạng Sự rối loạn điều hịa làm phóng thích nhiều khơng kiểm sốt chất trung gian gây viêm, tạo chuỗi biến cố gây tổn thương mô lan rộng Sốc nhiễm khuẩn (SNK): NKH có tụt huyết áp, bất thường tế bào chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy tử vong so với NKH đơn thuần, hồi sức dịch đầy đủ, đòi hỏi thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg lactate máu > mmol/L (> 18 mg/dL) Tác nhân gây NKH đa dạng: Vi khuẩn (VK) Gram dương, Gram âm nấm VK Gram âm ngày trở thành nguyên nhân quan trọng gây NKH Họ vi khuẩn đường ruột (chủ yếu E coli K pneumoniae) nguyên nhân số VK Gram âm gây NKH Vi khuẩn Gram âm có khả tạo nhiều cytokine cho tế bào vật chủ Nội độc tố thành phần thành tế bào vi khuẩn Gram âm giải phóng thành vi khuẩn bị phá vỡ Nội độc tố thành phần vi khuẩn kích thích thể vật chủ sản sinh cytokine Sốc nội độc tố kết cân số chất trung gian có tác dụng gây viêm chống viêm Đáp ứng ban đầu chỗ, cân chỗ biểu hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Q trình khơng kiểm sốt dẫn đến RLCN quan, có tuần hoàn gây SNK, suy chức đa quan tử vong 1.2 Các cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương vai trò chúng nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm Cytokine chất hóa học tế bào tiết để kích hoạt hay kìm hãm tác dụng tế bào khác Có loại cytokine: cytokine gây viêm cytokine kháng viêm Sự cân đối loại định tiên lượng hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân Các cytokine gây viêm chủ yếu điều chỉnh phản ứng sớm, liên quan bệnh sinh NKH bao gồm TNF-α, IL-6, … Các cytokine gây viêm kích thích tạo chất trung gian khác từ acid arachidonic Ức chế miễn dịch vật chủ nguyên nhân gây tử vong muộn bệnh nhân NKH Các cytokine kháng viêm tác dụng chủ yếu ức chế viêm tăng cường chữa lành Ức chế sản xuất TNF-α IL-6, điều hịa q trình viêm Các cytokine kháng viêm quan trọng NKH gồm IL-4, IL-10, IL-12, … Đối với vi khuẩn Gram âm, nội độc tố kích thích tạo cytokine từ tế bào hệ thống miễn dịch qua thụ thể (Toll like receptor) Lipopolysaccharid (LPS) - nội độc tố vi khuẩn - gồm thành phần Trong lipid A phóng thích vi khuẩn nhân đơi hay chết Lipid A gắn kết với protein tạo phức hợp protein - LPS Phức hợp kích hoạt hệ thống miễn dịch cách gắn lên thụ thể TLR4 tế bào Khi kết hợp với LPS, siêu kháng nguyên tác dụng cộng gộp, tăng tính nhạy cảm tế bào miễn dịch với LPS, làm tăng lượng cytokine lên nhiều lần Yếu tố hoại tử u: TNF-α kích thích phản ứng giai đoạn viêm cấp tính liên quan đến viêm tồn thân Trong NKH, TNF-α có vai trị tiến triển bệnh, dấu ấn sinh học, dự báo sống sót Nồng độ TNF-α NKH VK Gram âm cao NKH VK Gram dương Trong trạng thái NKH, sốc nội độc tố, TNF-α tăng cao thường xuyên máu TNF-α hoạt hóa tế bào bạch cầu dịng tủy kích thích tổng hợp cytokine gây viêm, protein gây viêm gan TNF-α chất trung gian gây viêm liên quan đến đáp ứng viêm hệ thống hội chứng RLCN đa quan TNF-α có vai trị quan trọng sốc nội độc tố gây tổn thương mô. Khi bị sốc LPS, TNF-α, việc gây cytokine chống viêm IL-10 IL-4 cịn kích hoạt biểu cytokine gây viêm IL-1, IL-6 IL-8. TNF-α cytokine chủ yếu gây sốc nhiễm khuẩn tổn thương đa quan NKH TNF-α trở thành cytokine gây viêm nghiên cứu nhiều nhiễm khuẩn huyết Interleukin 6: IL-6 yếu tố quan trọng đáp ứng miễn dịch chỗ tồn thân IL-6 kích thích q trình viêm tự miễn dịch IL-6 tham gia vào phản ứng miễn dịch sớm thể người nhiễm khuẩn, có vai trị