Luận án nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

1 MỞ ĐẦU Trật khớp quanh nguyệt loại trật khớp thường gặp trật khớp vùng cổ tay dễ bị bỏ sót triệu chứng lâm sàng tương tự trường hợp bong gân cổ tay khơng điển hình (cổ tay sưng, đau, giới hạn vận động biến dạng cổ tay) 1,2 Mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt tất yếu nắn trật đơn Vì điều trị trật khớp quanh nguyệt cần đảm bảo hai yếu tố quan trọng nắn trật phục hồi độ vững khớp cổ tay thông qua phục hồi dây chằng Nếu không đảm bảo yếu tố dễ dẫn đến đáng kể chức cổ bàn tay, sụp lún thuyền nguyệt tiến triển cuối hư khớp cổ tay 2-4 Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt xem nguyên nhân phổ biến vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt Sự cần thiết phải phục hồi dây chằng thuyền nguyệt sau trật khớp quanh nguyệt nhiều tác giả đồng thuận Tùy vào tổn thương mới/cũ mức độ tổn thương, việc phục hồi bao gồm khâu lại dây chằng hay tái tạo Dù sử dụng phương pháp việc hiểu biết sâu sắc giải phẫu/ sinh học dây chằng thuyền nguyệt điều kiện định việc tối ưu hóa phục hồi chức cổ tay 4-6 Dây chằng thuyền nguyệt có phần, phần lưng, phần lịng phần trung gian, phần lưng dày, quan trọng 7-9 Đã có nhiều phương pháp tái tạo dây chằng thuyền nguyệt mô tả tái tạo dây chằng thuyền nguyệt phần gân gấp cổ tay quay tự thân theo phương pháp Garcia-Elias M cho thấy gần giống giải phẫu, mang lại kết khả quan 10 Tuy nhiên ông không mô tả chi tiết vị trí đặt mảnh ghép yêu cầu mảnh ghép nên khó áp dụng hiệu Mặt khác chưa có cơng trình nghiên cứu ứng dụng phương pháp Việt Nam Vậy người Việt Nam đặc điểm giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt nào? Nên chọn mảnh ghép gân gấp cổ tay quay sao? Ứng dụng hiểu biết vào lâm sàng điều trị vững khớp cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt có mang lại hiệu khơng? Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng sinh học dây chằng thuyền nguyệt Xác định đặc điểm học mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay tự thân Đánh giá kết phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học khớp quanh nguyệt 1.1.1 Xương cổ tay Xương vùng cổ tay gồm đầu xương quay, đầu xương trụ hai hàng xương cổ tay hàng hàng Các xương cổ tay hàng trên, từ quay sang trụ, gồm: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp xương đậu Các xương cổ tay hàng tạo xương thang, xương thê, xương xương móc 11-13 Hình 1.1: Xương cổ tay phải mặt trước (1): x trụ; (2): mỏm trâm trụ; (3): x quay; (4): mỏm trâm quay; (5): x thuyền; (6): x nguyệt; (7): x đậu; (8): x tháp; (9): x cả; (10): x thang; (11): x thê; (12): x móc; (13): móc x móc; (14): x bàn III Nguồn: “Rohen, (2010)”14 1.1.2 Dây chằng cổ tay Các xương cổ tay kết nối với phức hợp dây chằng1519 (Hình 1.3) Một số dây chằng có cấu trúc quan trọng mặt học, hình thành sợi collagen với số lượng tối thiểu tiểu thể cảm giác Các dây chằng bao khớp bao khớp Chỉ ba dây chằng bao khớp là: dây chằng ngang cổ tay hai dây chằng kết nối xương đậu với móc tháp đến xương bàn V Tất dây chằng khác bao khớp, bao quanh bao hoạt dịch mô liên kết lỏng lẻo Hai loại dây chằng bao khớp là: dây chằng ngoại lai dây chằng nội Các dây chằng ngoại lai kết nối hai xương cẳng tay với xương cổ tay, dây chằng nội kết nối xương cổ tay với 17,19 (Hình 1.3) Giữa hai loại dây chằng có khác mơ học sinh học Dây chằng ngoại lai bám chủ yếu vào xương, dây chằng nội chủ yếu bám vào sụn Các dây chằng ngoại lai có tính đàn hồi độ bền so với dây chằng nội Các dây chằng ngoại lai thường đứt giữa, dây chằng nội thường rứt nơi bám đứt Hình 1.2: Dây chằng cổ tay A Mặt lòng: DC quay thuyền (RS), DC quay thuyền (RSC), DC quay nguyệt dài (LRL), DC trụ (UC), DC đậu-móc (PH) B Mặt lưng: DC quay tháp (DRT), DC ngang cổ tay mặt lưng (DIC), S Xương thuyền; L Xương nguyệt; Tq Xương tháp; Tr Xương thang; Tzd Xương thê; C Xương cả; H Xương móc Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20 Dây chằng nội cổ tay: Có hai loại dây chằng nội cổ tay: dây chằng xương cổ tay dây chằng hai hàng xương cổ tay, đó, hai dây chằng thuyền nguyệt nguyệt tháp quan trọng giúp ổn định khớp hàng 15,17,19,21,22 Khớp cổ tay bắt chéo ba dây chằng gan bàn tay: DC tháp móc, DC tháp DC thuyền cả, dây chằng thuyền thang thê mặt lưng dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 19,21,23 DC tháp móc DC tháp cấu trúc dày, có kích thước hình dạng thay đổi, đóng vai trị quan trọng việc đảm bảo độ vững khớp cổ tay 24,25 Dây chằng tháp coi cánh tay bên trụ dây chằng cổ tay 23 Ở bên ngoài, xương thuyền kết nối với hàng xương cổ tay dây chằng thuyền mặt lòng dây chằng thuyền thang thê mặt lưng Hai dây chằng hoạt động dây chằng bên cho khớp thuyền thang thê 26 Dây chằng qua mặt lưng khớp cổ tay dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 21,27,28 Ở bên trụ từ chỏm xương tháp mặt lưng ngang dọc bờ mặt lưng xương hàng xương cổ tay tới phần da dây chằng thuyền tháp Tới xương thuyền dây chằng tạo thành trẽ quạt bám vào bờ mặt lưng xương thuyền, xương thang xương thê Khơng có dây chằng mặt lưng xương nguyệt xương 1.1.3 Khớp thuyền nguyệt dây chằng thuyền nguyệt Khớp thuyền nguyệt tạo diện khớp mặt bên trụ xương thuyền mặt bên quay xương nguyệt Khớp thuyền nguyệt giữ vững dây chằng thuyền nguyệt (Hình 1.3) Khớp thuyền nguyệt có hình dạng bán nguyệt phẳng, gồm bốn cạnh: cạnh trước, cạnh trên, cạnh sau cạnh Bốn cạnh nối tiếp tạo nên bốn góc: góc trước trên, trước dưới, sau sau Dây chằng thuyền nguyệt che phủ mặt trước, mặt mặt sau, để mặt xa thông vào khớp cổ tay Dây chằng thuyền nguyệt chia làm phần: phần lưng, phần lòng phần trung gian 9,17,29,30 Phần lưng dây chằng thuyền nguyệt dày so với phần lòng, với độ dày khoảng 3mm độ dài khoảng 5mm 7,9,31,32 Phần lòng dây chằng thuyền nguyệt liên kết với dây chằng quay thuyền đoạn xa bám vào xương thuyền phần kết nối nhỏ với dây chằng quay thuyền 9,31,32 Nó dày khoảng 1mm độ dài khoảng 5mm 9,31,32 Phần trung gian dây chằng thuyền nguyệt màng mỏng có cấu trúc sụn sợi (Hình 1.3) Dây chằng thuyền nguyệt dây chằng có cấu tạo mỏng chắn