kích thích phản ứng miễn dịch IL-6 đóng vai trị việc chống nhiễm trùng, phần quan trọng phản ứng viêm tồn thân Trong NKH, IL-6 có liên quan đến mức độ nghiêm trọng bệnh, với tỷ lệ tử vong có vai trị dấu ấn sinh học IL-6 cytokine sinh lý bệnh NKH nặng. Ngồi ra, IL-6 tăng lên có liên quan đến nguy tử vong cao bệnh nhân NKH Trong số cytokine tạo NKH, IL-6 huyết tương có mối liên quan tốt với tỷ lệ tử vong Trên bệnh nhân NKH nặng, việc giảm nồng độ IL-6 sau thời gian nhập viện (24h, 48h 72h) có vai trị tiên lượng yếu tố dự báo sống sót thay đổi TNF-α IL-10 yếu tố dự báo khả sống sót Do đó, mặt ứng dụng lâm sàng, bệnh nhân NKH sốc nhiễm khuẩn, IL-6 nên đo nhập viện sau 24h Interleukin 10: IL-10 gọi yếu tố ức chế tổng hợp cytokine gây viêm IL-10 có nhiều tác động điều hịa miễn dịch q trình viêm Vai trò quan trọng IL-10 ức chế tạo cytokine tiền viêm cách hoạt hóa hệ thống bạch cầu đơn nhân IL-10 có tác động kháng viêm trực tiếp nhiều tế bào khác IL-10 phát huy mạnh mẽ hoạt động chống viêm IL-10 xem cytokine phản ứng chống viêm, có vai trị quan trọng hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ IL-10 cytokine quan trọng sinh lý bệnh NKH IL-10 có vai trị chẩn đốn tiên lượng sống NKH. Nồng độ IL-10 tăng huyết có liên quan với điểm NKH tử vong. Hơn nữa, việc sản xuất mức IL-10 yếu tố nguy gây tình trạng nghiêm trọng NKH kết cục gây tử vong cho thấy bệnh nhân bị NKH tình trạng ức chế miễn dịch sâu sắc Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 bệnh nhân bị SNK cao đáng kể so với bệnh nhân bị NKH nặng Tỷ lệ nồng độ cytokine: Tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10 IL-10/TNF-α phản ánh cân phản ứng trợ viêm kháng viêm thể Tỷ lệ IL-6/IL-10 IL-10/TNF-α tăng cao có liên quan với tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn RLCN đa quan Mức độ tăng cytokine (TNF-α, IL-6, IL-10) cân đáp ứng trợ viêm - kháng viêm yếu tố quan trọng liên quan tử vong Mức độ chấn thương bỏng có tương quan nghịch với tỷ lệ nồng độ TNF-α/IL-10 Tỷ lệ huyết tương sớm dấu ấn sinh học để dự đoán nguy gia tăng nhiều đợt nhiễm trùng Sau kích thích Lipopolysaccharide (LPS), nồng độ TNF-α tăng cao đáng kể, nồng độ IL-6 có xu hướng thấp Có liên quan độ nặng NKH nồng độ số cytokine: + Nồng độ TNF-α IL-1β tăng cao bệnh nhân mắc NKH so với nhóm chứng + Nồng độ TNF-α, IL-1β IL-6 tăng cao bệnh nhân mắc NKH tử vong so với nhóm sống + Nồng độ số cytokine lưu hành tăng cao bệnh nhân NKH có sốc so với nhóm chưa vào sốc 1.3 Các nghiên cứu vai trò TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương NKH NKH vi khuẩn Gram âm Trên giới có nhiều nghiên cứu vai trị, biến đổi cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 chẩn đoán sớm tiên lượng NKH Đa số nghiên cứu nồng độ cytokine xuất sớm NKH, tăng nhanh sau thời gian ngắn sau giảm dần theo thời gian, tăng cao dần nhóm NKH thơng thường sau đến nhóm NKH có sốc nhóm NKH tử vong, nhóm NKH vi khuẩn Gram âm cao nhóm NKH vi khuẩn Gram dương Tại Việt Nam có số nghiên cứu ban đầu đánh giá vai trị cytokine có TNF-α, IL-6, IL-10 số nhóm đối tượng bệnh nhân NKH Tuy nhiên chủ yếu tập trung nhóm NKH nói chung, chưa tập trung vào nhóm NKH vi khuẩn Gram âm Hơn nữa, kết nghiên cứu NKH cho thấy nguyên vi khuẩn Gram âm có khác vai trò gây bệnh vi khuẩn CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực 110 bệnh nhân chẩn đoán NKH vi khuẩn Gram âm, có 80 bệnh nhân khơng sốc 30 bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, điều trị Bệnh viện E Hà Nội Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12/2016 đến tháng 06/2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân ≥ 18 tuổi + Kết cấy máu vị trí, thời điểm dương tính với loại vi khuẩn Gram âm + Bệnh nhân chẩn đoán NKH phân chia mức độ bệnh theo tiêu chuẩn đề cập Sepsis-3 năm 2016 * Tiêu chuẩn loại trừ + Phụ nữ có thai + Bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan mức độ Child C + Suy giảm miễn dịch: Nhiễm HIV/AIDS, … + Bệnh nhân không lấy mẫu xét nghiệm cytokine TNF-α, IL-6 IL-10 thời điểm nghiên cứu mẫu bị loại bỏ không đảm bảo chất lượng xét nghiệm + Bệnh nhân người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh 2.2.2 Cách chọn mẫu: Tính cỡ mẫu theo cơng thức sau : - Z: trị số từ phân phối chuẩn (Z = 1,96 cho khoảng tin cậy 95%) - α: xác suất sai lầm loại (khi bác bỏ giả thuyết H 0) Chọn α = 0,05 cho giá trị Z1- α/2 = 1,96 - ∆: sai số cho phép Trong nghiên cứu chọn ∆ = 0,05 - Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm tác giả trước 7% (p = 0,07) Tính theo cơng thức, tối thiểu nghiên cứu phải có 101 bệnh nhân (thực tế nghiên cứu có 110 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn) 2.2.3 Nội dung nghiên cứu bước tiến hành Bệnh nhân vào viện hỏi bệnh, khám bệnh, theo mẫu bệnh án nghiên cứu, thu thập tiêu sau: * Lâm sàng: + Tuổi, giới, tiền sử mắc bệnh lý tình trạng thể + Khám lâm sàng: Đánh giá toàn thân (ý thức, sốt, …) phận (tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu, huyết học, …) + Tìm ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát + Thời gian từ lúc bệnh nhân có triệu chứng khởi phát đến chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn (vào sốc, thoát sốc) + Thủ thuật can thiệp: Thở máy, thuốc vận mạch, + Kết điều trị: Sống viện, nặng xin tử vong bệnh viện * Cận lâm sàng: + Huyết học - Đông máu: số lượng hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu, prothrombin, APTT + Sinh hóa: Glucose, chức thận, emzym gan, CRP, PCT + Khí máu: pH, Pa02, PaC02, HC03-, lactate + Hình ảnh: X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, … + Cấy máu: Tại khoa Vi sinh - Bệnh viện E, Bệnh viện Quân y 103 Máu lấy vào thời điểm bệnh nhân có biểu rét run (hay bắt đầu sốt cao, vòng 30 phút), trước sử dụng kháng sinh Định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ hệ thống máy BACT/ALERT 3D 60, BACTEC FX 40 + Cấy tìm vi khuẩn từ dịch khác thể: Đờm, dịch khí quản, nước tiểu, phân * Xét nghiệm định lượng cytokine TNF-α, IL-6 IL-10 huyết tương (kỹ thuật ELISA): + Nguyên lý: Đây kỹ thuật sử dụng theo nguyên lý miễn dịch để xác định diện cytokine mẫu bệnh phẩm cặp kháng thể đặc hiệu với cytokine theo kiểu Sandwich Thực labo xét nghiệm thuộc Viện nghiên cứu Y Dược học Quân - Học viện Quân y + Kit sử dụng: Của hãng Multiscienses (Lianke) Biotech - Trung Quốc Mỗi cytokine khác sử dụng 01 Kít khác + Thời điểm lấy mẫu: - Với nhóm bệnh nhân NKH vi khuẩn Gram âm khơng có sốc nhiễm khuẩn: thời điểm bệnh nhân chẩn đoán NKH theo Sepsis-3 - Với nhóm bệnh nhân NKH vi khuẩn Gram âm có sốc nhiễm khuẩn: thời điểm bệnh nhân vào sốc (cũng thời điểm bệnh nhân chẩn đoán NKH theo Sepsis-3) thời điểm bệnh nhân thoát sốc * Chuẩn bị mẫu: Lấy mL máu tĩnh mạch ngoại biên chứa ống nghiệm có chất chống đông EDTA (Ethylene Diamine Tetracetic Acid), citrate heparin