định nhiều đến yếu tố sinh học khối xương hàng gần nói chung khớp thuyền nguyệt nói riêng Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng Phần lưng dây chằng thuyền nguyệt phần dày nhất, mạnh ba phần dây chằng Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng bám vào rìa bên trụ mặt lưng cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lưng diện khớp thuyền xương nguyệt Các bó sợi phần lưng chạy ngang qua khe khớp thuyền nguyệt bị dây chằng quay cổ tay cổ tay mặt lưng che phủ phần mối liên kết lỏng lẻo dễ tách rời với dây chằng Một số tác giả ghi nhận kết hợp bó sợi phần lưng dây chằng thuyền nguyệt với dây chằng quay cổ tay dây chằng thuyền tháp 9,30,32-34 Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng chịu lực tối đa lên tới 250N, độ dày lên tới 3mm, có vai trị quan trọng việc kiểm soát di lệch xoay khớp thuyền nguyệt để đảm bảo vững khớp thuyền nguyệt 9,30,32-34 Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng Phần lòng dây chằng thuyền nguyệt phần dây chằng mỏng kết nối xương thuyền xương nguyệt mặt lòng Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng bám vào rìa bên trụ mặt lịng cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lịng diện khớp thuyền xương nguyệt Nó bao gồm bó sợi chạy ngang đan xen phần vào bó sợi dây chằng quay thuyền nguyệt, dây chằng quay nguyệt ngắn dây chằng quay nguyệt dài Phần có độ dày mỏng so với phần lưng, bó sợi chịu lực tối đa lên đến 125N, nhờ hỗ trợ dây chằng quay thuyền nguyệt, quay nguyệt ngắn quay nguyệt dài nên phía trước có vai trị quan trọng việc giữ vững khối xương hàng chuyển động 9,30,32-34 (Hình 1.6) Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (phần gần/phần trên/phần màng) Phần trung gian dây chằng thuyền nguyệt bám vào rìa đoạn diện khớp nguyệt cực gần xương thuyền chạy ngang bám vào rìa đoạn diện khớp thuyền xương nguyệt mặt nơi khơng có bao khớp che phủ Phần giúp kết nối mặt xương thuyền xương nguyệt khớp quay cổ tay Phần trung gian chất mơ sụn sợi, khơng có sợi collagen hay mạch máu thần kinh Cấu tạo dạng sụn sợi vơ mạch, có vai trị sinh học tổn thương thường không gây ảnh hưởng đến chức Phần giúp ngăn cản thông nối hai khớp quay cổ tay khớp cổ tay Tuy vậy, phần trung gian dây chằng thuyền nguyệt dễ bị tổn thương dù với lực tác động tương đối nhỏ 64N thường bị thối hố lớn tuổi 9,30,32-34 Hình 1.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng dây chằng quay cổ tay Nguồn: “Berger RA (1996)” 1.2 Cơ sinh học cổ tay Cổ tay khớp nối tổng hợp, có tính di động cao, liên kết hai xương cẳng tay bàn tay, đặc trưng khả để trì độ vững đáng kể tư 35,36 Để đạt điều này, phải có phối hợp vận động mơ mềm, khớp gân cổ tay 16,37 1.2.1 Động học cổ tay Cổ tay vận động thụ động lực bên vận động chủ động cách co gân qua khớp cổ tay Khơng có gân gân bám vào hàng xương cổ tay, tất chúng bám vào hàng xương cổ tay 27,38 Do đó, co lại, hàng xương cổ tay vận động Các xương hàng không di chuyển dây chằng cổ tay trở nên căng kéo chúng vận động Mặt khác vị trí trung tính khớp