Ly tâm 1000 vòng 30 phút, tiến hành tách huyết tương, bảo quản lạnh sau chuyển đến labo xét nghiệm thuộc Viện nghiên cứu Y Dược học Quân - Học viện Quân y bảo quản nhiệt độ - 800C Mẫu huyết tương rã đông trước làm xét nghiệm Thuốc thử mẫu để nhiệt độ phòng (18 - 250C) trước sử dụng Thực kỹ thuật sau lưu mẫu nhiệt độ ≤ 20 0C trường hợp chưa thực * Pha loãng mẫu: Theo sơ đồ hướng dẫn nhà sản xuất * Cách tính kết + Sử dụng máy đọc ELISA (Diganostic Autmation Inc., ELX800DA) - Hoa Kỳ + Theo khuyến cáo nhà sản xuất, độ nhạy hay liều tối thiểu phát (Minimum Detectable Dose: MDD) TNF-α < 0,42 pg/mL, IL-6 < 0,37 pg/mL IL-10 < 0,43 pg/mL Độ đặc hiệu TNF-α, IL-6, IL-10 tự nhiên tái tổ hợp, khơng có phản ứng chéo người, chuột nhắt chuột cống Khoảng xác định bột Kit (Non Detactable: ND) 1000 pg/mL Kit nhà sản xuất cho giá trị giới hạn giá trị trung bình TNF-α, IL-6 IL-10 tương ứng 2,9 - 11,7 (7,4) pg/mL; - 18,9 (5,0 pg/mL); 1,8 - 14,7 (6,8 pg/mL) 2.3 Nhập, quản lý xử lý số liệu + Số liệu xử lý: phần mềm SPSS 20.0 + Nhập quản lý tài liệu tham khảo Endnote X8 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu không vi phạm đạo đức y học, nhằm phục vụ cho chẩn đoán điều trị bệnh nhân - Đề cương chi tiết nghiên cứu Bộ môn Truyền nhiễm, Học viện Quân y thông qua trước thực - Người bệnh tham gia nghiên cứu giải thích mục đích, nội dung nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu Những người bệnh tiếp nhận giải thích nghiên cứu viên thực qua người nhà người bệnh - Người bệnh khơng trả xét nghiệm thường quy sử dụng mục đích nghiên cứu - Các thơng tin cá nhân, bệnh án số mã hoá, tài liệu bệnh án đảm bảo an toàn theo chế độ Bệnh viện Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm + Đặc điểm tuổi, giới: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 63,65 ± 17,15 tuổi Trong nhóm tuổi > 60 chiếm nhiều (58,2%), tiếp đến nhóm tuổi từ 41 - 60 (30%), nhóm tuổi ≤ 40 chiếm tỷ lệ thấp (11,8%) Nam chiếm 56,4%, nữ chiếm 43,6% Tỷ lệ nam/nữ 1,3/1 + Thời gian phát bệnh: Thời gian từ lúc xuất triệu chứng khởi phát bệnh đến bệnh nhân chẩn đoán NKH xét nghiệm cytokine ngày Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đốn NKH vịng 24 đầu bệnh chiếm 1/7 số bệnh nhân Thời gian từ lúc xuất triệu chứng khởi phát bệnh đến bệnh nhân chẩn đoán SNK 5,5 ngày Có đến 2/3 số bệnh nhân có diễn biến SNK sau 48 bệnh + Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết: Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao (44,5%), tiếp đến Klebsiella pneumoniae (20,9%), Serratia marccescens (6,4%), Stenotrophomonas maltophilia (4,5%), Pseudomonas aeruginosa (3,6%), Burkholderia cepacia (2,7%) Các vi khuẩn Gram âm khác chiếm tỷ lệ 17,3% 3.2 Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 3.2.1 So sánh nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 11 Bảng 3.13 So sánh nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương hai nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sống tử vong SKH tử vong SNK sống (n = 10) (n = 20) IL-6 (pg/mL) 110,58 (31,07-617,49) 58,21 (19,49-127,67) IL-10 (pg/mL) 31,52 (7,66 - 163,84) 26,78 (4,95 - 56,05) TNF-α (pg/mL) 183,84 (88,62 - 379,6) 190,81 (4,74 - 452,5) Tỷ lệ IL-6/IL-10 4,54 (1,17 - 6,9) 2,54 (0,91 - 10,7) Tỷ lệ IL-6/TNF-α 0,41 (0,15 - 40,40) 0,27 (0,05 - 13,96) Tỷ lệ IL-10/TNF-α 0,18 (0,02 - 2,38) 0,2 (0,02 - 1,78) Cytokine p > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* * Mann-Whitney U test Ở nhóm bệnh nhân SNK sống tử vong: Giá trị trung vị nồng độ IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-6/IL-10, tỷ lệ IL-6/TNF-α nhóm SNK tử vong cao nhóm SNK cịn sống, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.3 Mối liên quan nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α huyết tương với mức độ bệnh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 3.3.1 Mối liên quan nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α huyết tương với số đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm Bảng 3.14 So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 IL-10 huyết tương nhóm nhiễm khuẩn huyết khơng sốc thời điểm chẩn đoán Cytokine IL-6 (pg/mL) IL-10 (pg/mL) TNF-α (pg/mL) Tỷ lệ IL-6/IL-10 Tỷ lệ IL-6/TNF-α Tỷ lệ IL-10/TNF-α 24 đầu (n = 10) Sau 24 (n = 70) 17,76 (10,99 - 49,96) 14,21 (5,05 - 30,27) 9,17 (4,05 - 31,24) 6,00 (2,82 - 17) 144,15 (58,87-188,26) 146,24 (17,16-279,18) 4,66 (0,33 - 6,63) 1,52 (0,57 - 7,3) 0,21 (0,06 - 0,65) 0,07 (0,02 - 2,89) 0,08 (0,04 - 0,37) 0,04 (0,02 - 0,44) p > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* * Mann-Whitney U test Giá trị trung vị nồng độ IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-6/IL-10, tỷ lệ IL-6/TNF-α tỷ lệ IL-10/TNF-α nhóm NKH khơng sốc chẩn đốn sớm vịng 24 đầu bệnh cao so với nhóm chẩn đoán sau 24 bệnh Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 12 Bảng 3.15 So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 IL-10 huyết tương nhóm nhiễm khuẩn huyết có sốc thời điểm chẩn đốn Cytokine IL-6 (pg/mL) 48 đầu (n = 10) 148,8 (45,56 - 995,2) Sau 48 (n = 20) 54,6 (19,49 - 112,77) p > 0,05* IL-10 (pg/mL) 89,46 (20,88 - 298,12) 12,23 (4,56 - 42,6) < 0,05* TNF-α (pg/mL) Tỷ lệ IL-6/IL-10 Tỷ lệ IL-6/TNF-α Tỷ lệ IL-10/TNF-α 186,64 (4,75 - 569,71) 3,15 (0,67 - 7,37) 0,54 (0,03 - 165,92) 0,62 (0,02 - 19,71) 187,68 (8,51-254,04) 2,92 (1,19 - 12,58) 0,27 (0,07 - 10,98) 0,16 (0,02 - 1,19) > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* * Mann-Whitney U test Giá trị trung vị nồng độ IL-10 nhóm bệnh nhân SNK vào sốc vòng 48 đầu bệnh cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân SNK vào sốc sau 48 bệnh (p < 0,05) Giá trị trung vị nồng độ IL-6, tỷ lệ IL-6/IL-10, tỷ lệ IL-6/TNF-α tỷ lệ IL-10/TNF-α nhóm bệnh nhân SNK vào sốc vịng 48 đầu bệnh cao nhóm bệnh nhân SNK vào sốc sau 48 bệnh Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.16 So sánh nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương nhóm bệnh nhân có quan bị rối loạn chức IL-6 (pg/mL) ≥ quan (n = 35) 34,35 (16,55 - 174,15) < quan (n = 75) 13,61 (5,23 - 36,45) < 0,001* IL-10 (pg/mL) 16,3 (5,62 - 70,57) 6,36 (3,44 - 19,37) < 0,01* Cytokine TNF-α (pg/mL) 124,45 (6,74 - 374,48) 171,57 (25,17-268,88) p > 0,05* Tỷ lệ IL-6/IL-10 4,98 (0,81 - 7,61) 1,84 (0,63 - 7,06) > 0,05* Tỷ lệ IL-6/TNF-α Tỷ lệ IL-10/TNF-α 0,49 (0,06 - 7,1) 0,17 (0,03 - 1,28) 0,09 (0,02 - 0,86) 0,04 (0,02 - 0,32) < 0,05* < 0,05* * Mann-Whitney U test Nhóm bệnh nhân có ≥ quan bị rối loạn chức có nồng độ IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-6/TNF-α tỷ lệ IL-10/TNF-α cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có quan bị rối loạn chức (với giá trị từ p < 0,001 đến < 0,05) 13 Bảng 3.17 So sánh nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương nhóm bệnh nhân có thở máy khơng thở máy