vận động khớp cổ tay 38-40 Lực bàn tay tạo lực đáng kể truyền qua khớp cổ tay bàn tay vào khớp cổ tay 41,42, hàng xương cổ tay lực phân bổ khớp cổ tay với khớp thuyền khớp nguyệt 50%, khớp thuyền thang thê 30% khớp tháp móc 20% 43 Ở hàng xương cổ tay, 50% lực truyền qua khớp quay thuyền qua hố thuyền, 35% lực truyền qua khớp quay nguyệt qua hố nguyệt 15% qua phức hợp sụn sợi tam giác vào xương trụ 41,43 Áp suất trung bình khớp cổ tay thay đối tùy theo vị trí cổ tay, Lực nén hố nguyệt tăng cổ tay nghiêng trụ, áp suất hố thuyền tăng cổ tay nghiêng quay Khi cổ tay tư chức xương nguyệt chịu lực tải lớn so với xương thuyền 41 - Động học cổ tay bình thường: quan niệm ‘’bốn đơn vị’’ 44: Khi cổ duỗi khơng có khác biệt đáng kể góc duỗi cổ tay xương thuyền hàng cổ tay Khảo sát góc gập duỗi cổ tay nghiêng sang bên, ghi nhận khơng có vận động gập duỗi hàng cổ tay Ngược lại tất xương hàng cổ tay duỗi cổ tay từ nghiêng quay sang nghiêng trụ góc gập duỗi xương hàng gần Khớp cổ tay chiếm 78% động tác nghiêng quay 60% động tác nghiêng trụ Hình 1.4: Vận động xương cổ tay nghiêng quay x thuyền gập, x nguyệt gập Nguồn: “Ortiz, (2010)” 44 Hình 1.5: Vận động xương cổ tay nghiêng trụ x thuyền duỗi, x nguyệt duỗi Nguồn: “Ortiz, (2010)” 44 Kobayashi, nghiên cứu gần đây, ghi nhận xương hàng cổ tay vận động độc lập với Do cổ tay dường bao gồm đơn vị vận động: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp hàng cổ tay 45 Viegas cộng ghi nhận tổng diện tích tiếp xúc khớp cổ tay 20% Khi lực tác dụng tăng lên mặt sụn bị nén lại làm diện tích tiếp xúc lớn mặt sụn khơng cịn nén Khi cổ tay gập, diện tích tiếp xúc di 10 chuyển phía mặt lưng mặt khớp đầu xương quay di chuyển phía mặt lịng cổ tay duỗi 42 Gập- Duỗi Trong mặt phẳng đứng dọc, xương thuyền xoay nhiều xương nguyệt, có khác hình dạng mặt khớp đầu gần đầu xa chúng giải phẫu dây chằng xung quanh Từ vị trí trung tính đến vị trí gấp tối đa, xương thuyền xương nguyệt đóng góp 70% 46% cho tổng tầm vận động Tương tự duỗi cổ tay tối đa, xương thuyền xương nguyệt đóng góp 72% 42% 27,40 Hình dạng hai xương có khác biệt: xương thuyền có trục chếch so với trục cẳng tay dễ gấp duỗi Ngược lại xương nguyệt có trục thẳng với trục cẳng tay có xu hướng duỗi mặt lưng mặt lòng Với lý dễ hiểu đóng góp cửa khớp quay cổ tay khớp cổ tay vào tổng biên độ vận động gập-duỗi cổ tay khác cột trung tâm (55% tổng biên độ vận động khớp cổ tay) cột bên quay (70% vận động xảy khớp quay thuyền) 46 Độ nghiêng quay trụ Khi cổ tay di chuyển dọc theo mặt phẳng trán, hàng hàng cổ tay phía xương quay nghiêng trụ, hàng xương cổ tay gấp duỗi Trong độ nghiêng quay, xương thang xương thê có trục dọc gần với trục xương quay, xương thuyền gấp khoảng trống bị thu hẹp, trục dọc gần giống với trục xương quay Xương nguyệt xương tháp duỗi nghiêng trụ, với mức độ bé Vì lý này, cố tay nghiêng trụ chụp Xquang, hình ảnh thu giống xương nguyệt bị lệch trục thứ phát 47 Vận động người “ném phi tiêu” Các mặt phẳng mặt phẳng trán, mặt phẳng đứng dọc sử dụng hoạt động, sinh hoạt ngày Mặt phẳng vận động sử dụng phổ biến từ duỗi nghiêng quay sang gấp nghiêng trụ 38,48 Fisk mô tả mặt phẳng giống “khi người ném phi tiêu”; phẫu thuật viên PHỤ LỤC PHỤ LỤC 10 BỆNH ÁN MINH HỌA (Bệnh nhân số 53) Bệnh nhân: Nguyễn Văn M Tuổi: 1984 Nghiề nghiệp: Công nhân Số lưu trữ: 7405/CT19 Bệnh nhân đá banh té chống tay tư duỗi cổ tay Bệnh nhân khám bệnh viện địa phương điều trị bảo tồn nẹp vải Sau tuần, bệnh nhân khám BV CTCH: Chẩn đoán Trật quanh nguyệt cổ tay trái tuần, bệnh nhân mổ nắn trật, tái tạo dây chằng theo phương pháp 3LT, xuyên kim, nẹp bột Kết sau mổ nắn chỉnh tốt, sau 26 tháng theo dõi, Xquang khớp cổ tay trì nắn tốt: khoảng thuyền nguyệt: 1,9 mm góc thuyền nguyệt: 550 góc quay nguyệt: 50 Sức nắm bàn tay sau mổ đạt: 37 kg lần khám cuối Biên độ gấp duỗi bàn tay sau mổ đạt: Gấp: 800 Duỗi: 850 Mức độ đau lần khám cuối: hết đau X quang trước mổ X Quang sau mổ lần khám cuối Hình ảnh lâm sàng sau mổ BỆNH ÁN MINH HỌA (Bệnh nhân số 6) Bệnh nhân: Hồng Quốc H Tuổi: 1987 Nghiề nghiệp: Cơng nhân Số lưu trữ: 713/CT17 Bệnh nhân xe máy bánh đụng xe máy khác té chống tay tư duỗi cổ tay Bệnh nhân khám bệnh viện địa phương điều trị bảo tồn nẹp vải Sau tuần, bệnh nhân khám BV CTCH: Chẩn đoán Trật quanh nguyệt cổ tay trái tuần, bệnh nhân mổ nắn trật, khâu dây chằng thuyền nguyệt bên không tan fiberwibe số 2, xuyên kim, nẹp bột Kết sau mổ nắn chỉnh tốt, sau 40 tháng theo dõi, Xquang khớp cổ tay trì nắn tốt: khoảng thuyền nguyệt: 1,5 mm góc thuyền nguyệt: 620 góc quay nguyệt: 70 Sức nắm bàn tay sau mổ đạt: 45 kg lần khám cuối Biên độ gấp duỗi bàn tay sau mổ đạt: Gấp: 850 Duỗi:850 Mức độ đau lần khám cuối: không đau X quang trước mổ X quang sau mổ Lâm sàng sau mổ 40 tháng BỆNH ÁN MINH HỌA (Bệnh nhân số 58) Bệnh nhân: Lê Th Tuổi: 1994 Nghiề nghiệp: Công nhân Số lưu trữ: 8528/CT19 Bệnh nhân xe máy bánh đụng xe máy khác té chống tay tư duỗi cổ tay phải Bệnh nhân khám bệnh viện địa phương điều trị bảo tồn nẹp vải Sau tháng, bệnh nhân khám BV CTCH: Chẩn đoán Trật quanh nguyệt cổ tay phải tháng, bệnh nhân mổ nắn trật, tái tạo dây chằng theo phương pháp 3LT, xuyên kim, nẹp bột Kết sau mổ nắn chỉnh tốt, sau 24 tháng theo dõi, Xquang khớp cổ tay trì nắn tốt: khoảng thuyền nguyệt: mm góc thuyền nguyệt: 620 góc quay nguyệt: 70 Sức nắm bàn tay sau mổ đạt: 27 kg lần khám cuối Biên độ gấp duỗi bàn tay sau mổ đạt: Gấp: 450 Duỗi:450 Mức độ đau lần khám cuối: đau nhẹ làm việc nặng X Quang trước mổ Xquang sau mổ 24 tháng Chức sau mổ 24 tháng ... sàng điều trị vững khớp cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt có mang lại hiệu không? Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng sinh học dây chằng thuyền nguyệt Xác định đặc điểm học. .. gân gấp cổ tay quay tự thân Đánh giá kết phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học khớp quanh nguyệt 1.1.1... tính khớp vận động khớp cổ tay 38-40 Lực bàn tay tạo lực đáng kể truyền qua khớp cổ tay bàn tay vào khớp cổ tay 41,42, hàng xương cổ tay lực phân bổ khớp cổ tay với khớp thuyền khớp nguyệt 50%, khớp