Có thở máy (n = 36) IL-6 (pg/mL) 32,18 (14,88-172,04) Không thở máy (n = 74) 17,07 (5,19 - 36,45) IL-10 (pg/mL) 23,91 (5,19 - 46,55) 6,36 (3,01 - 17) < 0,005* TNF-α (pg/mL) 165,24 (54,00-414,89) 157,26 (12,77-261,07) > 0,05* 2,55 (0,89 - 7,51) 0,27 (0,04 - 4,18) 0,08 (0,03 - 1,08) 1,89 (0,61 - 7,25) 0,09 (0,02 - 3,05) 0,05 (0,02 - 0,47) > 0,05* > 0,05* > 0,05* Cytokine Tỷ lệ IL-6/IL-10 Tỷ lệ IL-6/TNF-α Tỷ lệ IL-10/TNF-α p < 0,005* * Mann-Whitney U test Nhóm bệnh nhân phải thở máy có nồng độ tỷ lệ nồng độ cytokine cao nhóm khơng phải thở máy, nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê có IL-6 IL-10 (với p < 0,005) Bảng 3.18 So sánh nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương nhóm bệnh nhân có dùng thuốc vận mạch không dùng thuốc vận mạch Có dùng Khơng dùng Cytokine p (n = 48) (n = 62) IL-6 (pg/mL) 54,6 (16,68 - 127,67) 10,91 (4,64 - 28,52) < 0,001* IL-10 (pg/mL) 18,87 (4,56 - 57,08) 5,63 (3,25 - 11,19) < 0,005* TNF-α (pg/mL) 148,33 (5,13 - 329,87) 169,85 (59,49-270,05) > 0,05* Tỷ lệ IL-6/IL-10 Tỷ lệ IL-6/TNF-α Tỷ lệ IL-10/TNF-α 2,88 (1,17 - 7,51) 0,41 (0,07 - 11,45) 0,2 (0,03 - 1,54) 1,34 (0,53 - 7,1) 0,05 (0,01 - 0,46) 0,04 (0,02 - 0,14) > 0,05* < 0,001* < 0,005* * Mann-Whitney U test Nhóm bệnh nhân phải dùng thuốc vận mạch có IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-6/TNF-α tỷ lệ IL-10/TNF-α cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân khơng phải dùng thuốc vận mạch (với p dao động từ p < 0,001 đến p < 0,005) 14 Bảng 3.19 Mối liên quan nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương với tình trạng tăng bạch cầu IL-6 (pg/mL) Bạch cầu > 10,5 G/L (n = 64) 25,45 (8,92 - 72,21) Bạch cầu ≤ 10,5 G/L (n = 46) 16,65 (5,64 - 32,77) > 0,05* IL-10 (pg/mL) 10,19 (4,09 - 36,83) 5,22 (2,98 - 22,29) < 0,05* Cytokine TNF-α (pg/mL) p 148,48 (10,65 - 275,63) 170,35 (23,8 - 230,57) > 0,05* Tỷ lệ IL-6/IL-10 1,99 (0,85 - 6,49) 2,33 (0,57 - 10,07) > 0,05* Tỷ lệ IL-6/TNF-α Tỷ lệ IL-10/TNF-α 0,18 (0,02 - 6,27) 0,09 (0,02 - 0,98) 0,09 (0,03 - 0,99) 0,04 (0,02 - 0,41) > 0,05* > 0,05* * Mann-Whitney U test Ở nhóm bệnh nhân có tăng bạch cầu, giá trị trung vị nồng độ IL-10 cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không tăng bạch cầu (giá trị p < 0,05) Bảng 3.21 Mối liên quan nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương với tình trạng tăng PCT IL-6 (pg/mL) PCT ≥ ng/mL (n = 78) 25,45 (8,35 - 80,63) PCT < ng/mL (n = 32) 17,07 (7,11 - 27,29) > 0,05* IL-10 (pg/mL) 9,72 (3,89 - 39,91) 5,63 (2,4 - 9,6) < 0,05* Cytokine TNF-α (pg/mL) 156,85 (22,33-265,79) 167,74 (12,11-272,4) p > 0,05* Tỷ lệ IL-6/IL-10 1,99 (0,62 - 7,37) 2,24 (0,78 - 9,21) > 0,05* Tỷ lệ IL-6/TNF-α Tỷ lệ IL-10/TNF-α 0,18 (0,03 - 4,13) 0,08 (0,02 - 0,84) 0,07 (0,02 - 3,78) 0,06 (0,02 - 0,37) > 0,05* > 0,05* * Mann-Whitney U test Nhóm bệnh nhân có tăng PCT ≥ ng/mL có nồng độ IL-10 cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có PCT < ng/mL (p < 0,05) 15 Bảng 3.22 Mối liên quan nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương với tình trạng tăng lactate máu IL-6 (pg/mL) Lactate > mmol/L (n = 52) 54,6 (16,31 - 120,32) IL-10 (pg/mL) 17,11 (6,10 - 43,73) Cytokine Lactate ≤ mmol/L p (n = 58) 12,0 (4,94 - 26,19) < 0,001* 5,22 (2,64 - 9,96) TNF-α (pg/mL) 183,04 (24,54-378,14) 133,06 (17,16-210,15) Tỷ lệ IL-6/IL-10 2,7 (0,78 - 7,31) 1,45 (0,55 - 8,71) Tỷ lệ IL-6/TNF-α 0,23 (0,03 - 4,18) 0,07 (0,02 - 3,05) Tỷ lệ IL-10/TNF-α 0,1 (0,02 - 1,0) 0,04 (0,02 - 0,44) < 0,001* > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05* * Mann-Whitney U test Nhóm bệnh nhân có tăng lactate máu > mmol/L có nồng độ tỷ lệ nồng độ cytokine cao nhóm bệnh nhân có lactate máu ≤ mmol/L, nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê có IL-6 IL-10 (với p < 0,001) Bảng 3.25 Hồi quy tuyến tính đa biến yếu tố ảnh hưởng đến IL-6 IL-6 (n = 110) Chỉ số R hiệu Durbin p p VIF chỉnh Watson ANOVA SOFA < 0,05 1,828 Bilirubin trực tiếp < 0,05 1,397 0,20 2,03 < 0,001* pH > 0,05 1,092 FiO2 > 0,05 1,488 * Multivariate linear regression Từ yếu tố ảnh hưởng mơ hình hồi quy tuyến tính đơn biến, phân tích đa biến, có điểm SOFA bilirubin trực tiếp yếu tố thực có liên quan đến nồng độ IL-6 bệnh nhân NKH Gram âm 16 Bảng 3.27 Hồi quy tuyến tính đa biến yếu tố ảnh hưởng đến IL-10 IL-10 (n = 110) Chỉ số R hiệu Durbin p p VIF chỉnh Watson ANOVA APACHE II > 0,05 1,907 SOFA > 0,05 2,931 Số lượng tiểu cầu > 0,05 1,347 Thời gian APTT > 0,05 1,198 < Bilirubin trực tiếp 0,285 1,434 1,409 0,001* < 0,001 < 0,05 Protein 1,102 > 0,05 PaCO2 2,109 > 0,05 Lactate 1,753 > 0,05 HCO3 2,432 * Multivariate linear regression Từ yếu tố ảnh hưởng mơ hình hồi quy tuyến tính đơn biến, phân tích đa biến, có bilirubin trực tiếp protein máu yếu tố thực có liên quan đến nồng độ IL-10 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm Bảng 3.28 Hồi quy tuyến tính đơn biến yếu tố ảnh hưởng đến TNF-α TNF-α (n = 110) Yếu tố α R R2 p β -1820,29 0,341 0,107 < 0,005* Thời gian APTT 71,56 * Univariate linear regression Khi khảo sát hồi quy tuyến tính đơn biến, có thời gian APTT yếu tố liên quan đến nồng độ TNF-α bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm 3.3.2 Giá trị tiên lượng tình trạng sốc nhiễm khuẩn tình trạng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 3.3.2.1 Tiên lượng tình trạng sốc nhiễm khuẩn Bảng 3.30 Đường cong ROC tiên lượng tình trạng sốc nhiễm khuẩn cytokine bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm Điểm Độ nhạy Độ đặc Biến số AUC p cắt hiệu IL-6 0,775 < 0,001* 37,47 66,7% 82,3% IL-10 0,715 < 0,005* 36,56 46,7% 88,8% TNF-α 0,553 > 0,05* Tỷ lệ IL-6/IL-10 0,578 > 0,05* Tỷ lệ IL-6/TNF-α 0,628 < 0,05* 0,17 70% 60% Tỷ lệ IL-10/TNF-α 0,608 > 0,05* * ROC curve model 17 Dựa mô hình đường cong ROC, nồng độ IL-6, IL-10 tỷ lệ IL-6/TNF-α có giá trị tiên lượng tình trạng sốc nhiễm khuẩn 110 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm Trong đó, IL-6 có giá trị tiên đốn tốt với AUC 0,775; tiếp đến IL-10 với AUC 0,715; cuối tỷ lệ IL-6/TNF-α với AUC 0,628 (giá trị p dao động từ p < 0,001 đến p < 0,05) Bảng 3.31 Mơ hình hồi quy Logistic đa biến yếu tố tiên lượng tình trạng sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân NKH Gram âm Biến số OR 95% CI p SpO2 1,29 0,99 - 1,67 > 0,05* Hemoglobin 1,03 1,00 - 1,05 < 0,05* Protein 0,88 0,81 - 0,95 < 0,005* PCT 0,96 0,94 - 0,99 < 0,01* PaO2 1,02 1,00 - 1,03 < 0,005* Lactate 1,82 1,35 - 2,46 < 0,001* * Multivariate Logistic Regression Trên 110 bệnh nhân nghiên cứu, dựa vào phân tích mơ hình hồi quy logistic đa biến, hemoglobin, protein, PCT, PaO Lactate yếu tố độc lập tiên lượng tình trạng sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm 3.3.2.2 Tiên lượng tình trạng tử vong Bảng 3.33 Đường cong ROC tiên lượng tình trạng tử vong cytokine bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm Biến số AUC p Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu IL-6 0,723 < 0,005* 35,4 66,7% 75,3% 14,37 66,7% 70,8% IL-10 0,685 < 0,01* TNF-α 0,504 > 0,05* > 0,05* Tỷ lệ IL-6/IL-10 0,564 < 0,05* Tỷ lệ IL-6/TNF-α 0,647 0,095 81% 51,7% > 0,05* Tỷ lệ IL-10/TNF-α 0,628 * ROC curve model Dựa mơ hình đường cong ROC, nồng độ IL-6, IL-10 tỷ lệ IL-6/TNF-α có giá trị tiên lượng tình trạng tử vong 110 bệnh nhân NKH Gram âm Trong đó, IL-6 có giá trị tiên đốn tốt với AUC 0,723; tiếp đến IL-10 với AUC 0,685; cuối tỷ lệ IL-6/TNF-α với AUC 0,647 (giá trị p dao động từ p < 0,005 đến p < 0,05) 18 Bảng 3.34 Mơ hình hồi quy logistic đa biến yếu tố tiên lượng tình trạng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm Biến số OR 95% CI p Trên quan rối loạn 21,57 4,08 - 114,03 < 0,001* Dùng thuốc vận mạch 14,47 2,19 - 95,65 < 0,01* IL-6 1,00 1,00 - 1,01 < 0,05* TNF-α 1,00 0,99 - 1,00 > 0,05* Tỷ lệ IL-6/TNF-α 0,94 0,89 - 0,99 < 0,05* Tỷ lệ IL-10/TNF-α 1,13 0,92 - 1,39 > 0,05* PCT ≥ ng/mL 0,18 0,03 - 1,16 > 0,05* * Multivariate Logistic Regression Dựa vào phân tích mơ hình hồi quy logistic đa biến (110 bệnh nhân), quan rối loạn, dùng thuốc vận mạch, IL-6 tỷ lệ IL-6/TNF-α yếu tố độc lập tiên lượng tình trạng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm Chương 4: BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 12/2016 đến tháng 06/2018, có 110 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm chọn vào nghiên cứu, Bệnh viện E có 60 bệnh nhân (54,5%) Bệnh viện Quân y 103 có 50 bệnh nhân (45,5%) 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm + Kết nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình 63,65 ± 17,15 tuổi Phân bố nhóm tuổi khơng đồng đều, tập trung chủ yếu nhóm tuổi > 60 (58,2%), tiếp đến nhóm tuổi từ 41 - 60 (30%), nhóm tuổi ≤ 40 chiếm tỷ lệ thấp (11,8%) Nam chiếm 56,4%, nữ chiếm 43,6% Tỷ lệ nam/nữ 1,3/1 Kết tuổi, giới nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu khác + Thời gian vấn đề quan trọng nhiễm khuẩn huyết Việc phát chẩn đốn sớm tình trạng nhiễm khuẩn huyết góp phần giúp cải thiện tiên lượng giảm tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu này, thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến bệnh nhân chẩn đoán NKH xét nghiệm cytokine ngày Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đốn NKH vịng 24 đầu thấp (12,5%) Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến bệnh nhân chẩn đoán SNK 5,5 ngày Có đến 66,7% số bệnh nhân có diễn biến SNK sau 48 bệnh + Nghiên cứu nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết, nhận thấy thường gặp Escherichia coli (44,5%), tiếp đến Klebsiella pneumoniae (20,9%), Serratia marccescens (6,4%) Cũng 766 bệnh nhân NKH vi khuẩn Gram âm, Rac H cộng năm 2020 ... tỷ lệ nồng độ IL6 /IL-10, IL-6 /TNF-α, IL-10/ TNF-α huyết tương với mức độ bệnh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 3.3.1 Mối liên quan nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 tỷ lệ nồng độ IL-6 /IL-10, ... bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm” Mục tiêu nghiên cứu + Xác định nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm + Khảo sát mối liên quan nồng độ TNF-α,. .. sáng tỏ vai trò cytokine bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm, tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương mối liên quan với mức độ bệnh bệnh